Definitief rapport van het inspectiebezoek aan Vitaal Thuiszorg te Didam op 22 oktober 2013 Zwolle, November 2013 V1000126
Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader 4 1.5 Beschrijving locatie 4 2 Conclusies 5 2.1 Overzicht van de resultaten 5 2.2 Medicatieveiligheid binnen Vitaal Thuiszorg is onvoldoende 5 2.3 Organisatie laat onvoldoende veranderkracht zien 6 2.4 Conclusie 6 3 Handhaving 7 4 Resultaten inspectiebezoek 8 4.1 Medicatieveiligheid 8 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 13 Pagina 2 van 13
1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 22 oktober 2013 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Vitaal Thuiszorg te Didam. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. Het bezoek van 22 oktober 2013 was een vervolg op eerdere bezoeken aan Vitaal Thuiszorg. Op 21 augustus 2012 is er een inspectiebezoek gebracht in het kader van de medicatieveiligheid. Vitaal Thuiszorg scoorde toen hoge risico s op dit onderdeel. Dit was de reden voor een follow-up inspectiebezoek op 27 februari 2013. Tijdens dit bezoek is nogmaals getoetst op het onderwerp medicatieveiligheid. Ondanks de verbeteracties die Vitaal Thuiszorg had ingezet scoorde de inspectie hoge risico s. Vervolgens was dit de reden om op 15 mei 2013 een gesprek te voeren met de raad van bestuur van Vitaal Thuiszorg. Afgesproken is dat de inspectie tijdens een onaangekondigd bezoek opnieuw de vorderingen van Vitaal Thuiszorg gaat toetsen. Tevens is aangegeven dat wanneer er tijdens dit bezoek nog sprake is van zeer hoge risico s of indien de organisatie onvoldoende verbeterkracht laat zien, de inspectie bestuurlijke maatregelen overweegt. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan Vitaal Thuiszorg was te beoordelen in hoeverre Vitaal Thuiszorg voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin het te toetsen onderwerp en de normen zijn vastgelegd. Het volgende onderwerp kwam aan bod: Medicatieveiligheid. De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Een gesprek gevoerd met het management. Vier cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Pagina 3 van 13
1.4 Toetsingskader De normen zijn gebaseerd op de volgende wet- en regelgeving en veldnormen: Wetgeving: Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg (2009). Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ; 1996). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz; 1992). Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz; 1995). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz; 1996). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG; 1993). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek (WGBO; 1994). Veldnormen: Kwaliteitsdocument Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis; 2012. Veilige principes in de medicatieketen; 2012. Inspectierapporten: Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis. Utrecht: IGZ; 2011. 1.5 Beschrijving locatie Vitaal Thuiszorg is een groeiende thuiszorgorganisatie. Het hoofdkantoor is gevestigd in Didam. Op dit moment heeft Vitaal Thuiszorg drie regio s waarin zij verpleegkundige zorg en verzorging aanbieden, te weten: Didam/Arnhem, Enschede en Groningen. In 2014 gaat Vitaal Thuiszorg ook verpleegkundige zorg en verzorging bieden in Friesland. In de overige regio s ligt de focus vooralsnog op WMO zorg. De ambitie van Vitaal Thuiszorg is om landelijk het totale pakket aan thuiszorg aan te bieden. De eigenaar/raad van bestuur is eindverantwoordelijk binnen Vitaal thuiszorg. Direct onder de raad van bestuur valt de directeur Vitaal Thuiszorg, welke de dagelijkse leiding heeft. Het toezicht/controle op de cliëntdossiers werd eerst uitgevoerd