NHG-Standaard Urineweginfecties (derde herziening)

Transcriptie

1 Urineweginfecties (derde herziening) Bart van Pinxteren, Bart Knottnerus, Suzanne Geerlings, Ilona Visser, Sanne Klinkhamer, Gerda van der Weele, Monique Verduijn, Wim Opstelten, Jako Burgers, Kristel van Asselt NHG-Standaard M05 Belangrijkste wijzigingen Inbreng van de patiënt De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is. Afweging door de huisarts Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast. Delegeren van taken NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen. De indeling van urineweginfecties is gewijzigd, waarbij de termen ongecompliceerde en gecompliceerde urineweginfecties zijn verlaten. Urine voor een kweek (al dan niet via dipslide) bij een niet-zindelijk kind wordt bij voorkeur opgevangen door middel van clean catch (zonder plaszakje); urine uit een plaszakje is alleen geschikt om een urineweginfectie uit te sluiten. Van Pinxteren B, Knottnerus BJ, Geerlings SE, Visser HS, Klinkhamer S, Van der Weele GM, Verduijn MM, Opstelten W, Burgers JS, Van Asselt KM. NHG-Standaard Urineweginfecties (derde herziening). Huisarts Wet 2013;56(6): De standaard en wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie (Huisarts Wet 2005(8):341-52). De belangrijkste wijzigingen in het medicamenteuze beleid zijn: bij gezonde niet-zwangere vrouwen met een cystitis kan een expectatief beleid gevoerd worden, met eventueel een uitgesteld recept ; urineweginfecties onder de 12 jaar worden bij jongens en meisjes op dezelfde wijze behandeld; norfloxacine wordt niet meer aanbevolen; bij niet-zwangere vrouwen en bij mannen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is ciprofloxacine het middel van eerste keus als initiële behandeling voordat de uitslag van de urinekweek bekend is. Na behandeling van een urineweginfectie is controle van de urine alleen nodig als de klachten niet verdwenen zijn. Kernboodschappen Overweeg bij een gezonde, nietzwangere vrouw die eerder een geobjectiveerde urineweginfectie heeft gehad, die de klachten herkent waarbij de klachten niet langer dan een week bestaan en die geen fluorklachten of verhoogd soa-risico heeft, om urineonderzoek achterwege te laten vanwege de hoge voorafkans op een urineweginfectie. Bij antibiotische behandeling van een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen is een vijfdaagse kuur nitrofurantoïne eerste keus; een éénmalige gift fosfomycine is tweede keus. Zet een kweek in voor resistentiebepaling (al dan niet via dipslide) voorafgaand aan de behandeling van een urineweginfectie zonder weefselinvasie bij personen uit een risicogroep, zoals mannen, zwangeren, kinderen jonger dan 12 jaar en patiënten met afwijkingen aan nieren of urinewegen of met een verminderde weerstand en bij alle patiënten met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie. Na isolatie van een groep-b-streptokok uit de urine van een zwangere vrouw, bestaat er ongeacht het resultaat van de behandeling en de zwangerschapsduur een indicatie voor intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens de partus. Inleiding De NHG-Standaard Urineweginfecties geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van acute bacteriële infecties van de urinewegen; hiertoe worden cystitis, pyelonefritis en acute prostatitis gerekend. Diagnostiek en behandeling van urethritis, chronische prostatitis en epididymitis vallen buiten het bestek van deze standaard. Bij de herziening van de standaard is gekozen om de indeling in gecompliceerde en ongecompliceerde urineweginfecties te verlaten, omdat het begrip gecompliceerd zowel kan verwijzen naar het beloop als naar het verhoogde risico op een gecompliceerd beloop. De nieuwe indeling staat vermeld in het kader. Kinderen jonger dan 12 jaar worden beschouwd als een aparte risicogroep, 1 omdat de etiologie en behandeling verschillen van die bij andere risicogroepen. Indeling urineweginfecties cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen (vanaf 12 jaar). cystitis bij patiënten vanaf 12 jaar met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop. Deze risicogroepen zijn: mannen; zwangeren; patiënten met diabetes mellitus of verminderde weerstand; patiënten met afwijkingen aan de nieren of urinewegen; patiënten met neurologische blaasstoornissen; patiënten met een verblijfskatheter. urineweginfectie bij patiënten vanaf 12 jaar met tekenen van weefselinvasie, met onderscheid tussen: vrouwen; mannen. urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar, met onderscheid tussen patiënten: zonder tekenen van weefselinvasie; met tekenen van weefselinvasie. 2 huisarts & wetenschap 56(6) juni 2013

2 Achtergronden Begrippen Urineweginfectie: bacteriurie met klinische verschijnselen. In de standaard wordt van bacteriurie gesproken bij een positieve nitriettest, een dipslide met ten minste 10 4 kolonievormende eenheden per milliliter (kve/ml) of een kweek met ten minste 10 5 kve/ml. 2 Bij kinderen jonger dan 12 jaar is voor de diagnose een positieve kweek vereist. Cystitis: urineweginfectie die zich beperkt tot het oppervlak van de blaasmucosa, zonder tekenen van weefselinvasie. Pyelonefritis: bacteriële infectie van het nierbekken en het nierweefsel, met tekenen van weefselinvasie. Acute prostatitis: bacteriële infectie van de prostaat, met tekenen van weefselinvasie. Asymptomatische bacteriurie: ontbreken van klinische verschijnselen bij bacteriurie. 3 Risicogroepen bij urineweginfectie: mannen, zwangeren, patiënten met diabetes mellitus of met verminderde weerstand, patiënten met afwijkingen aan de nieren of urinewegen, patiënten met neurologische blaasstoornissen, patiënten met een verblijfskatheter en kinderen onder de 12 jaar. Bij deze groepen bestaat een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop met weefselinvasie. Tekenen van weefselinvasie: koorts, rillingen, algemeen ziekzijn, flank- of perineumpijn, acute (toename van) verwardheid/delier. Clean catch: methode waarbij de middenstroomurine van niet-zindelijke kinderen direct wordt opgevangen zonder gebruik te maken van een plaszakje. Epidemiologie Het aantal gerapporteerde nieuwe episodes van cystitis in de huisartsenpraktijk bedraagt bij vrouwen gemiddeld bijna 70 en bij mannen bijna 10 per 1000 patiënten per jaar. 4 De incidentie vertoont bij vrouwen tussen de 15 en 24 jaar een piek en is het hoogst bij vrouwen ouder dan 60 jaar. Van alle klachten en aandoeningen waarmee vrouwen de huisarts consulteren komt een cystitis het meest voor. De gemiddelde incidentie van pyelonefritis is lager: bij vrouwen ruim 2 en zowel pyelonefritis als prostatitis met Bij mannen vertoont de incidentie van bij mannen minder dan 1 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie van pye- stijgende tendens. het oplopen van de leeftijd een continu lonefritis bij vrouwen blijft vanaf het 15 e Urineweginfecties bij kinderen komen minder vaak voor. Bij jongens is levensjaar tot op hoge leeftijd ongeveer gelijk. de incidentie het hoogst in de leeftijdsgroep jonger dan 4 jaar en bij meisjes De incidentie van acute prostatitis bedraagt bijna 2 per 1000 mannen per jaar. tussen 5 en 9 jaar. Abstract Van Pinxteren B, Knottnerus BJ, Geerlings SE, Visser HS, Klinkhamer S, Van der Weele GM, Verduijn MM, Opstelten W, Burgers JS, Van Asselt KM. Dutch College of General Practitioners guideline Urinary tract infections (third revision). Huisarts Wet 2013;56(6): The Dutch College of General Practitioners (NHG) guideline Urinary tract infections provides advice about the diagnosis, treatment, and prevention of urinary tract infections (UTIs) in general practice. A distinction is made between cystitis, recurrent cystitis, and invasive UTIs (pyelonephritis or acute prostatitis) and between different patient groups, namely, healthy, non-pregnant women; individuals with an increased risk of a complicated course, such as men, pregnant women, immunocompromised patients (e.g., patients with diabetes), and patients with urological abnormalities, neurological bladder dysfunction, or longterm indwelling catheters; and children younger than 12 years. For each of these groups the guideline provides a diagnostic algorithm. Cystitis in healthy, non-pregnant women The diagnosis is mainly based on the patient history, with cystitis being strongly suspected if dysuria is the main complaint, if symptoms have been present for fewer than 7 days, if there have been no recent changes in vaginal irritation or discharge, and if there is no increased risk of sexually transmitted diseases. In these cases urine analysis is not necessary. Urine analysis (starting with dipstick) is necessary if the patient has never had a UTI, and if symptoms are different from those previously experienced with a UTI. Since cystitis is usually self-limiting and the risk for pyelonephritis is negligible, treatment options are nonpharmacological interventions (with a delayed prescription for antibiotics, only to be started if symptoms get worse or persist), analgesics for symptoms, or antibiotics. On the basis of Dutch data on antibiotic resistance, nitrofurantoin (5 days) is still the drug of choice. Recurrent cystitis in healthy, non-pregnant women Women with three or more UTIs a year can be offered antibiotics to treat each new episode of UTI or prophylactic treatment with cranberry products, antibiotics (to be taken daily or after intercourse), or vaginal oestriol. Cystitis in high-risk individuals Suspected UTIs should be confirmed by dipstick, dipslide, or culture of a urine sample. The drug of choice is nitrofurantoin (7 days). Pyelonephritis and acute prostatitis In patients presenting with fever and/or other signs of invasive UTI, the diagnosis should be confirmed as described above, and antibiotic resistance should be tested. Once the diagnosis is established, treatment should be started immediately with antibiotics with sufficient tissue penetration. On the basis of Dutch data on antibiotic resistance, ciprofloxacin is the drug of choice, followed by amoxicillin-clavulanate, both prescribed for 7 days in women and 14 days in men. Pregnant women, patients with kidney stones, patients who recover insufficiently 48 hours after starting antibiotics, and patients with signs of sepsis should be referred. UTIs in children younger than 12 years The diagnosis should always be confirmed in children with suspected UTI, using dipslide or urine culture, and antibiotic resistance should be tested. Clean catch urine is preferred for urine analysis in children who are not yet toilet trained. Initial treatment should be started immediately after diagnosis. In the case of cystitis, nitrofurantoin (5 days) is the drug of choice, but amoxicillin-clavulanate (10 days) is the drug of choice if the child presents with fever and/or other signs of invasive UTI. Children younger than 3 months, children who are very ill or vomiting, and those who recover insufficiently 48 hours after starting antibiotics should be referred. 56(6) juni 2013 huisarts & wetenschap 3

3 Pathofysiologie bij volwassenen Urineweginfecties worden in hoofdzaak veroorzaakt door micro-organismen afkomstig uit de fecale flora die via het epitheel van de urinewegen de blaas koloniseren. Van daaruit kunnen deze micro-organismen, eventueel via een weefselinfectie, verder opstijgen. In zeldzame gevallen ontstaat een pyelonefritis via de hematogene route. Het overgrote deel van alle urineweginfecties wordt veroorzaakt door Escherichia coli; andere verwekkers zijn die van de proteus- en klebsiellaspecies en in mindere mate Staphylococcus saprophyticus en enterokokken. 5 Het verschil in incidentie tussen mannen en vrouwen is, naar men aanneemt, in belangrijke mate te verklaren doordat de vrouwelijke urethra korter is en dichter bij de anus uitmondt. De coïtus en vooral het gebruik van condooms met spermadodende glijmiddelen zijn bevorderende factoren voor het ontwikkelen van (recidiverende) urineweginfecties bij vrouwen. 6 Vaak is de aanleiding voor een urineweginfectie multifactorieel en lastig op te helderen. Volgens de gangbare hypothese speelt residuvorming een belangrijke rol, waarbij het niet van belang is of het residu tot stand komt door obstructie, neurogene blaasfunctiestoornissen, een te geringe mictiefrequentie, het niet-volledig ledigen van de blaas tijdens de mictie of door pendel van urine binnen de urinewegen. Zo zijn bij oudere mannen afvloedbelemmering en onvolledige lediging van de blaas belangrijke predisponerende factoren voor het ontstaan van een urineweginfectie. Bij zwangere vrouwen dragen dilatatie van de ureteren en een verminderde blaastonus bij aan het ontstaan van urineweginfecties. Bij oudere vrouwen spelen postmenopauzale atrofie van de tractus urogenitalis alsmede een onvolledige blaaslediging ten gevolge van een descensus uteri een rol. Andere predisponerende factoren voor het ontwikkelen van urineweginfecties zijn blaas- of nierstenen, verblijfskatheters en een verminderde weerstand, bijvoorbeeld door diabetes mellitus, bestraling of gebruik van immunosuppressiva. Bij patiënten met diabetes mellitus komt vaker asymptomatische bacteriurie voor en is ook de incidentie van symptomatische urineweginfecties hoger. Bij ouderen varieert de prevalentie van asymptomatische bacteriurie sterk (5 tot 50% bij ouderen vanaf 65 jaar), oplopend tot 100% bij patiënten 20 dagen na het inbrengen van een verblijfskatheter. Behandeling van bacteriurie is niet nodig in afwezigheid van pijnlijke mictie of tekenen van weefselinvasie. Het behandelen van een asymptomatische bacteriurie verbetert een aanwezige incontinentie niet. 3 Pathofysiologie bij kinderen Bij jonge kinderen met een urineweginfectie kan de oorzaak een anatomische afwijking zijn, zoals vesico-ureterale reflux (VUR), verdubbelingsanomalieen van de urinewegen, hydronefrose, mega-ureter en urethrale obstructies (herkenbaar aan persen bij het plassen). Ongeveer eenderde van de kinderen met een cystitis heeft VUR. Bij de meeste kinderen verdwijnt deze VUR spontaan. VUR blijkt familiair voor te kunnen komen. 7 Bij een deel van de kinderen met een urineweginfectie ontstaat schade aan het nierparenchym. Het risico op langetermijnschade in de vorm van hypertensie of nierfalen lijkt echter klein. De kans op blijvende schade lijkt groter bij ernstige VUR bij kinderen onder de vier jaar. 7 Kinderen die zindelijk zijn, kunnen door een te hoge bekkenbodemspanning een verkeerde manier van plassen ontwikkelen, waarbij ze niet goed uitplassen, staccato of intermitterend plassen, soms op de buik drukken om te plassen en vaker ongewild urine verliezen, zowel overdag als s nachts. Door residuvorming zou de kans op een urineweginfectie kunnen toenemen. Er is echter alleen indirect bewijs voor een oorzakelijk verband tussen een dergelijk afwijkend plaspatroon en het optreden van (recidiverende) urineweginfecties. 8 Natuurlijk beloop Een cystitis bij een gezonde niet-zwangere vrouw kan vanzelf overgaan. 9 Het onbehandeld laten van een cystitis leidt zelden tot weefselinvasie. 10 Een pyelonefritis kan zich acuut en zonder voorafgaande mictieklachten ontwikkelen. Urineweginfecties bij jonge kinderen kunnen wel in korte tijd aanleiding geven tot nierschade en zijn een reden om direct met antibiotische behandeling te beginnen. 11 Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie Omdat bij pyelonefritis en prostatitis sprake is van weefselinvasie gaan deze infecties, in tegenstelling tot infecties waarbij alleen de lagere urinewegen betrokken zijn, doorgaans gepaard met koorts en algemene malaise. Ook spelen hierbij relatief vaak predisponerende factoren een rol, zoals diabetes, zwangerschap, nierstenen en anatomische afwijkingen, waaronder ook VUR. Richtlijnen diagnostiek De meeste patiënten met een urineweginfectie komen bij de huisarts met mictieklachten. Wanneer er sprake is van weefselinvasie zullen koorts bij jonge kinderen soms het enige symptoom en malaise meer op de voorgrond staan. 12 Anamnese Vraag bij aanwijzingen voor een urineweginfectie naar: 13 pijnlijke of branderige mictie; ernst van de pijn; toegenomen mictiefrequentie; hematurie; eerdere episodes met vergelijkbare klachten, herkenning van de klachten; recent invasief onderzoek van blaas of prostaat; loze aandrang; pijn in de rug of onderbuik; tekenen van weefselinvasie: (duur van) koorts, rillingen, algemeen ziekzijn, flank- of perineumpijn; bij ouderen: acute (toename van) verwardheid/tekenen van een delier. 4 huisarts & wetenschap 56(6) juni 2013

4 Vraag ook naar symptomen of factoren die kunnen wijzen op een andere diagnose: langer dan een week bestaande klachten; 13 risico op soa (zie de NHG-Standaard Het soa-consult); nieuw ontstane of veranderde vaginale irritatie of afscheiding of ecoulement. Vraag bij vrouwen met recidiverende urineweginfecties naar: seksueel actief zijn; relatie met coïtus; gebruik van condooms en/of spermadodende middelen. Ga na of de patiënt behoort tot een risicogroep en ga per risicogroep tevens onderstaande aandachtspunten na: zwangere vrouwen: de zwangerschapstermijn; voortijdige weeën of toename van harde buiken; mannen: (al langer) last van moeilijk uitplassen, pijn bij het zitten; patiënten met diabetes mellitus of een verminderde weerstand (zoals ten gevolge van bestraling, immunosuppressiva): aard comorbiditeit en medicatie, beloop eerdere urineweginfecties, noodzaak tot aanpassing medicatie (bijvoorbeeld bij chronisch prednisongebruik of bij ontregeling van glucosewaarden); patiënten met een verblijfskatheter: ga de indicatie voor de katheter na; patiënten met bestaande afwijkingen aan nieren of urinewegen (zoals ernstige nierinsufficiëntie, cystenieren, nierstenen, een neurogene blaas, een bemoeilijkte mictie of bekend blaasresidu): aard comorbiditeit en medicatie; ernst van de nierinsufficiëntie (zie de LTA Chronische nierschade). Vraag bij kinderen jonger dan 12 jaar (zonodig aan ouders/verzorgers) naar: buikpijn, pijnlijke of branderige mictie en toegenomen mictiefrequentie; koorts, braken, sufheid, verminderde groei (vooral bij leeftijd jonger dan drie maanden); eerdere urineweginfecties, eventuele kweekresultaten; voorkomen van urineweginfecties bij ouders of broertjes/zusjes; obstipatie (zie de NHG-Standaard Obstipatie); aanwijzingen voor obstructie: persen tijdens plassen, slappe straal. Bij zindelijke kinderen wijzen de volgende symptomen op een afwijkend plaspatroon: slechte of intermitterende straal (bij kinderen ouder dan vijf jaar); gebruik van ophoudmanoeuvres; abnormaal hoge of lage mictiefrequentie (normaal vier tot zeven keer per etmaal); incontinentie overdag of s nachts. Lichamelijk onderzoek Verricht lichamelijk onderzoek bij: vrouwen met recidiverende infecties (drie of meer per jaar); mannen; koorts of andere tekenen van weefselinvasie; kinderen; patiënten bij wie het afnemen van een (betrouwbare) anamnese niet mogelijk is. Het lichamelijk onderzoek omvat: bij vrouwen met meer dan driemaal per jaar een urineweginfectie: inspectie genitale regio (atrofie, fluor); vaginaal toucher (cystocele, afwijkingen genitalia interna). bij mannen: buikonderzoek (urineretentie); inspectie en palpatie genitale regio (balanitis, phimosis, ecoulement bij soa-risico, epididymitis). Bij vermoeden van een prostatitis wordt een rectaal toucher niet aanbevolen, omdat dit onvoldoende differentieert ten opzichte van andere prostaataandoeningen. 24 bij tekenen van weefselinvasie: inschatting algemene toestand (zieke indruk, dehydratie, tekenen van delier); temperatuur, bloeddruk en pols (aanwijzingen voor septische shock); buikonderzoek (peritoneale prikkeling, flankpijn, urineretentie). bij kinderen: buikonderzoek (obstipatie, retentieblaas of andere palpabele massa); overweeg, vooral bij kinderen jonger dan vijf jaar, inspectie genitale regio (positie meatus, ernstige phimosis, balanitis, vulvitis). Aanvullend onderzoek De [stroomdiagrammen 1, 2 en 3] geven het traject aan van het urineonderzoek voor verschillende patiëntengroepen. Urineonderzoek kan achterwege blijven bij een gezonde niet-zwangere vrouw met een sterk vermoeden van een urineweginfectie (criteria zie onder Evaluatie) die eerder een geobjectiveerde urineweginfectie heeft gehad en de klachten duidelijk herkent. 14 Verricht bij andere groepen alleen urineonderzoek bij een klinisch vermoeden van een urineweginfectie. Urineonderzoek kan dus ook achterwege blijven: indien alternatieve diagnoses waarschijnlijker zijn, zoals balanitis, vulvitis op basis van candida of wormen; bij patiënten met een verblijfskatheter zonder duidelijke tekenen van weefselinvasie, aangezien bij hen vrijwel steeds bacteriurie bestaat en er bovendien geen duidelijke relatie is tussen klachten en infectie; 15 bij ouderen zonder klinische symptomen, aangezien asymptomatische bacteriurie vaak voorkomt. Om die reden kan bij ouderen een aangetoonde bacteriurie niet zonder meer als (enige) oorzaak van koorts of een delier worden gezien (zie ook de NHG- Standaard Delier). Urinestick Verricht, behalve in de hierboven genoemde situaties, bij het vermoeden van een urineweginfectie een combinatietest van nitriet, leukocyten en erytrocyten, hierna aangeduid als nitriettest, leukotest en erytest. 16 Een positieve nitriettest is specifiek voor een urineweginfectie en bevestigt bij patiënten vanaf 12 jaar de diagnose; bij kinderen jonger dan 12 jaar wordt de diagnose pas gesteld bij een positieve kweek. De ery- en leuko- 56(6) juni 2013 huisarts & wetenschap 5

