Collectieve scherpte Hoe organiseer je dat? WELKOM Robert Taen Apollo 13 consult VeiligeLeverancier.nl Workshop niveau 4/5 cultuur 8 maart 2016
Collectieve scherpte! Hoe organiseer je dat? WELKOM Workshop Veilige Leverancier. nl Utrecht 8 maart 2016 consult drs. Robert Taen MMC r.taen@a13c.nl www.a13c.nl 2
Inhoud Wat is niveau 4/5 cultuur: kenmerken en condities Verschillen met 2/3 cultuur Hoe werk ik daar naar toe Waar te beginnen middelen 3
Opdracht 1. Kies voor jezelf één concrete casus waarbij een onverwachte of ongewenste gebeurtenis heeft plaats gevonden. 4
WAT ZIE JE IN EEN 4/5 CULTUUR OFWEL HRO? 5
Teamcultuur: 5 niveaus van managen van ongewenste gebeurtenissen HRO 5. Generatief (HRO) Werken aan High Reliability is een vast onderdeel van ons proces 4. Proactief We blijven pro-actief aan problemen werken die we nog steeds tegenkomen HRO 3. Calculatief We hebben systemen, procedures, rollen contracten om het proces te managen 2. Reactief Betrouwbaarheid is belangrijk, we doen iets als het uit de hand dreigt te lopen 1. Pathologisch Wat kan het schelen, als ik maar niet de schuld krijg 6
Wat is HRO? Niveau 4/5 cultuur High Reliability Organizing Hoog Betrouwbaar Organiseren Mindful Organiseren Letterlijk: met je volle verstand organiseren 7
Het onverwachte is overal. Things that never happened before, happen all the time
9
Twee basisbenaderingen voor het managen van ongewenste gebeurtenissen: Preventie Anticiperen en Veerkracht 10
Het glazen plafond 5 Investeren in mensen, anticiperen en veerkracht 4 3 Glazen plafond 2 1 Investeren in systemen, preventie, discipline 11
Verschuiving in focus: onder en boven het glazen plafond Onder het glazen plafond Boven het glazen plafond Bekende en verwachte gebeurtenissen Gebeurtenissen zelf (WAT) Managen van risico s Preventie en discipline Systemen en procedures Voorschrijven en instrueren Problemen zien als het problemen zijn Rol veiligheidsmanagement: inhoudelijk expert risicomanagement 12
Verschuiving in focus: onder en boven het glazen plafond Onder het glazen plafond Bekende en verwachte gebeurtenissen Gebeurtenissen zelf (WAT) Managen van risico s Preventie en discipline Systemen en procedures Voorschrijven en instrueren Problemen zien als het problemen zijn Rol veiligheidsmanagement: inhoudelijk expert risicomanagement Boven het glazen plafond Onbekende en onverwachte gebeurtenissen Context waarbinnen die gebeurtenissen kunnen plaatsvinden (HOE) Managen betrouwbaarheid Anticiperen en veerkracht Gedrag en interactiepatronen Werken aan Collectieve scherpte Vroegtijdig inspelen op risicovolle en ongewenste situaties Rol veiligheidsmanagement: procescoach 13
UT Master Risico Management HRO KENMERKEN EN CONDITIES Hoge Betrouwbaar Organiseren 14
Wat is de kern van een HRO cultuur? Twee belangrijke kenmerken: 1. Team alignment en collectief eigenaarschap 2. Collectieve alertheid: HRO mindset/gedrag 15
Werken als aligned team - 1 Een enthousiast team met ieder zijn eigen domein Een enthousiast team met een gezamenlijke focus (aligned team)
Werken als aligned team: wat betekent dat? primair lid van het hele team, dan pas van je subteam gemeenschappelijke focus en werkwijze collectief eigenaarschap van problemen: jouw probleem is ook mijn probleem je met de ander bemoeien (wordt gewaardeerd) hulp vragen (ook) ieder zijn eigen duidelijke taak en verantwoordelijkheid systeemdenken: steeds bewust van je plek in de keten 17
Collectieve alertheid: Breder kijken eerder zien sneller handelen actiever leren 1. Alert zijn op het onverwachte 2. Niet simplificeren 3. De operatie centraal stellen 4. Direct bijsturen en aanpakken 5. Benutten van expertise 18
Niveau 4-5 condities 0. Basiscondities 1. Relaties centraal stellen 2. Werken aan gemeenschappelijke kaders 3. Informatie delen en collectief leren 4. Investeren in capaciteiten 19