door een verpleegkundige. Dit is inmiddels veranderd en de zorgcoördinator voert nu deze controle uit. In 2014 is het de bedoeling dat Vitaal Thuiszorg gaat werken met een medische technisch handelen team. Dit team zal gaan bestaan uit 6 verpleegkundigen die ook de controle op de cliëntdossiers gaan uitvoeren. Naar aanleiding van de vorige inspectiebezoeken heeft Vitaal Thuiszorg meerdere acties ondernomen op het gebied van de medicatieveiligheid. Zo is er een medicatiebeleid vastgesteld volgens de veldnormen. Er hebben meerdere werkoverleggen en er heeft scholing plaatsgevonden om medewerkers te informeren over het medicatiebeleid en de werkafspraken. Daarnaast hebben overleggen plaats gevonden tussen huisartsen en apothekers. In een overleg wat dit jaar nog moet plaatsvinden tussen thuiszorgorganisaties, huisartsenverband en apotheken worden de werkafspraken besproken omtrent de medicatiedistributie. Uiteindelijk is het de bedoeling dat de verschillende partijen deze werkafspraken ondertekenen. Pagina 4 van 13
2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de bevindingen. Daarna volgen paragrafen met een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. In hoofdstuk 4 (resultaten) zijn de bevindingen toegelicht. 2.1 Overzicht van de resultaten Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen rondom medicatieveiligheid. Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 0 Cliëntdossier: 9 normen 0 Deskundigheid en inzet van personeel: 7 normen 0 Medicatieveiligheid: 9 normen 1 5 0 3 Vrijheidsbeperking: 10 normen 0 Aantal normen 2.2 Medicatieveiligheid binnen Vitaal Thuiszorg is onvoldoende De inspectie concludeert dat de organisatie op het onderdeel medicatieveiligheid nog steeds, na twee inspectiebezoeken en een gesprek met de Raad van Bestuur van Vitaal Thuiszorg, niet voldoet aan de richtlijn veilige principes in de medicatieketen, waardoor de kans op medicatiefouten toeneemt. Op een aantal punten zijn, vergeleken met de bevindingen van 21 augustus 2012, verbeteringen zichtbaar. Zo heeft de organisatie een medicatiebeleid opgesteld en zijn er gesprekken gevoerd met huisartsen en apothekers wat betreft het hebben van medicatieoverzichtlijsten, toedienlijsten en uitvoeringsverzoeken. De organisatie heeft de inspectie uitvoerig bericht over haar verbeteracties. De inspectie had op grond daarvan de indruk dat de genomen maatregelen voldoende effect zouden sorteren om te voldoen aan de eisen rondom de medicatieveiligheid. Ondanks deze ingezette verbeteracties voldoet Vitaal Thuiszorg nog steeds niet aan vijf normen rondom de medicatieveiligheid. Zaken zoals het hebben van actuele en complete medicatieoverzichtlijsten, toedienlijsten en uitvoeringsverzoeken zijn nog onvoldoende geregeld. Ook het aftekenen van medicatie en het dubbel paraferen vindt niet plaats volgens de normen en het beleid van Vitaal Thuiszorg. Pagina 5 van 13
2.3 Organisatie laat onvoldoende veranderkracht zien Verbeteracties die Vitaal Thuiszorg heeft ingezet op het gebied van medicatieveiligheid hebben onvoldoende geleid tot het terugdingen van de hoge risico s die tijdens het inspectiebezoek op 21 augustus 2012 zijn gesignaleerd. De organisatie laat onvoldoende veranderkracht zien; ze blijkt niet in staat de gesignaleerde risico s terug te dringen ondanks ingezette verbeteracties. Het gebrek aan vooruitgang op het terugdringen van deze risico s is ook aan de orde geweest tijdens het inspectiebezoek op 27 februari 2013 en het gesprek met de Raad van Bestuur op 15 mei 2013. Vitaal Thuiszorg geeft hiervoor de reden dat door externe factoren het verandertraject minder snel verloopt. De organisatie noemt dat de veranderkracht