Hoe Concurrenten in de spoorsector blame free leren van elkaars fouten

Transcriptie

1 RT Treinbeveiliging op Peil met Procesveiligheid Hoe Concurrenten in de spoorsector blame free leren van elkaars fouten Jaap Bos, Roel Steendam, Robert Taen HRO conferentie - 21 januari

2 JB Inhoud Algemeen Spoorsector Treinbeveiliging en ontwerpproces ToPP programma Leren van OGT s Werkwijze Praktijkgroep Twee voorbeelden Resultaten en kenmerken unieke aanpak Meer info: Roel Steendam, Movares, roel.steendam@movares.nl Jaap Bos, Railinfra Solutions, jaap.bos@railinfrasolutions.nl Robert Taen, Apollo13 consult, robert.taen@a13c.nl TB op Peil met Procesveiligheid Aannemers: Arcadis, Grontmij, Movares, ProRail, Railinfra Solutions, Verebus 2

3 JB Introductie spoorsector TB op Peil met Procesveiligheid Aannemers: Arcadis, Grontmij, Movares, ProRail, Railinfra Solutions, Verebus 3

4 JB Waar bestaat de infrastructuur uit? TB op Peil met Procesveiligheid Aannemers: Arcadis, Grontmij, Movares, ProRail, Railinfra Solutions, Verebus 4

5 JB Complex? Foto: Peter Hilz/Hollandse Hoogte TB op Peil met Procesveiligheid Aannemers: Arcadis, Grontmij, Movares, ProRail, Railinfra Solutions, Verebus 5

6 JB Waarvoor dient treinbeveiliging? Om aanrijdingen tussen treinen te voorkomen 11 oktober 2008 Gouda Om aanrijdingen tussen treinen en wegverkeer te voorkomen 4 November 2008 Moordrecht TB op Peil met Procesveiligheid Aannemers: Arcadis, Grontmij, Movares, ProRail, Railinfra Solutions, Verebus 6

7 JB Welke partijen doen iets met treinbeveiliging? Beheer en Operatie door ProRail Ontwerp Spoorbeveiliging door ingenieursbureaus Bouw door aannemers Gebruik door vervoerders TB op Peil met Procesveiligheid Aannemers: Arcadis, Grontmij, Movares, ProRail, Railinfra Solutions, Verebus 7

8 RS Controle 2x Ontwerpproces Controle Controle Controle 2x Controle Controle Controle Controle TB op Peil met Procesveiligheid Aannemers: Arcadis, Grontmij, Movares, ProRail, Railinfra Solutions, Verebus 8

9 RS Organisatie ToPP Primair proces Treinbeveiliging Keten: ProRail Ing.Bureaus - Aannemers wg act wg act act wg act act wg act wg Praktijkgroep ToPP IB Kerngr Regiegroep ToPP IB Regiegroep ToPP Aann. Kerngr Directeuren overleg IB s ProRail Aannemers TB op Peil met Procesveiligheid 9

10 RS Ambitie: ToPP doelstellingen Hogere procesveiligheid, daling (bijna)incidenten Treinbeveiliging (TB). Doelstelling: niveau 4/5 veiligheidscultuur (HRO) op de veiligheidscultuurladder Hoofdthema s Speerpunt 1: Effectievere interactie en communicatie Speerpunt 2: Versterken leervermogen Speerpunt 3: Verbeteren van organisatorische setting Speerpunt 4: Versterken niveau 4/5 kennis, attitude en gedrag TB op Peil met Procesveiligheid Aannemers: Arcadis, Grontmij, Movares, ProRail, Railinfra Solutions, Verebus 10

11 RS Samenstelling Opzet en werkwijze frequentie procesverloop indeling bespreking De Praktijkgroep Netwerk van TiPP s per bedrijf TB informatiepunt Procesveiligheid - ombudsfunctie Bij zorgen over procesveiligheid TIPP benaderen hub voor OGT s TB op Peil met Procesveiligheid Aannemers: Arcadis, Grontmij, Movares, ProRail, Railinfra Solutions, Verebus 11

12 RS Wat zijn OGT s? OGT = een Ongewenste Gebeurtenis Treinbeveiliging Voor en na TOPP Voor TOPP Gemaakte fouten achteraf aan opdrachtgever verklaren, 1 op 1 Alleen ontdekte fouten verklaart aan opdrachtgever Na TOPP Zelf ontdekte fouten melden en bespreken met opdrachtgever en branche Achterhalen van trends en van daaruit verbeteringen voorstellen TB op Peil met Procesveiligheid Aannemers: Arcadis, Grontmij, Movares, ProRail, Railinfra Solutions, Verebus 12

