- PDF Gratis download

Transcriptie

1 pagina 1 van 7 Let op: Deze geprinte versie is 24 uur geldig. Cystitis in de zwangerschap Medische Werkinstructie Algemeen Inleidende gegevens Doel: Type: Handelingsclassificatie: Anatomische classificatie: Indicatie: Contra Indicatie: Mag zelfstandig verricht worden door: Tips van collega's: Documentkenmerken Doc ID: Verloskunde 204 Versie: 1.0 Invoeringsdatum: Gewijzigd: :45 Verloopdatum: Kenniseigenaar: Proceseigenaar: Auteur: Bron: Risicoklasse: Organisatiekenmerken Baas, M.I. (Marlene) Hardeman, R. (Rob) Primair kennisdomein: Verloskunde Secundaire kennisdomein: Specialisme: Afdelingen: Subafdeling: Divisie: Ziekenhuisapotheek-Medicatiebeleid Verloskunde Verpleegafdeling A4 Verloskunde; Poli Gynaecologie Netwerk Geboortezorg Medische Werkinstructie Benodigdheden

2 pagina 2 van 7 Materiaal: Medicatie: Ap Volledig document Geef feedback Werkwijze Urineweginfecties zijn een veel voorkomende complicatie tijdens de zwangerschap. Deze richtlijn beschrijft cystitis, pyelonefritis en asymptomatische bacteriurie. 1. Definities Urineweginfectie: van een urineweginfectie wordt gesproken wanneer er sprake is van een bacteriurie met klinische verschijnselen. Hierbij is er sprake van een positieve nitriettest, een dipslide met ten minste 104 kolonievormende eenheden per milliliter (kve/ml) of een kweek met ten minste 105 kve/ml (Van Pinxteren et al, 2013). Recidiverende Urineweginfectie: wanneer de urineweginfectie meer dan twee maal optreedt tijdens de zwangerschap (Verloskundige Vademecum, 2013). Cystitis: urineweginfectie die zich beperkt tot het oppervlak van de blaasmucosa, zonder tekenen van weefselinvasie. Pyelonefritis: bacteriële infectie van het nierbekken en het nierweefsel, met tekenen van weefselinvasie. Asymptomatische bacteriurie: ontbreken van klinische verschijnselen bij bacteriurie (Van Pinxteren et al, 2013). 2. Epidemiologie Een cystitis komt voor bij 1-3% van de zwangeren. Bij 1% leidt de cystitis tot een pyelonefritis. Een asymptomatische bacteriurie leidt vaak tot een symptomatische urineweginfectie (25-50%), indien deze niet behandeld wordt (Van Pinxteren et al, 2013; De Groot et al, 2013). 3. Klinische verschijnselen en complicaties - Pijnlijke aandrang (strangurie) - Frequente mictie (pollakisurie) - Loze aandrang Soms is er tevens sprake van - Pijnlijke mictie (dysurie) - Pijn in onderbuik -Hematurie Symptomen pyelonefritis (gaan gepaard met tekenen van weefselinvasie) - Hoge koorts

3 pagina 3 van 7 - Koude rillingen - Misselijkheid - Algehele malaise -Pijn in de flank of het perineum - Mictieklachten kunnen hierbij ontbreken Maternale complicaties pyelonefritis -Urosepsis - Adult respiratory-distress syndrome - Nierinsufficiëntie -Anemie Obstetrische complicaties urineweginfecties -IUGR - (dreigende) partus prematurus Echter zijn de onderzoeken niet eenduidig in bovenstaande obstetrische complicaties (Schnarr et al, 2008; Macejko et al, 2007). Risicogroepen - Zwangeren met Diabetes Mellitus - Zwangeren met verminderde weerstand -Zwangeren met sikkelcelziekte - Zwangeren met afwijkingen aan de nieren of urinewegen - Zwangeren met neurologische blaasstoornissen - Zwangeren met een verblijfskatheter Ook de zwangerschap op zich is een risicofactor voor urineweginfecties. Daarnaast lijkt pyelonefritis vaker voor te komen bij vrouwen met een lage sociaaleconomische status (Pastore et al, 2007). 4. Etiologie Urineweginfecties worden in hoofdzaak veroorzaakt door micro-organismen afkomstig uit de fecale flora die via het epitheel van de urinewegen de blaas koloniseren. Van daaruit kunnen deze micro-organismen, eventueel via een weefselinfectie, verder opstijgen. In zeldzame gevallen ontstaat een pyelonefritis via de hematogene route. Het overgrote deel van alle urineweginfecties wordt veroorzaakt door Escherichia coli (85%); andere verwekkers zijn die van de proteus-en klebsiellaspecies en in mindere mate Staphylococcus saprophyticus en enterokokken (De Groot et al, 2011). Ook Chlamydia trachomatis en herpes genitalis kunnen pijnlijke mictieklachten geven (Schnarr et al, 2008). Bij zwangere vrouwen dragen dilatatie van de ureteren en een verminderde blaastonus bij aan het ontstaan van urineweginfecties. (Van Pinxteren et al, 2013). Daarnaast spelen ook mechanische factoren een rol, zoals compressie van de zwangere uterus op de urinewegen, met urine stase als gevolg. Tevens is er in de zwangerschap een toename in de glomerulaire filtratie, met als gevolg glucosurie en aminoacidurie. Zowel de mechanische factoren als de glucosurie en aminoacidurie bevorderen de bacteriële groei (Macejko et al, 2007). 5. Diagnostiek Symptomatische bacteriurie: Diagnostiek wordt ingezet door de huisarts of gynaecoloog wanneer er een verdenking bestaat op een urineweginfectie. Als eerste wordt een nitriettest en urinekweek geadviseerd. Het onderzoek

