ECHTSCHEIDING / VERBREKING SAMENLEVING Gegevens partij 1 Titel/naam (voluit): DEEL 1: PERSONALIA Postcode: Woonplaats: Geboortedatum & plaats: Telefoon: Email: Telefax: Identificatie: Nr: Mobiel: Nummer SoFi: Gegevens partij 2 of wederpartij Titel/naam (voluit): Postcode: Woonplaats: Geboortedatum & plaats: Telefoon: Email: Telefax: Identificatie: Nr: Mobiel: Nummer SoFi: Huwelijk/samenleving/geregistr.partnerschap: Datum akte: Gemeente:! Gemeenschap van goederen! Huwelijksvoorwaarden OF! Samenlevingsovereenkomst/Geregistreerde partnerschap Kinderen Naam Geb.datum Geb.plaats Erkenning: ja/nee Gezagsregister: ja/nee
Ouderlijk gezag:! Gezamenlijk! Een ouder gezag Is er al een ouderschapsplan?! Ja! Nee! Derden ingeschakeld Hoofdverblijf kinderen: Verdeling van de zorg- en opvoedingstaken: Dagelijkse zorg: Tijdens vakantieperiodes: Extra ruimte voor het melden van meer kinderen/kinderen uit eerder relatie (doorkruisen wat niet van toepassing is) Naam Geb.datum Geb.plaats
Inkomsten Partij 1: Naam Beroep Naam werkgever Adres werkgever of Naam eigen bedrijf Adres eigen bedrijf DEEL 2: INKOMSTEN EN LASTEN Werknemer! Ondernemer! Rechtsvorm: Eenmanszaak! V.O.F.! B.V.! Inkomen (bruto) Huwelijksgerelateerde besteedbaar inkomen: Accountant/boekhouder: Per jaar: Per maand: Partij 2: Naam Beroep Naam werkgever Adres werkgever of Naam eigen bedrijf Adres eigen bedrijf Rechtsvorm: Inkomen (bruto) Huwelijksgerelateerde besteedbaar inkomen: Accountant/boekhouder: Werknemer! Ondernemer! Per jaar: Per maand:
Toeslagen Zorgtoeslag Huurtoeslag Kgb/alleenstaandeouder Lasten Echtelijke woning a. indien huurwoning Huurprijs Verhuurder Toescheiding huurrecht b. indien eigen woning Vrije verkoopwaarde Hypotheekverlener Restant hoofdsom Aflossing hypotheek Rente hypotheek Verzekering verbonden aan hypotheek Toescheiding woning aan: Nieuwe woonruimte a. indien huurwoning Huurprijs Verhuurder b. indien eigen woning Aflossing hypotheek Rente hypotheek Verzekering verbonden aan hypotheek Aftrekbaar?! ja! nee Aftrekbaar?! ja! nee Premies polissen levensverzekering:
Ziektekostenpremie: Man Vrouw Event. tegemoetkoming werkgever:
Avcitva/passiva Inboedel: verdelingslijst Spaarsaldi, effecten etc. OG naast echtelijke woning DEEL 3: BOEDELSCHEIDING Auto 1 2 Caravan, boot, motor Overig vermogen Levensverzekering(en) Gerechtigheid onverdeelde nalatenschap Schenkingen cq nalatenschap onder uitsluitingsclausule Te betalen/terug te ontvangen IB/PH Aanspraken vakantiegeld/bonussen Bank/girorekeningen Partij 1 Partij 2 Bank/girorekeningen
Schulden Gezamenlijk Bank/girorekeningen Schulden Derden Naam Saldo
DEEL 4: PENSIOENEN Pensioen opgebouwd door: Polis-/aansluitnummer: Verevening cf Wet Pensioenverevening? " Ja " Nee Pensioen opgebouwd door: Polis-/aansluitnummer: Verevening cf Wet Pensioenverevening? " Ja " Nee Pensioen opgebouwd door: Polis-/aansluitnummer: Verevening cf Wet Pensioenverevening? " Ja " Nee Pensioen opgebouwd eigen beheer: Polis-/aansluitnummer: Verevening cf Wet Pensioenverevening? " Ja " Nee