Gezondheidsrd Gezondheidsrd Vitmine- en minerlensupplementen Adviezen De tk vn de Ge z ond h eids r d is mi n is t ers en prlement te dvise r en over vrg s tukken op het gebied vn de volksgezond heid. De meeste d v ie z en die de Gezondheidsrd jr lijks uit brengt worden ge s chre v en op verzoek vn een vn de bewinds lieden. Met enige regelmt brengt de Gezondheidsrd ook ongevrg d e dviezen uit, die een signle r ende functie hebben. In sommige gevllen leidt een signlerend dvies tot het verzoek vn een minister om over dit onderwerp verder te dviseren. Andchtsgebieden Optimle gezondheidszorg Wt is het optimle resultt vn zorg (cure en cre) gezien de risico s en knsen? Preventie Met welke vormen vn preventie vlt er een nzienlijke gezondheidswinst te behlen? Gezonde voedin Welke voedingsm bevorderen een g gezondheid en w brengen bepld heidsri s ico s met Gezonde leefomgeving Welke invloeden uit het milieu kunnen een positief of negtief effect hebben op de gezondheid? Gezonde rbeids omstndigheden Hoe kunnen werk- nemers beschermd worden tegen rbeids omstndigheden die hun gezondheid mogelijk schden? Innovtie en kennisinfrstruc Om kennis te kun oogsten op het ge vn de gezondhei zorg moet er eers gezid worden. www.gezondheidsrd.nl
n: de minister vn Volksgezondheid, Welzijn en Sport de sttssecretris vn Economische Zken Nr. A15/26, Den Hg, 4 november 2015
De Gezondheidsrd, ingesteld in 1902, is een dviesorgn met ls tk de regering en het prlement voor te lichten over de stnd der wetenschp ten nzien vn vrgstukken op het gebied vn de volksgezondheid en het gezondheids-(zorg)onderzoek (rt. 22 Gezondheidswet). De Gezondheidsrd ontvngt de meeste dviesvrgen vn de bewindslieden vn Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrstructuur en Milieu; Socile Zken en Werkgelegenheid en Economische Zken. De rd kn ook op eigen inititief dviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of trends signleren die vn belng zijn voor het overheidsbeleid. De dviezen vn de Gezondheidsrd zijn openbr en worden ls regel opgesteld door multidisciplinire commissies vn op persoonlijke titel benoemde Nederlndse en soms buitenlndse deskundigen. De Gezondheidsrd is lid vn het Europen Science Advisory Network for Helth (EuSANH), een Europees netwerk vn wetenschppelijke dviesorgnen. U kunt deze publictie downloden vn www.gr.nl. Deze publictie kn ls volgt worden ngehld: Gezondheidsrd. Vitmine- en minerlensupplementen - Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015. Den Hg: Gezondheidsrd, 2015; publictienr. A15/26. uteursrecht voorbehouden ISBN: 978-94-6281-055-6
Vitmine- en minerlensupplementen Pgin 1
Werkwijze in het kort De commissie neemt effecten op drie cusle risicofctoren voor ziekten in beschouwing: systolische bloeddruk, LDL-cholesterol en lichmsgewicht. b De commissie evlueert de reltie met tien voedinggerelteerde chronische ziekten: coronire hrtziekten, beroerte, hrtflen, dibetes mellitus type 2, chronisch obstructieve longziekten, borstknker, drmknker, longknker, dementie en cognitieve chteruitgng en depressie. Bij lcohol en voedingsptronen is ook het verbnd met het risico op sterfte ongecht doodsoorzk beschreven. c De commissie richt zich primir op gepoolde nlyses, met-nlyses en systemtische reviews. d RCT s nr effecten op ziekten zijn schrs. Vnwege het belng vn deze onderzoeken voor uitsprken over cusliteit, beschrijft de commissie ten nzien vn deze uitkomstmten lle beschikbre RCT s, ongecht of met-nlyses en systemtische reviews beschikbr zijn. e De term cohortonderzoek wordt in dit dvies gebruikt voor lle vormen vn prospectief observtioneel onderzoek. Conclusies in de chtergronddocumenten zijn gebseerd op de hoeveelheid onderzoek, nwijzingen voor heterogeniteit, de sterkte vn het verbnd, deelnemerskrkteristieken en specifieke fwegingen die in de toelichting zijn beschreven. De conclusie kn luiden dt er grote of geringe bewijskrcht is voor een effect of verbnd, dt een effect of verbnd onwrschijnlijk of niet eenduidig is, of dt er te weinig onderzoek is om een uitsprk te doen over het effect of verbnd. Het chtergronddocument Werkwijze vn de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015 geeft een uitgebreide beschrijving en toelichting vn de gehnteerde werkwijze. Pgin 2
Inhoud Werkwijze in het kort... 2 1 Inleiding... 4 1.1 Definities... 4 1.2 Gebruik vn voedingssupplementen... 4 1.3 Litertuuronderzoek... 5 2 Interventieonderzoek... 7 2.1 Methodologische knttekeningen bij interventieonderzoek... 7 2.2 Vitmine A-supplementen... 7 2.3 Bet-croteensupplementen... 8 2.4 Vitmine C-supplementen... 14 2.5 Vitmine E-supplementen... 19 2.6 Seleniumsupplementen... 27 2.7 Foliumzuur-, vitmine B12- en vitmine B6-supplementen... 31 2.8 Vitmine D met clciumsupplementen... 41 2.9 Vitmine D-supplementen... 49 2.10 Clciumsupplementen... 61 2.11 Mgnesiumsupplementen... 73 2.12 Multivitmineminerlensupplementen... 74 2.13 Conclusie op bsis vn interventieonderzoek... 80 3 Cohortonderzoek... 83 3.1 Methodologische knttekeningen... 83 3.2 Vitmine A-supplementen... 84 3.3 Bet-croteensupplementen... 85 3.4 Vitmine C-supplementen... 86 3.5 Vitmine E... 89 3.6 Foliumzuur-, vitmine B12- en vitmine B6-supplementen... 92 3.7 Vitmine D-supplementen... 93 3.8 Clciumsupplementen... 97 3.9 Multivitmineminerlen- (MVM-)supplementen... 101 3.10 Conclusies per prgrf... 106 4 Conclusies... 107 Litertuur... 110 A De commissie... 129 Pgin 3
1 Inleiding In dit document beschrijft de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015 (bijlge A) de reltie tussen het gebruik vn supplementen met vitmines en minerlen en het risico op chronische ziekten *. Als eerste komt interventieonderzoek n de orde nr het effect vn het gebruik vn deze voedingssupplementen op bloeddruk, LDL-cholesterol, gewicht en gezondheid. Vervolgens wordt cohortonderzoek beschreven nr het verbnd tussen het gebruik vn voedingssupplementen en gezondheid. Het verbnd tussen de innme vn vitmines en minerlen uit voeding en supplementen smen in reltie tot gezondheid vlt buiten het bestek vn dit document. 1.1 Definities Dit document richt zich op voedingssupplementen met vitmines en minerlen. Hierbij worden zowel supplementen met individuele micronutriënten besproken, ls combinties vn micronutriënten. Deze supplementen zijn in de vorm vn poeders, pillen, druppels en bruistbletten beschikbr. In dit document zijn multivitmineminerlen (MVM-)supplementen gedefinieerd ls supplementen die ten minste drie verschillende vitmines of minerlen bevtten, zonder kruiden, hormonen of geneesmiddelen. 