13 RS OGT formulier Gebeurtenis Beschrijving gebeurtenis Omstandigheid Directe oorzaak Onderliggende meer algemene oorzaken Feitelijke gevolgen Potentiële gevolgen Corrigerende, herstelmaatregelen Communicatie over OGT Opmerkingen en suggesties over OGT Leerpunten en vervolg Leerpunten, oplossingsrichtingen Vervolgactiviteiten Communicatie over vervolgactiviteiten Opmerkingen en suggesties vervolg TB op Peil met Procesveiligheid Aannemers: Arcadis, Grontmij, Movares, ProRail, Railinfra Solutions, Verebus 13

14 RS Voorbeeld 1: Ontwerpfout ATBcodelijn overweg Groningen Overweg saneren Systeem 1: bewaking treinpositie Aansturing overweg Systeem 2: bewaking treinpositie Snelheidsbewaking trein Snelheid trein beperken TB op Peil met Procesveiligheid Aannemers: Arcadis, Grontmij, Movares, ProRail, Railinfra Solutions, Verebus 14

15 RS Fouten 1. Aanname dat het systeem dubbel was uitgevoerd, net als normaal. 2. Tijdens ontwerp en 2 controles van het ontwerp niet breed genoeg gekeken, tunnelvisie Leerpunten 1. Kritischer en verder kijken 2. In controlelijsten dubbele systemen opnemen als aandachtspunt 3. Diversiteit in personeel aanbrengen TB op Peil met Procesveiligheid Aannemers: Arcadis, Grontmij, Movares, ProRail, Railinfra Solutions, Verebus 15

16 RS FO tabel Ongewenste Gebeurtenissen Treinbeveiliging Volgnr. Naam OGT Wg OGT 1407 Den Bosch, niet geplaatste uithouder sein F O 1414 Groningen, ontwerpfout ATB codelijn overweg F O RVTO Voorbereiding Principe Ontwerp Detailontwerp Werktekeningen Installatie inspectie (beltest, toezicht) Testen BVS Tijdens gebruik Versie: 1.0 Datum: Legenda: O = Fout ontdekt F = Eerste moment waar deze fout kon worden ontdekt Opmerking TB op Peil met Procesveiligheid Aannemers: Arcadis, Grontmij, Movares, ProRail, Railinfra Solutions, Verebus 16

17 RS Voorbeeld 2: Den Bosch, sein niet goed geplaatst Gevolg: sein niet goed zichtbaar voor machinist Risico: te laat remmen, doorschieten TB op Peil met Procesveiligheid Aannemers: Arcadis, Grontmij, Movares, ProRail, Railinfra Solutions, Verebus 17

18 RS Fouten 1. Eindplan vastgesteld, daarna in fasering een wijziging die niet is doorgewerkt 2. Aannemer niet op de hoogte gebracht Leerpunten 1. Leg gedetailleerder vast waar dit soort kritische seinen moet staan (3d model, XYZ) 2. Zorg voor een afstemming met andere disciplines 3. Maak verschillenlijsten bij verschillende stappen 4. Borg de controle van de plaatsing beter TB op Peil met Procesveiligheid Aannemers: Arcadis, Grontmij, Movares, ProRail, Railinfra Solutions, Verebus 18

19 RS FO tabel Ongewenste Gebeurtenissen Treinbeveiliging Volgnr. Naam OGT Wg OGT 1407 Den Bosch, niet geplaatste uithouder sein F O 1414 Groningen, ontwerpfout ATB codelijn overweg F O RVTO Voorbereiding Principe Ontwerp Detailontwerp Werktekeningen Installatie inspectie (beltest, toezicht) Testen BVS Tijdens gebruik Versie: 1.0 Datum: Legenda: O = Fout ontdekt F = Eerste moment waar deze fout kon worden ontdekt Opmerking TB op Peil met Procesveiligheid Aannemers: Arcadis, Grontmij, Movares, ProRail, Railinfra Solutions, Verebus 19

20 RT Resultaten tot nu toe Duurzame leerstructuur Begrip OGT is taal geworden 51 OGT s in bijna 2 jaar Centrale Database voor deelnemers Bespreking OGT s concullega s per organisatie 14 thema s met follow up acties TB op Peil met Procesveiligheid Aannemers: Arcadis, Grontmij, Movares, ProRail, Railinfra Solutions, Verebus 20