5 Stroomdiagram 1 Urineonderzoek bij gezonde, niet-zwangere vrouwen vanaf 12 jaar met mictieklachten zonder koorts test zijn veel minder specifiek. Ze zijn echter wel erg gevoelig, zodat een negatieve uitslag van deze tests de kans op een urineweginfectie klein maakt. Fout-negatieve uitslagen van nitriet kunnen veroorzaakt worden doordat het infecterende micro-organisme geen reductase ter beschikking heeft om nitraat in nitriet om te zetten, maar ook doordat de urine niet lang genoeg in de blaas aanwezig is geweest om deze omzetting mogelijk te maken. Andere mogelijke oorzaken zijn: afwezigheid van nitraat in de voeding en een hoge concentratie ascorbinezuur in de urine. Dipslide Verricht aanvullend urineonderzoek met een dipslide in de volgende gevallen: 17 negatieve nitriettest bij vrouwen met een sterk vermoeden (criteria zie Evaluatie) van een (eerste) urineweginfectie, ongeacht de uitslag van de leuko- en erytest; 16 negatieve nitriettest, maar positieve leuko- en/of erytest bij vrouwen zonder sterk vermoeden van een urineweginfectie; 16 negatieve nitriettest bij personen uit een risicogroep met mictieklachten. Stroomdiagram 2 Urineonderzoek bij vrouwen vanaf 12 jaar met mictieklachten en koorts en patiënten vanaf 12 jaar uit een risicogroep met mictieklachten (met of zonder koorts) Voor resistentiebepaling kan, afhankelijk van regionale afspraken hierover, de dipslide naar het laboratorium worden gestuurd. Een alternatief hiervoor is om vóór het begin van de behandeling urine te verzamelen en deze rechtstreeks naar het laboratorium te sturen voor het inzetten van een kweek. Aflezen dipslide De dipslide moet gedurende ten minste 18 uur in een broedstoof (38 o C), of ten minste 24 uur bij kamertemperatuur (20 o C) worden bewaard, voordat deze wordt afgelezen. Het aantal kolonievormende eenheden per ml urine wordt geschat door het groeibeeld dat ontstaan is te vergelijken met een standaardafbeelding. De groene kant van de dipslide (CLED) is de kant waarop het aantal kolonies wordt geteld; op de rode kant (MacConkey) groeien alleen gramnegatieve micro-organismen. 6 huisarts & wetenschap 56(6) juni 2013

6 Urinesediment Bij patiënten vanaf 12 jaar kan, als gelijkwaardig alternatief voor de dipslide, het urinesediment microscopisch worden beoordeeld op de aanwezigheid van bacteriën, indien de beoordelaar hiertoe adequaat geschoold is en gebruik maakt van een goed onderhouden microscoop. Het sediment is positief bij ten minste 20 bacteriën per gezichtsveld (vergroting 400x); de aanwezigheid van epitheelcellen duidt op contaminatie. 18 Het sediment heeft geen plaats bij de diagnostiek in de eerste lijn van urineweginfecties bij kinderen. Stroomdiagram 3 Urineonderzoek bij kinderen van 3 maanden tot 12 jaar Kweek en resistentiebepaling Voor het opsturen naar een laboratorium van de dipslide of verse urine voor kweek en resistentiebepaling gelden de volgende indicaties: bij koorts of andere tekenen van weefselinvasie; na falen van twee blind ingezette behandelingen; urineweginfectie bij patiënten die antibiotische profylaxe gebruiken; bij patiënten uit een risicogroep (NB: bij vrouwen met diabetes mellitus met een cystitis, die verder gezond zijn en geen zieke indruk maken, kan de huisarts overwegen pas een kweek in te zetten bij een eventueel recidief); 19 bij kinderen jonger dan 12 jaar. Opvangen en bewaren van urine Bij volwassenen zijn geen speciale maatregelen nodig bij het opvangen van urine. Wanneer er echter een discrepantie bestaat tussen het klinisch beeld en de uitslag van het urineonderzoek overweegt de huisarts een nieuw monster te onderzoeken, dat met gespreide schaamlippen of teruggetrokken voorhuid is opgevangen. Bij niet-zindelijke kinderen wordt geadviseerd om de genitalia vooraf te wassen; omdat bij hen de voorafkans op een infectie kleiner is dan bij volwassenen, is het bij kinderen extra belangrijk om contaminatie te voorkomen, teneinde een urineweginfectie uit te kunnen sluiten. 20 Voor het opvangen van urine bij niet-zindelijke kinderen zie [kader]. Het onderzoek van bij kamertemperatuur bewaarde urine is alleen betrouwbaar indien de urine binnen 2 uur na lozing wordt onderzocht. Wanneer dit niet mogelijk is, moet de urine onmiddellijk worden geplaatst in een koelkast met een temperatuur van maximaal 10 o C, waarin deze hoogstens 24 uur bewaard mag worden. 21 Opvangen urine bij niet-zindelijke kinderen Bij voorkeur wordt urine opgevangen door middel van een clean catch. Het plaszakje is een methode die meer kans op contaminatie geeft. Een positieve nitriet- of leukotest van urine uit een plaszakje vergt altijd alsnog onderzoek van schone clean catch -urine [kader] om de diagnose urineweginfectie te bevestigen. 22 Indien een clean catch niet lukt is katheterisatie (door een kinderarts) geïndiceerd. Evaluatie Algemeen Bij patiënten ouder dan 12 jaar is sprake van een aangetoonde urineweginfectie bij een positieve nitriettest of een urinesediment met ten minste 20 bacteriën per gezichtsveld (vergroting 400x) of een dipslide met ten minste 10 4 kolonievormende eenheden per ml urine. Bij kinderen jonger dan 12 jaar is een urineweginfectie pas aangetoond bij een positieve kweek (al dan niet via dip slide). Instructie voor opvangen van urine bij niet-zindelijke kinderen (clean catch) Geef het kind ruim te drinken. Kinderen jonger dan 2 jaar zullen dan in het algemeen binnen 20 tot 30 minuten plassen. Spreid de schaamlippen of trek de voorhuid terug en reinig vulva of penis zorgvuldig met een ruime hoeveelheid water (geen zeep) door de douche er op te zetten of natte watten uit te knijpen (niet poetsen). Laat het kind met ontbloot genitaal op een aankleedkussen liggen of bloot rondlopen en vang middenstroomurine op met een schone container. Lukt dit niet, plak dan alsnog een plaszak en controleer elke 10 minuten of er urineproductie is. Laat de plaszak niet langer dan 1 uur zitten, omdat daarna de kans op contaminatie groot is. Hoewel met de urine uit een plaszak een urineweginfectie niet betrouwbaar aangetoond kan worden, is deze wel bruikbaar om een urineweginfectie uit te sluiten. 23 Voor uitvoeriger instructies zie nl. Cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen vanaf 12 jaar De combinatie van de volgende symptomen geven een sterk vermoeden van een urineweginfectie bij gezonde nietzwangere vrouwen: pijn bij het plassen als op de voorgrond staande klacht, én klachten korter durend dan een week, én 56(6) juni 2013 huisarts & wetenschap 7

7 geen verhoogd risico op een soa, én geen vaginale irritatie of fluorklachten. Stel de waarschijnlijkheidsdiagnose cystitis bij een sterk vermoeden van een urineweginfectie. Bevestig bij een eerste urineweginfectie de diagnose met een positieve nitriettest en zet een dipslide in bij een negatieve nitriettest. Stel de diagnose cystitis bij vrouwen zonder een sterk vermoeden alleen bij een positieve nitriettest, positief sediment of positieve dipslide. Cystitis bij risicogroepen Er is sprake van cystitis bij een patiënt uit een risicogroep met een pijnlijke en/ of frequente mictie zonder tekenen van weefselinvasie én met ten minste een positieve nitriettest, een positief urinesediment of een positieve dipslide. Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie Stel bij tekenen van weefselinvasie, al dan niet in combinatie met pijnlijke en/of frequente mictie, de diagnose urineweginfectie bij een positieve nitriettest, een positief sediment of een positieve dipslide. Koorts is een bijna obligaat symptoom bij een urineweginfectie met weefselinvasie, maar kan vroeg in de ziekte of bij ouderen ontbreken. Het onderscheid tussen een prostatitis en een pyelonefritis bij mannen is moeilijk te maken op basis van klinische symptomen zoals flankpijn en perineumpijn. 24 Het onderscheid tussen een prostatitis of pyelonefritis is niet van belang voor de behandeling. Kinderen Bij niet-zindelijke kinderen uit een urineweginfectie zich vooral met algemeen ziekzijn, koorts en buikpijn; bij zindelijke kinderen vaker met buikpijn, een pijnlijke of branderige mictie en/of een toegenomen mictiefrequentie (zie ook de NHG-Standaard Kinderen met koorts). Stel de diagnose urineweginfectie bij kinderen alleen bij een positieve kweek, bij niet-zindelijke kinderen bij voorkeur door onderzoek van clean catch -urine (zie [kader]). Een positieve nitriet- en leukotest maken de diagnose weliswaar waarschijnlijk, maar vergen alsnog bevestiging door middel van een kweek (al dan niet via dipslide). 22 Een urineweginfectie kan nagenoeg worden uitgesloten als de nitriet- en leukotest negatief zijn, ook als het kind koorts heeft. Differentiële diagnostiek Bij volwassenen: aspecifieke klachten kunnen wijzen op urethritis (urethrale afscheiding en pijnlijke mictie en een verhoogd soarisico; zie ook de NHG-Standaard Het soa-consult); overweeg bij frequente mictie of loze aandrang met of zonder incontinentie een overactieve blaas (zie de NHG-Standaarden Urine-incontinentie en Mictieklachten bij mannen). Bij kinderen: overweeg obstructieve pathologie (meestal jongens) als oorzaak van de urineweginfectie (bij jonge kinderen onrust, buikkrampen, persen tijdens mictie en een slappe straal); er is sprake van een afwijkend plaspatroon bij kinderen die buikdruk gebruiken om te plassen, minder dan vier keer of vaker dan zeven keer per etmaal plassen en al zindelijk waren maar weer regelmatig (een beetje) urine verliezen zowel overdag als s nachts; overweeg bij sterke loze aandrang met of zonder incontinentie overactieve blaassymptomen als alternatieve diagnose, wanneer een urineweginfectie is uitgesloten. Richtlijnen beleid De keuze voor het soort antibioticum hangt af van diverse factoren, zoals leeftijd, het al dan niet behoren tot een risicogroep en de aanwezigheid van tekenen van weefselinvasie. 25 Voor behandeling van urineweginfecties bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis zie de LTA Chronische nierschade. Na publicatie van de LTA in 2009 zijn de adviezen voor nitrofurantoïne herzien; aanpassing van de dosering is pas nodig bij een klaring onder de 30 ml/min. 26 Cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen (vanaf 12 jaar) Voorlichting De huisarts legt uit dat een blaasontsteking veel voorkomt, niet besmettelijk is, maar wel af en toe kan terugkomen. Het gaat om een hinderlijke, in principe onschuldige aandoening, die vanzelf binnen één week kan genezen. 9 De huisarts bespreekt de mogelijkheid van een afwachtend beleid (ruim drinken en zonodig pijnstilling) en het meegeven van een uitgesteld antibioticumrecept. Over het al dan niet starten van het antibioticum kan de vrouw dan zelf beslissen als de klachten persisteren of toenemen. 27 Met antibiotische behandeling zijn de klachten vaak eerder verdwenen, hoewel ze tot enkele dagen na afloop van de behandeling kunnen blijven bestaan. In aansluiting op de gegeven mondelinge informatie kan de huisarts de patiënt verwijzen naar nl. Medicatie Bij het besluit een cystitis antibiotisch te behandelen gebeurt dit in eerste instantie blind. Dat wil zeggen zonder dat de verwekker en het resistentiepatroon bekend zijn. De volgende antibiotica komen in aanmerking: eerste keus: een 5-daagse kuur nitrofurantoïne (2 maal daags 100 mg met gereguleerde afgifte of 4 maal daags 50 mg); 28 contra-indicaties zijn ernstige nierinsufficiëntie (klaring < 30 ml/ min) en G6PD-deficiëntie; tweede keus: een eenmalige gift fosfomycine (3 gram), 2 uur na de maaltijd, bij voorkeur voor de nacht. Leg uit dat de klachten niet meteen zijn verdwenen na inname van de eenmalige gift. 29 Geef vrouwen die borstvoeding geven geen fosfomycine, tenzij de borstvoeding 24 uur onderbroken kan worden, door te kolven en de gekolfde melk niet te gebruiken; 8 huisarts & wetenschap 56(6) juni 2013

8 derde keus: een 3-daagse kuur trimethoprim (1 maal daags 300 mg voor de nacht); 30 contra-indicaties zijn ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld, acute porfyrie en methotrexaatgebruik. Controle Indien de klachten na de kuur verdwijnen, is controle van de urine niet nodig. Verricht, wanneer de klachten 3 tot 5 dagen na aanvang van de kuur niet duidelijk zijn afgenomen, alsnog of opnieuw urineonderzoek en verstrek, indien aangewezen, een alternatief middel. Stuur een dipslide of verse urine naar een laboratorium voor kweek en resistentiebepaling als de klachten na een tweede kuur aanhouden, waarna behandeling plaatsvindt op grond van de uitslag. Verwijzing Verwijzing van een gezonde nietzwangere vrouw met een cystitis zonder tekenen van weefselinvasie is niet nodig. Recidiverende cystitis bij gezonde nietzwangere vrouwen (vanaf 12 jaar) Voorlichting Adviseer de volgende maatregelen: 31 veel drinken; blaas geheel leegplassen; bij aandrang de mictie niet uitstellen; spoedige lediging van de blaas post coitum; indien relevant: het gebruik van condooms/pessaria met spermadodende glijmiddelen heroverwegen. In aansluiting op de gegeven mondelinge informatie kan de huisarts de patiënt verwijzen naar Medicatie De huisarts legt vrouwen met recidiverende urineweginfecties de volgende behandelopties voor: zelfbehandeling, waarvoor een antibioticumrecept op voorraad wordt verstrekt, of profylactische behandeling. Zelfbehandeling 32 Bij vrouwen die de klachten duidelijk herkennen van eerder doorgemaakte infecties is zelfbehandeling een goede optie. Hiertoe geeft de huisarts een recept mee voor een 5-daagse kuur nitrofurantoïne (2 maal daags 100 mg met gereguleerde afgifte of 4 maal daags 50 mg) of een eenmalige gift fosfomycine 3 gram, waarmee de vrouw kan starten zodra zich herkenbare tekenen van een infectie voordoen. Instrueer de patiënt contact op te nemen bij uitblijven van verbetering of een afwijkend beloop. Profylaxe Bespreek bij drie of meer urineweginfecties binnen één jaar de mogelijkheid van profylaxe met keuze uit de volgende opties: cranberryproducten. Voor de effectiviteit van cranberryproducten ter voorkoming van urineweginfecties bij vrouwen bestaat beperkt bewijs. 33 Zowel cranberrytabletten (2 maal daags 500 mg) als drank (volgens gebruiksaanwijzing op de verpakking) kunnen worden gebruikt, hoewel de optimale dosering en toedieningsvorm nog niet vaststaan. Cranberrydrank wordt meestal matig verdragen. Ten opzichte van antibioticaprofylaxe heeft cranberryprofylaxe het voordeel dat het niet bijdraagt aan bacteriële resistentie tegen antibiotica; continue antibioticaprofylaxe. Dit beperkt het aantal recidieven aanmerkelijk, ook in het jaar na staken van de profylaxe. 34 Maak voor profylactische behandeling, mede afhankelijk van de reactie op de initiële therapie, een keuze tussen nitrofurantoïne (50 tot 100 mg) en trimethoprim (100 mg), dagelijks in te nemen voor de nacht. Informeer de patiënt over belangrijke bijwerkingen die bij langdurig gebruik van nitrofurantoïne zelden optreden, namelijk een soms irreversibele polyneuropathie, waarvan paresthesieën een eerste symptoom zijn, en het pulmonair syndroom, met kortademigheid en prikkelhoest als klachten (en soms leidt tot irreversi- bele fibrose). Voor de optimale duur van deze vorm van profylaxe is geen hard bewijs; de werkgroep adviseert na 6 tot 12 maanden de medicatie te staken; postcoïtumprofylaxe. 35 Evenals bij continue profylaxe wordt mede afhankelijk van de reactie op de initiële therapie gekozen voor nitrofurantoïne (50 tot 100 mg) of trimethoprim 100 mg, in te nemen binnen 2 uur na iedere coïtus, maximaal eenmaal daags. Ook bij deze vorm van profylaxe is het advies om na 6 tot 12 maanden te stoppen; vaginaal estriol. 36 Overweeg bij recidiverende infecties van postmenopauzale vrouwen vaginaal gebruik van estriolovules of -crème (1 maal daags 0,5 mg, na 2 weken af te bouwen tot maximaal 0,5 mg 2 maal per week). De werkzaamheid berust mogelijk op het tegengaan van slijmvliesatrofie, wat indirect leidt tot een verbetering van de vaginale flora en afname van de kans op kolonisatie door uropathogenen. Conform de NHG-Standaard De overgang wordt een behandelduur van maximaal 6 maanden geadviseerd (zie ook de NHG-Standaard De overgang). Bij cystitis onder antibiotische profylaxe Indien ondanks profylaxe een cystitis optreedt, geef dan een ander antibioticum (nitrofurantoïne, fosfomycine, trimethoprim; dosering zie onder Cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen). Verzamel voor de start van de behandeling urine voor kweek en bepaling van resistentie. Controle na cystitis onder antibiotische profylaxe Indien de klachten na de kuur verdwijnen, is controle van de urine niet nodig. Overweeg na afloop van de cystitis een ander middel als profylaxe, afhankelijk van het resistentiepatroon. Verricht, wanneer de klachten drie tot vijf dagen na aanvang van de kuur niet duidelijk zijn afgenomen, urineonderzoek en verstrek, indien aangewezen, een alternatief middel. 56(6) juni 2013 huisarts & wetenschap 9