1 Supplementen wrin foliumzuur met vitmines B6 en B12 is gecombineerd, vllen buiten deze definitie en komen in een prte prgrfen [2.7 en 3.6] n de orde. Voedingssupplementen met ndere nutriënten, zols visoliesupplementen, komen in het desbetreffende document n de orde. Supplementen met ndere bioctieve stoffen zols flvonoïden, fytosterolen, terpenen en probiotic, vllen buiten het bestek vn dit document. 1.2 Gebruik vn voedingssupplementen In Nederlnd gebruikt 38% vn de kinderen in de leeftijd vn 7 tot 18 jr een of meerdere supplementen in de winter en/of zomer. Bij volwssen mnnen ligt dit op 35% en bij vrouwen op 53%. 2 Het gebruik is het hoogst bij jonge kinderen en vrouwen en het lgst bij jongens tussen de 14 en 18 jr. Verder is het gebruik hoger in de winter dn in de rest vn het jr. 3 Kinderen tot 18 jr gebruiken voorl multivitmine/minerlen en vitmine C- supplementen. Volwssenen gebruiken eveneens voorl deze supplementen. Vrouwen gebruiken drnst voorl vitmine B-supplementen (tbel 1). Voedingssupplementen drgen in de lgemene bevolking tot ongeveer 10% bij n de innme vn vitmines en tot ruim 5% bij n de innme vn minerlen, met * Zie voor een beschrijving vn de gehnteerde methodologie het chtergronddocument Werkwijze vn de commissie Richtlijnen goede voeding 2014. Dit is inclusief het gebruik vn visolie. Pgin 4
nme zink, seleen, ijzer en koper. 3 Bij gebruikers vn micronutriëntensupplementen ligt dit hoger. Op dgen dt supplementen worden gebruikt, drgen supplementen bij kinderen tot 30% bij n de innme vn vitmines - met uitzondering vn foliumzuur wr de bijdrge 81% is - en tot 17% n de innme vn minerlen. Bij volwssenen drgen supplementen op gebruiksdgen bij tot 39% n de innme vn vitmines, met uitzondering vn foliumzuur wr de bijdrge 88% is. De bijdrge vn supplementen n de innme vn minerlen loopt tot 24%. 2 Tbel 1 Het gebruik vn voedingssupplementen in Nederlnd in de winter en/of de rest vn het jr (%) in de voedselconsumptiepeiling 2007-2010. 2 Kinderen 7-18 jr Mnnen 19-69 jr Vrouwen 19-69 jr Vitmine A 4 4 3 Vitmine AD 4 4 5 Vitmine B 4 6 12 Foliumzuur 2 4 6 Vitmine C 14 15 20 Vitmine D 4 5 6 Vitmine E 3 4 5 Multivitmines 8 7 8 Multivitmine/minerlen 23 25 36 IJzer 2 4 5 Clcium 3 5 9 Overige supplementen 2 4 11 Gewogen voor socil-economische fctoren en seizoen. 1.3 Litertuuronderzoek De commissie heeft in eerste instntie onderzoeken nr voedingssupplementen gezocht met de volgende zoekopdrchten in PubMed: Vitmins/dverse effects; vitmins/therpeutic use; Minerls/dverse effects; minerl/therpeutic use met ls filters met-nlysis, systemtic reviews en dults: 19+ yers. Ook zijn er zoekopdrchten met iedere nutriënt ls Mesh-term en de term suppl* uitgevoerd met en zonder de filters met-nlysis en systemtic reviews. Voor multivitmine-minerlensupplementen is hierbij gezocht met de Mesh-termen: Micronutrients/therpeutic use of Micronutrients/therpy. Om interventie en cohortonderzoeken te vinden die n het uitkomen vn de metnlyses zijn gepubliceerd zijn deze zoekopdrchten eveneens uitgevoerd zonder deze filters. Een belngrijke bron bij dit hoofdstuk is de systemtische review vn Fortmnn en colleg s 4 die de effecten vn micronutriënten op hrt- en vtziekten en knker heeft smengevt. Voorwrde voor inclusie in deze met-nlyse ws dt de dosering Pgin 5
onder de (Ameriknse) veilige bovengrenzen vn innme lg en dt het onderzoek bij gezonde personen is uitgevoerd (primire preventie). Bij de selectie vn supplementen heeft de commissie zich gebseerd op de supplementen die door Fortmnn en colleg s 4 zijn beschreven. Voor het identificeren vn publicties nr vitmine D en clcium heeft de commissie verder gebruik gemkt vn de umbrell review vn Theodortou en colleg s, de met-nlyse vn Bollnd en colleg s uit 2014 en de systemtische reviews vn Fortmnn en colleg s en Chung en colleg s. 4-7 Pgin 6
2 Interventieonderzoek In dit hoofdstuk worden met-nlyses en systemtische reviews beschreven vn interventieonderzoek nr het effect vn het gebruik vn micronutriëntensupplementen op LDL-cholesterol en systolische bloeddruk en op het risico op coronire hrtziekten, beroerte en hrtflen of wnneer deze niet fzonderlijk zijn gerpporteerd hrt- en vtziekten, chronisch obstructieve longziekten, dibetes type 2, borst-, drm- en longknker, en dementie en cognitieve chteruitgng. De commissie is niet op de hoogte vn systemtische reviews of met-nlyses vn interventieonderzoek nr het effect vn het gebruik vn micronutriëntensupplementen op lichmsgewicht en het risico op depressie. 2.1 Methodologische knttekeningen bij interventieonderzoek Interventieonderzoeken nr supplementen kennen enkele methodologische beperkingen. In veel interventieonderzoeken worden bijvoorbeeld hoge doseringen micronutriënten onderzocht, die vk boven de gebruikelijke spreiding in innme liggen en soms zelfs boven de veilige bovengrens vn innme. 4 Verder zijn de onderzoeken in diverse groepen uitgevoerd, vriërend vn personen uit de lgemene bevolking tot personen met een deficiëntie of in de meeste gevllen uiteenlopende ptiëntgroepen. Dit kn resulteren in heterogeniteit tussen onderzoeken. Ook vlt niet ltijd met zekerheid te zeggen wt de betekenis is vn bevindingen in personen met een deficiëntie of specifieke ptiëntgroepen (secundire preventie) voor de lgemene Nederlndse bevolking (primire preventie). Dit geldt eveneens voor bevindingen uit lnden wrin beplde voedingsmiddelen op grote schl worden verrijkt met bijvoorbeeld foliumzuur: het is onzeker wt die betekenen voor de Nederlndse situtie. Verder hebben veel interventieonderzoeken nst de primire uitkomstmt, een groot ntl secundire uitkomstmten gerpporteerd, terwijl ze dr niet specifiek voor zijn opgezet. Hierdoor is het ntl cses bij secundire uitkomsten vk beperkt en hebben de bevindingen geringe zeggingskrcht. Tenslotte gelden de conclusies vn veel interventieonderzoeken voor de korte termijn en is onduidelijk wt de betekenis vn de bevindingen voor de lnge termijn is. 2.2 Vitmine A-supplementen De commissie is niet op de hoogte vn met-nlyses of systemtische reviews nr het effect vn een vitmine A-supplement lleen op bloeddruk, LDL-cholesterol en gewicht. Ook zijn er geen met-nlyses vn interventieonderzoeken nr het effect vn vitmine A-supplementen lleen op het risico op chronische ziekten. Er zijn wel met-nlyses vn interventieonderzoeken nr vitmine A in combintie met ndere nutriënten. Een voorbeeld vn een dergelijk interventieonderzoek is de Bet-Crotene nd Retinol Efficcy Tril (CARET). 8 De bevindingen vn deze Tril komen n de Pgin 7
