Veiligheidsdashboard Q1 januari tot en met maart 2012

Transcriptie

1 Veiligheidsdashboard Q1 januari tot en met maart 2012 Datum: 27 juni 2012 Versie

2 In opdracht van : Werkkamer Uitwerken Regelgeving De werkgroep bestaande uit: Arcadis Klaes Meekma BAM Rail. Cas Haverkamp Movares : Michel Jungschläger ProRail: Jeroen van den Tweel Strukton Rail Erik van Norden RailAlert Sylvia Allmendinger Max Hermans Datum: 27 juni 2012 Versie: 1.0 Versie

3 Inhoudsopgave Inhoudsopgave Inleiding Werken aan het spoor in Q Respons op uitvraag Veiligheidsprestatie in Q Vergelijking Q versus Q Wat moet er gebeuren om verder te verbeteren? Bijna-aanrijdingen Basis riscicofactoren Toelichting Definities & richtlijnen Omschrijvingen van oorzaken bijna-aanrijdingen Deelnemende organisaties Versie

4 1 Inleiding Deze rapportage op basis van het veiligheidsdashboard, heeft betrekking op het eerste kwartaal van In deze rapportage is de nadruk gelegd op de resultaten, conclusies en aanbevelingen. De achterliggende informatie biedt ons de mogelijkheid om bepaalde onderwerpen nader te verdiepen. De geconstateerde trends in de branche bieden de mogelijkheid om gericht maatregelen te nemen. De opzet en weergave van het dashboard is vernieuwd; in deze nieuwe opzet is rekening gehouden met de vragen en wensen uit de branche en wordt meer informatie verstekt dan in het vorige format. De directe aanleiding voor deze aanpassingen zijn: Voortschrijdend inzicht in de wensen van de presentatie. Nieuwe technische mogelijkheden In deze rapportage zult u nieuwe grafieken en tabellen aantreffen. In de komende rapportages (en op de site van railalert) zal dit format verder ontwikkeld worden, teneinde de doelstelling van de rapportage te gaan behalen. 2 Werken aan het spoor in Q Respons op uitvraag 61 % van de uitgevraagde bedrijven heeft gereageerd. Zie Hoofdstuk 3.3 voor een detail overzicht. De gegevens in deze rapportage zijn op basis van een aanlevering van ongeveer de helft van de uitgevraagde bedrijven. De grootste groep, de spooraannemers hebben allen gereageerd. Naast de onvolledige aanlevering is de kwaliteit van de gegevens een aandachtspunt. Om de respons te verhogen en een impuls aan de kwaliteit te geven zal railalert een aantal acties uitzetten. Hiervoor zullen de bedrijven indien nodig benaderd worden. Alleen met volledige en kwalitatieve cijfers kunnen we een goed inzicht krijgen hoe de veiligheid zich ontwikkelt. 2.2 Veiligheidsprestatie in Q Het nieuwe dashboard is een samenstelling van meerdere grafieken. In deze rapportage worden de grafieken vanuit dit grotere geheel getoond. Het getal in het zwarte blok zijn de cijfers van Q Versie

5 Figuur 2.2 Dashboard Q1 2012: per categorie het aantal op de norm van Q Vergelijking Q versus Q Verdeling incidenten per kwartaal (2011- tm Q1 2012) cat 5. gevaarlijke situaties cat 4. schade cat 3.ongevallen veruimw< werkdag cat. 2 ongevallen met verzuim >werkdag cat. 1 dodelijke ongevallen Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Figuur 2.3 Trend incidenten laatste 5 kwartalen totale branche (uitgezonderd voor 2011: N.b. In deze grafiek zijn de 23 meldingen vanuit de IF-rate uitvraag niet meegenomen omdat deze niet aan een kwartaal zijn toe te delen. Totaal 136 ongevallen met verzuim in Via het veiligheidsdashboard van de extra meldingen zijn van de kabelbedrijven. Versie