9 Verwijzen Verwijs vrouwen die ondanks profylactische behandeling last houden van frequent recidiverende urineweginfecties. Cystitis bij risicogroepen Voorlichting Personen uit een risicogroep lopen een groter risico om complicaties van een cystitis te ontwikkelen. Behandel daarom een cystitis bij hen, in afwachting van de kweekuitslag, altijd met een antibioticum. Adviseer ruime vochtinname. Laat de patiënt bij verergering van klachten (koorts, algemeen ziekzijn) altijd direct contact opnemen met de (dienstdoende) huisarts. In aansluiting op de gegeven mondelinge informatie kan de huisarts de patiënt verwijzen naar Medicatie Bij zwangeren: 37 eerste keus: een 7-daagse kuur nitrofurantoïne (2 maal daags 100 mg met gereguleerde afgifte of 4 maal daags 50 mg; niet in de periode rond de uitgerekende datum); tweede keus: een 5-daagse kuur amoxi cilline/clavulaanzuur (3 maal daags 500/125 mg). Het verdere beleid bij zwangeren wordt bepaald door de reactie op de ingezette behandeling en de uitslag van de kweek en resistentiebepaling. Indien uit de urine van een zwangere vrouw een groep-b-streptokok (GBS) wordt geïsoleerd, bestaat er ongeacht het resultaat van de behandeling en de zwangerschapsduur een indicatie voor intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens de partus, ter voorkoming van een GBS-infectie bij de neonaat. Van alle gekoloniseerde kinderen ontwikkelt 1 tot 2% een ernstige GBS-infectie in de vorm van een pneumonie, sepsis of meningitis met relatief hoge mortaliteit (in Nederland 5%). 38 Stel de verloskundig hulpverlener op de hoogte als in de urine van een zwangere een GBS is gevonden. Bij mannen 39 en patiënten met diabetes mellitus, een verminderde weerstand of afwijkingen aan de nieren of urinewe- gen: 40 eerste keus: een 7-daagse kuur nitrofurantoïne (2 maal daags 100 mg met gereguleerde afgifte of 4 maal daags 50 mg); tweede keus: een 7-daagse kuur trimethoprim (1 maal daags 300 mg voor de nacht). Contra-indicaties zijn ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld, acute porfyrie en methotrexaatgebruik. Het beleid bij recidiverende infecties bij risicogroepen hangt af van het onderliggend risico en de mate waarin dit behandelbaar is en van het optreden van urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie bij deze patiënten. Overleg in voorkomende gevallen met de uroloog, internist of gynaecoloog. Controle Indien de klachten na de kuur verdwijnen is urinecontrole niet nodig. Bij uitblijven van herstel is urinecontrole geïndiceerd: bij een positieve nitriettest is kweek en resistentiebepaling geïndiceerd; bij een negatieve nitriettest is dit alleen geïndiceerd bij een positieve uitslag van dipslide of sediment. Verwijzing Verwijs: patiënten met aanwijzingen voor onderliggende afwijkingen als urineretentie, bemoeilijkte mictie, nier- of blaasstenen en tumoren in blaas of kleine bekken; mannen met meer dan één urineweginfectie in betrekkelijk korte tijd (arbitrair: 2 binnen een half jaar). Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie Voorlichting Leg uit dat een urineweginfectie met koorts een aandoening is die ernstig kan verlopen, dat behandeling met antibiotica noodzakelijk is en dat dit alvast gestart wordt voordat de uitslag van de ingezette urinekweek en resistentiebepaling bekend zijn. De kweekuitslag kan reden zijn om van antibioticum te moeten wisselen. Adviseer ruime vochtinname. In aansluiting op de gegeven mondelinge informatie kan de huisarts de patiënt verwijzen naar Medicatie Bij een urineweginfectie met koorts of andere tekenen van weefselinvasie is een antibioticum nodig dat voldoende weefselpenetratie geeft, zoals ciprofloxacine, amoxicilline/clavulaanzuur en cotrimoxazol. Nitrofurantoïne, fosfomycine en norfloxacine zijn om deze reden niet geschikt voor deze indicatie, ondanks een gunstig resistentiepatroon. 41 De geadviseerde volgorde van voorkeursmiddelen voor de initiële, blinde behandeling (dat wil zeggen na afname van urine, maar voordat de kweekuitslag en het resistentiepatroon bekend zijn) is gebaseerd op de huidige resistentiegegevens. 25 Pas zo nodig de behandeling aan nadat de uitslagen van kweek en resistentiebepaling bekend zijn. Heroverweeg bij patiënten met een verblijfskatheter de indicatie hiervoor. Vervang bij patiënten met een nog bestaande indicatie de katheter voor het eind van de antibioticumkuur. 42 Bij niet-zwangere vrouwen: eerste keus: een 7-daagse kuur ciprofloxacine (2 maal daags 500 mg; uitsluitend bij leeftijd > 16 jaar). Niet gelijktijdig innemen met metaalverbindingen, zoals calcium-, magnesium- en ijzerpreparaten; contra-indicaties zijn ernstige gecombineerde lever- en nierfunctiestoornissen en peesaandoeningen gerelateerd aan het eerdere gebruik van chinolonen; tweede keus: een 10-daagse kuur amoxicilline/clavulaanzuur (3 maal daags 500/125 mg); derde keus en bij overgevoeligheid voor penicilline: een 10-daagse kuur cotrimoxazol (2 maal daags 960 mg); cotrimoxazol is gecontra-indiceerd bij gebruik van cumarine of methotrexaat. Bij mannen: Het antibiotische beleid bij mannen is identiek aan dat bij vrouwen, maar 10 huisarts & wetenschap 56(6) juni 2013

10 onafhankelijk van het gekozen middel steeds met een veertiendaagse behandelduur. 41 Controle Instrueer de patiënt contact op te nemen indien binnen twee dagen geen verbetering optreedt, of eventueel eerder bij verergering van het ziektebeeld of zich ontwikkelende verwardheid. Indien de klachten na de kuur verdwijnen is urinecontrole niet nodig. Bij uitblijven van herstel is urinecontrole geïndiceerd: bij een positieve nitriettest is kweek en resistentiebepaling geïndiceerd; bij een negatieve nitriettest is dit alleen geïndiceerd bij een positieve uitslag van dip slide of sediment. Verwijzing Verwijs: zwangeren met tekenen van weefselinvasie; 43 volwassenen met een pyelonefritis bij (vermoeden van of reeds bekende) nierstenen; volwassenen met een urineweginfectie met koorts of andere tekenen van weefselinvasie die niet binnen 48 uur verbeteren op antimicrobiële behandeling; patiënten met een vermoedelijke sepsis (hypotensie, tachycardie, koude rillingen, verwardheid). Urineweginfecties bij kinderen tot 12 jaar Voorlichting Geef ouders van kinderen met een urineweginfectie die zindelijk zijn of ouder dan vijf jaar uitleg over de werking van de bekkenbodem en vertel dat ontspanning nodig is voor volledige lediging van blaas en darmen. Geef, als er aanwijzingen zijn voor een afwijkend plaspatroon, de volgende adviezen om het plaspatroon te normaliseren: laat het kind rustig en ontspannen op het toilet zitten. Zorg ervoor dat de bovenbenen horizontaal (recht) op de toiletbril rusten en de voeten op de grond of een bankje staan; let er op dat het kind niet perst tijdens het plassen. De buik moet slap gehouden worden. Dit lukt het beste door zacht en rustig te fluiten, blazen of neuriën; wanneer het kind de plas te lang ophoudt, is er meer kans dat het kind nat wordt of de blaas niet meer goed leeg krijgt. Probeer het kind zes tot zeven keer per dag te laten plassen. Dit lukt alleen als het kind ook minimaal zeven keer per dag drinkt. Behandel aanwezige obstipatie volgens de NHG-Standaard Obstipatie. In aansluiting op de gegeven mondelinge informatie kan de huisarts de patiënt verwijzen naar Totstandkoming Nadat werd besloten te beginnen met de ontwikkeling van een NHG-Standaard Urineweginfecties startte in juni 2011 een werkgroep. Deze werkgroep heeft een conceptversie gemaakt. De werkgroep bestond uit de volgende leden: B. van Pinxteren, huisarts te Utrecht; dr. B.J. Knottnerus, huisarts en onderzoeker; dr. S.E. Geerlings, internist-infectioloog te Amsterdam; H.S. Visser, huisarts te Zevenhuizen; S. Klinkhamer, aios huisartsgeneeskunde. Dr. K.M. van Asselt, huisarts te Kockengen en tot 1 september 2012 wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, begeleidde de werkgroep en deed de redactie; dr. G.M. van der Weele, wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap nam dit daarna over en deed de eindredactie; dr. W. Opstelten was betrokken als senior wetenschappelijk medewerker en M.M. Verduijn als senior wetenschappelijk medewerker farmacotherapie, beiden van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap. M.A. Kijser was betrokken als medewerker van de afdeling Implementatie. Door de werkgroepleden werd geen belangenverstrengeling gemeld. Meer details hierover zijn te vinden in de webversie van de standaard op In juni 2012 werd de ontwerpstandaard voor commentaar naar vijftig willekeurig uit het NHG-ledenbestand gekozen huisartsen gestuurd. Er werden twintig commentaarformulieren retour ontvangen. Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten: P.F. Bongers, namens Bogin; dr. J.A.H. Eekhof, huisarts en hoofdredacteur van Huisarts en Wetenschap; E.P. van Haarst, uroloog namens de Nederlandse Vereniging voor Urologie; prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen, huisarts en werkzaam bij het Institute for Medicatie Behandel aangetoonde urineweginfecties bij jonge kinderen altijd met antibiotica omdat deze infecties in korte tijd aanleiding kunnen geven tot nierschade. Medicamenteuze behandeling van een cystitis: 44 eerste keus: een 5-daagse kuur nitrofurantoïne (5 tot 6 mg/kg lichaamsgewicht in 4 giften; maximaal 400 mg/ dag); tweede keus: een 3-daagse kuur amoxi cilline/clavulaanzuur (30/7,5 mg/kg lichaamsgewicht in 3 giften; maximaal 3 g/750 mg per dag). Gender Studies te Nijmegen; P.M. Leusink, huisarts en als seksuoloog werkzaam bij het Groene Hart Ziekenhuis te Gouda; M.L.H.A. van Oppenraay namens het College voor Zorgverzekeringen; R.M. Dull, apotheker, dr. T. Schalekamp, apotheker, J. Erkelens en M. de Vos, ziekenhuisapothekers, allen namens de Werkgroep voor Farmacotherapie en Geneesmiddelinformatie (WFG) van het KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum te Den Haag; S. Heytens en T. Christiaens, namens de Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg Universiteit Gent; I.J.M. Nijhuis, M.F. Schreuder en J.T.C.M. Verhallen, allen kinderarts namens de Sectie Kindernefrologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; J. Oltvoort, namens Nefarma te Den Haag; G. Salemink, arts M&G en medisch adviseur namens Zorgverzekeraars Nederland (ZN); prof.dr. J.M. Prins, hoogleraar Infectieziekten, Academisch Medisch Centrum te Amsterdam namens Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB); J. van der Putte, huisarts te Purmerend; P.B.M. Went, specialist ouderengeneeskunde namens Verenso. Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat een referent de standaard inhoudelijk op ieder detail onderschrijft. H. Eekhof en S. van Vliet hebben namens de NAS tijdens de commentaarronde beoordeeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de vragen uit het herzieningsvoorstel. In december 2012 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie. De zoekstrategie die gevolgd werd bij het zoeken naar de onderbouwende literatuur is te vinden bij de webversie van deze standaard. Tevens zijn de procedures voor de ontwikkeling van de NHG-Standaarden in te zien in het procedureboek (zie 56(6) juni 2013 huisarts & wetenschap 11

11 Bij tekenen van weefselinvasie: eerste keus: een 10-daagse kuur amoxi cilline/clavulaanzuur (50/12,5 mg/kg lichaamsgewicht in 3 giften; maximaal 3 g/750 mg per dag); tweede keus (en bij overgevoeligheid voor penicilline): een 10-daagse kuur cotrimoxazol (6/30 mg/kg lichaamsgewicht in 2 giften; maximaal 320/1600 mg per dag). De hier genoemde medicatiekeuze en doseringen zijn conform het Kinderformularium ( hoewel de toepassing van bovengenoemde medicatie voor sommige leeftijden formeel te boek staat als off-label. de klachten verdwenen zijn. Bij uitblijven van herstel is urinecontrole geïndiceerd: bij een positieve nitriettest is kweek en resistentiebepaling geïndiceerd; bij een negatieve nitriettest is dit alleen geïndiceerd bij een positieve uitslag van dipslide of sediment. Verwijzing Verwijs direct naar een kinderarts: kinderen jonger dan 1 maand met koorts en kinderen van 1 tot 3 maanden met koorts zonder focus; 45 kinderen met (vermoeden van) een urineweginfectie die ernstig ziek zijn en/of braken; kinderen die niet binnen 48 uur verbeteren op antimicrobiële behandeling. niet-zindelijke kinderen met een positieve nitriet- of leukotest van urine uit een plaszakje bij wie een clean catch niet lukt (katheterisatie geïndiceerd); als tijdens de infectie sprake is van een slappe straal of palpabele massa in de buik. Verwijzing naar een kinderarts binnen zes weken na de infectie is geïndiceerd in geval van: 46 tweemaal een urineweginfectie, waarvan ten minste eenmaal met koorts; driemaal een urineweginfectie zonder koorts; een urineweginfectie met een andere verwekker dan E. coli. Controle Controle van de urine is niet nodig als Verwijs direct voor nadere diagnostiek naar een kinderarts: 12 huisarts & wetenschap 56(6) juni 2013

12 Noten 1 Leeftijdsgrens kinderen De werkgroep heeft gekozen voor deze leeftijdsgrens vanwege het feit dat urineweginfecties in de leeftijdscategorie 12 tot 18 jaar voornamelijk voorkomen bij seksueel actieve meisjes. Voor deze groep sluiten diagnostiek, voorlichting en behandeling het beste aan bij die voor volwassen, nietzwangere vrouwen. 2 Afkapwaarden bacteriurie De diagnose urineweginfectie of cystitis wordt bepaald door de drempelwaarde van het aantal bacteriën in de urine. De SWAB (Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid), waarin zowel clinici als microbiologen zitting hebben, gaan uit van een cystitis bij ten minste 10 5 bacteriën per ml bij ongecompliceerde infecties. Het criterium van ten minste 10 5 kolonievormende eenheden (kve) bacteriën per ml vers geloosde urine werd door Kass geïntroduceerd als meest bruikbare grens om bacteriurie van contaminatie te onderscheiden en gold lange tijd als gouden standaard voor het bestaan van een urineweginfectie [Kass 1957]. Over de meest geëigende grenswaarde is al enige tijd discussie. Een kanttekening bij de gouden standaard van Kass is, dat dit onderzoek heeft plaatsgevonden in een ziekenhuispopulatie met een symptomatische pyelonefritis. De concentratie van de bacteriën hangt ook af van de duur van de ziekte. Vrouwen met recidiverende infecties herkennen de klachten al vroeg in de ziekte waardoor bij hen de cystitis duidelijk is bij 10 2 of 10 3 kve/ml. In onderzoeksverband worden ook lagere afkapwaarden gebruikt. Het is de vraag of de drempelwaarde klinisch relevant is. Giesen verrichtte een systematische review naar de diagnostische waarde van de anamnese (en de urinesticktesten) bij verschillende afkapwaarden en concludeerde dat, afgezet tegen 3 bacteriologische afkapwaarden ( 10 2 kve/ml, 10 3 kve/ml en 10 5 kve/ml), individuele symptomen die suggestief zijn voor een urineweginfectie slechts een beperkte diagnostische discriminatieve waarde hebben; dysurie, frequente mictie en mictiedrang hebben bij al deze afkapwaarden een hogere sensitiviteit dan specificiteit en zijn bij afwezigheid bruikbaarder om de diagnose urineweginfectie uit te sluiten dan aan te tonen [Giesen 2010]. Hooton stelt in een recente review dat uit verschillende onderzoeken blijkt dat het traditionele criterium voor een positieve kweek (10 5 kve/ml) weinig sensitief is voor de diagnose cystitis; bij 30 tot 50% van de vrouwen met een cystitis wordt slechts 10 2 tot 10 4 kve/ml gevonden. Echter niet in alle laboratoria wordt bacteriegroei < 10 4 kve/ml gemeten [Hooton 2012]. Conclusie: ondanks discussie over de grenswaarde van 10 5 kolonievormende eenheden (kve) bacteriën per ml vers geloosde urine en hoewel Europese richtlijnen steeds meer overgaan op een grenswaarde van 10 3, is gekozen om dit criterium in de standaard toch te handhaven. De relevantie van deze drempelwaarde is vooral van belang voor de laboratoria; het is namelijk veel meer werk om diagnostiek te verrichten bij iedereen bij lagere afkapwaarden dan Dat neemt niet weg dat patiënten met recidiverende infecties een urineweginfectie vaak ook bij lagere afkapwaarden dan 10 5 herkennen en dat de huisarts in dat geval ook bij 10 3 kve/ml urine een urineweginfectie kan vaststellen. Voor de dipslide wordt overigens een grenswaarde van 10 4 gehanteerd (zie ook noot 17). Dat betekent dat bij klinisch vermoeden van een cystitis en/of wanneer de dipslide groei laat zien van 10 4 de huisarts het laboratorium kan vragen om resistentiebepaling te verrichten bij de aanwezige bacteriële groei. Ook kan gekozen worden om een nieuw monster een dag later in te zetten; bij het voortschrijden van de infectie zal de concentratie van bacteriën immers toenemen. 3 Asymptomatische bacteriurie Van de personen met ten minste 10 5 kve/ml verse urine is een deel asymptomatisch. De prevalentie van deze zogenaamde asymptomatische bacteriurie is laag bij kinderen en volwassen mannen (circa 1%) en volwassen vrouwen (5%). Bij ouderen (> 65 jaar) varieert de prevalentie afhankelijk van de onderzoekspopulatie sterk (5 tot 50%). Van alle patiënten met een verblijfskatheter heeft nagenoeg 100% 20 dagen na inbrengen hiervan een polymicrobiële en meestal asymptomatische bacteriurie [Meiland 2002]. In de literatuur bestaat er consensus over dat het bij niet-zwangeren een onschuldig verschijnsel is dat geen behandeling behoeft [Baldassarre 1991, Cormican 2011, Kemper 1992, Nicolle 1997]. Behandeling van asymptomatische bacteriurie blijkt bij verpleeghuisbewoners niet van invloed op eventueel aanwezige incontinentie [Abrutyn 1996]. Enkelen achten behandeling zelfs gecontra-indiceerd omdat dit tot meer symptomatische infecties zou leiden [Hansson 1989, Ouslander 1995]. Bij zwangeren lijkt asymptomatische bacteriurie vaker tot pyelonefritis te leiden dan bij nietzwangeren. Er zijn echter geen onderzoeken bekend of screening op asymptomatische bacteriurie verbetering geeft op zwangerschapsuitkomsten. 4 Epidemiologie Vanaf het 60 e levensjaar neemt de incidentie van cystitis toe tot bijna 200 per 1000 patiënten per jaar op de leeftijd van 75 jaar. Bij mannen is de incidentie een groot deel van het leven minder dan 5 per 1000 patiënten per jaar en stijgt vanaf de leeftijd van ongeveer 50 jaar tot ongeveer 80 per 1000 patiënten per jaar op de leeftijd van 80 jaar. De epidemiologische gegevens zijn gebaseerd op cijfers uit het Nationaal Kompas Volksgezondheid 2003 [Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2004], waarvoor cijfers van een 3-tal huisartsenregistratieprojecten (CMR-Nijmegen, RNUH-LEO en Transitieproject) zijn gemiddeld en gestandaardiseerd naar de bevolking van Nederland in De incidentie van prostatitis is gebaseerd op cijfers uit de Tweede Nationale Studie [Van der Linden 2004]. Incidenties van cystitis en pyelonefritis zijn in dit onderzoek wat lager dan in het Nationaal Kompas, maar de leeftijds- en geslachtstrends komen overeen. De incidenties van cystitis bij kinderen staan vermeld in [tabel 1]. 5 Bacteriële verwekkers bij verschillende patiëntengroepen In Nederlands eerstelijnsonderzoek worden bij vrouwen (n = 1583) de volgende micro-organismen gevonden: E. coli 66%, Proteus 5%, andere gramnegatieven 8% en Klebsiella 4%, enterokokken 3%, andere grampositieven 6% [Nys 2006]. Bij mannen wordt net als bij vrouwen E. coli het meest gevonden, echter in een iets minder grote oververtegenwoordiging. Bij mannen worden in een Nederlandse eerstelijnspopulatie (n = 236) de volgende microorganismen gevonden: E. coli 48%, Proteus 6%, andere gramnegatieven 15% en Klebsiella 3%, enterokokken 9%, andere grampositieven 7% [Koeijers 2010]. E. coli is ook de meestvoorkomende verwekker bij patiënten met verminderde weerstand en patiënten met afwijkingen aan urinewegen. In vergelijking met patiënten zonder risicofactoren blijkt de Klebsiella en groep-b-streptokok relatief meer voor te komen bij diabetes mellitus. Pseudomonas Tabel 1 Cystitis, incidentie per 1000 kinderen per jaar Leeftijd (jaar) Jongens (per 1000) Meisjes (per 1000) wordt vaker gezien bij chronische katheterisatie en Proteus mirabilis wordt vaker gekweekt bij verblijfskatheters en structurele afwijkingen aan de urinewegen [Kodner 2010]. Ladhani vond bij kinderen uit huisartsenpraktijken de volgende micro-organismen: E. coli 65%, enterokokken 19%, proteus 6%. Bij kinderen met onderliggende nieraandoeningen: E. coli 40%, enterokokken 20%, Pseudomonas 11% en Klebsiella 8% [Ladhani 2003]. 6 Predisponerende factoren: coïtus, condoomgebruik, spermadodende middelen In een prospectief observationeel onderzoek (n = 796) onder seksueel actieve jonge vrouwen werd een sterke associatie gevonden tussen het aantal malen dat er in de afgelopen week coïtus plaatsvond met een pessarium met spermadodend middel en het risico op een urineweginfectie [Hooton 1996]. In een patiëntcontroleonderzoek (n = 432) onder seksueel actieve jonge vrouwen bleek het gebruik van condooms zonder glijmiddel een sterk verhoogd risico op het ontwikkelen van een urineweginfectie te geven [Foxman 1997]. Een ander patiëntcontroleonderzoek (n = 1233) onder seksueel actieve jonge vrouwen liet zien dat ook het gebruik van condooms met een spermadodend glijmiddel (nonoxynol-9) de kans op een urineweginfectie verhoogt; de combinatie van een condoom met een niet-spermadodend glijmiddel had dit effect niet [Fihn 1996]. In een genest patiëntcontroleonderzoek van Handley et al. onder 519 vrouwen van 15 tot 29 jaar bleek condoomgebruik (zowel met als zonder spermadodend glijmiddel) geassocieerd met een verhoogde kans op een urineweginfectie, waarbij het risico bij gebruik van condooms met spermadodend glijmiddel het hoogst was [Handley 2002]. Een prospectief cohortonderzoek onder 1017 postmenopauzale vrouwen suggereerde ook een verhoogde kans op het optreden van een urineweginfectie 2 dagen na coitus (hazardratio 3,2; 95%-BI 1,5 tot 7,8) [Moore 2008]. Conclusie: coïtus en het gebruik van condooms, met name in combinatie met spermadodende middelen, verhogen het risico op (recidiverende) cystitis. 7 Etiologie kinderen De cijfers die in de hoofdtekst genoemd worden zijn ontleend uit de richtlijn Urineweginfecties bij kinderen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK). Hierin wordt op basis van onderzoek geconcludeerd dat kinderen met obstructie van de urinewegen zich reeds in de vroege kinderjaren presenteren [NVK 2010]. Uit onderzoek blijkt dat vesico-ureterale reflux (VUR) bij 43% van de kinderen voorkomt als de moeder bekend is met VUR. Bij broertjes en zusjes van patiënten met VUR blijkt 32% ook VUR te hebben. Functionele afwijkingen (dissynergie tussen de detrusor en sfincter) en anatomische afwijkingen (zoals een stenose ter plaatse van de overgang van blaas naar urethra of urethrale kleppen) komen minder frequent voor en kunnen aanleiding geven tot secundaire vesico-ureterale reflux. De kans op het bestaan van onderliggende afwijkingen lijkt het grootst indien de infectie optreedt in het eerste levensjaar [Stansfeld 1966]. Van de kinderen met een obstructie heeft 70% een urineweginfectie in de eerste 2 levensmaanden. Hoewel onderzoek naar congenitale afwijkingen bij kinderen met een urineweginfectie vrij algemeen wordt toegepast, is vooralsnog onduidelijk of vroegtijdige herkenning van deze afwijkingen daadwerkelijk leidt tot een betere klinische uitkomst op langere termijn [Dick 1996]. Vergelijkend onderzoek naar de effecten van medicamenteuze profylaxe van urineweginfecties en chirurgische behandeling van kinderen met VUR laat geen relevante verschillen zien [Olbing 1992, Wheeler 2003]. Littekenvorming verschilt niet duidelijk van kinderen die vroeg of later behandeld worden voor VUR. Defecten van het nierparenchym ontwikkelen zich voornamelijk in de eerste 5 jaar. Uit onder- 56(6) juni 2013 huisarts & wetenschap 13