orde in de prgrf over bet-croteen, omdt in het onderzoek het effect vn betcroteen centrl stond. Bevindingen vn onderzoeken nr vitmine A in combintie met ndere vitmines en minerlen komt n de orde in de prgrf over multivitmineminerlensupplementen. 2.3 Bet-croteensupplementen De commissie is op de hoogte vn met-nlyses en systemtische reviews nr het effect vn het gebruik vn bet-croteensupplementen op het risico op hrt- en vtziekten, dibetes en borst-, drm- en longknker. De onderliggende interventieonderzoeken hebben ls primire uitkomstmt het risico op hrt- en vtziekten en/of knker. De commissie heeft geen onderzoeken gevonden nr het effect op het risico op hrtflen, chronisch obstructief longlijden, dementie en cognitieve chteruitgng, en depressie. 2.3.1 Hrt- en vtziekten Smenvtting bewijsvoering voor het effect vn het gebruik vn bet-croteensupplementen op het risico op hrt- en vtziekten. Aspect Beschikbre onderzoeken 1 met-nlyse vn 5 RCT s Heterogeniteit J, onverklrd Schtter effect RR=1,02 (0,96-1,08) per 6-50 mg/d bet-croteen Onderzochte popultie Primire en secundire preventie: gezonde personen en personen met uiteenlopende ziektes Conclusie: Een effect vn het gebruik vn bet-croteensupplementen op het risico op hrt- en vtziekten is onwrschijnlijk. De commissie is op de hoogte vn twee systemtische reviews 1,4 en twee metnlyses 9,10 nr het effect vn het gebruik vn bet-croteen lleen of in combintie met ndere micronutriënten op het risico op hrt- en vtziekten. De systemtische review vn Fortmnn en colleg s 4 vormt een updte vn de systemtische review vn Hung en colleg s 1. De onderzoeken in de met-nlyse vn Viveknnthn 9 worden smen met drie ndere onderzoeken smengevt door Myung en colleg s 10. Drom richt de commissie zich hier op de systemtische review vn Fortmn en colleg s en de met-nlyse vn Myung en colleg s (tbel 2). Fortmnn en colleg s hebben het effect vn bet-croteen en ndere micronutriënten fzonderlijk en in smenhng beschreven. De uteurs beschrijven dt in vier vn de vijf onderzoeken er meer gevllen vn sterfte n hrt- en vtziekten wren in de groep die bet-croteen gebruikte dn in de controlegroep, mr dt dit verschil in geen vn de onderzoeken significnt ws. Twee vn de onderzoeken hebben het risico op een hrtinfrct of een beroerte onderzocht, en vonden geen significnt effect. 4 Pgin 8
Myung en colleg s vinden op bsis vn vijf interventieonderzoeken geen nwijzingen voor een verbnd tussen het gebruik vn bet-croteen fzonderlijk en het risico op hrt- en vtziekten. De interventieonderzoeken wren zowel bij gezonde personen ls ptiënten uitgevoerd. Ook hnteerden de uteurs geen restricties met betrekking tot de dosering. Er wren nwijzingen voor mtige heterogeniteit, die door de uteurs niet verder is onderzocht. 10 De commissie concludeert dt een effect vn het gebruik vn betcroteensupplementen op het risico op hrt- en vtziekten onwrschijnlijk is. Tbel 2 Interventieonderzoek nr het effect vn het gebruik vn bet-croteensupplementen op het risico op hrten vtziekten. N studies; Duur Interventie Controle n/n n/n RR 95%-b.i. N (jr) Interventie controle Met-nlyse Myung 2013 10 5; n.g. b n.g. 6-50 mg/d n.g. n.g. n.g. 1,02 c 0,96-1,08 b c B.i., betrouwbrheidsintervl. N.g., niet gerpporteerd. De schtting ging geprd met nwijzingen voor mtige heterogeniteit. 2.3.2 Borstknker Smenvtting bewijsvoering voor het effect vn het gebruik vn bet-croteensupplementen op het risico op borstknker. Aspect Beschikbre onderzoeken 3 RCT s Heterogeniteit Nee Schtter effect RR=1,01 (0,79-1,30) en RR= 1,00 (0,81-1,24) bij 25 mg/d betcroteen t.o.v. plcebo en RR= 0,78 (0,55-1,12) 30 mg betcroteen en 25.000 IE vitmine A t.o.v. plcebo Onderzochte popultie Gezondheidswerkers, rokers, 40+-vrouwen Conclusie: Een effect vn het gebruik vn bet-croteensupplementen op het risico op borstknker is onwrschijnlijk. De commissie is op de hoogte vn een systemtische review en een met-nlyse nr het effect vn het gebruik vn bet-croteensupplementen op het risico op borstknker (tbel 3). 4,11 Fortmnn en colleg s beschrijven in hun systemtische review twee onderzoeken, de Women s Helth Study en de Bet-Crotene nd Retinol Efficcy Tril, wrin het gebruik vn bet-croteensupplementen geen significnt effect hd op het risico op borstknker. 8,12 Jurschek en colleg s beschrijven in hun met-nlyse nst bovenstnde twee onderzoeken nog een nder onderzoek, de Women s Antioxidnt Crdiovsculr Study. Dit onderzoek levert eveneens geen nwijzingen voor een effect vn betcroteen op het risico op borstknker. 13 Pgin 9
Tbel 3 Interventieonderzoek nr het effect vn het gebruik vn bet-croteensupplementen op het risico op borstknker. N Duur (jr) Interventie Controle n/n Interventie n/n controle RR 95%-b.i. Interventieonderzoek Bet-Crotene nd Retinol Efficcy Tril 1996 8 18.314 11 30 mg betcroteen en 25.000 IE vitmine A Women s Helth 39.876 2 25 mg/d Study 1999 12 betcroteen Women s Antioxidnt Crdiovsculr Study 2009 13 7.627 9 25 mg/d betcroteen B.i., betrouwbrheidsintervl. Plcebo 59/3.208 65/3.081 0,78 0,55-1,12 Plcebo 169/19.939 168/19.937 1,00 0,81-1,24 Plcebo 129/3.807 128/3.820 1,01 0,79-1,30 2.3.3 Drmknker Smenvtting bewijsvoering voor het effect vn het gebruik vn bet-croteensupplementen op het risico op drmknker. Aspect Beschikbre onderzoeken 3 met-nlyse met 3 RCT s Heterogeniteit Nee Schtter effect RR=1,09 (0,79-1,51) bij 30 mg/d bet-croteen t.o.v. plcebo; RR=0,99 (0,83-1,18) bij 25-30 mg/d t.o.v. plcebo Onderzochte popultie Gezondheidswerkers, rokers Conclusie: Een effect vn het gebruik vn bet-croteensupplementen op het risico op drmknker is onwrschijnlijk. De commissie is op de hoogte vn vier met-nlyses nr het effect vn betcroteensupplementen op het risico op drmknker (tbel 4). 4,14-16 Bjelkovic en colleg s en Pis en colleg s vinden een reltief risico vn 1,09 (niet significnt). De met-nlyse vn Bjelkovic ging echter geprd met nwijzingen voor nzienlijke heterogeniteit en een zeer breed betrouwbrheidsintervl. Dit wordt verklrd door een klein Chinees onderzoek dt smen met de Alph-Tocopherol, Bet-Crotene Cncer Prevention-studie en de Physicins Helth Study wordt smengevt. In het Chinese onderzoek wás er echter slechts één gevl vn drmknker. 15 Uit de metnlyse vn Pis en colleg s is niet op te mken welke onderzoeken zijn betrokken bij de nlyse vn het effect vn bet-croteen fzonderlijk. Drom blijft deze hier verder buiten beschouwing. 16 Druesne-Pecollo en colleg s vinden op bsis vn drie interventieonderzoeken geen nwijzingen voor een effect op drmknker. Net ls Bjelkovic en colleg s bseren zij zich op de Alph-Tocopherol, Bet-Crotene Cncer Prevention-studie en de Physicins Helth Study, die zij hebben ngevuld met de Women s Helth Study. 17 Pgin 10