ook bij de apothekers en huisartsen zal moeten plaatsvinden. De inspectie concludeert dat de organisatie onvoldoende inzichtelijk heeft welke risico s er binnen de organisatie bestaan omtrent de medicatieveiligheid en welke zaken verbetering behoeven. Zo werd tijdens het bezoek van 22 oktober 2013 in het voorgesprek, dat de inspectie voerde met de directie, aangegeven dat de medicatieveiligheid en cliëntdossiers op orde waren. Tijdens een telefonisch contact met de directie in augustus 2013 is eveneens aangegeven dat medicatieveiligheid en cliëntdossiers op orde zouden zijn. Dit terwijl de inspectie tijdens het controleren van de dossiers hoge risico s heeft geconstateerd. 2.4 Conclusie Vitaal Thuiszorg voldoet niet aan alle normen. Dit geeft een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties. Pagina 6 van 13
3 Handhaving Verscherpt toezicht Op grond van de bevindingen tijdens het inspectiebezoek op 22 oktober 2013 heeft de inspectie besloten tot een verscherpt toezicht per 15 november 2013 voor Vitaal Thuiszorg B.V. Op 11 november 2013 heeft de inspectie de bevindingen en de handhaving met de Raad van Bestuur en de directeur besproken. In dit gesprek hebben de gesprekspartners aangegeven dat zij in de periode 21 augustus 2012 tot 22 oktober 2013 meerdere acties hebben ondernomen om de medicatieveiligheid te verbeteren Met teleurstelling stellen zowel de gesprekspartners en de inspectie vast dat deze maatregelen, na ruim een jaar, niet de gewenste resultaten hebben opgeleverd. Het is de inspectie in dit gesprek duidelijk geworden dat de bestuurder en de directeur actief zoeken naar een goede structurele implementatie en borging van de verbetermaatregelen omtrent de medicatieveiligheid. De bestuurder heeft aangegeven dat drie maanden voldoende is om zaken goed op orde te krijgen. De inspectie heeft daarom besloten het verscherpt toezicht in te stellen voor de periode van 3 maanden. Voor het einde van de periode met verscherpt toezicht (3 maanden) zal de inspectie, op grond van haar bevindingen en conclusies naar aanleiding van inspectiebezoeken en de resultatenrapportages oordelen of het verscherpt toezicht kan worden opgeheven of dat er verdere stappen genomen moeten worden in de vorm van bijvoorbeeld bestuursrechtelijke maatregelen. De inspectie zal in ieder geval twee locaties van Vitaal Thuiszorg B.V. bezoeken. Tijdens deze bezoeken zal onderzocht worden of de medicatieveiligheid voldoet. Daarnaast zal aandacht besteed worden aan de deskundigheid van de medewerkers en het gehele cliëntdossier. Tevens verwacht de inspectie voor 1 januari 2014 een resultaatrapportage met daarin de aanpak en acties die u heeft ingezet en de stand van zaken omtrent de medicatieveiligheid. Pagina 7 van 13
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Vitaal Thuiszorg te Didam op 22 oktober 2013 4 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht van de scores op de normen met betrekking tot medicatieveiligheid. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 4.1 Medicatieveiligheid 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzichtlijst en medicatietoedienlijst van de apotheker. En er is voor elke voorbehouden handeling een opdracht in het cliëntdossier aanwezig. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de door de apotheek verstrekte toedienlijst. 4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Pagina 8 van 13
