VERANTWOORDING 203 * VOORUITBLIK 204 'KWETSBARE OUDEREN, SAMEN REDZAAM' Zaaknummer: Afdeling: Contactpersoon: Onderwerp: Datum: Van: ZK3000473 Samenleving M. Noorlander Projectsubsidie 'Kwetsbare Ouderen, samen redzaam' 03-04-204 Zorggroep Krimpen, Pieter van den Berg en Ingrid Kool In het tweede en derde kwartaal van 203 heeft Zorggroep Krimpen een voortgangsrapportage naar gemeente Krimpen aan den IJssel gestuurd, met verantwoording over de ontwikkelingen binnen het project 'Kwetsbare Ouderen, samen redzaam'. In deze rapportage wordt een verantwoording over het gehele jaar 203 gegeven. Deze rapportage bestaat uit:» Terugkoppeling van de organisatie, activiteiten en afspraken met ketenpartners in 203» Een indicatorenset ter verantwoording van de financiële en inhoudelijke componenten van het project, op basis van de gegevens uit 203. Vervolgens wordt uiteengezet op welke wijze Zorggroep Krimpen het project 'Kwetsbare Ouderen, samen redzaam' in 204 wil voortzetten. VERANTWOORDING 203 (FASE ) In het gezondheidscentrum in Krimpen aan den IJssel is een enorm scala aan zorg- en welzijnsorganisaties gevestigd. Zorggroep Krimpen, een eerstelijns coöperatie ten behoeve van de multidisciplinaire samenwerking/ketenzorg in de gemeente, heeft in 203 zichtbare stappen gezet om de kwetsbare ouderen in Krimpen aan den IJssel, middels een multidisciplinaire en vraag gestuurde aanpak, te ondersteunen bij kwaliteit van leven. De doelstellingen van het project 'Kwetsbare Ouderen, samen redzaam' zijn weergegeven in onderstaand figuur: Doelmatige zorg (proces) Effectieve zorg (uitkomst) 9 geen dubbele zorg optimaal gebruik van tijd, inspanning, financiële middelen, communicatie etc. Doelstelling Ouderen in Krimpen aan den IJssel langer zelfstandig en zelfredzaam laten wonen met behoud van kwaliteit van leven continu gericht op eindresultaat van de collectieve doelstelling VERANTWOORDING 203 * VOORUITBLIK 204
2 Organisatie Het project 'Kwetsbare Ouderen, samen redzaam' valt onder de verantwoordelijkheid van de zorggroep. De manager zorgt voor de aansturing van de POH-O, de (contractuele) afstemming met de ketenpartners en leveranciers, de informatievoorziening richting de huisartsen, de coördinatie van de 'productie', de declaraties etc. Tevens is de manager aanspreekpunt voor de gemeente m.b.t. de brede rol en ouderenzorg. De manager wordt op dit thema inhoudelijk ondersteund door twee huisartsen. Praktijkondersteuner-Ouderenzorg Zorggroep Krimpen heeft in 203 actie ondernomen om een Praktijkondersteuner- Ouderenzorg (POH-O) aan te stellen. Deze POH-O signaleert de kwetsbare ouderen (per praktijk) en stelt een multidisciplinair zorgplan op. De POH-O legt de verbinding met de wijkverpleegkundige, welzijnsorganisaties, maatschappelijk werk, paramedici, vrijwilligers, klinisch geriater etc. Keten Informatie Systeem In 203 zijn de onderhandelingen gestart om een Keten Informatie Systeem aan te schaffen voor de registratie en monitoring van de zorg voor alle kwetsbare ouderen die door de POH-O gezien worden. Alle ketenpartners kunnen op deze wijze met één systeem werken, zodat dubbele zorg voorkomen wordt. Alle kwetsbare ouderen die bij de POH-O in beeld zijn hebben een individueel zorg/leefplan in het KIS. Dit individueel zorg/leefplan is de basis van de samenwerking met de diverse ketenpartners. Er wordt middels concrete acties gewerkt. De POH-O houdt in het KIS de regie over het individueel zorg/leefplan. Kernteam Ieder huisartspraktijk heeft wekelijks een kernteamoverleg. De POH-O vormt samen met de wijkverpleegkundige het kernteam. De POH-O is de belangrijkste schakel. Alle 75 + - ers met mogelijke relevante zorgvraag worden door het kernteam besproken. Indien nodig wordt een dossier in het KIS gemaakt, zodat de uitkomsten van het MDO en de te nemen acties goed op elkaar afgestemd kunnen worden. Op deze manier wordt de structurele afstemming tussen de wijkverpleegkundige en de huisarts/poh-o en mogelijke ketenpartners vormgegeven. De POH-O en de wijkverpleegkundige zijn hiermee het directe aanspreekpunt voor het sociale team dat in Krimpen aan den IJssel wordt opgezet. Ketenpartners Het project 'Kwetsbare Ouderen, samen redzaam' kent de volgende ketenpartners: Thuiszorginstellingen» Vierstroom» De Zellingen» Agathos» Duozorg Welzijnsinstellingen» ContourdeTwern (voorheen Meldpunt) Maatschappelijk werk» Algemeen Maatschappelijk Werk Kwadraad VERANTWOORDING 203 * VOORUITBLIK 204