6 Vergelijking Q met Q per (sub) categorie: voor gehele branche per groep Q Ongeval met 3. Ongeval zonder 4. Ongeval met schade 5. Gevaarlijke Situatie Binnen 5 Hipo Categorie verzuim A B C verzuim- A B C A B C A B C Aannemers * Opdrachtgevers Ingenieursbureaus WPB/PS * Kabelbedrijven Totaal Figuur en C Aantal incidenten Q alle categorieën per groep incl. onderverdeling subcategorie A, B Q Categorie 2. Ongeval met verzuim A B C 3. Ongeval zonder verzuim A B C 4. Ongeval met schade 5. Gevaarl ijke Situatie A B C Binnen 5 Hipo A B C Spooraannemers 17* * Opdrachtgevers Ingenieursbureaus * WPB/PS Kabelbedrijven Tot aal Figuur Aantal incidenten Q incl. onderverdeling subcategorieën A, B en C A= arbo ongevallen B= aanrijdingen C= elektrocutie De cijfers van 2012 Q1 zijn afgezet tegen de cijfers van Q Een aantal vergelijkingen van een aantal gekleurde cellen: - Ongevallen met verzuim reductie van 59% (spooraannemers); totale branche -53%! - Ongevallen zonder verzuim reductie van 68% (spooraannemers); totale branche - 47% - Ongevallen met schade reductie (spooraannemers) van 44%; totale branche - 48% - Gevaarlijke situaties ingenieursbureaus 200% gestegen ten opzichte van Q Gevaarlijke situaties (spooraannemers) stijging van 28%; totale branche + 19% - Waarvan HiPo s: - 52% spooraannemers; totale branche - 49% - Gevaarlijke situaties: - 82% bij de werkplekbeveiligingsbedrijven en personeelstellers Conlusies: - Ongevallen met verzuim en ongevallen verzuim < werkdag: o Nog steeds allemaal arbo-incidenten; vallen, zwikken en beknellen o Daling van rond de 50% (Q1-'11 versus Q1-'12) o Dit zowel in totaal als bij spooraannemers o Grootste significante afname bij grote spooraannemers - De top 3 Basis risico factoren (BRF) voor het totaal : Procedures, Organisatie en Materiaal en middelen. Versie

7 2.4 Wat moet er gebeuren om verder te verbeteren? - In vergelijking Q versus Q 2011 is er een grote reductie te zien in een aantal categorieën; het is nu van belang om bij de individuele bedrijven na te gaan waardoor deze reductie heeft kunnen plaatsvinden. De maatregelen die mede tot deze reductie geleid hebben zouden vanuit de diverse individuele bedrijven gedeeld moeten worden met de rest van de branche teneinde te kunnen leren van elkaar en de reductie structureel te maken (doorzetten in Q2 en over meer partijen). Mogelijk dat hieruit een aantal Best Practices volgt. - Voor de branche zal de nadruk moeten liggen op het verminderen van de incidenten met arbeidsrisico s: beknellen, vallen en struikelen. Bij veel bedrijven zijn al acties gestart om dit aantal te verminderen. Zoals aandacht op het juiste schoeisel, verlichting en voldoende aandacht in de voorbereiding. De Stichting Arbeidsomstandigheden Spoorwegveiligheid (SAS) zal aan dit totale punt aandacht besteden. Is dus blijkbaar gelukt bij een aantal bedrijven; hoe gaan we dit uitrollen; delen met elkaar teneinde dezelfde verbetering overal doorgevoerd te krijgen. - Onveilige situaties 2012 zijn flink gestegen ten opzichte van Q1 2011; Hiervoor is nog geen oorzaak waardoor is dit veroorzaakt? - Categorie 4; In deze categorie is ook een aantal bijna aanrijdingen benoemd. Deze categorie zal volgende keer uitgezocht worden. - Voor de branche zal de nadruk moeten liggen op het verminderen van bijna-aanrijdingen. Enerzijds dient het bewust afwijken van procedures worden voorkomen door strikte naleving. Anderzijds werken aan minder middelen, gemakkelijkere middelen, betere en structurelere toegang tot de werkplek, eenduidige procedures. o Duidelijkheid in de regelgeving in het nieuwe NVW en VVW 2012; aandacht voor de communicatie door implementatiesessies. o De bedrijven vanuit railalert faciliteren voor structurele aandacht ten aanzien van houding en gedrag. - Kwaliteit van de cijfers laat nog te wensen over: Aandacht voor de wijze van registratie zodat dit kunnen begrijpen. Vaak zien we de eerste registratie van een incident terug en niet de resultaten van het onderzoek. De huidige gegevens laten zien dat er behoefte is aan duidelijke inzicht in wat er is gebeurd en hoe dit heeft kunnen plaatsvinden. Om hier de juiste conclusies te kunnen trekken en maatregelen te bepalen is het noodzakelijk dat de hele branche betrouwbare cijfers gaat aanleveren. Ondersteuning vanuit de werkgroep bij de kwalitatieve verbeterslag. Goede voorbeelden, eventueel voorlichting. Ook de behoefte of noodzaak om een stap hoger te komen op de veiligheidsprestatieladder maakt het noodzakelijk om hier structureel aandacht voor te hebben van management tot en met uitvoerend personeel. 2.5 Bijna-aanrijdingen De werkgroep heeft de categorie 5 Gevaarlijke situaties en HiPo (high potentials) de meldingen bijnaaanrijdingen nader onderzocht, omdat de near misses ook hadden kunnen leiden tot een hit met zeer ernstige gevolgen of dodelijk letstel. Door de werkgroep zijn alle meldingen van bijna-aanrijdingen onderverdeeld. De uitleg van de onderverdeling staat in hoofdstuk 3.2. Versie