13 zoek van broertjes en zusjes van patiënten met VUR blijkt dat bij 10% afwijkingen in het nierparenchym gevonden zijn en daarvan heeft de helft geen urineweginfecties doorgemaakt [NVK 2010]. 8 Afwijkend plaspatroon/disfunctioneel plassen Er is weinig epidemiologisch onderzoek naar het voorkomen van disfunctioneel plassen in de algemene (kinder)populatie. Volgens de NVK-richtlijn Urineweginfecties bij kinderen zou er bij 40% van de meisjes met een urineweginfectie sprake zijn van disfunctioneel plassen [NVK 2010]. Bij disfunctioneel plassen blijft na mictie een residu achter. Kinderen kunnen incontinent zijn door verminderd blaasgevoel met uitstelgedrag waardoor aandrang optreedt met detrusoroveractiviteit of overloop. De oorzaak van disfunctioneel plassen is niet duidelijk. Aangenomen wordt dat het een gedragsmatige oorzaak heeft door negeren van aandrang en continu gebruik van de blaassluitspier, waardoor ontspannen niet meer lukt en de druk op de onderbuik nodig is om te kunnen uitplassen. Het meeste onderzoek is gedaan bij kinderen met incontinentieklachten en/of urineweginfecties. Uit Koreaans dwarsdoorsnedeonderzoek bij kinderen tussen de 5 en 13 jaar is met behulp van vragenlijsten een schatting gemaakt naar het voorkomen van disfunctioneel plassen. De totale prevalentie van disfunctioneel plassen was 46% en werd gedefinieerd als aanwezigheid van één van de volgende symptomen: afgenomen of toegenomen plasfrequentie (2% respectievelijk 4%), incontinentie overdag (11%), hoge aandrang (16%), urge-incontinentie (17%), ophoudmanoeuvres of buikpersgebruik (24%) [Chung 2010]. Een Braziliaanse studie bij 580 kinderen kwam op een prevalentie van 24% [Mota 2005]. De diagnose kan worden vermoed door het klinisch beeld, maar kan pas gesteld worden na aanvullend onderzoek. Flowmetrie waarbij een staccato of intermitterend patroon wordt geconstateerd of urodynamisch onderzoek kan het beeld vaststellen. Het is niet bekend hoeveel kinderen, die op basis van anamnese vermoedelijk last hebben van disfunctioneel plassen, ook daadwerkelijk de diagnose krijgen na aanvullend onderzoek. Er lijkt een duidelijke relatie te bestaan tussen het voorkomen van urine-incontinentie bij obstipatie en omgekeerd [NVU 2008]. In een systematische review van gepubliceerde literatuur naar de relatie van urine-incontinentie met obstipatie werden 18 onderzoeken geïncludeerd. De prevalentie van obstipatie bij kinderen met incontinentie varieerde van 0,7% tot 29,6% met een mediaan van 8,9%. Er worden ook hogere incidentiecijfers van obstipatie beschreven, maar deze getallen zijn gebaseerd op deelpopulaties en/of voorgeselecteerde patiëntengroepen. In onderzoek waarbij wordt gekeken naar obstipatie wordt bij 10% van de kinderen urineweginfecties en bij ongeveer 30% van de kinderen incontinentie overdag voor urine beschreven. In studies waarbij gekeken wordt naar urineweginfecties en/of urine-incontinentie is er een voorkomen van obstipatie van 20 tot 36%. Er is echter geen populatieonderzoek op de kinderleeftijd gedaan waarbij obstipatie en incontinentie voor urine naast elkaar zijn onderzocht. De behandeling van disfunctioneel plassen is in eerste instantie niet-medicamenteus. Er is geen onderzoek naar het effect van uitleg en adviezen door de arts. Na de officiële diagnose in de tweede lijn wordt urotherapie (cognitieve gedragstherapie) aanbevolen. Er is weinig gerandomiseerd onderzoek bij kinderen met incontinentie en disfunctioneel plassen. Een onderzoek (n = 60) waarbij het kind zelf de controlepatiënt is (eerste half jaar zonder behandeling), laat een behandelsucces zien van ongeveer 65% bij klinische of poliklinische behandeling met urotherapie [Heilenkotter 2006, NVU 2008]. Onderzoek met een controlegroep bij kinderen met urineweginfecties en disfunctioneel plassen is niet gevonden. Conclusie: een afwijkend plaspatroon/disfunctioneel plassen lijkt frequent voor te komen bij jonge kinderen. Aangenomen wordt dat bij kinderen die niet goed uitplassen vaker urineweginfecties voorkomen, maar hard bewijs voor een oorzakelijk verband ontbreekt. Ook is er onvoldoende bewijs dat een behandeling met urotherapie bij kinderen effectiever is dan afwachten van het natuurlijk beloop. De werkgroep beveelt aan om bij zindelijke kinderen met plasklachten te vragen naar symptomen die kunnen wijzen op een afwijkend plaspatroon en voorlichting te geven over toiletgewoonten om het plaspatroon te normaliseren. 9 Natuurlijk beloop In een review van Falagas uit 2009 werden 5 placebogecontroleerde trials geïncludeerd. Het natuurlijk beloop van een urineweginfectie bij gezonde niet-zwangere vrouwen kon in de placeboarm worden geregistreerd. Het klinische succes bij afwachtend beleid bij deze onderzoeken varieerde van 25% tot 54% na een week, maar met een kans op re-infectie of terugval van 30 tot 74%. In 2 onderzoeken (n = 962) werd de incidentie van pyelonefritis geregistreerd: in de groep behandeld met antibiotica bleek de incidentie 0 tot 0,15% en in de placebogroep 0,4 tot 2,6%; dit verschil was niet statistisch significant (OR 0,33; 95%-BI 0,50 tot 3,48). Bijwerkingen werden in de antibioticagroep significant vaker gemeld (OR 1,6; 95%-BI 1,1 tot 2,4) [Falagas 2009]. 10 Pyelonefritis Uit placebogecontroleerd onderzoek naar de werking van antibiotica bij urineweginfecties blijkt dat het niet-medicamenteus behandelen van een cystitis in enkele procenten uitmondt in een pyelonefritis (zie ook noot 9) [Falagas 2009]. Uit Nederlands observationeel onderzoek naar de behandeling van pyelonefritis blijkt dat meer dan de helft van de patiënten een geregistreerde comorbiditeit heeft, zoals afwijking aan de urinewegen, maligniteit, hartfalen, CVA, nierfalen, diabetes mellitus, COPD of immuungecompromitteerd zijn. Patiënten die opgenomen worden in het ziekenhuis hebben niet vaker comorbiditeit vergeleken met patiënten die thuis worden behandeld [Van Nieuwkoop 2010]. 11 Nierschade bij kinderen In retrospectief Engels onderzoek kon bij 5% van alle kinderen die verwezen werden met een urineweginfectie nierschade worden aangetoond [Coulthard 1997]. Ander Engels onderzoek liet zien dat de kans op nieuwe nierschade bij kinderen met een eerder doorgemaakte urineweginfectie na het derde levensjaar belangrijk is afgenomen [Vernon 1997]. Aangenomen wordt dat nierschade op termijn kan leiden tot hypertensie en nierinsufficiëntie; over de grootte van de kans daarop is echter weinig bekend. Bij meisjes ouder dan 4 jaar met een urineweginfectie zonder tekenen van weefselschade neemt de kans op het bestaan van een onderliggende afwijkingen sterk af, terwijl ook het risico op het ontwikkelen van nierschade klein is [Jones 1999, Vernon 1997]. 12 Koorts bij kinderen Voor het diagnostisch beleid bij kinderen met koorts zonder duidelijke oorzaak wordt verwezen naar de NHG-Standaard Kinderen met koorts. 13 Klachten bij urineweginfecties In een review uit 2010 blijken pijn bij het plassen, vaak plassen en aandrang een hogere sensitiviteit dan specificiteit te hebben. Hematurie heeft een hoge specificiteit en een lagere sensitiviteit. Vaginale afscheiding is een sterke negatieve voorspeller [Giesen 2010]. Sinds 2007 zijn er 3 diagnostische onderzoeken in de eerste lijn verricht [Knottnerus 2012, Little 2010a, McIsaac 2007]. De belangrijkste voorspellende symptomen voor een urineweginfectie uit het onderzoek van Mc- Isaac waren pijn bij het plassen, kleine beetjes plassen en loze aandrang. Vaak plassen blijkt een weinig specifiek symptoom te zijn. Het onderzoek van Little laat zien dat de symptomen pijn bij het plassen en geslachtsgemeenschap in de voorafgaande week de belangrijkste voorspellers zijn [McIsaac 2007]. De belangrijkste onafhankelijke anamnestische gegevens uit het predictiemodel van Knottnerus zijn ernstige pijn bij het plassen, het vermoeden van een urineweginfectie door de vrouw en de afwezigheid van vaginale irritatie of fluor. Een wat ouder onderzoek is het literatuuronderzoek van Bent, naar de voorspellende waarde van klachten voor het stellen van de diagnose cystitis. De kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken was niet van alle onderzoeken goed. Bovendien neemt Bent de onderlinge afhankelijkheid van tests niet mee, wat de voorspellende waarde beïnvloedt. Pijnlijke mictie, frequente mictie, pijn in de rug en macroscopische hematurie bleken alle het risico op het bestaan van een urineweginfectie te verhogen; vaginale afscheiding, vaginale irritatie en de afwezigheid van pijnlijke mictie of pijn in de rug verlaagden de kans op het bestaan van een infectie [Bent 2002]. McIsaac onderzocht in een dwarsdoorsnedeonderzoek bij 231 vrouwen bij welke symptomen het vaakst onnodig antibiotica werd voorgeschreven. Bij 74 vrouwen bleek de urinekweek achteraf negatief. Vaker plassen, een gevoelige blaasregio en flankpijn bleken het meest samen te hangen met onnodige prescriptie. Als mogelijke oorzaak noemen de auteurs dat artsen mogelijk uit bezorgdheid voor een pyelonefritis antibiotica voorschrijven [McIsaac 2011]. Uit een onderzoek van 266 vrouwen met mictieklachten bleek dat de gemiddelde duur van de klachten voorafgaand aan het bezoek bij de arts bij vrouwen met aangetoonde bacteriurie 3,5 dag was en bij vrouwen zonder bacteriurie 5,5 dag [Leibovici 1989]. Dit werd ook vastgesteld door Osterberg in een onderzoek met 947 vrouwen met mictieklachten; zonder bacteriurie bleek de mediane klachtenduur 6,5 dag [Osterberg 1990]. Conclusie: een pijnlijke mictie, afwezigheid van vaginale irritatie en het herkennen van een urineweginfectie lijken belangrijke voorspellers te zijn. Het symptoom hoge mictiefrequentie blijkt een lage specificiteit te hebben en hangt niet consistent samen met een urineweginfectie. Vrouwen met mictieklachten zonder bacteriurie lijken langduriger klachten te hebben dan vrouwen met een bacteriurie. 14 Herkennen van cystitis Vrouwen die herhaaldelijk een urineweginfectie hebben doorgemaakt, blijken in staat adequaat een recidief te herkennen. Dit werd aangetoond in 2 onderzoeken waarin de effectiviteit van zelfbehandeling met antibiotica werd nagegaan. In het ene onderzoek herkenden 88 jonge vrouwen met recidiverende urineweginfecties in totaal 172 klachtenepisodes, waarvan 84% een afwijkende urinekweek opleverde [Gupta 2001]. In het andere onderzoek herkenden 38 vrouwen met gedocumenteerde recidiverende urineweginfecties 38 klachtenepisodes, waarvan er 92% bacteriologisch konden worden bevestigd [Wong 1985]. Van de vrouwen die zich bij de huisarts presenteren vanwege véél pijn bij het plassen én die zelf denken een urineweginfectie te hebben én geen vaginale irritatie hebben heeft 81% een positieve kweek [Knottnerus 2012]. McIsaac heeft in een populatie vrouwen die zich presenteerden met plasklachten én waarbij de behandelde arts een urineweginfectie als een mogelijke diagnose zag ook gevraagd of patiënten zelf dachten dat ze een urineweginfectie hadden. Van de vrouwen die dachten een urineweginfectie te hebben, bleek 73% een positieve urinekweek te hebben [McIsaac 2007]. Een urineonderzoek met een urinestick bevestigt bij 80% de diagnose in deze groep. Echter een test op nitriet is bij ongeveer 20% fout-negatief in deze groep vrouwen. Een aanvullende dipslide kan de diagnose alsnog een dag later bevestigen. Dit betekent extra kosten zonder dat de aanvullende diagnostiek bij deze groep vrouwen behandelconsequenties heeft. 14 huisarts & wetenschap 56(6) juni 2013