3 Diëtisten» Adviesbureau Voeding en Gezondheid» Foodchoice» Vierstroom Weten en Eten Fysio- en ergotherapeuten» Van der Kley & Kuiper» Lek & Yssel» Wingbermühle & Bol» Zuidplas Alle ketenpartners binnen dit project hebben toegang tot het KIS en nemen deel aan het structurele kernteam en/of multidisciplinaire overleg. Formele zorg ontzorgen In 203 is gestart met de brug slaan naar de welzijn- en vrijwilligersorganisaties in de gemeente om de "formele zorg" te ontzorgen. Hierdoor wordt de kwetsbare ouderen in de gemeente zo veel waar mogelijk ondersteund vanuit zijn/haar eigen netwerk. Doordat er gewerkt wordt met één KIS, kunnen de verschillende acties goed op elkaar afgestemd worden. Indicatoren In onderstaande tabel worden een aantal indicatoren van het project 'Kwetsbare Ouderen, samen redzaam' weergegeven. Deze indicatoren zijn gebaseerd op de registraties in de informatiesystemen van de huisartspraktijken, de apotheek en Crimpenersteyn en de organisatorische kaders van Zorggroep Krimpen. Aangezien enkele kaders van het project pas eind 203 gerealiseerd waren, zijn niet alle indicatoren in de tabel opgenomen. Indicatoren Aantal Toelichting Aantal patiënten van 75 jaar en ouder 2.985 Aantal patiënten in module 'Ouderenzorg' 303 Kwetsbare ouderen in kernteam en Crimpenersteyn - met een zorgbehandelplan 303 Deels schriftelijk vastgelegd; in 203 nog geen KIS - waarvoor een POH-O is aangesteld - - die geëxcludeerd zijn uit de module - POH-O aangesteld per eerste kwartaal 204 - - met polyfarmacie 870 Totale 75+ populatie in Krimpen; niet alleen odule - waarbij welzijn betrokken is - POH-O aangesteld per eerste kwartaal 204 Aantal kernteam bijeenkomsten 260 Voor alle huisartspraktijken Aantal MDO bijeenkomsten (Crimpenersteyn) 46 Voor twee huisartspraktijken Risico's De benoemde risico's in de voortgangsrapportage van het derde kwartaal 203 zijn door interne beheersmaatregels en duidelijke communicatie en onderhandeling tijdig geëlimineerd. Op dit moment voorziet Zorggroep Krimpen geen risico's die de verdere ontwikkeling van het project 'Kwetsbare Ouderen, samen redzaam' in de weg kunnen staan. Het project heeft een enigszins trage start gekend, maar is inmiddels helemaal op koers. VERANTWOORDING 203 + VOORUITBLIK 204
4 VOORUITBLIK 204 (FASE 2) Zorggroep Krimpen heeft als doel om het project 'Kwetsbare Ouderen, samen redzaam' in 204 verder uit te rollen, zodat de doelstellingen nog effectiever bereikt kunnen worden. Daarbij staat de samenwerking met de gemeente en ketenpartners binnen de toekomstige transities centraal. Doelstellingen Termijn Toelichting Keten Informatie Systeem aanschaffen en Q 204 Afgerond inrichten naar wensen ketenpartners Praktijkondersteuner-Ouderenzorg aanstellen Q 204 Afgerond Kick-off met alle ketenpartners organiseren Q 204 Afgerond Pilot voor MDO's in Crimpersteyn uitrollen naar alle bewoners van de overige drie huisartspraktijken Q4 204 Pilot voor MDO's in Crimpenersteyn consolideren Q4 204 bij de twee huisartspraktijken die in 203 reeds gestart zijn Per praktijk 2500) van de Kwetsbare includeren in module Ouderen Q4 204 Bij minimaal 800 van de geïncludeerde Q4 204 Kwetsbare Ouderen een persoonlijke zorg/leefplan opstellen Afspraken met tweede lijn (geriatrie en SEH) IJsselland ziekenhuis optimaliseren en formaliseren Q3 204 Samenwerking met ketenpartners intensiveren Q4 204 d.m.v. MDO (twee keer per jaar) Bovenstaande doelstellingen worden ieder kwartaal door Zorggroep Krimpen geëvalueerd en indien nodig aangescherpt. Daarnaast wordt de volledigheid van de doelstellingen beoordeeld, waarna mogelijk nieuwe doelstellingen worden toegevoegd. VERANTWOORDING 203 + VOORUITBLIK 204
5 Specificatie projectinvestering In 204 wordt het project 'Kwetsbare Ouderen, samen redzaam' verder uitgerold onder de kwetsbare ouderen van Krimpen aan den IJssel. Dit initiatief, dat het wijknetwerk en de samenwerking tussen de huisartsen, thuiszorg en welzijnsorganisatie, stimuleert, heeft als doel om de kwetsbare ouderen zo lang mogelijk thuis te laten wonen, met een goede kwaliteit van leven. Zorggroep Krimpen heeft Gemeente Krimpen aan den IJssel gevraagd om een stimuleringsbijdrage te leveren om een deel van de projectkosten te financieren. Projectkosten 204 Kosten Dekking door Continuiteit van project implementatie C.250 Gemeente Krimpen aan den IJssel Kick-off project C 500 Gemeente Krimpen aan den IJssel Implementatie Keten Informatie Systeem C 500 Gemeente Krimpen aan den IJssel Evaluatie samenwerkingspartners C.000 Gemeente Krimpen aan den IJssel Coördinatie communicatie en informatie C 750 Gemeente Krimpen aan den IJssel Totaal 204 c 4.000 De overige projectkosten worden gefinancierd door Zorggroep Krimpen In goed overleg tussen Zorggroep Krimpen en gemeente Krimpen aan den IJssel is besloten om de manager van Zorggroep Krimpen als projectleider aan te stellen voor het project ; Kwetsbare Ouderen' in Krimpen aan den IJssel. De vergoeding van Gemeente Krimpen aan den IJssel bedraagt in 204 C 4.000,-. Eén keer per kwartaal wordt een voortgangsrapportage verstuurd, waarin de stand van zaken van het project wordt toegelicht. VERANTWOORDING 203 + VOORUITBLIK 204