Uit de met-nlyse vn Jeon en colleg s is niet exct f te leiden op welke drie interventieonderzoeken de nlyse is gebseerd. Omdt de risicoschtting ngenoeg gelijk is n die vn Druesne-Pecollo en colleg s, lijkt het erop dt zij zich op dezelfde interventieonderzoeken bseren. 14 In deze twee met-nlyses ws er geen sprke vn heterogeniteit. Tbel 4 Interventieonderzoek nr het effect vn bet-croteensupplementen op het risico op drmknker. N studies; N Duur (jr) Interventie Controle n/n Interventie n/n controle RR 95%-b.i. Met-nlyse Bjelkovic 3; 36.812 7-12 20-30 mg 2008 15 betcroteen/d Druesne- 3; 91.080 2-12 20-25 mg Pecollo 2010 17 betcroteen/d Plcebo 269/18.436 252 /18.376 1,09 b 0,79-1,51 Plcebo n.g. c,d n.g. 0,99 0,83-1,18 Jeon 2011 14 3; n.g. n.g. n.g. n.g. n.g. n.g. 0,98 0,81-1,19 B.i., betrouwbrheidsintervl. b De schtting ging geprd met nwijzingen voor nzienlijke heterogeniteit. c N.g., niet gerpporteerd. d Het totle ntl deelnemers bedroeg 89.171, wrvn er 504 drmknker kregen. 2.3.4 Longknker Smenvtting bewijsvoering voor het effect vn het gebruik vn bet-croteensupplementen op het risico op longknker. Aspect Beschikbre onderzoeken 5 RCT s Heterogeniteit J, verklrd door rookgedrg en blootstelling n sbest Schtter effect Rokers en sbestwerkers: RR=1,18 (1,03-1,36) en RR= 1,28 (1,04-1,57) bij 20-30 mg/d bet-croteen (l dn niet met vitmine A) t.o.v. plcebo Gezondheidswerkers: RR=0,93 (0,69-1,26) en RR=1,43 (0,82-1,50) bij 25 mg/d t.o.v. plcebo Onderzochte popultie Gezondheidswerkers, rokers, sbestwerkers Conclusie 1: Het gebruik vn 20 tot 30 mg/d bet-croteen uit supplementen (l dn niet in combintie met vitmine A) verhoogt het risico op longknker met ongeveer 20% bij rokers en mensen die met sbest werken. Bewijskrcht: groot. Conclusie 2: Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het effect vn het gebruik vn bet-croteensupplementen op het risico op longknker bij niet-rokers. Pgin 11
De commissie is op de hoogte vn zes met-nlyses en een systemtische review nr het effect vn bet-croteen op het risico op longknker. 4,14,17-21 Deze overzichtsrtikelen bseren zich op vier interventieonderzoeken, wrvn er twee zijn uitgevoerd bij een groep met een hoog risico op longknker en drie bij een groep met een lg risico op longknker. Omdt het effect vn bet-croteen beperkt lijkt tot groepen met een hoog risico op longknker, kiest de commissie ervoor de onderzoeken fzonderlijk te beschrijven (tbel 5). In de Alph-Tocopherol, Bet-Crotene Cncer Prevention-studie 22 en Bet- Crotene nd Retinol Efficcy Tril 8 hd de groep die bet-croteensupplementen gebruikte een verhoogd risico op longknker. De deelnemers n de onderzoeken bestonden uit rokers en mensen die beroepsmtig zijn blootgesteld n sbest. De Bet-Crotene nd Retinol Efficcy Tril is voortijdig beëindigd vnwege het risicoverhogende effect op sterfte n longknker dt zowel in het Alph-Tocopherol, Bet-Crotene Cncer Prevention-onderzoek ls in Bet-Crotene nd Retinol Efficcy Tril werd gevonden. In de Bet-Crotene nd Retinol Efficcy Tril is de betcroteen gecombineerd met een vitmine A-supplement. Drie ndere interventieonderzoeken uitgevoerd bij groepen met een lg risico op longknker 12,23,24 vinden geen nwijzingen voor een effect vn het gebruik vn betcroteensupplementen op risico op longknker. 4 Het ntl rokers lg in de onderzoeken tussen de 10 en 15%. In de drie onderzoeken ws het ntl gevllen vn longknker echter reltief klein, wt de interprettie vn de bevinding bemoeilijkt. Zo wren er in de Skin Cncer Prevention Study * 13 gevllen vn longknker in de groep die 50 mg/d bet-croteen gebruikte en 17 gevllen vn longknker in de plcebogroep. 24 De commissie concludeert dt het gebruik vn 20-30 mg/d bet-croteen l dn niet in combintie met vitmine A het risico op longknker met ongeveer 20% verhoogt bij rokers en sbestwerkers. De bewijskrcht hiervoor is groot. Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het effect vn het gebruik vn bet-croteen op het risico op longknker bij niet-rokers. Tbel 5 Interventieonderzoek nr het effect vn het gebruik vn bet-croteensupplementen op het risico op longknker. 4,20 Duur (jr) Interventie Controle n/n Interventie n/n controle RR 95%-b.i. Interventieonderzoek bij rokers en sbestwerkers Alph-Tocopherol, Bet- Crotene Cncer Prevention Study 1994 22 6,1 20 mg betcroteen/d Bet-Crotene nd Retinol Efficcy Tril 1996 8 4 30 mg betcroteen en 25.000 IE vitmine A Plcebo 474/14.560 402 /14.573 1,18 1,03-1,36 Plcebo 229/9.420 159 /8.894 1,28 1,04-1,57 * In dit onderzoek zijn de cpsules grtis verstrekt door een producent vn supplementen. Pgin 12
Duur (jr) Interventie Controle n/n Interventie Interventieonderzoek bij groepen met lg risico op longknker Skin Cncer Prevention 8 50 mg/d Study 1996 24 betcroteen Physicins Helth Study 1996 23 12 25 mg betcroteen/d Women s Helth Study 4 25 mg betcroteen/d 1999 12 B.i., betrouwbrheidsintervl. b Door de commissie berekend. n/n controle RR 95%-b.i. Plcebo 13/6.719 17/6.651 0,75 b 0,37-1,56 b Plcebo 82/11.036 88 /11.035 0,93 0,69-1,26 Plcebo 34/19.939 21 /19.937 1,43 0,83-2,48 2.3.5 Dibetes Smenvtting bewijsvoering voor het effect vn het gebruik vn bet-croteensupplementen op het risico op dibetes type 2. Aspect Beschikbre onderzoeken 2 RCT s Heterogeniteit Nee Schtter effect RR=0,99 (0,85-1,15) bij 20 mg/d t.o.v. plcebo en RR=0,99 (0,86-1,14) bij 25 mg/d t.o.v. plcebo Onderzochte popultie Gezondheidswerkers, rokers Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het effect vn het gebruik vn bet-croteensupplementen op het risico op dibetes mellitus type 2. Fortmnn en colleg s beschrijven in hun systemtische review twee interventieonderzoeken nr het effect vn het gebruik vn bet-croteensupplementen op het risico op dibetes mellitus type 2 (tbel 6). 25,26 Zowel de Alph-Tocopherol, Bet-Crotene Cncer Prevention -studie ls de Physicins Helth Study vinden geen nwijzingen voor een effect vn het gebruik vn 20 tot 25 mg/d bet-croteen op het risico op dibetes type 2. Tbel 6 Interventieonderzoek nr het effect vn het gebruik vn bet-croteensupplementen op het risico op dibetes mellitus type 2. Duur Interventie Controle n/n n/n RR 95%-b.i. (jr) Interventie controle Interventieonderzoek Alph-Tocopherol, Bet- 6 20 mg betcroteen/d Plcebo 180/6.832 188 0,99 0,85-1,15 Crotene Cncer Prevention Study 1994 25 /6.867 Physicins Helth 12 25 mg betcroteen/d Plcebo 396/10.756 402 0,99 0,86-1,14 Study1996 26 /10.712 B.i., betrouwbrheidsintervl. Pgin 13
