Huwelijk / geregistreerd partnerschap / samenwonend Gemeenschap van goederen / huwelijkse voorwaarden

Transcriptie

1 Doel Relatie Personalia Datum intake Dossiernummer Toevoegingsnummer Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Adres Postcode Plaats Telefoon privé Telefoon mobiel Telefoon zaak adres Beroep Werkgever Inkomen Opleiding Nationaliteit BSN nummer Eerste partner Tweede partner Relatie In geval van huwelijk Datum huwelijk Plaats huwelijk Land huwelijk Huwelijk / geregistreerd partnerschap / samenwonend Gemeenschap van goederen / huwelijkse voorwaarden Wat is het doel van het mediationgesprek? Alleen onderdelen invullen indien van toepassing Pagina 1 van 5

2 Ziektekosten verzekering Echtelijke woning Kinderen Voornaam Achternaam Geboortedatum Geboorteplaats Hebben beide ouders ouderlijk gezag? Speelt er ook een situatie van ouderlijk gezag voor een stiefouder? Graag toelichten: Kopieën documenten In dossier: een eigendomsakte van de woning In dossier: recentelijke jaaropgaaf saldo hypotheek In dossier: de akte van hypotheek (kan ook samengevoegd zijn met akte van geldlening) In dossier: een waarde opgaaf van de gezamenlijke woning In dossier: recentelijke WOZ-verklaring gemeente In dossier: waarde opgaaf verzekering /spaarsaldo behorende bij hypotheek Overige informatie Eigenwoning forfait (WOZ-waarde) Saldo hypothecaire geldlening(en), deel Bedrag per maand Rente Aflossing Premie levensverzekering (hypotheek) Onroerende zaakbelasting Premie opstalverzekering Onderhoudslasten Huurprijs woning Wie betaalt? Check Maatschappij Wie betaalt Premie Eigen risico Premie tandarts Eerste partij Tweede partij Alleen onderdelen invullen indien van toepassing Pagina 2 van 5

3 Pensioenen Overige bezittingen Schulden Banksaldi Rekeningnummer Tenaamstelling Saldo Ter zake waarvan Wanneer afgedaan Aflossing per maand Restant hoofdsom Beschrijving (effecten/aandelen, onroerende goederen, tweede woning, auto, boot, caravan, etc.) Waarde Eerste partij Toelichting Tweede partij Toelichting Overzicht opvragen op met DigiD Alleen onderdelen invullen indien van toepassing Pagina 3 van 5

4 Ruimte voor toelichting Voorlopige voorzieningen Vooraf: Waar wonen de kinderen woonadres tijdelijke omgangsregeling bijzonderheden kinderen (hieronder toelichten) Kosten kinderen kinderen voorlopige voorziening levensonderhoud Gebruiksrecht koopwoning voortgezette bewoning gedurende (periode) huurrecht echtelijke woning Scheiding en deling boedel Alleen onderdelen invullen indien van toepassing Pagina 4 van 5

5 In dossier aanwezig Documenten Een legitimatie van partij 1 Een legitimatie van partij 2 Legitimatie kinderen Uittreksel huwelijksregister of kopie trouwboekje Akte huwelijkse voorwaarden De aangifte inkomstenbelasting van de laatste 3 jaren Jaaropgaven van de laatste 3 jaren Recente loonstroken Een overzicht van uw bankrekeningnummers en saldi plus stukken Overzicht kinderbijslag Overzicht studiefinanciering Een opgave van uw pensioenrechten ( Polissen van levensverzekering/lijfrenteverzekeringen, waaronder koopsompolissen Uitkeringen, ontslag/smartengeld, stamrechtrekeningen Een overzicht van uw beleggingen, waaronder effecten plus stukken Een opgave van schulden en leningen anders dan voor de eigen woning Een afschrift van testamenten Schenkingen en/of erfenissen wat verkregen is onder een of geen uitsluitingsclausule In het geval van een eigen onderneming: jaarstukken van de laatste drie jaar In het geval van een eigen onderneming: adresgegevens van de accountant Check Alleen onderdelen invullen indien van toepassing Pagina 5 van 5