Wensenfrmulier Dit wensenfrmulier wrdt u aangebden dr Senz Uitvaartbegeleiding. U kunt te allen tijde een berep den m vrijblijvend en kstels dit wensenfrmulier met u te bespreken. Neem hiervr telefnisch (06-51 05 25 64 ) f per e-mail (inf@senz.nu ) cntact met mij p. U kunt het frmulier zelf pbergen, zdat u p elk mment veranderingen kunt aanbrengen. Bewaar het p een vr uw naasten bekende plek. Ok kan ik vr u het wensenfrmulier registreren in het archief als u dit wenst. In dit frmulier staan de wensen met betrekking tt de uitvaart van Wnplaats........................................................................ Telefnnummer.................................................................... Gebrtedatum en plaats............................................................ Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd met / samenwnend met / geregistreerd partner van
........................................................................... Weduwe f weduwnaar van............................................................ Ouder van......................................................................... Dit wensenfrmulier heb ik besprken met Telefnnummer.................................................................... Telefnnummer..................................................................... De vlgende persn/persnen heb ik gevraagd de uitvaartregeling p zich te nemen Telefnnummer..................................................................... Telefnnummer..................................................................... Mijn bedeling met dit wensenfrmulier zu ik als vlgt willen mschrijven Ik wil dat de in dit frmulier mschreven wensen strikt wrden uitgeverd. De in dit frmulier mschreven wensen zijn bedeld als richtinggevend vr mijn naasten. Ik laat hen alle ruimte vr eigen invulling, met uitzndering van de vlgende punten:....................................................................................................................................................... Ik laat mijn naasten alle ruimte vr een eigen invulling van mijn uitvaart. Als ik bij een nderwerp niets aangekruist, drgestreept f ingevuld heb, geef ik daarmee aan dat ik betreffend nderdeel van de uitvaart verlaat aan de wensen en ideeën van mijn naasten. Ik wens dat de vlgende uitvaartnderneming wrdt ingeschakeld: Telefnnummer.................................................................... Datum............................................................................ Handtekening....................................................................... Mijn gelfs- f levensvertuiging is te mschrijven als
Ik kies vr een Begrafenis Crematie Ter beschikking stelling van de wetenschap. Mijn lichaam heb ik aangemeld bij het vlgende anatmisch instituut:............................................................................ Opbaring Thuis: p bed / p pbaarplank / in kist Uitvaartcentrum / 24-uurs kamer................................................. Laatste verzrging Wassen en kleden dr Naasten Uitvaartbegeleider samen met naasten Thanatpraxie (lichte, tijdelijke balseming) Kleding..................................................................... Sieraden................................................................... Make-up................................................................... Gelegenheid tt bezek vr Iedereen die dit wenst Beslten kring, te weten........................................................ Kennisgeving van verlijden Ruwbrief f -kaart Vrm, frmaat................................................................ Papiersrt, kleur, lettertype..................................................... Tekst / gedicht / symbl / afbeelding.............................................. Speciale wensen.............................................................. Telefnisch / per e-mail Advertentie, lkaal / reginaal / landelijk...........................................
Kist f baar plank Kist Materiaal.................................................................... Hutsrt................................................................... Mdel, kleur, afwerking........................................................ Bekleding................................................................... Bijznderheden.............................................................. Baar plank Materiaal.................................................................... Hutsrt................................................................... Mdel, kleur, afwerking......................................................... Bijznderheden............................................................... Afscheidsbijeenkmst Wel / Geen afscheidsbijeenkmst Aanwezigen Beslten kring, te weten........................................................ Iedereen die dit wenst Lcatie Kerk Andere lcatie................................................................ Vrganger Geestelijke.................................................................. Ritueelbegeleider............................................................. Uitvaartbegeleider............................................................. Iemand anders............................................................... Wel / Geen avndwake Crematrium................................................................. Thuis Andere lcatie................................................................ Cndleance Schriftelijke cndleance Persnlijk: vr / na de afscheidsbijeenkmst Teksten Wel / Geen tespraken In memriam................................................................. Gedicht..................................................................... Muziek Cd s.......................................................................
Livemuziek.................................................................. Symblen en rituelen Ft f filmpresentatie Blemen Wel / Geen blemen Srt............................................................................. Kleur............................................................................. Ruwverver Ruwaut, kleur.............................................................. Vlgaut s, aantal............................................................. Eigen aut Begrafenis Begraafplaats...................................................................... Reservering, nummer.......................................................... Bijzetting, nummer............................................................ Nieuw graf: enkel / dubbel, evt. speciaal gedeelte.................................... Crematie Crematrium...................................................................... Ontmeting na de uitvaart Wel / Geen ntmeting na de uitvaart Lcatie............................................................................ Gendigden
Alle gendigden Beslten kring, te weten........................................................ Cnsumpties Kffie / thee / fris Wijn / bier / gedestilleerd Cake / kek / bnbns Sep / brdjes Zutjes / hapjes Andere wensen t.a.v. de invulling....................................................... Na de uitvaart Dankkaarten Dankadvertentie.............................................................. Overige- en zakelijke gegevens Mijn adressenbestand is te vinden.................................................... Ik heb een: Executeur aangesteld, te weten................................................. Uitvaartverzekering maatschappij................................................ Plisnummer................................................................. Kapitaal / natura.............................................................. Levensverzekering maatschappij................................................. Plisnummer................................................................. Testament, gedepneerd bij ntaris.............................................. Cdicil (handgeschreven wilsverklaring, vrzien van datum en handtekening) vindplaats.................................................................. Dnrcdicil (rgaan- f weefseldnatie) en sta wel / niet geregistreerd in het dnrregister De vlgende bankrekeningnummers zijn van belang Bank.............................................................................. Rekeningnummer................................................................... Mederekeninghuder / Gemachtigde................................................... Bank............................................................................. Rekeningnummer................................................................... Mederekeninghuder / Gemachtigde.................................................... Ik heb een bankkluis: Naam en plaats bank................................................................. Nummer..........................................................................
Aanvullende wensen..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Aantekeningen