2.3.6 Conclusie bet-croteensupplementen Het gebruik vn 20 tot 30 mg/d bet-croteen uit supplementen (l dn niet in combintie met vitmine A) verhoogt het risico op longknker met ongeveer 20% in rokers en mensen die met sbest werken. De bewijskrcht hiervoor is groot. Een effect vn het gebruik vn bet-croteensupplementen op het risico op hrten vtziekten, borstknker en drmknker is onwrschijnlijk. Tenslotte is er te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het effect vn het gebruik vn bet-croteensupplementen op het risico op longknker bij niet-rokers en het risico op dibetes mellitus type 2. 2.4 Vitmine C-supplementen De commissie is op de hoogte vn een met-nlyse nr het effect vn het gebruik vn vitmine C-supplementen op de systolische bloeddruk en een systemtisch review nr het effect op hrt- en vtziekten en borst-, drm- en longknker. De onderliggende interventieonderzoeken hebben ls primire uitkomstmt het risico op hrt- en vtziekten en/of knker. 2.4.1 Bloeddruk Smenvtting bewijsvoering voor het effect vn het gebruik vn vitmine C-supplementen op de systolische bloeddruk. Aspect Beschikbre onderzoeken 1 met-nlyse vn 16 RCT s Heterogeniteit Onbekend Schtter effect -2,59 (-3,81 tot -1,38) mmhg bij 500 mg/d vitmine C t.o.v. plcebo Onderzochte popultie Gezonde personen en personen met hypertensie of ndere ndoeningen Conclusie: Het gebruik vn 500 (60-4.000) mg/d vitmine C uit supplementen verlgt de systolische bloeddruk met -2,6 mmhg. Bewijskrcht: groot. Jurschek en colleg s vinden in hun met-nlyse vn 16 interventieonderzoeken dt het medine gebruik vn 500 mg per dg vitmine C fzonderlijk de systolische bloeddruk verlgt (tbel 7). In 15 ndere onderzoeken wrin vitmine C in combintie met ndere micronutriënten en medictie * werd verstrekt, ws het effect groter. Wnneer de onderzoeken werden gecombineerd ws er sprke vn nzienlijke heterogeniteit, die op het oog voorl met de grootte vn de effectschtting te mken hd. Bij de * Wnneer vitmine C in combintie met medictie werd verstrekt, bestond de plcebobehndeling ook uit deze medictie. Pgin 14
subgroepnlyses bijvoorbeeld vitmine C fzonderlijk of in combintie met ndere micronutriënten is geen informtie verstrekt over eventuele heterogeniteit. 11 Omdt het betrouwbrheidsintervl rond de schtting nzienlijk fwijkt vn één en niet heel breed is, beoordeelt de commissie de bewijskrcht ls groot. b Tbel 7 Interventieonderzoek nr het effect vn het gebruik vn vitmine C-supplementen op de systolische bloeddruk. N studies; N Duur (mnd) Interventie Controle Verndering (mmhg) 95%-b.i. Met-nlyse Jurschek 29; 1407 0,25 tot 2012 11 6 60-4.000 mg vitmine C/d l dn niet in combintie met ndere micronutriënten 16 300-4.000 mg/d vitmine C Plcebo, zetmeel, citroenzuur -3,84 b -5,29 tot -2,38-2,59-3,81 tot -1,38 15 60-2.000 mg/d vitmine C in combintie met ndere micronutriënten -4,98-7,30 tot -2,65 B.i., betrouwbrheidsintervl. De schtting ging geprd met nwijzingen voor nzienlijke heterogeniteit. 2.4.2 Hrt- en vtziekten Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het effect vn het gebruik vn vitmine C-supplementen op het risico op hrt- en vtziekten. De commissie is op de hoogte vn één systemtische review en één met-nlyse die beiden één interventieonderzoek nr het effect vn vitmine C-suppletie op het risico op hrt- en vtziekten beschrijven (tbel 8). 4,10,27 De Physicins Helth Study II levert geen nwijzingen voor een effect vn het gebruik vn 500 mg vitmine C per dg op het risico op hrt- en vtziekten, myocrd infrct, beroerte of hrtflen. 27 Pgin 15
Tbel 8 Interventieonderzoek nr het effect vn het gebruik vn vitmine C-supplementen op het risico op hrt- en vtziekten. Duur (jr) Interventie Controle n/n Interventie n/n controle RR 95%-b.i. Interventieonderzoek Physicins Helth 8 500 mg/d Plcebo 619/3.673 626 Study II 2008 27 /3.653 b c B.i., betrouwbrheidsintervl. HVZ, Hrt- en vtziekten. MI, myocrd infrct. 30/3.673 22 /3.653 218/3.673 246 /3.653 293/3.673 290 /3.653 HVZ b 0,99 0,89-1,11 MI c 1,04 0,87-1,24 Beroerte 0,89 0,74-1,07 Hrtflen 1,02 0,87-1,20 2.4.3 Borstknker Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het effect vn het gebruik vn vitmine C-supplementen op het risico op borstknker. De commissie is op de hoogte vn één met-nlyse die één interventieonderzoek beschrijft nr het effect vn het gebruik vn vitmine C op het risico op borstknker (tbel 9). 18 De Women s Antioxidnt nd Crdiovsculr Helth Study levert geen nwijzingen voor een verbnd tussen het gebruik vn vitmine C-supplementen en het risico op borstknker. Het ntl gevllen vn borstknker ws echter beperkt, wrdoor het betrouwbrheidsintervl rond de risicoschtting breed is. 13 Tbel 9 Interventieonderzoek nr het effect vn het gebruik vn vitmine C-supplementen op het risico op drm- en longknker. Duur followup(jr) Interventie Controle n/n Interventie n/n controle RR 95%- b.i. Interventieonderzoek Women s Antioxidnt nd Crdiovsculr 9 500 mg/d vitmine C Plcebo 135 /13.824 122 /3.803 1,11 0,87-1,41 Study 2009 13 B.i., betrouwbrheidsintervl. Pgin 16
2.4.4 Drmknker Smenvtting bewijsvoering voor het effect vn het gebruik vn vitmine C-supplementen op het risico op drmknker. Aspect Beschikbre onderzoeken 2 interventieonderzoeken Heterogeniteit Nee Schtter effect RR=0,86 (0,63-1,17) en RR=0,76 (0,42-1,38) Onderzochte popultie Gezondheidswerkers, 40+-vrouwen Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het effect vn het gebruik vn vitmine C-supplementen op het risico op drmknker. De commissie is op de hoogte vn een systemtische review en drie met-nlyses nr het effect vn het gebruik vn vitmine C-supplementen op het risico op drmknker (tbel 10). Uit de systemtische review en met-nlyses blijkt dt er twee interventieonderzoeken zijn wrin het effect vn vitmine C fzonderlijk is bestudeerd. 4,16,18,28 De Physicins Helth Study II levert geen nwijzingen voor een effect vn het gebruik vn 500 mg vitmine C per dg op het risico op drmknker of op het risico er n te overlijden. 29 De Women s Antioxidnt nd Crdiovsculr Helth Study levert eveneens geen nwijzingen voor een effect. Het ntl gevllen vn drmknker ws echter beperkt, wrdoor de risicoschtting een grote onzekerheid kent. 13 Tbel 10 Interventieonderzoek nr het effect vn het gebruik vn vitmine C-supplementen op het risico op drmknker. N Duur followup(jr) Interventie Controle n/n Interventie n/n controle RR 95%-b.i. Interventieonderzoek Physicins Helth 14.520 8 500 mg/d Plcebo 75/3.673 87 Study II 2009 29 /3.653 Women s Antioxidnt nd Crdiovsculr Study 2009 13 7.627 9 500 mg/d vitmine C B.i., betrouwbrheidsintervl. Plcebo 19/3.824 25 /3.803 0,86 0,63-1,17 0,76 0,42-1,38 Pgin 17