Hieronder volgt een toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan. Eerst volgen de bevindingen van de bezoeken op 21 augustus 2012 en 27 februari 2013. Daarna volgt het nummer van de norm uit bovenstaande tabel en de bevindingen van de inspectie tijdens het inspectiebezoek op 22 oktober 2013. 4.3 Beoordeling beheer eigen medicatie Inspectiebezoek op 21 augustus 2012 Er was geen beleid aanwezig om te beoordelen bij (de start van) de zorg hoe zelfstandig de cliënt is ten aanzien van het medicatiegebruik en/of beheer. Follow-up inspectiebezoek op 27 februari 2013 Inmiddels is er een z.g. BEM-formulier (Beheer Eigen Medicatie) beschikbaar. Uit het dossieronderzoek bleek dat dit formulier nog niet standaard wordt ingevuld. Follow-up inspectiebezoek op 22 oktober 2013 4.3 De zorgaanbieder heeft een procedure om te bepalen of de cliënt de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer kan houden. Dit beleid is nog onvoldoende vertaald naar de praktijk. In het cliëntdossier stond beschreven of een cliënt de medicatie in eigen beheer heeft of niet. De achterliggende lijst (Beoordelingsformulier Eigen beheer medicatie BEM) was in drie van de vier cliëntdossiers niet ingevuld. Tijdens het gesprek met het management werd aangegeven dat deze lijst alleen werd ingevuld als de cliënt de medicatie in eigen beheer had. Echter in het medicatiebeleid van Vitaal Thuiszorg staat vermeld dat de BEM binnen 6 weken ingevuld en toegevoegd wordt aan het dossier indien medicatie wordt beheerd en/of aangereikt en/of toegediend door zorgmedewerkers. 4.5 Actuele medicatieoverzichtlijst en toedienlijst Inspectiebezoek op 21 augustus 2012 De inspectie scoorde het onderdeel medicatieoverdracht hoog risico omdat de thuiszorgmedewerkers niet standaard beschikten over een medicatieoverzicht van de apotheek bij de start van de zorgverlening. Beleid over overdracht van medicatiegegevens was niet aanwezig. Follow-up inspectiebezoek op 27 februari 2013 Tijdens het follow-up bezoek heeft de inspectie een vijftal dossiers ingezien. Hieruit bleek dat het medicatieoverzicht in drie dossiers niet aanwezig was. Er was in alle dossiers een toedienlijst aanwezig. Medewerkers geven aan dat alle cliënten gebruik maken van het baxtersysteem. De baxter wordt doorgaans aangevraagd door de cliënt of door de thuiszorgmedewerker zodra Vitaal Thuiszorg de zorg met betrekking tot de medicatie overneemt. Volgens medewerkers is er binnen 24 uur een toedienlijst en soms een overzichtlijst aanwezig. Hierop is duidelijk aangeven welke medicijnen de cliënt gebruikt. De medewerkers waarmee de inspectie heeft gesproken geven aan dat zij bij twijfel over de juistheid van de verstrekte gegevens contact zoeken met de apotheek. Follow-up inspectiebezoek op 22 oktober 2013 4.5 Er zijn geen actuele medicatieoverzichtlijsten en volledige medicatietoedienlijsten van de apotheek aanwezig. Drie van de vier medicatieoverzichtlijsten die de inspectie heeft gezien waren niet actueel en kwamen niet overeen met de toedienlijst. Zo heeft de inspectie een toedienlijst gezien waarop stond vermeld dat de cliënt Molaxole ontving. Pagina 9 van 13
Dit medicijn stond niet op het medicatieoverzicht. En andersom stond op de medicatieoverzichtlijst dat de cliënt Macrogol ontving, maar dit stond niet op de toedienlijst. Daarnaast zijn de medicatietoedienlijsten niet actueel, niet compleet en wordt medicatie op een ander tijdstip afgetekend. De inspectie trof een toedienlijst aan waarop de medicatie Tramadol en paracetamol al vanaf augustus 2013 niet meer werd afgetekend. De Evv er gaf aan dat deze medicijnen niet meer in de baxterrol zitten en daarom tekenen medewerkers het niet af op de toedienlijst. Er is nog geen aangepaste toedienlijst omdat de apotheek geen nieuwe lijsten levert. Dit ondanks dat medewerkers hier contact over hebben gehad met de apotheker. Het management was hiervan niet op de hoogte. Verder trof de inspectie een toedienlijst aan die niet compleet was. De toedientijden van het middel acenocoumarol stonden niet vermeld op de toedienlijst. Tot slot werd medicatie op een ander tijdstip afgetekend. Zo stond op een toedienlijst van een cliënt vermeld dat de medicatie Atrovent en Micon om 17.00 uur gegeven dient te worden. Echter deze medicatie werd structureel om 21.00 uur afgetekend. 