8 Verdeling van de oorzaken (in aantal) behorend bij bijna aanrijdingen Bijna aanrijdingen Q Stop tonend sein (STS) Bewust afwijken procedure 2 Onjuiste werkplekbeveiliging 6 Menselijke fout/niet opzettelijk 19 ZKL verkeerd geplaatst 3 2 Technisch materiaal Figuur 2.5 Verdeling bijna-aanrijding neer achterliggende oorzaak Opvallend is dat het bewust afwijken van procedures een grootste aandeel heeft in de verdeling. Q Q Stop tonend sein (STS) 7 6 Bewust afwijken procedure Onjuiste werkplekbeveiliging 5 2 Menselijke fout/niet opzettelijk 4 3 ZKL verkeerd geplaatst 3 6 Technisch materiaal 0 2 Te weinig informatie 2 7 Externe oorzaken 0 2 Totaal Figuur Achterliggende oorzaken bijna-aanrijdingen Q en Q Opvallend is dat de grootste oorzaak bewust afwijken procedure ook in Q de grootste is; deze oorzaak is gekoppeld aan houding en gedrag waarbij een (veiligheids)functionaris bewust iets anders doet dan voorgeschreven of afgesproken. Dat kan weer veroorzaakt worden door bijvoorbeeld a. werkdruk (het moet even zo, ik heb geen tijd meer om het goed te doen), b. onvoldoende training (ik weet het niet, dus doe ik het maar zo) of c. bewustwording (ik zet de ZKL hier, hoef ik geen 2 km te lopen). Verder is de verdubbeling in het aantal verkeerd geplaatste ZKL s opvallend. Dit onderwerp is toch al een tijd onder de aandacht van de branche maar op een of andere manier is het lastig om de vinger op de zere plek te leggen. Wat de directe aanleiding is voor deze verhoging zal nader onderzocht moeten worden. Feit is dat hierop gestuurd dient te worden (branche en individuele bedrijven). Tot slot, bij nadere analyse van de aangeleverde gegevens is gebleken dat er steeds vaker te weinig informatie wordt gegeven om duidelijk de achterliggende oorzaak te bepalen. Dit zou de continu aandacht van de bedrijven moeten hebben: enerzijds goed onderzoeken en anderzijds helder en duidelijk registreren; daarmee worden de gegevens betrouwbaarder en kunnen de conclusies en bijbehorende adviezen concreter en sneller tot resultaat leiden. Versie

9 Willen we hier gaan verbeteren zullen we dus een beter beeld moeten krijgen van de beweegredenen om af te wijken van de procedure. Hiervoor is een diepere analyse noodzakelijk en daarvoor dienen de individuele bedrijven mee te werken door de gegevens van de diverse incidenten te onderzoeken en vrij te geven. Actie werkkamer. 2.6 Basis riscicofactoren Aan het merendeel van de meldingen zijn 1 of meerdere Basis Risico Factoren (BRF-en) in de meldingen gekoppeld. Dit zijn de achterliggende oorzaken van de incidenten. In de branche of zelfs per persoon kunnen hierover de meningen verschillen; dit wordt veroorzaakt doordat veel bedrijven nog niet bekend zijn met de Tripod-methodiek en dus ook vaak BRF vaak verkeerd gebruiken/hanteren. Vooralsnog biedt onderstaande grafiek een overzicht van het verloop van de aangegeven BRF-en over de kwartalen Basis Risico Factoren Q Figuur 2.6 Basis risicofactoren Q en Q Figuur Top 3 Basis risicofactoren per categorie 2011 Q Q1 Overall een bijna gelijk beeld met Alleen de stijging Procedures is opvallend aangezien we hier al langer op proberen te interveniëren. Procedures kan duiden op het ontbreken, niet duidelijk zijn of niet naleven van procedures. Dus ook hier zal nader onderzocht moeten worden wat de rode draad is. Zo ook voor de daling bij training/opleiding; de vraag is hier is dit veroorzaakt door sturing of toeval? Versie