2.4.5 Longknker Smenvtting bewijsvoering voor het effect vn het gebruik vn vitmine C-supplementen op het risico op longknker. Aspect Beschikbre onderzoeken 2 interventieonderzoeken Heterogeniteit J Schtter effect RR=0,95 (0,64-1,39) en RR=1,84 (1,14-2,97) Onderzochte popultie Gezondheidswerkers, 40+-vrouwen Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het effect vn het gebruik vn vitmine C-supplementen op het risico op longknker. Fortmnn en colleg s beschrijven in hun systemtische review één interventieonderzoek nr het effect vn vitmine C op het risico op longknker (tbel 11). 4 De Physicins Helth Study II levert geen nwijzingen voor een effect vn het gebruik vn 500 mg vitmine C per dg op het risico op longknker of op het risico er n te overlijden. 29 Cortes-Jofre en colleg s 18 beschrijven in hun met-nlyse ook de Women s Antioxidnt nd Crdiovsculr Helth Study. In dit onderzoek verhoogt het gebruik vn vitmine C-supplementen het risico op longknker. Het betrouwbrheidsintervl rond de risicoschtting is echter breed. 13 De commissie concludeert dt er te weinig onderzoek is om een uitsprk te doen over het effect vn vitmine C-supplementen op het risico op longknker. Tbel 11 Interventieonderzoek nr het effect vn het gebruik vn vitmine C-supplementen op het risico op longknker. Duur followup(jr) Interventie Controle n/n Interventie n/n controle RR 95%-b.i. Interventieonderzoek Physicins Helth Study 8 500 mg/d II 2009 29 vitmine C Women s Antioxidnt nd Crdiovsculr Study 2009 13 B.i., betrouwbrheidsintervl. 9 500 mg/d vitmine C Plcebo 50/3.673 53 /3.653 Plcebo 48/3.824 26 /3.803 0,95 0,64-1,39 1,84 1,14-2,97 2.4.6 Conclusie vitmine C-supplementen Het gebruik vn 500 (60-4.000) mg/d vitmine C uit supplementen verlgt de systolische bloeddruk met -2,6 mmhg. De bewijskrcht hiervoor is groot. Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het effect vn het gebruik vn vitmine C-supplementen op het risico op hrt- en vtziekten, borstknker, drmknker en longknker. Pgin 18
2.5 Vitmine E-supplementen De commissie is op de hoogte vn systemtische reviews en met-nlyses nr het effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op hrt- en vtziekten, knker en dementie en cognitieve chteruitgng. Dit zijn ook de primire uitkomstmten vn de onderliggende interventieonderzoeken. De commissie is niet op de hoogte vn systemtische reviews en met-nlyses nr het effect op het risico op dibetes mellitus type 2, chronisch obstructief longlijden en depressie. 2.5.1 Hrt- en vtziekten Smenvtting bewijsvoering voor het effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op hrt- en vtziekten. Aspect Beschikbre onderzoeken 1 met-nlyse vn 10 RCT s Heterogeniteit J, onverklrd Schtter effect RR=0,93 (0,65-1,01) per 30-60 mg/d vitmine E Onderzochte popultie Primire en secundire preventie: lgemene bevolking, gezondheidswerkers, rokers en sbestwerkers en diverse ptiëntgroepen Conclusie: Een effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op hrt- en vtziekten is onwrschijnlijk. De commissie is op de hoogte vn een recente systemtische review 4 en een recente met-nlyse 10 nr het effect vn vitmine E-suppletie op het risico op hrt- en vtziekten en vier oudere met-nlyses. 9,30-32 Myung en colleg s beschrijven in hun met-nlyse de onderzoeken uit de eerdere met-nlyses in combintie met meer recente onderzoeken. Drom richt de commissie zich hier op de bevindingen vn Myung en colleg s (tbel 12). 10 Drnst betrekt de commissie de systemtische review vn Fortmnn en colleg s hier bij. Zij beschrijven drie interventieonderzoeken wrin vitmine E fzonderlijk is bestudeerd, de Selenium nd Vitmin E Cncer Prevention Tril, Physicins Helth Study II nd Women s Helth Study. In deze onderzoeken bedroeg het reltieve risico respectievelijk 0,99, 1,01 en 0,93. Geen vn de reltieve risico s verschilde significnt vn 1. 4 Myung en colleg s vtten 10 onderzoeken smen wrin vitmine E fzonderlijk is onderzocht. Deze nlyse levert eveneens geen nwijzingen voor een effect op het risico op hrt- en vtziekten. Wel ws er sprke vn heterogeniteit, die niet verder is verklrd. 10 Pgin 19
Tbel 12 Interventieonderzoek nr het effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op hrt- en vtziekten. N Duur Interventie Controle n/n n/n RR 95%-b.i. studies (jr) Interventie controle Met-nlyse Myung 2013 10 10 n.g. b 30-60 mg/d Plcebo n.g. n.g. 0,93 c 0,85-1,01 vitmine E fzonderlijk B.i., betrouwbrheidsintervl. b N.g., niet gerpporteerd. c Er wren nwijzingen voor nzienlijke heterogeniteit. 2.5.2 Beroerte Smenvtting bewijsvoering voor het effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op beroerte. Aspect Beschikbre onderzoeken 1 met-nlyse vn 7 RCT s Heterogeniteit Nee, mr wel verschil in risicoschtting voor subtypes vn beroerte Schtter effect Totle beroerte: RR=0,98 (0,90-1,06) bij 50-540 mg/d vitmine E Herseninfrct: RR=0,89 (0,82-0,99) bij 50-540 mg/d vitmine E Hersenbloeding: RR=1,22 (1,00-1,48) bij 50-400 mg/d vitmine E Onderzochte popultie Primire en secundire preventie: lgemene bevolking, gezondheidswerkers, rokers en sbestwerkers en diverse ptiëntengroepen Conclusie 1: Het gebruik vn 200 (50-540) mg/d vitmine E uit supplementen verlgt het risico op herseninfrct met ongeveer 10%. Bewijskrcht: groot. Conclusie 2: Het gebruik vn 200 (50-400) mg/d vitmine E uit supplementen verhoogt het risico op hersenbloeding met ongeveer 20%. Bewijskrcht: groot. De commissie is op de hoogte vn een recente systemtische review 4 en twee recente met-nlyses nr het effect vn vitmine E op het risico op beroerte. 10,33 Myung en colleg s hebben in hun met-nlyse echter vitmine E l dn niet in combintie met ndere vitmines en minerlen smengevt, en niet onderzoeken wrin het effect vn vitmine E fzonderlijk is onderzocht. Drom blijft deze met-nlyse hier verder buiten beschouwing (tbel 13). De ndere twee publicties leveren nwijzingen dt er geen verbnd is tussen het gebruik vn vitmine E-supplementen en het risico op totle beroerte. Fortmnn en colleg s beschrijven twee onderzoeken, de Physicins Helth Study en de Women s Pgin 20