4.5 Opdracht voorbehouden handeling Inspectiebezoek op 21 augustus 2012 De inspectie scoorde het onderdeel medicatieopdracht zeer hoog risico omdat er bij het starten van een voorbehouden handeling met betrekking tot medicatie niet standaard een uitvoeringsverzoek van de voorschrijvend arts aanwezig was. Tevens werd de (voorgeschreven) medicatie door de thuiszorgmedewerker handmatig gewijzigd zonder een door de arts geautoriseerde medicatieopdracht. Follow-up inspectiebezoek op 27 februari 2013 De medewerkers waar de inspectie mee heeft gesproken geven aan dat zij geen opdrachten van de arts meer aanpassen zonder schriftelijke opdracht van de arts. Tijdens het dossieronderzoek ontbraken twee uitvoeringsverzoeken. In een ander dossier zat wel een uitvoeringsverzoek, maar hierbij ontbraken verschillende essentiële gegevens (toedienwijze, indicatie en de duur). Er waren uitvoeringsverzoeken aanwezig voor (niet voorbehouden) handelingen waarbij dit niet noodzakelijk is. De coördinator gaf aan dat voor alle verpleegkundige handelingen een opdracht van de huisarts gevraagd wordt. Tijdens een gesprek met een medewerker kwam naar voren dat de uitvoeringsverzoeken soms ook bewaard worden in de map waar de indicatie in bewaard wordt. Vitaal Thuiszorg scoort tijdens het follow-up bezoek een zeer hoog risico op het onderdeel medicatieopdracht omdat de uitvoeringsverzoeken niet standaard aanwezig zijn. Management en coördinator konden tevens niet aangeven welke richtlijnen gelden voor risicovolle en voorbehouden handelingen. Follow-up inspectiebezoek op 22 oktober 2013 4.5 De inspectie heeft in twee cliëntdossiers een uitvoeringsverzoek bekeken en deze waren beide incompleet. Daarnaast is de raamovereenkomst nog niet ondertekend door de huisartsen. De directie heeft aangegeven dat in december de overeenkomst door de partijen zal worden ondertekend. Pagina 10 van 13
Eén uitvoeringsverzoek was uitgeschreven voor het toedienen van novomix (insuline). Naast dit uitvoeringsverzoek was er een handgeschreven notitie van de huisarts waarop stond vermeld dat de eenheden toe te dienen insuline veranderen. Op dit blaadje stond geen datum vermeld. Een ander uitvoeringsverzoek was uitgeschreven voor het toedienen van Insulatard (insuline) en het prikken van dagcurves. Op meerdere punten beoordeelt de inspectie dit verzoek als incompleet. De volgende informatie stond op het uitvoeringsverzoek: naam van de cliënt en huisarts, indicatie: dagcurves prikken/insuline, tijdstip van uitvoering: nuchter, lunch, avond en naam medicijn: insultard. Informatie die ontbrak was de gewenste handeling, geldigheidsduur opdracht, specificatie van de handeling, dosering per keer en complicaties en bijwerkingen. Verder is in het cliëntdossier niet terug te vinden welke dosering de cliënt ontvangt en op welk tijdstip. Op de toedienlijst is te zien dat medewerkers de insulatard om 21.00 uur toedienen, omdat medewerkers bij dit tijdstip aftekenen. De hoeveelheid die de cliënt ontvangt was niet beschreven. Verder bestaat de indruk dat het verzoek is geschreven voor twee handelingen, namelijk het prikken van dagcurves en het toedienen van insuline. Dit terwijl het uitvoeringsverzoek is opgesteld voor één verzoek per formulier. 