14 Het achterwege laten van urineonderzoek bij vrouwen met een typische anamnese en veel pijnklachten zal een overbehandeling met antibiotica geven van ongeveer 20%. 15 Bacteriurie bij verblijfskatheter In een onderzoek onder ziekenhuispatiënten met een verblijfskatheter (n = 1034) klaagde slechts 6% van degenen die een urineweginfectie ontwikkelden over een pijnlijke mictiedrang; dit percentage verschilde niet significant van de patiënten die geen infectie ontwikkelden. Verondersteld wordt dat de katheter ervoor zorgt dat de urethrale mucosa niet continu aan de eventueel geïnfecteerde urine wordt blootgesteld. Daarnaast zou er door voortdurende lediging geen blaasvulling met aandranggevoelens ontstaan [Tambyah 2000]. In een ander onderzoek bleken alle patiënten met een verblijfskatheter 30 dagen na het inbrengen hiervan een (meestal asymptomatische) bacteriurie te ontwikkelen [Warren 1982b]. Behandeling hiervan bleek niet zinvol [Warren 1982a]. 16 Testeigenschappen van de urinesticktesten bij volwassenen Nitriettest De nitriettest maakt gebruik van het feit dat sommige bacteriesoorten in urine nitriet vormen. Een positieve testuitslag is hiermee een indicatie voor het bestaan van bacteriurie. Er is een meta-analyse verricht naar de diagnostische eigenschappen van de nitriettest in verschillende populaties [Deville 2001]. In een subgroepanalyse van 6 onderzoeken verricht in de huisartsenpraktijk was de sensitiviteit 0,53 (95%-BI 0,44 tot 0,65), terwijl de specificiteit 0,88 (95%-BI 0,81 tot 0,96) was. Een positieve testuitslag verhoogde de kans op het bestaan van een urineweginfectie van 55% (voorafkans) tot 84% (positief voorspellende waarde) en lijkt hiermee in de huisartsenpraktijk (bij de gegeven voorafkans) met een redelijke mate van zekerheid de diagnose te bevestigen en daarmee behandeling te rechtvaardigen. Een negatieve testuitslag verlaagt de kans op het bestaan van een urineweginfectie van 55% tot 39% en lijkt daarmee in dit verband een ongeschikte test om de diagnose te verwerpen. Eerstelijnsonderzoek bij 422 mannen met klachten wijzend op een urineweginfectie zonder tekenen weefselinvasie en van wie 56% een positieve kweek had, wees uit dat de sensitiviteit van de nitriettest 47% was en de specificiteit 96%. De positief voorspellende waarde is hiermee 96% en de negatief voorspellende waarde 59% [Koeijers 2007]. Leukotest De werking van de leukotest berust op het aantonen van uit leukocyten afkomstig leukocytenesterase. Voor de test dompelt men een witte teststrip in urine. Bij aanwezigheid van leuko cytenesterase treedt binnen 60 seconden een kleuromslag op. Elke verkleuring geldt als een positieve uitkomst. Leukocyten in urine zijn niet altijd het gevolg van een urineweginfectie, maar kunnen ook in de urine verschijnen door contaminatie vanuit de vagina, een urethritis of, vooral bij kinderen, door andere koortsende ziekten [Turner 1995]. In een meta-analyse werden de diagnostische eigenschappen van de leukotest onderzocht [Deville 2001]. Een subgroepanalyse van 6 onderzoeken verricht in de huisartsenpraktijk liet een sensitiviteit van 0,87 (95%-BI 0,83 tot 0,92) en een specificiteit van 0,36 (95%-BI 0,21 tot 0,64) zien. Een positieve testuitslag verhoogt hiermee de kans op het bestaan van een urineweginfectie van 55% (voorafkans) naar 62% (positief voorspellende waarde), terwijl een negatieve testuitslag de kans op het bestaan van een urineweginfectie verlaagt van 55% tot 31%. In de dagelijkse praktijk zal de leukotest vrijwel steeds in combinatie worden gebruikt met een nitriettest en erytest. Erytest Naar de diagnostische waarde van teststrips die hemoglobine of erytrocyten in urine aantonen is weinig onderzoek verricht. In een Engels eerstelijnsonderzoek werd de urine onderzocht van 325 achtereenvolgende patiënten met mictieklachten [Ditchburn 1990]. De sensitiviteit van een hemoglobinestrip was 0,76 en de specificiteit 0,62. Een positieve test verhoogde hiermee de kans op het bestaan van een urineweginfectie van 38% (voorafkans) tot 55%, terwijl een negatieve test de kans erop verlaagde tot 19%. In het onderzoek van Little blijkt de erytest niet slechter te voorspellen dan de leukotest, met een likelihood ratio van 1,7 voor de erytest en 1,6 voor de leukotest [Little 2010a]. Combinatietesten In de praktijk blijkt dat de meeste huisartsen gebruik maken van urinesticks waarop zowel de nitriet, leuko s en ery s kunnen worden afgelezen. Uit diagnostisch onderzoek naar de waarde van de anamnese en urinesticktesten blijkt dat de anamnese het belangrijkste diagnostische instrument is en dat daarna de nitriettest de meeste diagnostische waarde heeft. In de meta-analyse [Deville 2004] werden de diagnostische eigenschappen van het gecombineerde gebruik van de nitriettest en de leukotest onderzocht. Een positieve uitslag werd hierbij gedefinieerd als een positieve uitslag van 1 of van beide tests; wanneer beide tests negatief waren, was de uitslag negatief. In een subgroepanalyse van 2 onderzoeken verricht in de huisartsenpraktijk was de sensitiviteit van deze combinatietest 0,90 (95%-BI 0,89 tot 0,92), terwijl de specificiteit 0,65 (95%-BI 0,61 tot 0,69) was. Een negatieve testuitslag (nitriettest en leukotest negatief) verlaagt hiermee de kans op een urineweginfectie van 55% (voorafkans) naar 16%. Het gecombineerde gebruik van beide tests lijkt hiermee mogelijk geschikt om een urineweginfectie uit te sluiten. Deze resultaten waren echter gebaseerd op slechts 2 onderzoeken. Het validatiemodel van Little (n = 434, prevalentie cystitis 50% bij drempelwaarde van 10 5 kve/ml) combineert verschillende combinaties van nitriet-, leuko- en erytest. Als single-test is de nitriettest de beste voorspeller. Elke combinatie van 2 positieve of 2 negatieve testen verbetert de PVW of NVW. De combinatie van erytest en leukotest is gelijk aan de voorspellende waarde van de nitriettest alleen. De combinatie van 3 positieve testen geeft een PVW van 91%, wanneer alle 3 negatief zijn blijkt een NVW van 76% [Little 2010c]. In het onderzoek van Knottnerus (n = 196, vrouwen met pijn bij het plassen, prevalentie cystitis 61%) bij drempelwaarde van 10 3 kve/ml) blijkt dat bij een specifieke anamnese (veel pijn bij het plassen en het vermoeden van een urineweginfectie door de vrouw) een teststrip weinig toevoegt aan de zekerheid van een cystitis. Als de vrouw pijn (dus niet véél pijn) heeft bij plassen en denkt dat ze een cystitis heeft, blijkt zowel de nitriettest als de erytest de diagnose cystitis waarschijnlijk te maken [Knottnerus 2012]. In een onderzoek bij mannen met een voorafkans van 55% is de negatief voorspellende waarde van een negatieve nitriettest 59%; als ook de leukotest negatief is, is dit 73% [Koeijers 2007]. Conclusie: voor het aantonen of uitsluiten van urineweginfecties is de anamnese en daarmee de voorafkans het meest belangrijk. De nitriettest is zowel bij een hoge of minder hoge voorafkans voldoende specifiek om een urineweginfectie aan te tonen. Bij een sterk vermoeden is een positieve leukotest of erytest voldoende om de diagnose waarschijnlijker te maken. Desondanks beveelt de werkgroep aan bij niet-zwangere vrouwen met een sterk vermoeden op een urineweginfectie en een negatieve nitriettest de diagnose minstens één keer te bevestigen door middel van een dipslide (en bij eventuele recidieven de diagnose te stellen op klachtherkenning). Als de omstandigheden het toelaten gebeurt dit bij voorkeur bij de eerste klachtepisode. Bij een hoge voorafkans heeft een negatieve test van nitriet, leuko s en ery s echter onvoldoende negatief voorspellende waarde om een infectie uit te sluiten. Bij een minder specifieke anamnese en een negatieve nitriettest, zijn een positieve leukotest en erytest onvoldoende om de diagnose cystitis te kunnen stellen, maar zijn een negatieve ery- en leukotest, gezien de hogere sensitiviteit, genoeg in staat om een urineweginfectie uit te sluiten. 17 Testeigenschappen dipslide In een onderzoek verricht in een Nederlandse huisartsenpraktijk was de sensitiviteit van de dipslide met 0,73 matig [Winkens 2003], de specificiteit bleek 94%. In meerdere andere onderzoeken zijn echter zowel de sensitiviteit als de specificiteit van de dipslide ruim boven de 0,90, waarmee het een geschikte test lijkt om urineweginfecties zowel aan te tonen als uit te sluiten [Arneil 1970, Ellner 1975, Guttmann 1967, Jackaman 1973, Van de Zwaard 1975]. De genoemde waarden gelden zowel bij kamertemperatuur als bij het gebruik van de broedstoof. De dipslide is goedkoop, makkelijk in te zetten en af te lezen en hierdoor geschikt voor gebruik in de huisartsenpraktijk. In deze standaard wordt voor de dipslide een aantal van ten minste 10 4 bacteriën per ml als grenswaarde voor het stellen van de diagnose urineweginfectie gehanteerd; dit is onveranderd ten opzichte van de vorige versie van deze standaard (NB: voor een kweek is de grenswaarde 10 5 bacteriën per ml; zie noot 2). Bij gebruik van lagere grenswaarden is de betrouwbaarheid van de dipslide onvoldoende duidelijk. Een lagere grenswaarde geeft mogelijk fout-positieve diagnoses door contaminatie. Desondanks kan het zinvol zijn om bij een typische anamnese de dipslide met een lagere grenswaarde in te sturen voor de bepaling van het micro-organisme en het resistentiepatroon. 18 Testeigenschappen sedimentbeoordeling Voor onderzoek van het sediment centrifugeert men 10 ml urine gedurende 5 minuten met 2500 toeren per minuut, waarna de urine wordt afgeschonken en het sediment gesuspendeerd in de resterende urine [Commissie Aanvullende Diagnostiek 2003]. Het natte, ongekleurde preparaat wordt bekeken bij een vergroting van 400x. De aanwezigheid van epitheelcellen duidt op contaminatie. Op grond van het sediment, ook als dit bijvoorbeeld cilinders of leukocytenhoopjes bevat, valt geen uitspraak te doen over de lokalisatie van de infectie. Onder optimale condities heeft het criterium van ten minste 20 bacteriën per gezichtsveld ten opzichte van de gouden standaard (urinekweek) een sensitiviteit van 0,89 en een specificiteit van 0,95 [Baselier 1983, Kunin 1987, Stamm 1984]. Gemeten onder omstandigheden die overeenkomen met die van de dagelijkse praktijk lijkt met name de sensitiviteit belangrijk lager (0,47), terwijl ook de specificiteit afneemt (0,81) [Winkens 1995]. In de huidige praktijk zal het sediment meestal worden beoordeeld na een negatieve nitriettest. In welke zin dit de testeigenschappen beïnvloedt, is onvoldoende onderzocht. Eveneens is de plaats ten opzichte van de dipslide niet duidelijk. Er is geen onderzoek naar de toegevoegde diagnostische zekerheid van het sediment ten opzichte van de dipslide. De werkgroep heeft de voorkeur voor de dipslide als aanvullende test vanwege de testeigenschappen, het gemak en de mogelijkheid om alsnog een resistentiebepaling in te laten zetten bij een positieve uitslag. 19 Indicatie urinekweek bij risicogroepen Er is geen onderzoek bekend waarin de noodzaak is aangetoond om in de huisartsenpraktijk bij alle vrouwen met diabetes mellitus met een cystitis, die verder gezond zijn en geen zieke indruk maken, de urine te kweken. De werkgroep is van mening dat in deze gevallen de huisarts kan overwegen bij een eerste urineweginfectie een kweek achterwege te laten en pas een kweek in te zetten bij een eventueel recidief. 56(6) juni 2013 huisarts & wetenschap 15

15 20 Instructies voor opvangen van urine Het is aangetoond dat de concentratie bacteriën ook als het gaat om concentraties van minder dan 10 5 per ml bij gebruik van midstraalurine grotendeels overeenkomt met door katheterisatie of blaaspunctie verkregen urine [Stamm 1982]. In een onderzoek onder vrouwen zónder klachten (n = 111) nam de kans op contaminatie significant af (van 31% naar 13%) door het spreiden van de labia. Wassen van het perineum en gebruik van midstraalurine gaf geen vermindering van de contaminatie [Baerheim 1992]. Bij vrouwen (n = 73) met klachten passend bij een cystitis kon geen verschil in het bestaan van leukocyturie of bacteriurie worden aangetoond tussen urinemonsters die van huis waren meegenomen en die na instructie op de praktijk werden verzameld, terwijl het bij slechts 10% van de van huis meegenomen monsters ging om midstraalurine die met gespreide schaamlippen en gewassen perineum was opgevangen [Baerheim 1990]. Lifshitz deelde vrouwen met klachten (n = 242) in 3 groepen in: de eerste groep kreeg geen instructies; de tweede groep werd geïnstrueerd het perineum te wassen en vervolgens met gespreide schaamlippen de midstraalurine op te vangen; de derde groep kreeg dezelfde instructies als groep 2, maar gebruikte daarnaast ook nog een vaginale tampon. In alle 3 de groepen was ongeveer 30% van de urinemonsters gecontamineerd [Lifshitz 2000]. Er zijn aanwijzingen dat de voordelen van het opvangen van midstraalurine ook bij mannen gering zijn [Lipsky 1984]. Over de effectiviteit van het terugtrekken van de voorhuid van de man zijn geen onderzoeksgegevens gevonden. Ook bij kinderen is onderzocht of het wassen van de genitalia contaminatie vermindert. Vaillantcourt includeerde 350 kinderen (2 tot 18 jaar) die op indicatie van de kinderarts urine moesten laten onderzoeken. De helft kreeg instructies om van te voren te wassen met zeep, de andere helft verzamelde urine zonder wassen. De prevalentie van een urineweginfectie was 7%. Het aantal gecontamineerde urines in de gewassen groep was 14 (7,8%) van de 179 tegen 41 (23,9%) van de 171 in de ongewassen groep. Kinderen die werden gerandomiseerd in de wasgroep hadden minder vaak een positief urinesediment (37 van de 179 [20,6%]) dan de ongewassen groep (63 van de 171 [36,8%]) [Vaillancourt 2007]. Conclusie: op grond van het beschikbare onderzoek concludeert de werkgroep dat bij volwassenen geen speciale maatregelen getroffen hoeven te worden bij het opvangen van urine. Wanneer er een discrepantie bestaat tussen het klinisch beeld en de uitslag van het urineonderzoek kan worden overwogen een nieuw monster te onderzoeken, dat met gespreide schaamlippen of teruggetrokken voorhuid is opgevangen. Bij kinderen, bij wie de voorafkans op een urineweginfectie vaak kleiner is dan bij volwassenen, wordt wel geadviseerd de genitalia vooraf te wassen. 21 Bewaren van urine Te lang bewaarde urine kan door bacteriegroei leiden tot een fout-positieve uitslag van het urineonderzoek [Jefferson 1975, Ryan 1963, Wheldon 1977]. Bewaren in een koelkast vertraagt bacteriegroei. 22 Testeigenschappen urinestick bij kinderen De waarde van urinesticktesten bij kinderen wijkt af van de waarde van deze testen bij volwassenen. In de eerste plaats is het belangrijk dat het verzamelen van urine zonder contaminatie plaatsvindt. Daarnaast is bij volwassenen de anamnese een belangrijk(er) uitgangspunt. In onderzoek onder volwassenen worden patiënten geïncludeerd met een hoge anamnestische vermoeden van een urineweginfectie. De voorafkans is daarmee vaak al 50 tot 60%. Bij kinderen blijkt die voorafkans veel lager, waardoor de combinatietest van nitriettest en leukotest voldoende zijn om een urineweginfectie uit te sluiten, tenzij er (bijvoorbeeld op basis van typische klachten) een aanhoudend vermoeden op een urineweginfectie bestaat. Whiting verrichtte een review naar de urinesticktest bij kinderen op basis van 39 onderzoeken onder kinderen die zowel in de eerste als tweede lijn onderzocht zijn; de voorafkans had een mediaan van 20% (spreiding 3 tot 73). Een positieve uitslag van zowel de nitriet- als leukotest heeft de hoogste positieve LR (28,2; 95%-BI: 17,3 tot 46,0). Een negatieve uitslag voor zowel nitriet- als leukotest heeft de beste negatieve LR (0,20; 95%-BI: 0,16 tot 0,26) [Whiting 2005]. In ditzelfde onderzoek waren de voorspellende waarden van de urinestick bij kinderen onder de 2 jaar minder goed dan boven de 2 jaar. 23 Urine opvangen bij niet-zindelijke kinderen In een onderzoek van [Alam 2005] werden 191 kinderen geïncludeerd (125 jongens) tot 3 jaar oud. Bij alle kinderen werd na het wassen van de genitalia een clean catch, plaszakje of speciale inlegger gebruikt. Urineweginfecties werden geëxcludeerd. De uitkomstmaat bacteriële contaminatie bij de clean catch was 14,7%, bij het plaszakje 26,6%, bij de inlegger 29%. De clean catch was bij 12% niet gelukt [Alam 2005]. In een onderzoek van Karacan werden contaminaties vergeleken van het plaszakje, de clean catch, katheterisatie en suprapubische katheterisatie [Karacan 2010]. De clean catch -methode werd vooral gebruikt bij kinderen > 2 jaar. De clean catch had in deze leeftijdsgroep een gelijk percentage contaminatie als katheterisatie (beide 14,3%). Het plaszakje bleek bij 44% gecontamineerd te zijn [Karacan 2010]. Conclusie: omdat bij het opvangen van urine in een plaszakje de kans op contaminatie groot is, gaat een sterke voorkeur uit naar de clean catch - methode. 24 Klinische diagnose acute prostatitis De definitie van acute prostatitis zoals deze door de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) wordt gebruikt is: acuut ziektebeeld met pijn en koorts zoals bij pyelonefritis, echter de pijn zit vooral in de genitaalstreek en niet in de nierstreek. Uit een retrospectief Frans onderzoek, waarin werd gekeken welke symptomen bij 371 patiënten met een acute prostatitis voorkomen, blijkt dat de diagnose en de behandeling erg heterogeen is. Er werden patiënten geïncludeerd via de afdelingen urologie, infectieziekten, interne geneeskunde en geriatrie. Koorts was aanwezig bij 80% van de patiënten, 83% had een afwijkend rectaal toucher (pijnlijk bij 65%, hypertrofie bij 54%, onregelmatige prostaat bij 24%). PSA-metingen waren verricht bij 44% van de patiënten; bij 60% bleek de waarde verhoogd [Etienne 2008]. In een ander onderzoek naar urineweginfectie met koorts bij mannen werden 72 patiënten geïncludeerd. Het rectaal toucher was pijnlijk bij 9% van de mannen. Het PSA bleek bij 90% verhoogd [Ulleryd 2003]. Conclusie: de diagnose prostatitis is niet goed te stellen op klinische gronden of op een enkele PSAmeting. 25 Resistentiecijfers Bij de antibioticakeuze spelen gegevens over de gevoeligheid van de veroorzakende micro-organismen een belangrijke rol. Hierbij wordt vooral gevaren op de gevoeligheid van E. coli, daar deze bacteriesoort verantwoordelijk is voor ongeveer 80% van de ongecompliceerde urineweginfecties. Gevoeligheidspatronen van andere bacteriesoorten blijken de resistentiecijfers die gebaseerd zijn op de gevoeligheid van E. coli slechts in geringe mate te vertekenen. Resistentiecijfers van bacteriën in ongeselecteerde urines uit heel Nederland, met uitzondering van de noordelijke provincies, worden jaarlijks gepubliceerd door de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB). Het is overigens niet geheel duidelijk of gevoeligheid in vitro maatgevend is voor behandelsucces, wat vooral aan de orde is bij een invasieve urineweginfectie, waarbij behandeling met een antibioticum met een adequate weefselpenetratie geïndiceerd is. Dit maakt met name nitrofurantoïne ongeschikt voor de behandeling van dergelijke infecties. Algemene populatie, ongeselecteerd In de meest recente publicatie van deze SWAB-gegevens [SWAB 2012] worden de volgende resistentiepercentages genoemd voor E. coli in de algemene populatie: amoxicilline 32%, amoxicilline/clavulaanzuur 14%, cotrimoxazol 19%, nitrofurantoïne 1% en chinolonen 5%. Resistentie tegen fosfomycine werd niet gevonden. Geselecteerde eerstelijnspopulatie Ook worden resistentiecijfers gegeven voor de geselecteerde populatie waarvoor de huisarts een kweek en resistentiebepaling heeft aangevraagd. Dit geeft een oververtegenwoordiging van patiënten met een gecompliceerde urineweginfectie of onvoldoende respons op antibiotische behandeling, waardoor de cijfers hoger zijn dan en niet representatief voor alle patiënten met een urineweginfectie in de huisartsenpraktijk. De Nethmapcijfers zijn gebaseerd op gegevens uit 2011 en zijn vergeleken met gegevens uit Voor E. coli zijn de resistentiecijfers: amoxicilline 40% (was 42% in 2008), amoxicilline/clavulaanzuur rond 15% (onveranderd), trimethoprim 28%, cotrimoxazol 26% (was 24% in 2008), norfloxacine 14 tot 15% (onveranderd), ciprofloxacine 9% (onveranderd), nitrofurantoïne 2% (onveranderd) en fosfomycine < 1% (slechts door 13 van de 22 deelnemende laboratoria gerapporteerd). Voor Klebsiella pneumoniae zijn de resistentiecijfers: amoxicilline/clavulaanzuur 9% (onveranderd), trimethoprim 26%, cotrimoxazol 18% (was 15% in 2008), norfloxacine 20%, ciprofloxacine 4%, nitrofurantoïne 41% (overall-cijfer, echter grote variatie tussen laboratoria) en fosfomycine 22% (was 19% in 2009; slechts door 13 van de 22 deelnemende laboratoria gerapporteerd). Voor Proteus mirabilis zijn de resistentiecijfers: amoxicilline 24%, amoxicilline/clavulaanzuur 11%, trimethoprim 37% (was 39% in 2008), cotrimoxazol 33% (was 26% in 2008), norfloxacine rond 10%, ciprofloxacine 7%, en fosfomycine 11% (onveranderd; slechts door 13 van de 22 deelnemende laboratoria gerapporteerd). Conclusie: op bovenstaande resistentiecijfers voor E. coli, verreweg de meestvoorkomende verwekker van urineweginfecties, is de voorkeursbehandeling in deze standaard gebaseerd. Bij een cystitis is nitrofurantoïne (onveranderd) het middel van eerste keus en fosfomycine het middel van tweede keus (zie ook noot 29). Voor de behandeling van een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is een goede weefselpenetratie een vereiste, wat maakt dat nitrofurantoïne en fosfomycine voor deze indicatie ongeschikt zijn. Voor de initiële blinde behandeling van deze ernstiger infecties is ciprofloxacine middel van eerste keus en amoxicilline/clavulaanzuur het middel van tweede keus. 26 Antibiotica bij nierschade De LTA Chronische nierschade geeft adviezen welke aanpassingen nodig zijn bij een afgenomen klaring (zie de LTA Chronische nierschade). Na publicatie van de LTA in 2009 zijn de adviezen in de G-Standaard (apothekersbewakingssysteem) voor nitrofurantoïne herzien. Aanpassing is pas nodig bij een klaring onder de 30 ml/min. Ook fosfomycine lijkt gegeven te kunnen worden bij een klaring tot 30 ml/min. In een onderzoek bij verpleeghuispatiënten met klaringen tussen de 20 en 80 ml/min blijken de spiegels voldoende hoog te worden, het duurt echter iets langer dan bij gezonde mensen [Janknegt 1994]. 27 Afwachtend beleid Uit kwalitatief onderzoek van 21 geïnterviewde vrouwen blijkt dat vrouwen open staan voor een expectatieve behandeling in plaats van antibiotica. Als de arts een uitgesteld recept voorstelt (starten pas na 48 uur, eerst voldoende drinken) is het belangrijk dat de arts uitlegt waarom antibiotica niet meteen voorgeschreven hoeven te worden. Uit het onderzoek blijkt dat vrouwen zich anders niet 16 huisarts & wetenschap 56(6) juni 2013