21 RT Terugkerende thema s Thema s Algemeen Relevante casussen Follow up 1. Bewustwording bij partijen buiten TB (projectmanagers, aannemers, etc) van complexiteit en risicogevoeligheid van TB 1. Bewustwording binnen TB sector van complexiteit ontwerp waar het simpel lijkt. Simpele ontwerpen bestaan niet. 1. Beter borgen van toegankelijkheid van extra, relevante informatie over een ontwerp. 1. Kwaliteit, actualiteit en beschikbaarheid voorschriften 1401, 1402, 1404, 1410, 1417, 1419, 1425, 1506, 1511, , 1404, 1405, 1414, 1420, 1506, , 1406, 1414, 1417, 1513, , 1404, 1414, 1416, 1421, 1502, 1508, 1518, 1521 Per bedrijf Per bedrijf Kwaliteitsdocu ment Dialoog met IB s TB op Peil met Procesveiligheid Aannemers: Arcadis, Grontmij, Movares, ProRail, Railinfra Solutions, Verebus 21

22 RT Terugkerende thema s Thema s voorbereidings- en uitvoeringsfase projecten Relevante casussen Follow up 5. Verantwoordelijkheden bij een knip transparanter maken. Ontwikkelen van hulpmiddelen hiervoor. 6. Robuuster maken van het (ontwerp)proces. Tunnelvisie voorkomen. 7. Beter borgen relatie tussen FIS eisen en RVTO, beter traceerbaar maken van eisen. 1406, 1407, 1408, 1411, 1415, 1424, 1425, 1505, , 1404, 1405, 1414, 1416, 1417, 1419, 1420, 1501,, 1507, 1510, 1519, , 1419, 1423, Robuuster maken van het coll proces 1402, 1414, 1416, 1421, 1424, 1501, 1502, 1507, 1510, 1519, 1521 Werkgroep Aanbesteden en Veiligheid Dialoogsessie Werkgroep Collen 9. Testen van apparatuur beter borgen. 1403, 1409, 1413, 1514 Beltestprocedu re 10. Functionele testen mogelijk maken cq robuuster maken (bv sectorbrede testscenario s?) 11. Verantwoordelijkheden ACP helderder maken en adequate toepassing borgen. 1404, 1405, 1411, 1416, 1502 Werkgroep 1401, 1404, 1408, 1518 RLN Veiligheidsplan 12. Integrale controle buiten beter borgen. 1401, 1406, 1407, 1409, 1410, 1412, 1415, 1504, 1518, Beter borgen kwaliteit documentatie SWID / SWOD / BVS. Zorgen voor consistentie tussen tekeningen en buiten. ToPP-A 1423, 1512, 1520 Loxia 14. Kwaliteit FOT / WBI in relatie tot treinbeveiliging 1517 brainstorm 15. Beter borgen gebruik testhulpmiddelen 1504 ToPP-A? Overige, niet direct toe te wijzen aan een thema cq heel specifieke situaties 1516 TB op Peil met Procesveiligheid Aannemers: Arcadis, Grontmij, Movares, ProRail, Railinfra Solutions, Verebus 22

23 RT Lastig /uitdagingen Retourstroom organiseren Vasthouden toestroom: schroom, verslapping aandacht Sectorbrede beschikbaarheid van anonieme casuïstiek Communicatie leerpunten naar de sector Dus dit jaar: Kick off s per bedrijf Vaste rubriek in ToPP-Nieuwsbrief Kenniscafe s Database toegankelijker maken TB op Peil met Procesveiligheid Aannemers: Arcadis, Grontmij, Movares, ProRail, Railinfra Solutions, Verebus 23

24 RT Kortom: unieke aanpak normale aanpak Focus: evalueren Grote, zichtbare incidenten Incidenten, einde proces Casus-gedreven onderzoek Verticaal leren Top down Reactief ad hoc Wisselende groep Leercirkel afgebroken ToPP aanpak Focus: leren Kleine, verborgen leerkansen OGT s tijdens proces Patroon gedreven Horizontaal / ketenleren Bottum up Pro-actief structureel Vaste groep Leercirkel rondmaken TB op Peil met Procesveiligheid Aannemers: Arcadis, Grontmij, Movares, ProRail, Railinfra Solutions, Verebus 24

25 RT Discussie en vragen Stellingen: 90% van de leerkansen blijven vaak ongebruikt liggen. Leren van incidenten heeft nog te vaak een blame laag. Structureel leren staat bij veel organisaties nog in de kinderschoenen. Het kleine leren verdient veel meer aandacht in projecten en organisaties. TB op Peil met Procesveiligheid Aannemers: Arcadis, Grontmij, Movares, ProRail, Railinfra Solutions, Verebus 25