4.7 Dubbele controle Inspectiebezoek op 21 augustus 2012 De inspectie scoorde het onderdeel Toedienen zeer hoog risico omdat het niet altijd duidelijk was of een geneesmiddel wel of niet toegediend was. Daarnaast was er geen beleid bij Vitaal Thuiszorg aanwezig over de dubbele controle van risicovolle medicatie. Follow-up inspectiebezoek op 27 februari 2013 Inmiddels heeft Vitaal Thuiszorg veel nagedacht over het vormgeven van de tweede controle van de medicijnen. De afspraken hierover krijgen vorm in de werkinstructie. Het is nog onduidelijk hoe een medewerker moet handelen wanneer de cliënt en de mantelzorger niet in staat zijn om het medicijn te controleren. Tot op heden is deze situatie in de praktijk nog niet aan de orde geweest. Vitaal Thuiszorg is nog bezig met het verder vormgeven van het beleid over de tweede controle. Follow-up inspectiebezoek op 22 oktober 2013 4.7 De tweede controle wordt niet of onvoldoende bekwaam uitgevoerd en het is niet traceerbaar wie dat doet. In het beleid zijn afspraken vastgelegd over de uitvoering van de tweede controle. Als de cliënt in staat is de tweede controle uit te voeren dan staat dit vermeld in het cliëntdossier. Mocht dit niet mogelijk zijn dan kan een medewerker een foto maken van het middel en deze foto kan zij naar een collega sturen. De collega voert dan via de foto de tweede controle uit. De dubbele controle is niet structureel vastgelegd in het cliëntdossier. Het middel Insulatard is bijvoorbeeld maar door één persoon afgetekend. Terwijl het middel valt onder de risicovolle medicatie en op de toedienlijst stond vermeld dat een tweede controle noodzakelijk is. Daarnaast heeft de inspectie twee toedienlijsten gezien waar niet traceerbaar is wie de tweede controle heeft uitgevoerd. Er werd afgetekend met een krul. Pagina 11 van 13
4.8 Medicatie aanpassen op voorzicht van arts Follow-up inspectiebezoek op 27 februari 2013 De toedienlijst en indien aanwezig het medicatieoverzicht worden toegevoegd aan de overdracht naar een andere instelling. Vitaal Thuiszorg heeft inmiddels een werkinstructie over de werkwijze over het omgaan met medicatie. Het starten en overdragen van de zorg rondom de medicatie komt hierin aan bod. Alle dossiers van Vitaal thuiszorg die de inspectie heeft ingezien bevatten een toedienlijst. Deze toedienlijsten waren doorgaans overzichtelijk. Het was op de toedienlijsten op een juiste manier inzichtelijk of een middel was toegediend. Medicijnen waren doorgaans duidelijk afgetekend met behulp van een paraaf. In twee dossiers vond de inspectie toedienlijsten waarbij handmatig informatie bijgeschreven was. Follow-up inspectiebezoek op 22 oktober 2013 4.8 Wijzigingen in medicatie lopen via arts en apotheek. Alleen is er medicatie gewijzigd en toegediend zonder ontvangst van de gewijzigde toedienlijst. De inspectie heeft een toedienlijst bekeken waarop medicatie stond vermeld die niet meer in de baxter zat. Deze medicatie was dan ook niet afgetekend op de toedienlijst. 4.9 Paraferen per toegediend middel Follow-up inspectiebezoek op 22 oktober 2013 4.9 Er is niet per toegediend middel geparafeerd. In het medicatiebeleid van Vitaal Thuiszorg is opgenomen dat medewerkers per middel dienen af te tekenen. Op twee van de vier toedienlijsten werd per deelmoment afgetekend en niet per middel. Daarnaast was op een toedienlijst de medicatie van 14 oktober 2013 niet afgetekend. De inspectie heeft geen inzicht verkregen wat de reden is dat de medicatie niet is afgetekend. Dus is de medicatie niet gegeven of is er vergeten af te tekenen. Er waren hierover geen aantekeningen opgenomen in de dagrapportage. Pagina 12 van 13
Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Medicatie Beleid 2012/2013 Vitaal thuiszorg. - Vier Cliëntdossiers. Pagina 13 van 13