10 . 3 Toelichting 3.1 Definities & richtlijnen Een aantal verschillende termen wordt gebruikt in het veiligheidsdashboard. Onderscheid is gemaakt naar 5 categorieën: Categorie 1: Ongeval met dood tot gevolg Categorie 2: Ongeval met verzuim (> 1 werkdag, inclusief ziekenhuisopname) Categorie 3: Ongeval zonder verzuim( <1 werkdag) Categorie 4: Ongeval met schade > 500 Categorie 5: Gevaarlijke situaties: de bijna-ongevallen: met daarbij aangegeven de gevaarlijke situaties met hoog potentieel (Risico, gevolg) oftewel de near-misses. Ongeval: een ongeval is een ongewenste gebeurtenis dat tijdens het werk plaatsvindt en dat resulteert in dood of lichamelijk letsel van een of meer medewerkers en/of materiële schade. Gevaarlijke situatie: Een onbedoelde situatie op de werkplek die niet tot een ongeval of bijna ongeval heeft geleid hoewel dat wel degelijk mogelijk was geweest. Daarnaast zijn de Basis Risico Factoren (BRF) aan te geven. Per incidentmelding kunnen meerdere BRF en aangekruist worden. Met Basis Risico Factoren wordt de nadruk gelegd op de onderliggende oorzaken die aan de basis liggen van gebeurtenissen. Richtlijnen Q De scheidslijn tussen groen en rood die gehanteerd worden, zijn gebaseerd op realisatie van 2011 en een 10% vermindering. Omschrijving richtlijn Richtlijn Q Categorie 1 Doelstelling is 0 doden 0 0 Categorie 2 Het streven is onder de 100 in 2014 voor de gehele branche met jaarlijks 10% verbetering Categorie 3 Factor 2 t.o.v. categorie Categorie 4 Factor 2,2 t.o.v. categorie Categorie 5 Factor 2,3 op categorie 4: waarbinnen maximaal 200 high potentials In de rapportage van de 1e helft 2011 is een nader toelichting te vinden op de hier toegepaste ijsbergtheorie. 3.2 Omschrijvingen van oorzaken bijna-aanrijdingen Binnen de categorie 5 gevaarlijke situatie zijn de incidenten met subcategorie b, aanrijdgevaar een grote groep. Deze worden door de werkgroep nog verder onderverdeeld. Classificatie bijna-aanrijdingen Omschrijving 1 STS Stop tonend sein passages, specifieke categorie, belangrijke kpi ILT 2 Bewust afwijken procedure Geldende regels zijn niet opgevolgd 3 Onjuiste werkplekbeveiliging Maatregelen niet juist bepaald of opgevolgd (In voorbereiding en of uitvoering) 4 Menselijke fout/niet opzettelijk Onbewuste afwijking of fout 5 ZKL verkeerd geplaatst Specifieke categorie behoeft aandacht gezien historie 6 Technisch materiaal, schade Defect middel 7 Te weinig informatie Meer informatie nodig: twijfels meerdere categorieën mogelijk. Direct oorzaak niet te bepalen. 8 Externe oorzaken Oorzaak ligt buiten werkproces en buiten scope railalert. 3.3 Deelnemende organisaties Zoals in voorgaande jaren is de uitvraag voor de gegevens gedaan bij alle door ProRail erkende bedrijven en de railinfrabeheerders. Versie

11 Van de spooraannemers en opdrachtgevers heeft het merendeel aangeleverd. Vooral het ontbreken van de gegevens van de kabelbedrijven beïnvloedt de cijfers ten opzichte van voorgaande jaren. Deze onderverdeeld in: Aantal Uitgevraagd 2011/2012 Aangeleverd 2011 Aangeleverd Q Procentueel Q t.o.v. niet aangeleverd Aannemers 10/ % Ingenieursbureaus 20/ % Kabelbedrijven 24/ % Opdrachtgevers 3/ % WPB/PS 30/ % Totaal 87/ % De kwaliteit volledigheid en frequentie van de aanlevering verschilt. De cijfers hierboven gaan uit van minimaal één aanlevering in 2011 of in Q1 2012, in het kader van de uitvraag van het dashboard. Waarbij de aanlevering verschilt tot een volledig ingevulde format tot en met een dat er geen ongevallen waren. Naast de frequentie, heeft zeker de kwaliteit aandacht nodig. Alleen op basis van complete gegevens kunnen de juiste acties gedefinieerd worden en daarmee de veiligheid verbeterd. Versie