Helth Study, wrin het gebruik vn 200 tot 400 mg vitmine E/dg niet smenhing met het risico op beroerte. 4 Schurks en colleg s vinden in hun met-nlyse eveneens geen nwijzingen voor een effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op beroerte. De dosis vitmine E vrieerde vn 50 tot 540 mg per dg, wrbij de medin 200 mg per dg bedroeg. Er ws in de met-nlyse sprke vn weinig heterogeniteit. 33 Wel leek er een verschil te bestn tussen het effect vn vitmine E op een het risico op een herseninfrct of hersenbloeding. Vn de vijf onderzoeken in deze beide subgroepnlyses overlpten er vier. In de vijf onderzoeken nr herseninfrct lg het effect onder de 1, dt in de Alph-Tocopherol, Bet-Crotene Cncer Preventionstudie met ruim 800 gevllen vn een herseninfrct significnt ws (RR=0,86; 0,75 tot 0,99). In vier vn de vijf onderzoeken nr hersenbloeding lg het effect boven de 1, wt in de Physicins Helth Study II ook significnt ws (RR=1,70; 1,02-2,84). 33 Het ntl gevllen vn hersenbloeding ws echter lger dn het ntl gevllen vn herseninfrct, wrdoor het betrouwbrheidsintervl rond de schtting breder is dn bij het risico op een herseninfrct. 4,33 De commissie concludeert dt het gebruik vn vitmine E-supplementen het risico op een herseninfrct verlgt. Zij concludeert verder dt het gebruik vn vitmine E-supplementen het risico op een hersenbloeding verhogen. De bewijskrcht voor beide bevindingen is groot. Tbel 13 Interventieonderzoek nr het effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op beroerte. N studies Duur (jr) Interventie Controle n/n Interventie n/n controle RR 95%-b.i. Met-nlyse Schurks 7 1-10 50-540 mg/d 2010 33 Vitmine E 5 1-10 50-540 mg/d vitmine E 5 4-10 50-400 mg/d vitmine E B.i., betrouwbrheidsintervl. Plcebo 1.438/58.225 1.475 /58.342 Plcebo 884/45.670 983 /45.733 Plcebo 223/50.334 183 /50.414 0,98 0,90-1,06 0,89 0,82-0,99 Herseninfrct Hersenbloeding 1,22 1,00-1,48 Pgin 21
2.5.3 Hrtflen Smenvtting bewijsvoering voor het effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op hrtflen. Aspect Beschikbre onderzoeken 2 RCT s Heterogeniteit Nee Schtter effect RR=1,02 (0,87-1,20) per 135 mg vitmine E/d en RR=0,93 (0,71-1,21) per 200 mg vitmine E/d Onderzochte popultie Gezondheidswerkers Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op hrtflen. De commissie is op de hoogte vn een recente systemtische review 4 vn twee interventieonderzoeken nr het effect vn vitmine E op het risico op hrtflen (tbel 14). Zowel de Physicins Helth Study ls de Women s Helth Study leveren geen nwijzingen voor een effect op het risico op hrtflen. 27,34 Tbel 14 Interventieonderzoek nr het effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op hrtflen. Duur (jr) Interventie Controle n/n Interventie n/n controle RR 95%-b.i. Interventieonderzoek Physicins Helth 8 90 mg/d Study II 2008 27 vitmine E Women s Helth Study 2012 34 B.i., betrouwbrheidsintervl. 10 135 mg/d vitmine E Plcebo 289/7.315 294/7.326 1,02 0,87-1,20 Plcebo 106/19.913 114/19.902 0,93 0,71-1,21 2.5.4 Borstknker Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op borstknker. De commissie is op de hoogte vn een systemtische review nr het effect vn vitmine E op het risico op borstknker. Fortmnn en colleg s 4 beschrijven in hun systemtische review één interventieonderzoek, de Women s Helth Study, dt geen nwijzingen voor een effect vn 135 milligrm vitmine E per dg levert (tbel 15). 12 Pgin 22
10 135 mg/d Tbel 15 Interventieonderzoek nr het effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op borstknker. Duur Interventie Controle n/n n/n RR 95%-b.i. (jr) Interventie controle Interventieonderzoek Women s Helth Plcebo 616/19.937 614/19.939 1,00 0,90-1,12 Study 1999 12 vitmine E B.i., betrouwbrheidsintervl. 2.5.5 Drmknker Smenvtting bewijsvoering voor het effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op drmknker. Aspect Beschikbre onderzoeken 1 met-nlyse vn 6 RCT s Heterogeniteit Nee Schtter effect RR=0,99 (0,86-1,14) per 50-600 mg/d Onderzochte popultie Gezondheidswerkers, rokers, lgemene bevolking, ptiënten met hrt- en vtziekten Conclusie: Een effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op drmknker is onwrschijnlijk. De commissie is op de hoogte vn een systemtische review 4 en vier met-nlyses nr het effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op drmknker. 15,16,28,35 Ppionnou en colleg s hebben de onderzoeken uit de systemtische review vn Fortmn en colleg s en de met-nlyses vn Bjelkovic en colleg s en Akhenizn en colleg s smen met twee ndere onderzoeken smengevt. 4,15,28,35 Uit de met-nlyse vn Pis en colleg s is niet op te mken op welke onderzoeken zij hun risicoschtting bseren. 16 Wel is hun risicoschtting ngenoeg even groot ls die vn Ppionnou. Omdt de met-nlyse vn Ppionnou het meest up to dte en trnsprnt is pltst de commissie deze centrl (tbel 16). Ppionnou en colleg s vinden op grond vn zes interventieonderzoeken geen nwijzingen dt het gebruik vn vitmine E-supplementen een effect heeft op het risico op drmknker. Er ws geen sprke vn heterogeniteit. 28 Pgin 23
Tbel 16 Interventieonderzoek nr het effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op drmknker. N studies Duur (jr) Interventie Controle n/n Interventie n/n controle RR 95%-b.i. Met-nlyse Ppionnou 2011 28 6 5-12 50-600 mg/d Vitmine E B.i., betrouwbrheidsintervl. b N.g., niet gerpporteerd. Plcebo n.g. b n.g. 0,99 0,86-1,14 2.5.6 Longknker Smenvtting bewijsvoering voor het effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op longknker. Aspect Beschikbre onderzoeken 5 RCT s Heterogeniteit J, gevolg vn onderzoeken met klein ntl cses Schtter effect Vrieert vn RR=0,89 (0,60-1,31) per 90 mg/d tot RR=1,26 (0,80-1,98) per 135 mg/d Onderzochte popultie Gezondheidswerkers, rokers, lgemene bevolking, personen met verhoogd risico op hrt- en vtziekten Conclusie: Een effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op longknker is onwrschijnlijk. De commissie is op de hoogte vn één systemtische review 4 en twee metnlyses 18,35 nr het effect vn vitmine E op het risico op longknker. Fortmnn en colleg s beschrijven in hun systemtische review vier interventieonderzoeken. 4 In de tijd dt Akhenizn en colleg s hun met-nlyse hebben uitgevoerd wren de resultten vn drie grote interventieonderzoeken nog niet gepubliceerd. 35 Cortes-Jofre en colleg s beschrijven het effect vn vitmine E fzonderlijk voor rokers en sbestwerkers (N=1), oudere mnnen (N=2) en vrouwen (N=2). 18 Omdt zij lleen effectschttingen geven per subgroep en dus op bsis vn mximl twee onderzoeken, kiest de commissie ervoor de onderzoeken fzonderlijk te beschrijven (tbel 17). Geen vn de vijf onderzoeken vindt een significnt effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op longknker. Wel ws het betrouwbrheidsintervl rond de risicoschtting in vier vn de vijf onderzoeken breed. 13,29,36-38 Pgin 24