4 pagina 4 van 7 wordt uitgevoerd in een middenstroomurine na het wassen van de externe genitalia. Als de nitriettest positief is wordt de diagnose bacteriële urineweginfectie gesteld (sensitiviteit 75%, specificiteit 95%) en wordt de patiënte behandeld nadat de kweek is ingezet. Als de nitriettest negatief is wordt de diagnose pas gesteld wanneer de uitslag van de kweek bekend is. Pyelonefritis: Naast de diagnostiek zoals bij een cystitis moet de ernst van de pyelonefritis worden onderzocht met het volgende bloed-en urineonderzoek: bloedbeeld; nierfunctie, hoeveelheid urineproductie en bloedkweek bij verdenking sepsis. Tevens moeten de vitale functies gecontroleerd worden ter uitsluiting van septische shock of adult respiratory distress syndrome (ARDS). Uit onderzoek zijn er aanwijzingen dat bij zwangeren met pyelonefritis de routinematige echoscopische bevindingen van de nieren noch de behandeling noch de uitkomst veranderden. Echoscopisch onderzoek van de nieren kan worden overwogen bij een langzame reactie op antibiotica of bij een recidiefinfectie. Screenen op asymptomatische bacteriurie: er is onvoldoende bewijs dat routinematig screenen zinvol is. Screening middels een urinekweek wordt daarom (vooralsnog) aanbevolen voor de risicogroepen zoals eerder beschreven (De Groot et al, 2011). Recidiverende urineweginfecties: Bij een tweede cystitis tijdens de zwangerschap dient er een kweek ingezet te worden op GBS. Verdere diagnostiek en beleid omtrent GBS staat beschreven in het Netwerk protocol 16: Groep B Streptokokken infectie. 6. Behandeling Cystitis en asymptomatische bacteriurie: -Nitrofurantoïne oraal, 100 mg 2 maal daags of amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg 3 maal daags. Minimale kuur van 5 dagen. Aanpassen op geleide van reactie op behandeling en uitslag kweek en resistentie. Indien nitriettest positief is en de kweekuitslag negatief, wordt geadviseerd de behandeling van 5 dagen te voltooien (De Groot et al, 2011). Een sediment/urinekweek inzetten eenmalig een week na het voltooien van de antibioticakuur wordt aanbevolen ter controle of de cystitis goed is behandeld. (Van Pinxteren et al, 2013; De Groot et al, 2011). Ten aanzien van nitrofurantoïne moet men zich realiseren dat bij moeders met G6PD-deficiëntie hemolytische anemie als zeldzame bijwerking kan optreden, en moet men rekening houden met een -minder zeldzame -polyneuropathie; Bij voorkeur wordt nitrofurantoïne niet toegediend vanaf 36 weken of bij dreigende preterme geboorte in verband met de langzame uitscheiding via de nier bij de neonaat en hemolytische anemie. Pyelonefritis - Dit is een opname-indicatie. -Eerste keuze: Cefalosporine intraveneus (cefuroxim 750 mg 3 maal daags of cefotaxim 1000 mg 4 maal daags of ceftriaxon 2000 mg 1 maal daags, de 2 laatstgenoemde zijn "reserveantibiotica"). - Tweede keuze: amoxicilline/clavulaanzuur intraveneus (1000/200 mg 3-4 maal daags). Na een koortsvrije periode van uur kan worden overgegaan op orale antibiotica. Een totale

