Paramedisch protocol Scaphoïdeum fractuur v.1-10/2014 De Scaphoïdeum-fractuur werd voor het eerst beschreven door Destot in 1905. De naam Scaphoïdeum (of kort Scaphoïd) is afgeleid van het Griekse woord skaphos, dat boot betekent. Het Scaphoïd articuleert met 5 omliggende carpalia waardoor het oppervlak voor 80% uit kraakbeen bestaat. Het Scaphoïd heeft een vnl. retrograde bloedvoorziening. De dorsale tak van de a.radialis verzorgt 75% van de bloedvoorziening. De proximale pool is daardoor afhankelijk van de intraossale nutritie van distaal naar proximaal. De kans op verstoring van deze intraossale bloedvoorziening is groot bij een fractuur. Tachtig procent van alle carpalia fracturen betreft een Scaphoïdfractuur. Na de distale radiusfractuur is de Scaphoïdfractuur de meest voorkomende hand- en polsfractuur. Oorzaak van de breuk is vaak ten gevolge van een val op de uitgestrekte hand (FOOSH). De behandeling van een Scaphoïdfractuur is afhankelijk van veel factoren: de locatie van de fractuur het type fractuur (stabiliteit, dislocatie, comminutie) bijkomende fracturen of ligamentaire letsels vroege of late diagnose patiëntgebonden kenmerken Classificatie Een beschrijvende classificatie waarbij locatie, dislocatie en comminutie wordt benoemd is afdoende: Tuberculum avulsies / fracturen Distale pool fracturen (distale 1/3 deel vh Scaphoïd) Schacht fracturen (middelste 1/3 deel vh Scaphoïd) Proximale pool fracturen (proximale 1/3 deel vh Scaphoïd) Indicatie conservatieve behandeling Bij klinische en radiologische twijfel over het bestaan van een Scaphoïdfractuur wordt conservatieve behandeling ingezet totdat de diagnose zeker is (na 7-10 dagen herbeoordeling, evt. met CT-scan) Bij stabiele fracturen met beperkte of geen palmair comminutie en zonder dislocatie. Indicatie operatieve behandeling gedisloceerde fracturen ( > 1 mm of > 15 angulatie ) = 4x grotere kans op non-union bij conservatief. een relatieve indicatie bestaat bij schachtfracturen zonder dislocatie waarbij de pt. gebaat is bij snel herstel. bijkomende ligamentaire letsels / carpale instabiliteit / perilunaire luxatiefracturen / greater arc injuries.
p. 2 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Complicaties bij behandeling van Scaphoïdfracturen Non-union / pseudartrose / malunion ( humpback deformiteit met DISI ) > zie protocol Scaphoïd reconstructie Instabiliteit van de pols door bijkomend ligamentair letsel (bv. SL dissociatie) of door malunion Tendinitis extrinsieke musculatuur AVN (avasculaire necrose) CRPS Operatiespecifieke complicaties zoals infectie / haematoom / osteosynthese gerelateerde complicaties. Late complicaties: SNAC wrist met of zonder radiocarpale- of midcarpale artrose CONSERVATIEVE BEHANDELING Immobilisatieperiode Positie in gips: pols 20 graden extensie, duim (IP) en vingers vrij. Proximale pool 12 weken circulair onderarm gips Midschacht 10 weken circulair onderarm gips Distale pool 6 weken circulair onderarm gips Tuberculum avulsie 4 weken circulair onderarm gips Beoogde resultaat handtherapie Volledige, of functioneel optimale mobiliteit, kracht, stabiliteit en coördinatie van de hand en pols Terugkoppeling met primaire behandelaar indien Aanhoudende pijn en/of onvoldoende progressie ROM (niet passend bij de fase van herstel) Verdenking op bovengenoemde complicaties Resultaat bij einde behandeling Tijdens immobilisatieperiode Oedeem preventie tijdens de gipsperiode de aangedane hand regelmatig hoog houden/leggen en gedurende de dag duim en vingers veelvuldig bewegen. Oefening in gips behoud van ROM van vingers en IP-duim: actieve en passieve flexie/extensie van MCP, PIP en DIP en IP. behoud van ROM van elleboog en schouder door middel van actieve oefeningen.