Tbel 17 Interventieonderzoek nr het effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op longknker. Duur (jr) Interventie Controle n/n Interventie n/n controle RR 95%- b.i. Interventieonderzoek Alph-Tocopherol, Bet-Crotene Cncer Prevention Study1994 36 6.1 50 mg/d vitmine E Women s Helth 10 135 mg/d Study 2005 38 vitmine E Physicins Helth 8 90 mg/d Study 2009 29 vitmine E Selenium nd Vitmin E Cncer Prevention Tril 2009 37 Women s Antioxidnt Crdiovsculr Study 2009 13 b 5 180 mg/d vitmine E 9 135 mg/d vitmine E B.i., betrouwbrheidsintervl. Berekend door de commissie. Plcebo 464/14.564 459/14.569 1,02 0,89-1,15 b Plcebo 107/19.937 98/19.939 1,09 0,83-1,44 Plcebo 48/7.315 55/7.326 0,89 0,60-1,31 Plcebo 67/ 8.737 67/8.696 1,00 0,64-1,55 Plcebo 41/3.791 33/3.836 1,26 0,80-1,98 2.5.7 Dementie en cognitieve chteruitgng Smenvtting bewijsvoering voor het effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op dementie en cognitieve chteruitgng. Aspect Beschikbre onderzoeken 3 RCT s Heterogeniteit Nee Schtter effect Dementie: RR=0,77 (P=0,077) en RR=1,02 (0,74-1,41) bij 900 mg/d vitmine E t.o.v. plcebo Verndering MMSE vn 0 tot -0,5 eenheden bij 900 mg/d vitmine E t.o.v. plcebo Onderzochte popultie Personen met milde cognitieve chteruitgng, ptiënten met ziekte vn Alzheimer Conclusie: Een effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op dementie of cognitieve chteruitgng bij personen met milde cognitieve chteruitgng en ptiënten met dementie is niet eenduidig. Pgin 25
De commissie is op de hoogte vn twee interventieonderzoeken nr het effect vn het gebruik vn 900 milligrm per dg vitmine E op het risico dementie en drie interventieonderzoeken nr het risico op cognitieve chteruitgng (tbel 18). 39-41 Petersen en colleg s * vinden geen nwijzingen voor een effect op het risico op de ziekte vn Alzheimer bij personen met milde cognitieve chteruitgng. 40 Sno en colleg s vinden geen significnt effect op het risico op ernstige dementie bij ptiënten met de ziekte vn Alzheimer. 41 Beide onderzoeken lten eveneens geen significnt verschil zien in verndering in score op de Mini-Mentl Stte Exmintion en nder cognitieve testen tussen de groep die extr vitmine E kreeg en de plcebogroep. 40,41 Dit gold eveneens voor het onderzoek vn Dysken en colleg s * bij ptiënten met een milde tot mtige vorm vn de ziekte vn Alzheimer. 39 b c d e Tbel 18 Interventieonderzoek nr het effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op dementie en cognitieve chteruitgng. Duur (jr) Interventie Uitkomstmt n/n Interventie n/n controle RR 95%-b.i. Interventieonderzoek Alzheimer s Disese Coopertive Study 1997 41 2 900 mg/d vitmine E t.o.v. plcebo Petersen 2005 40 3 900 mg/d vitmine E t.o.v. plcebo Alzheimer s Disese Coopertive Study 1997 41 2; 341 Petersen 2005 40 3; 769 Ernstige 43/85 40/84 0,77 P=0,077 dementie b Risico Alzheimer 900 mg/d vitmine E 900 mg/d vitmine E 76/257 73/259 1,02 0,74-1,41 Verndering Interventie Controle Uitkomstmt Interventie Controle Plcebo MMSE c -4,6-4,6 n.s. d Plcebo MMSE -2,2-2,75 n.s. 95%-b.i. Tril of Vitmin E nd Memntine in Alzheimer s Disese 2014 39 4; 613 900 mg/d vitmine E Plcebo MMSE 0,19 e 0-0,54 tot +0,92 B.i., betrouwbrheidsintervl. Clinicl dementi rting vn 3. MMSE, Mini-Mentl Stte Exmintion. N.s, niet significnt. Verndering t.o.v. controle. * Dit onderzoek is gefinncierd door de supplementenindustrie. Pgin 26
2.5.8 Conclusie vitmine E-supplementen Het gebruik vn 200 (50-540) mg/d vitmine E uit supplementen verlgt het risico op herseninfrct met ongeveer 10%. Het gebruik vn 200 (50-400) mg/d vitmine E uit supplementen verhoogt drentegen het risico op hersenbloeding met ongeveer 20%. De bewijskrcht voor beide effecten is groot. Het effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op hrt- en vtziekten, drmknker en longknker is onwrschijnlijk. Het effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op de dementie en cognitieve chteruitgng bij personen met milde cognitieve chteruitgng en ptiënten met dementie is niet eenduidig. Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het effect vn het gebruik vn vitmine E-supplementen op het risico op hrtflen en borstknker. 2.6 Seleniumsupplementen De commissie is op de hoogte vn met-nlyses en systemtische reviews nr het effect vn het gebruik vn seleniumsupplementen op het risico op hrt- en vtziekten, dibetes mellitus type 2, drm- en longknker. De onderliggende interventieonderzoeken hebben ls primire uitkomstmt het risico op knker. Een vn de met-nlyses beschrijft een onderzoek nr het effect vn selenium op het LDL-cholesterol. 42,43 Dit is echter te weinig om een uitsprk te doen over het effect. De commissie is niet op de hoogte vn interventieonderzoeken nr het effect vn het gebruik vn seleniumsupplementen op het risico op hrtflen, chronisch obstructieve longziekten, borstknker, dementie en cognitieve chteruitgng en depressie. 2.6.1 Hrt- en vtziekten Smenvtting bewijsvoering voor het effect vn het gebruik vn seleniumsupplementen op het risico op hrt- en vtziekten. Aspect Beschikbre onderzoeken 2 RCT s Heterogeniteit Nee Schtter effect RR=1,02 (0,92-1,13) en RR=1,03 (0,78-1,37) bij 200 mcg/d selenium Onderzochte popultie 50+ mnnen, ptiënten met huidknker zonder hrt- en vtziekten Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het effect vn het gebruik seleniumsupplementen op het risico op hrt- en vtziekten. De commissie is op de hoogte vn een systemtische review en twee met-nlyses nr het effect vn het gebruik vn seleniumsupplementen op het risico op hrt- en vtziekten. Fortmnn en colleg s en Rees en colleg s beschrijven dezelfde twee interventieonderzoeken. 4,42 Pgin 27