Verschuiving in focus - algemeen niveau 2/3 cultuur: bekende gebeurtenissen preventie veiligheid niveau 4/5 cultuur: bekende en onbekende gb s collectieve scherpte, veerkracht overall performance Kernaspecten: individu - gericht achteruit kijken reactief versnippering consolideren Kernaspecten: collectief gericht vooruit kijken proactief team alignment blijven leren en verbeteren 20
Verschuiving in focus - manier van werken niveau 2/3 cultuur: regelmatig afwijken van regels routinematig bilateraaltjes wachten tot het mis gaat iemand aanspreken af en toe leren van incidenten casus gestuurd het grote leren, time out evaluaties door derden Fast thinking, Slow learning niveau 4/5 cultuur: 100% compliance en questioning attitude voortdurend alert partijen even bij elkaar actief managen zwakke signalen samen vragen stellen continu leren van leerkansen (OGB s) patroon gestuurd ook het kleine leren, real time zelf evalueren Slow thinking, Fast learning 21
Verschuiving in focus - mindset niveau 2/3 cultuur: wie zit er fout méér doen van hetzelfde alles in control individuele verantwoording Eigen taak oriëntatie op individueel gedrag Problemen oplossen niveau 4/5 cultuur: Blame free anders doen chronisch ongemak collectief eigenaarschap Jouw plek in het geheel focus op interactie en collectief gedrag Problemen uitzoeken 22
Verschuiving in focus - leiderschap niveau 2/3 cultuur: target gestuurd managen top down piramide structuur wat heb ik van jou nodig? in control zijn af te werken actielijstjes Aansturen Informeren en corrigeren niveau 4/5 cultuur: gedraggestuurd managen primair proces centraal (bottomup) champagneglas structuur wat heb je van mij nodig om je werk goed te doen? in control geven uitzoeken van thema s Zelf organisatie Luisteren en faciliteren 23
HRO kenmerken samengevat goed managen van onverwachte/onbekende gebeurtenissen kenmerkend gedrag: breder kijken, eerder zien, sneller handelen, actiever leren ofwel: focus op verstoringen en zwakke signalen, niet simplificeren, focus op de operatie, veerkracht, respect voor expertise belangrijke condities: team alignment en collectief eigenaarschap geïnformeerde cultuur, gedeelde referenties, redundantie, relatie centraal 24
Opdracht 2. subgroepen Bespreek elkaars casussen vanuit een HRO-bril: Welke belangrijkste gedragskenmerken of condities van HRO-gedrag ontbraken in jullie casussen en hadden het verschil kunnen maken? 25
Basiscondities Veilige leverancier.nl Condities en kenmerken niveau 4/5 gedrag Conditie 1: Relaties centraal stellen Conditie 2: Werken aan gemeenschappelijke kaders Conditie 3: Informatie delen, collectief leren Collectieve alertheid: Scherp en alert blijven Veerkracht: vermogen om ongewenste gebeurtenissen snel te ontdekken en te managen High performance door Betrouwbaarheid veiligheid en kwaliteit Conditie 4: Investeren in capaciteiten Kenmerken van Niveau 4 gedrag: 1. Alert zijn op het onverwachte 2. Niet simplificeren 3. De operatie centraal stellen 4. Direct bijsturen en aanpakken 5. Benutten van expertise 26
HRO INTERVENTIE- STRATEGIEEN EN TOOLS 27
Interventiestrategieën: waar te beginnen? Het STARS model: Shock: evaluatie van een schokkend incident Top Learning: ontdekkingsreis door management ABOD: assessment als basis voor versterking veiligheidscultuur Re-inventing: nieuwe organisatie en cultuur bouwen Slow Learning: pakket van kleine projecten 28
Hoe versterk je een 4/5 cultuur? Begin bij de werkelijkheid daarbuiten Gebruik die casuïstiek om te oefenen met 4/5 gedrag Ga eerst onderzoeken: onderzoek wat thema s zijn Scans, walk around, incidenten,.. zoek naar onderliggende patronen kijk wat deze instand houden kijk wat HRO gedrag belemmert Pak dat op 29
