Nonrespons en ernstige klachten bij OCD: richtlijnen herzien? Else de Haan PhD Lidewij Wolters PhD Amsterdam, the Netherlands

Nonrespons en ernstige klachten bij OCD: richtlijnen herzien? Else de Haan PhD Lidewij Wolters PhD Amsterdam, the Netherlands

Behandeling OCS bij kinderen Cognitieve gedragstherapie (CGT) Combinatie CGT met medicatie (SSRI)

Wanneer Wat? Milde klachten: CGT Ernstige klachten: CGT in combinatie met SSRI Non respons op CGT: combinatie met SSRI

AACAP Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With OCD (2012) Recommendation 6: For moderate to severe OCD medication is indicated in addition to CBT. Although CBT is the first line of treatment in mild to moderate and, depending on the patient s and doctor s preference, even in severe cases of OCD, more severe symptoms are an indication for medication, preferebly added to CBT. Scores higher than 23 on the CY-BOCS, provide a threshold for the consideration of drug intervention.

Nederlandse richtlijnen Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen GGZ: medicijnen en/of een psychologische behandeling. Bij een dwangstoornis en een ernstige depressie starten met medicijnen. Landelijk Kenniscentrum K&J psychiatrie cognitieve gedragstherapie, soms gecombineerd met

Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen GGZ Bij alleen een dwangstoornis kiest u zelf of u wilt starten met medicijnen of een psychologische behandeling. Hoewel u zelf kiest, heeft een psychologische behandeling de voorkeur

Als CGT niet werkt? Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen GGZ.bij onvoldoende resultaat kan [CGT] gecombineerd worden met medicatie. Landelijk Kenniscentrum K&J psychiatrie.medicatie pas toe [te] passen als cognitieve gedragstherapie onvoldoende effect sorteert en altijd te combineren met cognitieve gedragstherapie

Behandelbeleid OCD CGt met/zonder medicatie Ernstige klachten: CGT met medicatie Non respons: medicatie toevoegen

MAAR Er is geen onderzoek waarop dit beleid is gebaseerd Niet bekend of combinatiebehandeling meer effect heeft bij ernstige klachten Niet bekend of combinatie effectief is bij non respons

Kleine geschiedenis van onderzoek bij dwang 1985 Medicatie (RCT s) (12) ES = 0.48 1994 CGT, soms met medicatie (ongecontroleerd) 1998 CGt (RCT s) (10) ES = 1.45 2004 2013 CGT vs combinatie (POTS) Comb> CGT CGt vs combinatie (Storch ea) Comb = CGT

Conclusie Geen onderzoek effect van combinatiebehandeling Ernstige klachten Non respons op CGT

Onderzoek AMC/Bascule Beleid bij ernstige klachten Ernst van de klachten argument voor combinatietherapie? Beleid bij nonresponse Heeft voortzetten van gedragstherapie zin?

Patienten N= 58 (24, 34 ) 8-18 jaar (M=12.8, SD=2.6) Diagnose: OCD CY-BOCS 16 (M=25; SD=4.1; range 16-35) IQ 80 geen medicatie / geen CGT 6 maanden eerder

Methode Eerste deel: CGT vs wachtlijst (8 weeks) Alle kinderen (milde -ernstige OCD) behandeld met CGT monotherapie (16 sessies) na 16 sessies CGT: Geen verdere behandeling, of Voortzetten CGT CGT+SSRI; opname.

Design OCD 50% T1 50% T0 Waitlist (8 weeks) CBT (8 sessions) T2 CBT (8 sessions) T3

CY-BOCS CGT vs wachtlijst 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 pre mid post fu1 fu2 CBT Waitlist

CY-BOCS Is CGt minder effectief bij ernstige klachten? 32 28 mild (CB 16-23) moderate (CB 24-26) severe (CB 27-35) 24 20 16 12 8 4 0 pre mid post fu1 fu2

Conclusie Geen verschil in snelheid en mate van verbetering bij ernstige en milde klachten Ernstige klachten: meer tijd nodig Snellere verbetering met medicatie? Nadelen van medicatie vs mogelijk sneller effect

Na het protocol Geen verdere behandeling OCD: 18 (31%) Voortgezette behandeling 19 (32%) M= 10.5 (sd 9.2) sessiess (2-34) CGT + SSRI 6 (10%) M=38.5 (sd 7.5) sessions (30-48) Opname 4 (5%) Drop-out 11 (20%)

CY-BOCS Het effect van voortzetten CGT 28 24 continued not continued 20 16 12 8 4 0 pre mid post fu1 fu2

Voortzetten CGT resultaten bij 1 jaar follow-up (n=18) Onder klinisch niveau (CY-BOCS < 16): 16 (90%) In remissie (CY-BOCS < 10): 12 (68%)

Conclusie beleid bij non respons Voortzetten van de behandeling met CGT heeft zin Van de 18 nonresponders bijna 70% alsnog in remissie

Conclusie Ernst van de klachten is geen argument voor combinatie-therapie Voortzetten van CGt heeft zin bij een groot aantal kinderen. Resultaten geen steun aan richtlijnen mbt tot non respons en ernstige klachten

Effectsize POTS (2004) Sertraline 0.67 CBT 0.97 Combination 1.4

Effectsizes per treatment center (POTS, 2004) Duke Penn Sertraline 0.8 0.53 CBT 0.51 1.6 Combination 1.29 1.5

Conclusie, vervolg Voortzetten van CGt heeft zin bij een groot aantal kinderen. Ernst van de klachten is geen argument voor combinatie-therapie Resultaten geen steun aan richtlijn mbt tot non response en ernstige klachten Behandeling door specialisten

10% wordt opgenomen 10% krijgt medicatie Discussie

Aacap guidelines Our results do not support the recommendation of the AACAP (CBT + medication for CY-BOCS > 23) Continuing CBT led to further improvement, also for children with severe OCD and slow-responders. Continued CBT resulted in comparable treatment outcome for children with a CY-BOCS 23 vs a CY- BOCS 23 26.

Conclusion, continued CBT in specialized treatment centers Combination > CBT? (larger or faster effect) Side effects, side effects in the longterm, discontinuation of medication

Effectiveness of treatment Meta-analyse treatment vs placebo/waitinglistt (Watson & Rees, 2008) Medication: ES =.48 n=10 (1016 pp) CBT: ES= 1.45 n= 5 (161 pp)

Effectiveness in treatment completers n= 46 (78%) CY-BOCS Non-clinical 76% (CB < 16) Remission 44% (CB 10)

58 children (24, 34 ) 8-18 years (M=12.8, SD=2.6) Primary diagnosis: OCD CY-BOCS 16 (M=25, SD=4.1) No medication/cbt during the past 6 months Comorbidity: 66% (ADIS-C/P) IQ 80

Beleid bij ernstige klachten Gezien de ernst van de klachten overweeg ik ook medicijnen te geven Alle kinderen kregen CGT, ongeacht de ernst