16 29 Fosfomycine Een meta-analyse uit 2010 heeft bij verschillende groepen de behandeling van urineweginfecties met fosfomycine vergeleken met andere antibiotica. In deze meta-analyse werden 27 onderzoeken geïncludeerd: bij 16 onderzoeken werden alleen niet-zwangere vrouwen geïncludeerd, 5 onderzoeken betroffen alleen zwangere vrouwen (waarvan 3 onderzoeken met asymptomatische bacteriurie), 3 onderzoeken betroffen kinderen in de leeftijd van 1 maand tot 16 jaar en 3 onderzoeken werden verricht in gemengde populaties van vrouwen, mannen, jongvolwassenen en ouderen. De geïncludeerde onderzoeken onder andere groepen dan gezonde vrouwen waren van minder goede kwaliteit. Fosfomycine bleek even effectief, zowel klinisch als microbiologisch, als het vergelijkend antibioticum (chinolonen, trimetoprim, cotrimoxazol, bètalactam en nitrofurantoïne) bij niet-zwangere en gemengde populaties (n = 1657; RR 1,0; 95%-BI 0,98 tot 1,03). Er werd geen verschil in bijwerkingen gevonden. Ook bij zwangere vrouwen is fosfomycine even effectief als vergelijkende antibiotica (n = 505 in 4 RCT s; RR 1,0; 95%-BI 0,96 tot 1,05). Fosfomycine lijkt minder bijwerkingen te geven dan de vergelijkende middelen. In deze onderzoeken werden echter alleen zwangeren met asymptomatische bacteriurie geïncludeerd [Falagas 2010]. Een belangrijk voordeel van fosfomycine is dat een eenmalige gift effectief is en dat het middel niet behoort tot de reservemiddelen die ook voor andere of gecompliceerde infecties gebruikt worden, zoals de chinolonen. Nadelen zijn de relatieve onbekendheid met het middel en de hogere kostprijs. Fosfomycine is alleen geregistreerd voor de behandeling van ongecompliceerde urineweginfecties bij vrouwen vanaf 12 jaar. Bijwerkingen bestaan voornamelijk uit maag-darmklachten zoals diarree en misselijkheid; ook huidreacties en eosinofilie zijn beschreven. De behandeling is kort (één gift), waarbij bacteriologische genezing wel vijf tot elf dagen kan duren. Klachten herstellen vaak wel sneller. Steeds meer urineweginfecties uit de algemene populatie worden veroorzaakt door extended-spectrum-beta-lactamases (ESBL s). Bij een recente surveillance in Nederlandse ziekenhuizen werd aangetoond dat 4% van de patiënten was gekoloniseerd met een ESBL bij ziekenhuisopname [Overdevest 2010]. Deze ESBL s zijn over het algemeen gevoelig voor nitrofurantoïne en fosfomycine. De resistenserieus genomen voelden [Leydon 2010]. In een gerandomiseerde pilot van 78 patiënten (ibuprofen n = 40, ciprofloxacine n = 39) bleek dat na 4 dagen 58% van de ibuprofengroep klachtenvrij was tegen 52% van de ciprofloxacinegroep; van de ibuprofengroep bleek 33% alsnog antibiotica nodig te hebben in verband met verergering van de klachten; bij de ciprofloxacinegroep had 18% een ander voorschrift nodig [Bleidorn 2010]. In een Brits onderzoek van Little et al. werden bij gezonde niet-zwangere vrouwen 5 strategieën vergeleken: 1. direct antbiotica starten; 2. advies om ten minste 48 te wachten met het nemen van antibiotica; 3. antbiotica aanbieden als ten minste 2 symptomen (troebele en/of stinkende urine, matig tot ernstige pijn bij het plassen of nachtelijk plassen) positief waren; 4. antibiotica bij een positieve nitriettest of de combinatie van een positieve leuko- en erytest en een uitgesteld recept bij negatieve urinesticktesten; 5. antibiotica op geleide van een positieve kweekuitslag. In elke arm werden ongeveer 85 vrouwen geïncludeerd. Alle strategieen bleken een gelijke uitkomst te hebben in duur en ernst van de klachten. Er waren geen vrouwen ernstig ziek geworden. Patiënten met een uitgesteld recept kwamen minder vaak voor een herhaalconsult (HR 0,57; 95%-BI 0,36 tot 0,89) maar hadden gemiddeld wel 37% langer klachten dan de vrouwen die direct waren gestart met antibiotica. Conclusie: de werkgroep is op grond van het beschikbare onderzoek van mening dat de huisarts gezonde, niet-zwangere vrouwen bij een (vermeende) urineweginfectie de mogelijkheid van een uitgesteld antibioticumrecept aan kan bieden, omdat het natuurlijk beloop potentieel self-limiting is en de kans op een gecompliceerd beloop erg klein (zie noot 9). Omdat een belangrijk deel van de vrouwen openstaat voor deze optie kan het gebruik van en de resistentieontwikkeling tegen antibiotica op deze manier veilig worden verminderd [Little 2010b]. 28 Nitrofurantoïne Er is tot dusverre weinig resistentie van E. coli voor nitrofurantoïne waargenomen (zie noot 25). Ongeselecteerde populaties opeenvolgende patiënten die zich met een urineweginfectie bij hun huisarts melden laten resistentiepercentages zien van maximaal 3%. Resistentiepercentages in streeklaboratoria liggen niet veel hoger. Ook een onderzoek naar resistentie van E. coli in feces van willekeurige spreekuurbezoekers en gezonde proefpersonen laat een laag percentage zien. Indien ook andere uropathogenen worden meegenomen in de resistentiebepaling liggen de percentages hoger, waarschijnlijk rond de 10%. Dit komt op het conto van de proteusspecies, die intrinsiek resistent zijn tegen nitrofurantoïne. In klinisch onderzoek blijken 7-daagse kuren met 4 maal daags 50 mg nitrofurantoïne of 2 maal daags 100 mg nitrofurantoïne met gereguleerde afgifte in 80 tot 90% van de gevallen te leiden tot klinische genezing van de urineweginfectie [Spencer 1994, Van Pienbroek 1993]. In een RCT waarin patiëntes met een aangetoonde cystitis (n = 36) 3 dagen behandeld werden met 4 maal daags 100 mg nitrofurantoïne bleek het percentage dat klinisch genezen was slechts 61% [Hooton 1995]. In een andere RCT werden patiëntes met een aangetoonde cystitis (n = 29) eveneens 3 dagen met 4 maal daags 100 mg nitrofurantoïne behandeld en was na 7 dagen 88% klinisch genezen, terwijl in 74% van de gevallen bacteriologische genezing werd bereikt [Christiaens 2002]. Overigens was na 7 dagen ook in de placebogroep van het laatstgenoemde onderzoek een groot deel genezen: 54% klinisch en 41% bacteriologisch. Anders dan bij een aantal andere middelen is de effectiviteit van 3-daagse kuren nitrofurantoïne met 2 maal daags 100 mg dus nooit aangetoond. In sommige richtlijnen wordt dan ook aanbevolen om indien wordt gekozen voor nitrofurantoïne gedurende 7 dagen te behandelen [Gradwohl 1999, Warren 1999]. In een retrospectief cohortonder- zoek werd bij volwassen Nederlandse vrouwen therapiefalen vergeleken na kuren nitrofurantoine (n = 5760) en trimethoprim met een duur van 3, 5 en 7 dagen. Therapiefalen was gedefinieerd als het opnieuw verstrekken van een antibioticum binnen 31 dagen na beëindiging van de eerste kuur. Na een kuur van 3 (25% van de vrouwen), 5 (47%) en 7 dagen (28%) was in respectievelijk 18,9, 13,1 en 12,5% van de gevallen sprake van therapiefalen. De verschillen in effectiviteit tussen enerzijds 3 en anderzijds 5 of 7 dagen waren significant. Uit dit onderzoek blijkt dat 5 of 7 dagen ongeveer een gelijke effectiviteit heeft, waardoor bij gezonde niet-zwangere vrouwen gekozen wordt voor een 5-daagse behandelduur [Goettsch 2004]. Contra-indicaties voor nitrofurantoïne zijn onder andere een ernstige nierinsufficiëntie (klaring < 30 ml/min) en G6PD-deficiëntie. Het middel mag vlak vóór of tijdens de bevalling niet worden gegeven. Belangrijke bijwerkingen zijn een soms irreversibele polyneuropathie, waarvan paresthesieën een eerste symptoom zijn, en het acute pulmonair syndroom, dat kortademigheid en prikkelhoest als klachten geeft. Conclusie: nitrofurantoïne is een geschikt middel voor de behandeling van cystitis. De effectiviteit van een driedaagse kuur is onvoldoende aangetoond. Aanbevolen wordt dan ook om bij gezonde niet-zwangere vrouwen gedurende vijf dagen te behandelen, waarbij vanwege het gebruiksgemak een middel met gereguleerde afgifte de voorkeur heeft. tie tegen nitrofurantoïne blijkt ondanks de opkomst van de ESBL en het wijdverspreide gebruik van het middel niet toe te nemen. Van fosfomycine is dit niet bekend, derhalve wordt fosfomycine (nog) niet als middel van eerste keus aanbevolen. 30 Trimethoprim De resistentie van E. coli voor trimethoprim ligt hoger dan die voor nitrofurantoïne. In laboratoriumonderzoeken lopen resistentiepercentages op tot 27%, terwijl in huisartsenpopulaties het percentage inmiddels ook 29% is. Hoewel veel ervaring bestaat met het gebruik van trimethoprim, is klinisch onderzoek naar het middel schaars. Zowel na een 5- als een 7-daagse kuur worden genezingspercentages van rond de 80% gemeld [Spencer 1992, Spencer 1994]. Een klein onderzoek met een eenmalige dosering van 200 mg trimethoprim meldt met name in bacteriologisch opzicht een lager genezingspercentage [Harvard Davis 1990]. De effectiviteit van 3-daagse kuren met trimethoprim is niet goed onderzocht. Wel is in enkele onderzoeken aangetoond dat bij behandeling met cotrimoxazol 3-daagse kuren even effectief zijn als 7-daagse, terwijl er minder bijwerkingen optreden [Gossius 1984, Trienekens 1989, Warren 1999]. In een retrospectief cohortonderzoek werd bij volwassen Nederlandse vrouwen therapiefalen vergeleken na kuren trimethoprim (n = ) en nitrofurantoïne met een duur van 3, 5 en 7 dagen. Therapiefalen werd gedefinieerd als het opnieuw verstrekken van een antibioticum binnen 31 dagen na beëindiging van de eerste kuur. Na een kuur trimethoprim van 3 (47% van de vrouwen), 5 (44%) en 7 dagen (9%) was in respectievelijk 15,6%, 13,2% en 13,7% van de gevallen sprake van therapiefalen. De verschillen in effectiviteit tussen enerzijds 3 en anderzijds 5 of 7 dagen waren significant, maar lijken klinisch niet erg relevant. Wanneer werd vergeleken met kuren nitrofurantoïne trad niet vaker therapiefalen op [Goettsch 2004]. De werkgroep is van mening dat trimethoprim bij cystitis nog kan bogen op een aanzienlijke trefkans. Aanbevolen wordt om in voorkomende gevallen een driedaagse kuur voor te schrijven. Contra-indicaties zijn onder andere ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld, acute porfyrie en methotrexaatgebruik. De belangrijkste bijwerkingen zijn van gastro-intestinale aard; zelden treden afwijkingen in het bloedbeeld op. 31 Preventie van urineweginfecties In verschillende observationele onderzoeken is getracht na te gaan welke activiteiten en gewoonten van invloed zijn op het voorkómen van urineweginfecties bij vrouwen. De resultaten spreken elkaar soms tegen. Uit één patiëntcontroleonderzoek onder studentes bleek onder andere dat mictie direct post coitum enige vermindering gaf van het risico op een urineweginfectie. Andere factoren zoals gebruik van orale anticonceptiva en tampons en de richting van afvegen van de anus na defecatie bleken niet van invloed [Strom 1987]. In een ander patiënt controleonderzoek bleken recidiverende urineweginfecties geassocieerd met de neiging tot uitstel van de mictie na aandrang en met niet urineren binnen tien minuten na coïtus. Coïtusfrequentie bleek in dit onderzoek niet van invloed [Adatto 1979]. In prospectief observationeel onderzoek onder circa 800 seksueel actieve vrouwen kon geen verband worden aangetoond met uitstel van mictie post coitum [Hooton 1996]. Voor de aanname dat voldoende drinken en plassen beschermen tegen het ontwikkelen van urineweginfecties is de onderbouwing gebaseerd op onderzoek van matige kwaliteit: in een retrospectief onderzoek bij een groep Zwitserse meisjes in de leeftijd van 4 tot 18 jaar werd een verband gevonden tussen recidiverende urineweginfecties en minder dan 3 maal per dag plassen, dan wel minder dan 600 ml per m 2 lichaamsoppervlak drinken [Mazzola 2003]. Het gebruik van condooms en pessaria, vooral in 56(6) juni 2013 huisarts & wetenschap 17