5 pagina 5 van 7 duur van de kuur van ten minste 10 dagen wordt geadviseerd. Wanneer de koorts niet binnen 24 uur is afgenomen, kan dit wijzen op bacteriële resistentie of urolithiasis, een perinefritisch abces of afwijkingen aan de urinewegen waarvoor nadere diagnostiek wordt geadviseerd. Septische shock/ards adult respiratory distress syndrome /urosepsis Overplaatsing naar de intensive care, waar gezamenlijk met gynaecoloog, internist, intensivist, medische microbioloog en hematoloog behandeling kan plaatsvinden. 7. Profylaxe In de NHG-standaard is de bespreking van cranberryproducten opgenomen. In laboratoriumstudies is aangetoond dat cranberry sap de hechting van E. coli aan de blaaswand remt. Recent werden de resultaten van 2 kwalitatief goede RCT's gepubliceerd.7 Hierin werd de effectiviteit van cranberryproducten (sap en tabletten) aangetoond ter voorkoming van recidiverende urineweginfecties. Omdat optimale dosering en toedieningsvorm nog niet vaststaan, is slechts een voorzichtige aanbeveling opgenomen. De effectiviteit van cranberryproducten bij de behandeling van een urineweginfectie is niet vastgesteld (Van Pinxteren et al, 2013; De Groot et al, 2011). 8. Conclusie en aanbevelingen Verloskundige: Verdenking cystitis --> verwijzing naar huisarts voor urinecontrole Verdenking pyelonefritis --> verwijzing gynaecoloog Recidiverende UWI s --> overleg met gynaecoloog in verband met verhoogde kans op pyelonefritis en daardoor ook op dreigende partus prematurus. Gynaecoloog/huisarts: Het is aangetoond dat het behandelen van asymptomatische en symptomatische bacteriurie in de zwangerschap zinvol is. Bij klinische verdenking op urineweginfectie wordt middenstroomurine middels een urinescreening via het laboratorium onderzocht op nitriet en wordt de urinekweek ingezet. Indien de nitriettest positief is, wordt gehandeld als bij een urineweginfectie. -Behandeling starten met Nitrofurantoïne oraal, 100 mg 2 maal daags of amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg 3 maal daags. Minimale kuur van 5 dagen -Bij een tweede cystitis in de zwangerschap wordt er een GBS-kweek in gezet. -Er zijn aanwijzingen dat vrouwen met congenitale urinewegafwijkingen, eerder doorgemaakte pyelonefritis, diabetes mellitus, sikkelcelziekte of neurologische stoornissen en verminderde weerstand een verhoogde kans op een asymptomatische bacteriurie in de zwangerschap hebben. Deze groep vrouwen komt in aanmerking voor een urinekweek in het eerste trimester van de zwangerschap om asymptomatische bacteriurie op te sporen. -Bij pyelonefritis volgt een opname en wordt gestart met Cefalosporine intraveneus (cefuroxim 750 mg 3 maal daags of cefotaxim 1000 mg 4 maal daags of ceftriaxon 2000 mg 1 maal daags, de 2 laatstgenoemde zijn "reserveantibiotica"). Literatuur Van Pinxteren B, Knottnerus BJ, Geerlings SE, Visser HS, Klinkhamer S, Van der Weele GM, Verduijn MM, Opstelten W, Burgers JS, Van Asselt KM. (2013). NHG-Standaard Urineweginfecties (derde herziening); 56(6): College voor zorgverzekeringen (2003). Verloskundig Vademcum. De Groot CJM., Oostvogel PM. (2011). Urineweginfectie in de zwangerschap. NVOG. Versie 2.0. Gepubliceerd op Schnarr J, Smaill F. (2008). Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy. Eur J Clin Invest; 38S2:50-7.

6 pagina 6 van 7 Macejko AM, Schaeffer AJ. (2007). Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Urol Clin North Am; 34(1): Pastore LM, Savitz DA, Thorp JM, et al. (1999). Predictors of symptomatic urinary tract infection after 20 weeks gestation. J Perinatol; 19: Seidman DS, Soriano D, Dulitzki M, et al. (1998). Role of renal ultrasonography in the management of pyelonephritis in pregnant women J Perinatol; 18: Verwijzingen Gerelateerde werkinstructies Verpleegkundige werkinstructie Medische Werkinstructie Komt voor in Er zijn geen resultaten gevonden. Gerelateerde documenten Patientenfolder Achtergrondinformatie Gebruiksaanwijzing ZR Formulier E-learning module Overige links Beheer Verwijzingen naar dit document vanuit Er zijn geen resultaten gevonden. Versiehistorie Verplaatst naar: Afkomstig van: Versiehistorie Workflowhistorie Wijzigingen Geen bestaande vermeldingen. Ziekenhuis Rivierenland 2009

7 pagina 7 van 7