p. 3 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM 0-2 weken na verwijderen van gips indien nodig continueren van oedeempreventie / -vermindering ( cobanzwachtel / lymfetaping ) rustige actieve mobilisatie van de pols en onderarm naar alle richtingen ( beginnend met DTM, zie kader ) peesverglijdingsoefeningen voor de vingers. manipuleren van diverse voorwerpen en onbelaste functionele grepen. Advisering omtrent het onbelast inschakelen van de pols/hand tijdens dagelijkse activiteiten en werk. Eerste weken nog onbelast. Afneembare spalk alleen op indicatie een afneembare polsspalk/brace als rustspalk ter ondersteuning bij licht ADL en/of werk kan nodig zijn ivm verminderde actieve stabiliteit. Dart Throwing Motion (DTM) Een polsbeweging waarbij het os Scaphoïdeum nagenoeg stil staat. Recent onderzoek waarschuwt wel voor enige spanning op het SL-ligament bij deze beweging. Het is een beweging van de pols vanuit radiaaldeviatie en extensie richting ulnairdeviatie en flexie. (Foto uit boek: "Musculoskeletal interventions" ) 2-4 weken na verwijderen van gips ( bij voldoende belastbare consolidatie ) indien nodig continueren van oedeempreventie / -vermindering rustige mobilisatie van de pols en elleboog door middel van actief bewegen in alle richtingen. isometrische (weerstand) oefeningen van de pols ter verbetering van de actieve stabiliteit. rustig starten opbouw knijpkracht van vingers en duim ( kneedputty, knijpers, e.d. ) Lichte activiteiten (tot 0,5 kg) toegestaan. 4 6 weken na verwijderen gips ( bij voldoende belastbare consolidatie ) actieve oefentherapie gericht op optimaliseren ROM pols, zo nodig rustige passieve mobilisatie isometrische weerstandsoefeningen van de pols ter verbetering van de actieve stabiliteit langzaam opbouwen van de weerstand tijdens dynamische oefeningen voor de pols (manueel, lichte halters, theraband e.d.) verbeteren van de knijpkracht van vingers en duim ( kneedputty, knijpers, e.d. ) optimaliseren van de belastbaarheid en inzetbaarheid van de pols en de gehele extremiteit. Belastbaarheid opvoeren op geleide van progressie en klachten.
p. 4 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM THERAPIE NA OPERATIEVE BEHANDELING Beoogde resultaat handtherapie Volledige, of functioneel optimale mobiliteit, kracht, stabiliteit en coördinatie van de hand en pols Terugkoppeling met primaire behandelaar indien Aanhoudende pijn en/of onvoldoende progressie ROM (niet passend bij de fase van herstel) Verdenking op complicaties (zie boven) Resultaat bij einde behandeling Tijdens immobilisatieperiode Oedeem preventie tijdens de gipsperiode de aangedane hand regelmatig hoog houden/leggen en gedurende de dag duim en vingers veelvuldig bewegen. Oefening in gips behoud van ROM van vingers en IP-duim: actieve en passieve flexie/extensie van MCP, PIP en DIP en IP. behoud van ROM van elleboog en schouder door middel van actieve oefeningen. Vanaf verwijderen gipsspalk Onderstaande nabehandeling gaat uit van een oefenstabiele osteosynthese van het os Scaphoïdeum. Bij twijfel hier over contact opnemen met primaire behandelaar. 1-6 weken postoperatief Onbelast oefenen wondcontrole en hechtingen verwijderen oedeempreventie / -vermindering ( cobanwrap/ lymfetaping ) littekenbehandeling na verwijderen hechtingen: massage en/of medical taping / siliconenpleisters Oefentherapie rustige actieve mobilisatie van de pols en onderarm naar alle richtingen ( beginnend met DTM ) peesverglijdingsoefeningen voor de vingers manipuleren met diverse voorwerpen en onbelaste functionele grepen Lichte dagelijkse activiteiten (tot 0,5 kg) toegestaan. Afneembare spalk alleen op indicatie een afneembare polsspalk / brace als rustspalk ter ondersteuning bij ADL en/of werk kan nodig zijn ivm verminderde actieve stabliteit. 6-8 weken postoperatief Belastbaarheid opbouwen op geleide van klinisch beeld indien nodig continueren van oedeempreventie / -vermindering indien nodig littekenbehandeling: massage en/of medical taping / siliconenpleisters
p. 5 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Oefentherapie mobilisatie van de pols en elleboog door middel van actief bewegen in alle richtingen. isometrische (weerstand) oefeningen van de pols ter verbetering van de actieve stabiliteit starten opbouw gebruik/knijpkracht van vingers en duim (lichte kneedputty, digiflex e.d.) 8 12 weken postoperatief ( bij voldoende belastbare consolidatie ) indien nodig continueren van oedeempreventie / -vermindering dmv cobanwrap/ lymftaping-technieken. indien nodig littekenbehandeling: massage en/of medical taping / siliconenpleisters actieve oefentherapie gericht op optimaliseren ROM zo nodig rustige passieve mobilisatietechnieken (tracties, translaties, rol/glij-bewegingen) van de pols continueren isometrische (weerstand) oefeningen van de pols ter verbetering van de actieve stabiliteit bij voldoende actieve stabiliteit toewerken naar dynamische oefeningen voor de pols optimaliseren van de knijpkracht van vingers en duim (kneedputty, knijpers, e.d.) opbouwen van de weerstand tijdens dynamische oefeningen voor de pols functioneel oefenen in keten om belastbaarheid en inzetbaarheid van de pols en de gehele extremiteit te optimaliseren ASSESSMENT Na verwijderen gips AROM pols (extensie en flexie, deviaties) en onderarm (supinatie/pronatie) Beperkingen in activiteiten (PRWHE) Pijn (NRPS-rust en NRPS-max) 8 wkn, 3 mnd na verwijdering gips/post ok AROM pols (dorsaal- en palmairflexie, deviaties) en onderarm (supinatie/pronatie) Beperkingen in activiteiten (PRWHE) Pijn (NRPS-rust en NRPS-max) Knijpkracht stand 2 Jamar (bij voldoende consolidatie!) Disclaimer Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen, traumachirurgen, handtherapeuten en gipsmeesters van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk samen met de handtherapeuten van de praktijk 4Hands te Amsterdam. Dit protocol is geen strikt voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol. Europees erkend Hand Trauma Centrum