17 combinatie met spermadodende glijmiddelen, geeft een verhoogde kans op urineweginfecties [Fihn 1996, Foxman 1997]. Al met al leveren de onderzoeken enige grond voor de opvatting dat coïtus, onvoldoende drinken, uitstel van mictie in het algemeen en na de coïtus in het bijzonder, en het gebruik van pessaria en condooms in combinatie met een spermadodend middel het optreden van urineweginfecties bevorderen, terwijl de bijdrage van tampongebruik, perineale hygiëne zoals de richting van afvegen van de anus na defecatie en masturbatie minder duidelijk is. Onderzoek waaruit blijkt dat wijziging van deze gewoontes inderdaad resulteert in een vermindering van het aantal urineweginfecties is niet voorhanden, maar het lijkt zinvol patiënten te wijzen op het belang van een ruime vochtinname en het vermijden van uitstel van de mictie, terwijl ook urineren korte tijd post coitum gunstig kan werken. Genoemde adviezen zijn ook elders in de literatuur terug te vinden [Nygaard 1996]. In een literatuuroverzicht geeft Hooton aan dat de voorlichtingsadviezen om recidieven te voorkomen, zoals ook in de standaard zijn opgenomen, in patiëntcontroleonderzoeken niet geassocieerd waren met een afname van het risico op recidief-infecties. Hij acht het echter niet onwaarschijnlijk dat dit mogelijk berust op misclassificatie van gedrag. Hij vond geen prospectieve onderzoeken. Omdat de adviezen geen risico s met zich meebrengen en mogelijk effectief zijn, concludeert hij dat het zinvol is om deze adviezen toch te geven [Hooton 2012]. 32 Zelfbehandeling van urineweginfectie Gupta onderzocht in een niet-gecontroleerd onderzoek (n = 172) de effectiviteit van zelfbehandeling bij jonge vrouwen met recidiverende urineweginfecties. Bij een recidief bleek een 3-daagse kuur met (lev)ofloxacine zowel klinisch (92%) als bacteriologisch (96%) effectief [Gupta 2001]. In een gerandomiseerde cross-overtrial (n = 38) werd zelfbehandeling met een eenmalige dosis cotrimoxazol (1920 mg) vergeleken met continue profylaxe. Zelfbehandeling bleek in 86% van de symptomatische infecties klinisch en bacteriologisch effectief. Hoewel in deze groep minder antibiotica gebruikt werden, bleken de kosten van artsenbezoek, urineonderzoek en behandeling na falen van zelfbehandeling relatief hoog, zodat de totale kosten van beide regimes elkaar niet veel ontliepen [Wong 1985]. Aangezien vrouwen met recidiverende urineweginfecties in staat blijken adequaat een recidief te herkennen vindt de werkgroep zelfbehandeling een geschikt alternatief voor continue profylaxe of profylaxe post coitum. Geadviseerd wordt niet af te wijken van de reguliere behandeling van ongecompliceerde urineweginfecties en een vijfdaagse kuur nitrofurantoïne of eenmalige gift fosfomycine voor te schrijven. 33 Cranberries Sobota ging in een laboratoriumonderzoek de invloed na van cranberrysap op de hechting van E. coli aan uro-epitheliale cellen. Hij toonde aan dat deze hechting bij toenemende concentratie van het sap steeds kleiner werd. Dit effect kon in dierproeven gereproduceerd worden. Vitamine C, een bestanddeel van cranberrysap, bleek dit remmende effect niet te hebben [Lowe 2001, Sobota 1984]. Avorn toonde aan dat drinken van cranberrysap de incidentie van asymptomatische bacteriurie bij oudere vrouwen vermindert [Avorn 1994]. In een meta-analyse uit 2012 includeerde Wang 10 RCT s (n = 1494) waarin de effectiviteit van cranberries werd vergeleken met controles die placebo of geen behandeling kregen. In deze onderzoeken met matige heterogeniteit was het gepoolde relatieve risico van degenen die cranberries gebruikten 0,62 (95%-BI 0,49 tot 0,80) ten opzichte van degenen die geen cranberries gebruikten. Bij subgroepanalyse bleken cranberryproducten effectiever bij: vrouwen met recidiverende infecties (RR 0,53; 95%-BI 0,33 tot 0,83), vrouwen (RR 0,49; 95%-BI 0,34 tot 0,73), kinderen (RR 0,33; 95%-BI 0,16 tot 0,69), degenen die cranberries in de vorm van sap gebruikten (RR 0,47; 95%-BI 0,30 tot 0,72) en degenen die vaker dan 2 maal daags cranberryproducten gebruikten (RR 0,58; 95%-BI 0,40 tot 0,84) [Wang 2012]. In 2012 verscheen ook een update van de Cochrane-review over de effectiviteit van cranberries. Hierin zijn 24 onderzoeken opgenomen met in totaal 4473 deelnemers: 13 onderzoeken (2380 deelnemers) evalueerden alleen cranberrysap/concentraat en 9 onderzoeken (1032 deelnemers) alleen cranberrytabletten/capsules; 1 onderzoek vergeleek cranberrysap met tabletten en 1 onderzoek vergeleek cranberrycapsules met tabletten. Elf onderzoeken werden niet geïncludeerd in de meta-analyses vanwege het onderzoeksdesign (crossoverdesign zonder aparte vermelding van de data voor de eerste fase) of omdat er onvoldoende relevante data waren. De data van de onderzoeken die wel in de meta-analyses werden geïncludeerd lieten zien dat cranberryproducten, vergeleken met placebo, water of geen behandeling, het optreden van symptomatische urineweginfecties niet significant deden afnemen (RR 0,86; 95%-BI 0,71 tot 1,04). Ook voor vrouwen met recidiverende urineweginfecties was dat niet het geval (RR 0,74, 95%- BI 0,42 tot1,31). Veel van de onderzoeken rapporteerden een geringe therapietrouw en grote uitval, wat werd toegeschreven aan de smaak van de producten, met name van het cranberrysap. De meeste onderzoeken van cranberrytabletten en -capsules rapporteerden niet hoeveel actief ingrediënt het product bevatte, wat kan betekenen dat de producten niet voldoende werkbare stof bevatten om effectief te kunnen zijn [Jepson 2012]. In een non-inferiority onderzoek werden 221 vrouwen die in 1 jaar minimaal 3 keer een urineweginfectie hadden doorgemaakt 12 maanden gevolgd en kregen gerandomiseerd 1 maal daags cotrimoxazol 480 mg en 2 maal daags placebo versus 2 maal daags cranberry 500 mg en 1 maal daags placebo [Beerepoot 2011]. Na 12 maanden bleken recidieven vaker voor te komen bij de cranberrygroep: in de antibioticagroep bleek het gemiddelde aantal recidieven 1,8 en bij de patiënten met cranberrytabletten 4,0 (p = 0,02). Het vooraf beoogde verschil bij deze non-inferioriteitstrial was 1,3. Het verschil bleek 2,2 (0,3 tot 4,2). Hiermee lijken cranberries niet non-inferieur te zijn ten opzichte van cotrimoxazolprofylaxe. Conclusie: er is beperkt en inconsistent bewijs dat cranberries effectief zijn als profylaxe, waarbij de plaats ten opzichte van antibiotica en in het bijzonder ten opzichte van de aanbevolen middelen (nitrofurantoïne of trimethoprim) nog onduidelijk is. In de antibioticagroep werd meer resistentie van zowel uropathogenen als commensale flora gemeten dan bij de cranberrygroep. 34 Continue profylaxe met antibiotica De effectiviteit van continue profylactische behandeling met antibiotica bij vrouwen met recidiverende (ongecompliceerde) urineweginfecties is in meerdere onderzoeken aangetoond [Albert 2004]. In één RCT (n = 60) bleek 6 maanden profylaxe met cotrimoxazol (240 mg a.n.) of nitrofurantoïne (100 mg a.n.) effectiever dan placebo [Stamm 1980]. In een andere RCT was 12 maanden profylaxe met norfloxacine (200 mg a.n.) effectiever dan placebo [Nicolle 1989]. In een niet-geblindeerde RCT bleek 12 maanden profylaxe met ciprofloxacine (dagelijks 125 mg) effectiever dan geen behandeling [Melekos 1997]. Het aantal infecties daalde in alle genoemde interventiegroepen tot niet meer dan 0,2 per patiëntjaar, vergeleken met meer dan 1,6 in de groepen die placebo of geen behandeling ontvingen. In 2 niet-geblindeerde RCT s (n = 94 en n = 88) kon geen verschil in effectiviteit worden aangetoond tussen profylaxe met nitrofurantoïne (6 maanden 50 mg of 12 maanden 100 mg a.n.) en norfloxacine (200 mg a.n.) [Brumfitt 1991, Raz 1991]. Twaalf maanden profylaxe met trimethoprim (100 mg a.n.) bleek in een andere, niet-geblindeerde RCT minder effectief dan nitrofurantoine (100 mg a.n.) [Brumfitt 1985]. Het percentage vrouwen bij wie gramnegatieve bacteriën uit de vagina gekweekt kunnen worden, neemt gedurende het behandelingsjaar af van 86% naar circa 5%. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de constatering dat het effect van de profylaxe in het jaar na stoppen niet geheel verdwenen is [Melekos 1997]. In de beschreven interventieonderzoeken duurde de profylaxe steeds 6 of 12 maanden; in een cohortonderzoek (n = 51) bleek profylaxe met trimethoprim, nitrofurantoïne of cotrimoxazol (in sommige gevallen wel 5 jaar voortgezet) veilig en effectief [Stamm 1991]. De werkgroep is van mening dat bij de profylactische behandeling van recidiverende urineweginfecties de voorkeur uitgaat naar nitrofurantoïne of trimethoprim, afhankelijk van de reactie op de initiële therapie. Het gebruik van andere middelen waarvan de werkzaamheid is aangetoond, is minder wenselijk gezien het grotere risico op bijwerkingen (cotrimoxazol) en de ontwikkeling van resistentie (chinolonen). 35 Postcoïtumprofylaxe met antibiotica In 3 niet-geblindeerde RCT s (n = 33, n = 135 en n = 56) werd antibiotische profylaxe binnen 2 uur post coitum met 3 chinolonen, cotrimoxazol (480 mg) en nitrofurantoïne (50 of 100 mg) vergeleken met het achterwege laten van behandeling [Melekos 1997, Pfau 1983, Pfau 1994].Het aantal infecties in de interventiegroepen was met niet meer dan 0,1 per patiëntjaar belangrijk lager dan in de controlegroep, waarin meer dan 3,5 infecties per pa tiëntjaar optraden. Dit verschil was significant. Ook in een placebogecontroleerde RCT was het aantal infecties in de interventiegroep (cotri moxazol 240 mg post coitum) significant lager [Stapleton 1990]. Een directe vergelijking tussen continue profylaxe en profylaxe post coitum met ciprofloxacine (125 mg) onder 135 seksueel actieve premenopauzale vrouwen die gedurende het voorafgaande jaar gemiddeld circa 4 maal een urineweginfectie hadden doorgemaakt, liet geen verschil in effectiviteit zien [Melekos 1997]. Het voornaamste voordeel van beperking van de profylaxe tot post coitum was dat de hoeveelheid benodigde antibiotica met ongeveer een factor 3 verminderde. 36 Profylaxe met lokale oestrogenen In een RCT (n = 93) werden postmenopauzale vrouwen met recidiverende urineweginfecties behandeld met intravaginaal aan te brengen oestriolcrème of een placebo. Exclusiecriteria waren onder andere een voorgeschiedenis met een tromboembolie of een oestrogeenafhankelijke tumor [Raz 1993]. Het aantal urineweginfecties was in de oestriolgroep belangrijk gereduceerd (0,5 versus 5,9 per patiëntjaar). Dit effect was statistisch significant. Oestriolgebruik bleek de groei van lactobacillen in de vagina te bevorderen. Daarnaast daalde de ph en nam het percentage vrouwen met vaginale kolonisatie met Enterobacteriaceae in de interventiegroep af van 67 tot 31%. In de placebogroep traden deze veranderingen niet op. In het onderzoek van Eriksen werd een vaginale ring met oestriol gebruikt. Ten opzichte van placebo verminderde het aantal vrouwen dat een urineweginfectie ontwikkelde (RR 0,64; 95%-BI 0,47 tot 0,86) [Eriksen 1999]. Er is 1 niet-gerandomiseerde studie met vaginaal toegediende oestrogenen bij 30 premenopauzale vrouwen met recidiverende urineweginfecties die orale anticonceptie gebruiken en daardoor lage estradiolspiegels hebben. Na 11 maanden toediening van vaginale oestrogenen bleef 80% vrij van een urineweginfectie, kreeg 17% 1 keer een cystitis en 1 vrouw kreeg 2 keer een cystitis [Pinggera 2005]. Al met al is er enig bewijs voor een gunstig effect van het gebruik van vooral vaginaal toegediende oestrogenen. De plaats ten opzichte van profylaxe met antibiotica is minder eenduidig. Er zijn 2 onderzoeken gedaan met verschillende soorten vaginale oestrogenen en verschillende antibiotica: Raz, et al. (n = 171, vaginaal pessarium met oestrogenen) vonden na 8 maanden minder urineweginfecties 18 huisarts & wetenschap 56(6) juni 2013

18 40 Behandeling van cystitis bij risicogroepen De aanbevelingen voor de antibioticumkeuze zijn ten opzichte van de vorige herziening niet gewijzigd. Vergelijkend onderzoek bij patiënten met diabetes mellitus of bij patiënten met aandoeningen aan de nieren of urinewegen is niet gevonden. Zo is de eenmalige gift met fosfomycine niet onderzocht bij risicogroepen en kan derhalve (nog) niet worden aanbevolen. De meest effectieve lengte van de antibioticumkuur bij risicogroepen is onbekend. Er wordt bij risicogroepen altijd een kweek gedaan zodat bij falende therapie kan worden overgeschakeld op basis van de kweekuitslagen. Over de verwekkers bij de risicogroepen is in het algemeen wel wat bekend. Patiënten met diabetes mellitus (DM) blijken urineweginfecties te hebben met dezelfde verwekkers als patiënten zonder DM. Echter tekenen van weefselinvasie en bacteriëmie worden vaker bij diabeten gezien ten opzichte van niet-diabeten. Ontregeling van de diabetes of gluin de antibioticagroep (nitrofurantoïne) [Raz 2003] en Xu et al. vonden na 3 maanden minder urineweginfecties in de oestrogeengroep (vaginale crème) dan in de ofloxacinegroep (RR 0,09; 95%-BI 0,02 tot 0,36) [Xu 2001]. Bijwerkingen die genoemd worden bij vaginaal oestrogeengebruik zijn jeuk, vaginale afscheiding en bloedverlies. Voor een uitspraak over het risico op het ontwikkelen van mammacarcinoom is de groep vrouwen in de Million Women Study die oestrogenen vaginaal gebruikten te klein. Voor endometriumcarcinoom is aangetoond dat de oestrogenen bij vaginale toepassing in zo geringe mate opgenomen worden, dat ze niet risicoverhogend werken [Beral 2003]. Conclusie: vaginaal toegediende oestrogenen lijken effectief ter preventie van urineweginfecties bij postmenopauzale vrouwen met recidiverende urineweginfecties. Conform de NHG-Standaard De overgang adviseert de werkgroep het gebruik te beperken tot maximaal 6 maanden. 37 Antibiotica bij zwangeren Effectiviteit Vazquez verrichtte een Cochrane-review naar de behandeling van symptomatische urineweginfecties tijdens de zwangerschap [Vazquez 2000]. Van de 8 meestal kleine onderzoeken die werden geïncludeerd hadden er 6 betrekking op zwangeren met een pyelonefritis. In 1 van de 2 andere onderzoeken bleken zowel fosfomycine (eenmalig 3 gram) als ceftibuten (1 maal daags 400 mg gedurende 3 dagen) bij meer dan 90% van de deelneemsters bacteriologische genezing te bewerkstelligen; in het tweede onderzoek bleek zowel 2 maal daags 100 mg nitrofurantoïne gedurende 5 dagen als 2 maal daags 500 mg ampicilline gedurende 5 dagen bacteriologisch effectief (bij 87% respectievelijk 89% van de deelneemsters). Ook in de pyelonefritisonderzoeken bleken alle onderzochte antibiotica effectief. In een gerandomiseerd onderzoek werden 324 zwangeren met symptomatische cystitis geïncludeerd. De zwangeren kregen eenmalig 3 g fosfomycine of 5 dagen 3 maal daags 625 mg amoxicilline/clavulaanzuur of 5 dagen 2 maal daags 500 mg cefuroxim. Het klinisch succes bleek respectievelijk 79%, 78%, en 86%. De verschillen waren niet significant [Usta 2011]. Bij zwangeren zijn zowel amoxicilline/clavulaanzuur 5 dagen als fosfomycine (behalve in het eerste trimester, zie onder Veiligheid) een goede optie. Het advies voor een zevendaagse kuur nitrofurantoïne is onveranderd ten opzichte van de vorige versie van deze standaard en niet conform de richtlijn voor gynaecologen, waarin een vijfdaagse kuur wordt geadviseerd. Er is echter sinds de vorige NHG-Standaard geen nieuw bewijs dat aanpassing van het advies rechtvaardigt. De werkgroep van deze standaard heeft er daarom voor gekozen het advies te handhaven. Veiligheid Met het gebruik van penicillines en nitrofurantoïne tijdens de zwangerschap is veel ervaring opgedaan. Beide middelen zijn gedurende alle trimesters van de zwangerschap veilig, maar nitrofurantoïne mag vanaf enkele dagen voor de uitgerekende datum niet worden voorgeschreven. De reden hiervoor is de langzame uitscheiding van nitrofurantoïne via de nieren van de neonaat en daardoor het vergrote risico op hemolytische anemie bij de neonaat. Volgens de Larebwebsite is dit tot nu toe eenmaal beschreven in de literatuur ( geraadpleegd op ). Bij een pasgeborene met G6PD-deficiëntie zou dit risico groter zijn indien de behandeling wordt voortgezet na optreden van de eerste weeën. De veiligheid van trimethoprim in het eerste trimester staat ter discussie. Ook fosfomycine dient niet te worden voorgeschreven in het eerste trimester. Fosfomycine is dierexperimenteel op ratten getest tijdens de zwangerschap, waarbij geen schadelijke effecten werden gevonden op de foetus. Doordat er meer ervaring is opgedaan met nitrofurantoïne en penicillines, zijn dit de voorkeursmiddelen. 38 Groep-B-streptokokkeninfectie (GBS) tijdens zwangerschap Tussen de 15 en 20% van alle vrouwen is tijdelijk, intermitterend of persisterend gekoloniseerd met groep-b-streptokokken (GBS). Tijdens de bevalling zal gemiddeld 50% van de kinderen van draagsters gekoloniseerd raken. Persisterend dragerschap en ernstige kolonisatie van de moeder bevorderen deze transmissie. Een urineweginfectie met GBS is een indicator voor ernstige kolonisatie van de moeder. Van alle gekoloniseerde kinderen ontwikkelt 1 tot 2% een ernstige GBS-infectie in de vorm van een pneumonie, sepsis of meningitis met relatief hoge mortaliteit (in Nederland 5%). Kinderen van draagsters hebben een verhoogd risico op neonatale GBS-sepsis als er sprake is van GBS in een urinekweek van de moeder tijdens de zwangerschap. Ook vroeggeboorte (< 37 weken), langdurig gebroken vliezen (> 18 uur), maternale koorts tijdens de baring (met vermoeden van intra-uteriene infectie) en een eerder kind met GBS-sepsis verhogen dit risico; in 40% van de gevallen van een neonatale GBS-infectie was echter geen risicofactor bekend. In meerdere onderzoeken is gesuggereerd dat maternale intraveneuze antibiotische behandeling van draagsters tijdens de bevalling het aantal neonatale infecties reduceert [Folkeringa-de Wijs 2012, Ohlsson 2009]. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie beveelt in haar richtlijn Preventie van perinatale groep-bstreptokokkenziekte aan dat zwangeren bij wie GBS in de urine is aangetoond antibiotische profylaxe krijgen tijdens de bevalling [NVOG 1998]. Aangezien GBS geen nitriet produceert, wordt controle van de urine met een dipslide aanbevolen. 39 Urineweginfecties bij mannen Er is relatief weinig onderzoek gedaan naar de behandeling van urineweginfecties bij mannen.uit het gegevensbestand van het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) bleek dat in het jaar 2010 (84 praktijken, patiënten) 2133 keer antibiotica voor een infectie aan de urinewegen waren voorgeschreven. Het merendeel betrof een voorschrift voor cystitis (n = 1902), prostatitis (n = 189) en een klein aantal vanwege het vermoeden op een pyelonefritis. De ervaring leert dat, indien er geen tekenen van weefselinvasie aanwezig zijn met vermoeden van pyelonefritis of prostatitis, er geen reden is om bij de behandeling van mannen andere middelen in te zetten dan bij vrouwen met een ongecompliceerde urineweginfectie. Uit de LINH-gegevens blijkt dat aan 73% van de mannen die een nitrofurantoïnevoorschriftkregen in de daaropvolgende 60 dagen geen andere antibiotica werden voorgeschreven ( Koeijers liet zien dat in eenzelfde regio de antibioticaresistentie bij mannen hetzelfde is als bij vrouwen [Koeijers 2010]. Aangezien de effectiviteit van korte kuren bij mannen niet is aangetoond, wordt geadviseerd gedurende zeven dagen te behandelen. cosurie lijkt geen verband te hebben met het ontstaan van urineweginfecties [Geerlings 2008]. Sinds de vorige versie van deze NHG-Standaard (2005) zijn er geen resultaten van prospectief onderzoek verschenen over de behandelduur en antibioticumkeuze voor de behandeling van urineweginfecties bij vrouwen met DM. Wel is een bestand onderzocht van Nederlandse apotheken, met afhaalgegevens van vrouwen met diabetes (n = ) en zonder diabetes (n = ) [Schneeberger 2008]. Premenopauzale vrouwen met diabetes kregen vaker een recept voor 5 dagen en vaker behandeling met norfloxacine, maar hadden desondanks toch vaker een recidief urineweginfectie (16,1 versus 12,2%). Dezelfde trend werd voor postmenopauzale vrouwen met diabetes gezien, waarbij een recidief bij 19,1% van de diabeten en 16,4% van de niet-diabeten werd gevonden. Om die reden lijkt het niet gerechtvaardigd om de langere behandelduur bij vrouwen met diabetes te verkorten. In een andere Nederlandse studie is een prognostisch model ontwikkeld voor patiënten met type 2-diabetes en een urineweginfectie met een gecompliceerd beloop, gedefinieerd als een acute pyelonefritis, prostatitis of terugkerende cystitis. Onafhankelijke factoren die het risico op een gecompliceerd beloop verhoogden waren: leeftijd boven de 60 jaar (OR 1,7), chronisch gebruik van antibiotica (OR 5,5), meer dan 6 maal een huisartsbezoek in het afgelopen jaar (OR 3,6), ziekenhuisopname in het afgelopen jaar (OR 1,4), het hebben van een nierziekte (OR 4,9) en incontinentie van urine (OR 3,8) [Venmans 2007]. Aangezien zeer veel patiënten in ten minste 1 van deze categorieën vallen is het voorstel om bij alle patiënten met DM voor de start van de behandeling een urinekweek te verrichten en instructies te geven dat de patiënt contact opneemt bij terugkeer van de klachten of bij koorts. 41 Behandeling urineweginfecties met koorts of andere tekenen van weefselinvasie Voor de behandeling van urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie wordt in de standaard een onderscheid tussen vrouwen en mannen gemaakt. De antibioticumkeuze is weliswaar hetzelfde, maar bij mannen wordt een langere behandelduur aanbevolen. Antibioticumkeuze De eerste voorkeur voor zowel mannen als vrouwen gaat uit naar ciprofloxacine en als tweede keus de combinatie amoxicilline/clavulaanzuur. De keuze voor deze middelen berust op de overweging dat bij gecompliceerde urineweginfecties gezorgd moet worden voor effectieve weefselspiegels (waardoor nitrofurantoïne en volgens een persbericht van de Europese registratieautoriteit EMA ook norfloxacine afvalt) en een grote trefkans bij blinde behandeling, gezien het ernstiger karakter van de infectie [European Medicines Agency 2008]. De werkgroep geeft de voorkeur aan ciprofloxacine als middel van eerste keus, omdat de resistentiecijfers van dit middel gunstiger zijn (zie noot 25) dan van amoxicilline/clavulaanzuur (tweede keus). Indien deze beide middelen niet in aanmerking komen, kan worden uitgeweken naar cotrimoxazol (derde keus). Behandelduur vrouwen Studies naar de duur van de behandeling van pyelonefritis includeerden met name vrouwen. In een RCT werd de effectiviteit van 7 dagen ciprofloxacine 2 maal daags 500 mg (al dan niet voorafgegaan door een startdosis van 400 mg intraveneus) vergeleken met 14 dagen cotrimoxazol 2 maal daags 160/800 mg bij 255 premenopauzale vrouwen met een pyelonefritis. De infectie werd in meer dan 90% van de gevallen door E. coli veroorzaakt, welke in 18% van de gevallen resistent was voor cotrimoxazol. Eradicatie werd bewerkstelligd in 99% van de ciprofloxacinegroep en in 89% van de cotrimoxazolgroep. De studie werd door de farmaceut van ciprofloxacine bekostigd [Talan 2000]. Een niet-gesponsord Zweeds onderzoek van 248 vrouwen (23-62 jaar) met acute pyelonefritis die 56(6) juni 2013 huisarts & wetenschap 19