Versterken van HRO-gedrag: mogelijke interventies 1. Werken aan de HRO-condities 2. stilstaan, (vooruit)kijken en oefenen ACT PLAN 4. bespreken en leren van (bijna)fouten CHECK DO 3. HROgedrag in het moment 30
Voorbeelden per domein -1 werken aan team alignment en teamcondities: Versterken van geïnformeerde cultuur Zorg voor gemeenschappelijke focus Ontwikkel collectief eigenaarschap Creëer een blame free cultuur Werken aan vette relaties Met vaste regelmaat fysiek bij elkaar zitten Stilstaan, vooruitkijken en oefenen leren denken en praten in termen van scenario s regelmatig even een time out organiseren houden van scrums actief op zoek gaan naar zwakke signalen 31
Enkele ondersteunende tools HRO gedrag in het moment doorvragen, echt uitzoeken, zeker weten niet aannemen maar afvragen procesbewakingsrollen toedelen je aandacht richten op zaken die ongemakkelijk voelen hulp vragen en elkaar helpen met gedrag leren van gratis O 3 G s Blame free bespreken van zaken die (bijna) mis gaan Gestructureerd leren van fouten en bijna fouten feedback organiseren reflecteren op disfunctionele patronen 32
Leren van OGB s Verzamel OGB s introduceer het woord OGB organiseer dat mensen hun OGB s ergens kwijt kunnen houdt goed overzicht, monitor en koppel terug Bespreek, selecteer en prioriteer de OGB s organiseer een werkstructuur voor verwerken van OGB s wijs duidelijke eigenaren toe (voor herstel / leren) incl verwacht resultaat en timing 1. Herstel en los probleem op zorg voor terugkoppeling melder 2. Onderzoek de OGB (blame free!) wat zijn directe oorzaken wat zijn onderliggende patronen wat houden deze in stand Werk aan continue verbetering pak de onderliggende patronen aan communiceer, communiceer, communiceer 33
Opdracht 3. subgroepen Waar loop je tegen aan bij je eigen aanpak? Wat zijn de dilemma s? Hoe zou je daarmee om kunnen gaan? Zijn er good practices die je wilt delen met je collega s? 34
BIJLAGE 35
HRO scan Snel inzicht in uw HRO-cultuur? Streef je naar een HRO-cultuur? Wil je weten in welke mate je teamleden of medewerkers in het dagelijks werk het daarvoor benodigde gedrag laten zien? En welke attitude en gedrag nodig zijn om hoog betrouwbaar te presteren? Met de HRO-cultuurscan krijg je een goede indruk hoe je team of afdeling scoort op de kenmerken en condities voor hoog presteren. De scan biedt aangrijpingspunten en prioriteiten voor concrete verbeteringen. Doe de GRATIS HRO quick scan! Wil je kennismaken met onze scan? De HRO Quick scan is een verkorte versie van de totale scan. In plaats van 120 vragen gaat het bij de Quick scan om 30 vragen verdeeld over tien thema s. Het invullen kost je niet meer dan 10 minuten. Als je de Quick scan hebt ingevuld krijg je binnen 24 uur per mail een rapportage opgestuurd. Dit geeft je een beeld van het dagelijks gedrag binnen je team of organisatie. En het geeft een goede indruk van wat er met niveau 4/5 gedrag en collectieve alertheid en veerkracht bedoeld wordt. De Quick scan geeft je bovendien voldoende indruk om te kunnen bepalen of de uitgebreide scan voor jullie een geschikt instrument is. Ga voor de gratis scan naar http://www.a13c.nl/de-hro-quickscan/ 36
Boeken tips Mindful Organiseren Hoe je onverwachte gebeurtenissen en ongewenste gebeurtenissen beter kunt managen. De condities en kenmerken van een 4/5 cultuur. http://www.a13c.nl/publicaties/ Praktijkboek Mindful Organiseren In dit boek beschrijven we beproefde methoden en praktijken, oefeningen en technieken die kunnen helpen om meer veerkrachtig en alert te organiseren (4/5 cultuur). Oftewel meer Mindful te organiseren. http://www.a13c.nl/publicaties/ Managing the unexpected Resilient performance in an age of uncertainty. Weick en Sutcliffe. http://www.a13c.nl/publicaties/ Turn the ship around Dit gaat over leiderschap in een niveau 4/5 cultuur. L.David Marquet. 37