19 44 Antibioticakeuze en behandelduur bij kinderen De NVK-richtlijn geeft het behandeladvies om kinderen ouder dan drie maanden met een cystitis gedurende drie dagen te behandelen met nitrofurantoïne, trimethoprim, een cefalosporine of amoxi cilline/clavulaanzuur. Dit advies is overgenomen van de NICE-richtlijn Urinary tract infection in children [NICE 2007]. In deze beide richtlijnen wordt de Cochrane-review van Michael als evidence gebruikt [Michael 2003]. In deze review werden tien onderzoeken geincludeerd, waarin de effecten van verschillen in behandelduur werden vergeleken (in totaal twaalf vergelijkingen). In tien van de twaalf vergelijkingen betrof het antibiotica die ook in Nederland gebruikt worden: vijf keer cotrimoxazol, tweemaal nitrofurantoïne, éénmaal amoxicilline/clavulaanzuur, éénmaal amoxicilline en éénmaal cefuroxim. In drie van de twaalf vergelijkingen werden ook kinderen met een asymptomatische bacteriurie geïncludeerd. Slechts één kleine studie onderzocht klinische genezing direct na afthuis behandeld konden worden, werden gerandomiseerd voor 7 of 14 dagen ciprofloxacine 2 maal daags 500 mg. Klinische genezing werd bereikt bij 97% bij 1 week behandeling en 96% bij 14 dagen behandeling [Sandberg 2012]. In een Amerikaanse RCT werd bij patiënten met een pyelonefritis (299 vrouwen en 12 mannen) 5 dagen levofloxacine 1 maal daags 750 mg of 10 dagen ciprofloxacine 2 maal daags 500 mg voorgeschreven. De klinische succespercentages waren voor levofloxacine 86% en voor ciprofloxacine 81%. Het betrof een gesponsord onderzoek waarbij alle auteurs in dienst waren van de farmaceut van levofloxacine [Peterson 2008]. Voor amoxicilline/clavulaanzuur is er geen bewijs dat een kortere duur dan 10 dagen voldoende werkzaam is. Er is 1 onderzoek gevonden waarin vrouwen met pyelonefritis (n = 104) 10 dagen werden behandeld met amoxicilline/clavulaanzuur (3 maal daags 250/125mg) of cotrimoxazol (2 maal daags 960mg). Eradicatie bleek bij 95% van de patienten behandeld met amoxicilline/clavulaanzuur en 85% van de patiënten behandeld met cotrimoxazol [Karachalios 1985]. Op grond van deze onderzoeken is de behandelduur van urineweginfectie met koorts of tekenen van weefselinvasie bij vrouwen in de standaard gesteld op zeven dagen bij behandeling met ciprofloxacine en tien dagen bij amoxicilline/clavulaanzuur. Onderzoek van pyelonefritis bij risicogroepen is er onvoldoende [Van der Starre 2011]. De werkgroep adviseert om alle vrouwen ongeacht of er een extra risicofactor is met dezelfde duur te behandelen. Behandelduur mannen Er is beperkt onderzoek naar de behandelduur van mannen met een urineweginfectie met koorts. Ulleryd onderzocht het effect van 14 of 28 dagen ciprofloxacine bij urineweginfecties met koorts bij mannen (n = 114) en vond dat een 14-daagse behandeling met 2 maal daags ciprofloxacine klinisch even succesvol was als een behandelduur van 28 dagen [Ulleryd 2003]. Dit onderzoek kent echter een aantal beperkingen, zodat de discussie over de optimale behandelduur van acute prostatitis (onder andere ter voorkoming van chronische prostatitis) nog niet is beslecht. Voor mannen is er geen onderzoek bekend dat een behandelduur van < 14 dagen voldoende is. Contra-indicaties en bijwerkingen Contra-indicaties voor het gebruik van ciprofloxacine zijn leeftijd jonger dan 16 jaar, ernstige gecombineerde lever- en nierfunctiestoornissen en peesaandoeningen. Bijwerkingen zijn vooral van gastro-intestinale aard. Bij het optreden van een tendinitis dient de behandeling onmiddellijk gestaakt te worden vanwege de kans op een peesruptuur. De incidentie van peesontstekingen neemt bij gebruik van fluorchinolonen met ongeveer een factor 4 toe, tot ongeveer 7,7 per gebruiksdagen. Zowel de oude als de nieuwere fluorchinolonen zijn geassocieerd met peesaandoeningen, maar het is nog onduidelijk of er verschillen in risico bestaan tussen de afzonderlijke stoffen (zie Conclusie: voor de behandeling van een urineweginfectie met koorts is ciprofloxacine het middel van eerste keus. Bij vrouwen wordt een behandelduur van 7 dagen aanbevolen, bij mannen een behandelduur van 14 dagen. 42 Behandeling bij patiënten met verblijfskatheter Aan een open RCT namen 54 verpleeghuispatiënten (onder wie 21 mannen) met een verblijfskatheter en een urineweginfectie deel. De groep die gerandomiseerd was tot het vervangen van de katheter voorafgaand aan behandeling deed het zowel op bacteriologische als klinische eindpunten significant beter dan de groep waarin de katheter niet werd vervangen [Raz 2000]. Er is geen onderzoek gevonden waarin een vergelijking werd gemaakt met een groep bij wie de katheter werd vervangen na de start van de antibioticumkuur. 43 Pyelonefritis tijdens zwangerschap Een pyelonefritis in de zwangerschap gaat gepaard met een verhoogd risico op ernstige morbiditeit of mortaliteit. Het advies om zwangeren met een pyelonefritis voor behandeling te verwijzen naar de tweede lijn sluit aan bij de aanbeveling uit de Verloskundige Indicatielijst 2003 uit het Verloskundig Vademecum [Commissie Verloskunde van het College voor zorgverzekeringen 2003]. loop van de kuur: in de groep die kort werd behandeld persisteerden de klachten bij drie van de twaalf kinderen, in de groep met een standaard behandelduur bij geen enkele van de dertien kinderen. Alle overige studies hadden vooral bacteriologische genezing of recidiefpercentage als eindpunt. De effectiviteit van de verschillende behandelregimes trimethoprim werd niet vergeleken, die van nitrofurantoïne op prevalence of bacteriuria slechts in een kleine studie [Lohr 1981], terwijl de andere nitrofurantoïnestudie alleen naar langetermijneffecten keek en veel uitvallers telde [Jojart 1991]. De conclusie van de Cochrane-review is dat de standaardbehandelduur met zeven tot veertien dagen antibiotica niet effectiever is dan een kortdurende behandeling (twee tot vier dagen). Deze conclusie lijkt vooral gebaseerd op onderzoeken met amoxicilline/clavulaanzuur en cotrimoxazol. Een korte behandeling met nitrofurantoïne is bij kinderen niet onderzocht. Om die reden volgt de werkgroep de aanbeveling die ook bij volwassenen geldt, namelijk een behandelduur van ten minste vijf dagen met nitrofurantoïne. 45 Verwijsindicaties behandeling kinderen De NHG-Standaard Kinderen met koorts beveelt aan om alle kinderen jonger dan één maand met koorts zonder meer te verwijzen naar een kinderarts en ook alle kinderen met koorts in de leeftijd van één tot drie maanden, tenzij er een duidelijke focus voor de koorts is (zie NHG-Standaard Kinderen met koorts). Omdat het met zekerheid vaststellen van een urineweginfectie als focus van koorts minimaal achttien uur duurt (dipslide) beveelt de werkgroep aan om alle kinderen jonger dan drie maanden met koorts zonder duidelijk focus te verwijzen. De richtlijn Urineweginfecties bij kinderen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde beveelt aan om alle kinderen jonger dan zes maanden met verdenking op een urineweginfectie te verwijzen naar een kinderarts [NVK 2010]. Omdat dit advies niet goed is onderbouwd kiest de werkgroep er voor zo goed mogelijk aan te sluiten bij de NHG-Standaard Kinderen met koorts; dat neemt niet weg dat bij twijfel aan diagnose of behandelbeleid overleg met of verwijzing naar een kinderarts wordt aanbevolen. 46 Verwijzing voor aanvullende diagnostiek Deze aanbevelingen zijn overgenomen uit de richtlijn Urineweginfecties bij kinderen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde [NVK 2010]. Aanvullende diagnostiek zal meestal bestaan uit een echo van de urinewegen, eventueel uit te breiden met een DMSA-scan (nucleairgeneeskundig onderzoek) of mictiecystogram. Literatuur Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie Abrutyn E, Berlin J, Mossey J, Pitsakis P, Levison M, Kaye D. Does treatment of asymptomatic bacteriuria in older ambulatory women reduce subsequent symptoms of urinary tract infection? J Am Geriatr Soc 1996;44: Adatto K, Gormale DK, Galland L, Granowetter L. Behavioral factors and urinary tract infection. JAMA 1979;241:2525. Alam MT, Coulter JB, Pacheco J, Correia JB, Ribeiro MG, Coelho MF, et al. Comparison of urine contamination rates using three different methods of collection: clean-catch, cotton wool pad and urine bag. Ann Trop Paediatr 2005;25: Albert X, Huertas I, Pereiro II, Sanfelix J, Gosalbes V, Perrota C. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD Arneil GC, McAllister TA, Kay P. Detection of bacteriuria at room-temperature. Lancet 1970;1: Avorn J, Monane M, Gurwitz JH, Glynn RJ, Choodnovskiy I, Lipsitz LA. Reduction of bacteriuria and pyuria after ingestion of cranberry juice. JAMA 1994;271: Baerheim A, Digranes A, Hunskaar S. Evaluation of urine sampling technique: bacterial contamination of samples from women students. Br J Gen Pract 1992;42: Baerheim A, Laerum E. Home-voided urine specimens in women. Diagnostic agreement with clean-catch midstream specimens. Scand J Prim Health Care 1990;8: Baldassarre JS, Kaye D. Special problems of urinary tract infection in the elderly. Med Clin North Am 1991;75: Baselier PJAM. Acute bacteriële urineweginfecties in de huisartspraktijk [proefschrift]. Katholieke Universiteit Nijmegen, Beerepoot MA, Ter Riet G, Nys S, Van der Wal WM, De Borgie CA, De Reijke TM, et al. Cranberries vs antibiotics to prevent urinary tract infections: a randomized double-blind noninferiority trial in premenopausal women. Arch Intern Med 2011;171: Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 2002;287: Beral V. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003;362: Bleidorn J, Gagyor I, Kochen MM, Wegscheider K, Hummers-Pradier E. Symptomatic treatment (ibuprofen) or antibiotics (ciprofloxacin) for uncompli- 20 huisarts & wetenschap 56(6) juni 2013

20 cated urinary tract infection?--results of a randomized controlled pilot trial. BMC Med 2010;8:30. Brumfitt W, Hamilton-Miller JM, Smith GW, al Wali W. Comparative trial of norfloxacin and macrocrystalline nitrofurantoin (Macrodantin) in the prophylaxis of recurrent urinary tract infection in women. Q J Med 1991;81: Brumfitt W, Smith GW, Hamilton-Miller JM, Gargan RA. A clinical comparison between Macrodantin and trimethoprim for prophylaxis in women with recurrent urinary infections. J Antimicrob Chemother 1985;16: Christiaens TC, De Meyere M, Verschraegen G, Peersman W, Heytens S, De Maeseneer JM. Randomised controlled trial of nitrofurantoin versus placebo in the treatment of uncomplicated urinary tract infection in adult women. Br J gen Pract 2002;52: Chung JM, Lee SD, Kang DI, Kwon DD, Kim KS, Kim SY, et al. An epidemiologic study of voiding and bowel habits in Korean children: a nationwide multicenter study. Urology 2010;76: Commissie Aanvullende Diagnostiek. Diagnostisch Kompas. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, Commissie Verloskunde van het College voor zorgverzekeringen. Verloskundig Vademecum (2003). College voor zorgverzekeringen. nl/docs/uploads/verloskundig_vademecum_2003.pdf. Cormican M, Murphy AW, Vellinga A. Interpreting asymptomatic bacteriuria. BMJ 2011;343:d4780. Coulthard MG, Lambert HJ, Keir MJ. Occurrence of renal scars in children after their first referral for urinary tract infection. Br Med J 1997;315:918. Deville W, IJzermans CJJM, Van Duijn NP, Bezemer PD, Van der Windt DAWM, Bouter LM. Which factors affect the accuracy of the urine dipstick test for the detection of bacteriuria or urinary tract infections? A meta-analysis. Evidence in diagnostic research. Reviewing diagnostic accuracy: from search to guidelines. Amsterdam: AMC-UvA, 2001: Deville WL, Yzermans JC, Van Duijn NP, Bezemer PD, Van der Windt DA, Bouter LM. The urine dipstick test useful to rule out infections.a meta-analysis of the accuracy. BMC Urol 2004;4:4. Dick PT, Feldman W. Routine diagnostic imaging for childhood urinary tract infections: a systematic overview. J Pediatr 1996;128: Ditchburn RK, Ditchburn JS. A study of microscopical and chemical tests for the rapid diagnosis of urinary tract infections in general practice. Br J Gen Pract 1990;40: Ellner PD, Papachristos T. Detection of bacteriuria by dip-slide. Routine use in a large general hospital. Am J Clin Pathol 1975;63: Eriksen B. A randomized, open, parallel-group study on the preventive effect of an estradiol-releasing vaginal ring (Estring) on recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 1999;180: Etienne M, Chavanet P, Sibert L, Michel F, Levesque H, Lorcerie B, et al. Acute bacterial prostatitis: heterogeneity in diagnostic criteria and management. Retrospective multicentric analysis of 371 patients diagnosed with acute prostatitis. BMC Infect Dis 2008;8:12. European Medicines Agency. PERSBERICHT: EMEA adviseert beperkt gebruik van orale norfloxacine bevattende geneesmiddelen bij urineweginfecties (2008). European Medicines Agency. Norfloxacin.pdf. Falagas ME, Kotsantis IK, Vouloumanou EK, Rafailidis PI. Antibiotics versus placebo in the treatment of women with uncomplicated cystitis: a metaanalysis of randomized controlled trials. J Infect 2009;58: Falagas ME, Vouloumanou EK, Togias AG, Karadima M, Kapaskelis AM, Rafailidis PI, et al. Fosfomycin versus other antibiotics for the treatment of cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother 2010;65: Fihn SD, Boyko EJ, Normand EH, Chen CL, Grafton JR, Hunt M, et al. Association between use of spermicide-coated condoms and Escherichia coli urinary tract infection in young women. Am J Epidemiol 1996;144: Folkeringa-de Wijs MA, Dekker JH. Streptokokken uit groep B bij zwangeren. Huisarts Wet 2012;55: Foxman B, Marsh J, Gillespie B, Rubin N, Koopman JS, Spear S. Condom use and first-time urinary tract infection. Epidemiology 1997;8: Geerlings SE. Urinary tract infections in patients with diabetes mellitus: epidemiology, pathogenesis and treatment. Int J Antimicrob Agents 2008;31 Suppl 1:S54-S57. Giesen LGM, Cousins G, Dimitrov BD, Van de Laar FA, Fahey T. Predicting acute uncomplicated urinary tract infection in women: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs. BMC Fam Pract 2010;11:78. Goettsch WG, Janknegt R, Herings RM. Increased treatment failure after 3-days courses of nitrofurantoin and trimethoprim for urinary tract infections in women: a population-based retrospective cohort study using the PHARMO database. Br J Clin Pharmacol 2004;58: Gossius G, Vorland L. A randomised comparison of single-dose vs. three-day and ten-day therapy with trimethoprim-sulfamethoxazole for acute cystitis in women. Scand J Infect Dis 1984;16: Gradwohl S. UMHS urinary tract infection guideline.university of Michigan Health System. uti/uti.pdf. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE.Patient-initiated treatment of uncomplicated recurrent urinary tract infections in young women. Ann Intern Med 2001;135:9-16. Guttmann D, Naylor GR. Dip-slide: an aid to quantitative urine culture in general practice. Br Med J 1967;3: Handley MA, Reingold AL, Shiboski S, Padian NS. Incidence of acute urinary tract infection in young women and use of male condoms with and without nonoxynol-9 spermicides. Epidemiology 2002;13: Hansson S, Jodal U, Noren L, Bjure J. Untreated bacteriuria in asymptomatic girls with renal scarring. Pediatrics 1989;84:964. Harvard Davis R, O Dowd TC, Holmes W, Smail J, Slack RC. A comparative double-blind randomised study of single dose fosfomycin trometamol with trimethoprim in the treatment of urinary tract infections in general practice. Chemotherapy 1990;36 Suppl 1:34-6. Heilenkotter K, Bachmann C, Janhsen E, Stauber T, Lax H, Petermann F, et al. Prospective evaluation of inpatient and outpatient bladder training in children with functional urinary incontinence. Urology 2006;67: Hooton TM. Clinical practice. Uncomplicated urinary tract infection. N Engl J Med 2012;366: Hooton TM, Scholes D, Hughes DP ea. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med 1996;335:468. Hooton TM, Winter C, Tiu F, Stamm WE. Randomized comparative trial and cost analysis of 3-day antimicrobial regimens for treatment of acute cystitis in women. JAMA 1995;273:41-5. Jackaman FR, Darrell JH, Shackman R. The dip-slide in urology. Br Med J 1973;1: Janknegt R, Hooymans PM, Fabius GT, Nohlmans-Paulssen MK, Machielsen C, Boogaard-van den BJ, et al. Urinary concentrations of fosfomycin after a single 3 g dose of fosfomycin to elderly nursing-home patients. Pharm World Sci 1994;16: Jefferson H, Dalton HP, Escobar MR, Allison MJ. Transportation delay and the microbiological quality of clinical specimens. Am J Clin Pathol 1975;64: Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2012;(10):CD Jojart G. Comparison of 3-day versus 14-day treatment of lower urinary tract infection in children. Int Urol Nephrol 1991;23: Jones KV. Prognosis for vesicoureteric reflux. Arch Dis Child 1999;81: Karacan C, Erkek N, Senel S, Akin GS, Catli G, Tavil B. Evaluation of urine collection methods for the diagnosis of urinary tract infection in children. Med Princ Pract 2010;19: Karachalios GN. Randomized comparative study of amoxicillin-clavulanic acid and co-trimoxazole in the treatment of acute urinary tract infections in adults. Antimicrob Agents Chemother 1985;28: KASS EH. Bacteriuria and the diagnosis of infections of the urinary tract; with observations on the use of methionine as a urinary antiseptic. AMA Arch Intern Med 1957;100: Kemper KJ, Avner ED. The case against screening urinalyses for asymptomatic bacteriuria in children. Am J Dis Child 1992;146: Knottnerus BJ, Geerlings SE, Moll van Charante EP, Ter Riet G. Acute uncomplicated urinary tract infections: towards a simple diagnostic index. Ann Fam Med 2012 [Epub ahead of print]. Kodner CM, Thomas Gupton EK. Recurrent urinary tract infections in women: diagnosis and management. Am Fam Physician 2010;82: Koeijers JJ, Kessels AG, Nys S, Bartelds A, Donker G, Stobberingh EE, et al. Evaluation of the nitrite and leukocyte esterase activity tests for the diagnosis of acute symptomatic urinary tract infection in men. Clin Infect Dis 2007;45: Koeijers JJ, Verbon A, Kessels AG, Bartelds A, Donkers G, Nys S, et al. Urinary tract infection in male general practice patients: uropathogens and antibiotic susceptibility. Urology 2010;76: Kunin CM. Detection, prevention and management of urinary tract infections. 4e druk. Philadelphia: Lea & Febiger, Ladhani S, Gransden W. Increasing antibiotic resistance among urinary tract isolates. Arch Dis Child 2003;88: Leibovici L, Alpert G, Laor A, Kalter-Leibovici O, Danon YL. A clinical model for diagnosis of urinary tract infection in young women. Arch Intern Med 1989;149: Leydon GM, Turner S, Smith H, Little P. Women s views about management and cause of urinary tract infection: qualitative interview study. BMJ 2010;340:c279. doi: /bmj.c279.:c279. Lifshitz E, Kramer L. Outpatient urine culture: does collection technique matter? Arch Intern Med 2000;160: Lipsky BA, Inui TS, Plorde JJ, Berger RE. Is the clean-catch midstream void procedure necessary for obtaining urine culture specimens from men? Am J Med 1984;76: Little P, Merriman R, Turner S, Rumsby K, Warner G, Lowes JA et al. Presentation, pattern, and natural course of severe symptoms, and role of antibiotics and antibiotic resistance among patients presenting with suspected uncomplicated urinary tract infection in primary care: observational study. BMJ 2010a;340:b5633. Little P, Moore MV, Turner S, Rumsby K, Warner G, Lowes JA, et al. Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection: randomised controlled trial. BMJ 2010b;340:c199. Little P, Turner S, Rumsby K, Jones R, Warner G, Moore M, et al. Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care: sensitivity 56(6) juni 2013 huisarts & wetenschap 21