Waar voor je geld, geld voor je waar Spreker Martin van Plaats der Graaff datum PhD, Utrecht, 19 januari 2012 NVFG Nieuwjaarsbijeenkomst
Agenda 1) Waarom lopen we vast? 2) Biedt discussie over waar voor je geld uitkomst? 3) Wat kunnen jullie en wij samen doen? 1
WAAROM LOPEN WE VAST? 2
De rekening (M ) (FD.nl 11/01/12; Pomp: Een beter Nederland) Extra levensverwachting 6 jaar : 300 Extra QoL : 100 Overige zorgbaten : 50 Totale baten : 450 Totale kosten : 340 Rendement : 110 3
Groei inkomsten en uitgaven (%) 1975-2000 2000-2007 2007-2025 bbp/j 2,0 1,5 1,5 zorg/j 2,9 4,1 2,5 bbp/q 1Q 2Q 3Q 4Q 2,3 2,8 1,6 1,1 4
2012: TNF-α 2013: Kanker,groeihormonen infertiliteit 2014: andere specialistische GM, wezen, bloedarmode, immunoglobulinen 5
Intramuraal en duur Overheveling TNF-α blokkers : 400 miljoen Kosten duren en wezen 2011 : ~ 418 miljoen Hoofdlijnenakkoord + 2,5 % : 439 miljoen Groeiprognose duren & wezen: 2011 : 16 % 2012 : 12 % 2013 : 8 % 2014 : 4 % 2015 : 4 % Extramuraal 5 miljard, geen groei Intramuraal 0,5 miljard, wel groei 6
Uitgaven DG s anno 2010 (raming) Totaal 556 miljoen; 43 stofnamen, vaak meerdere indicaties De grote jongens: Bloedstollingsprep. : 124 Alglucosidase alfa : 36 Infliximab : 61 Rituximab : 42 Docetaxel : 43 Trastuzumab : 54 Bortezomib : 41 De 80/20 regel.. 7
Kosten Intramurale geneesmiddelen 8
BIEDT DISCUSSIE WAAR VOOR JE GELD UITKOMST? 9
Geloofwaardigheid voorwaardelijke vergoeding 10
11
12
Nederland luilekkerland Vier jaar beleidsregels: vier jaar volle prijs Geen alternatieve vergoedings-arrangementen Vanwege de wettelijke omgeving Vanwege het bestaan van de beleidsregels Eerste producten na 4 jaar zijn herbeoordeeld: Infliximab bij colitis ulcerosa Infliximab bij psoriasis Omalizumab bij persistent astma Geen antwoord op vraag: is geld wel goed besteed?
Etanercept (infliximab) bij colitis ulcerosa Meerwaarde bewezen geacht, dus te verzekeren zorg Budgetimpact ~M 5,8 8,8 per jaar Ziektelast: minimaal 0,22, oplopend tot 0,58 Kosten per gebruiker: 18.000/jaar (~ 40.000/QALY) Kosteneffectiviteit: onvoldoende onderbouwd Voorgesteld advies aan NZa: niet continueren Voorstel CVZ voor ingreep VWS: Uitsluiten P/V of prijs/performance afspraken 14
Gevolgen ACP spreekt teleurstelling uit over gedrag partijen CVZ adviseert NZa producten van de beleidsregel te halen CVZ overweegt uitsluiting uit pakket 5 januari oriënterend overleg in Diemen over oplossingen
Opzet & verwachtingen uitkomstenonderzoek moeten anders Registry: Meten is weten, maar: veel meten is? Hoe moeilijker design en hoe meer administratie, hoe minder succes Zorg voor essentials Zorg dat de onderhouders er ook plezier van hebben QoL gegevens verzamelen 16
Intramuraal Overgang beleidsregels naar DBC s en add-on s Er kan een add-on zijn zonder CVZ advies Er kan een pakketuitspraak zijn zonder een add-on Registratie GM of indicatie vanaf 010112: add-on NZa criterium: 10.000/p/j VWS eist beoordeling voor voorw. opname pakket bij KP > 2,5/j wrsch. gevolg: klassiek CED Extramuraal Principe risicogericht pakketbeheer Marginale toets 1A? Experimenten met alternatieve vergoedingsinstrumenten Mogelijk instroom zonder directe toets (mits..) Overheveling 17
Overgangsklachten Geen nieuwe add-on mogelijk voor producten van voor 2012 Gevolg: toestroom laatste-kans dossiers bij CVZ: 23 stuks Niet zozeer nodig voor terugwerkende kracht alswel voor schaduwbudget Status advisering CVZ aan NZa voor beleidsregelproducten schimmig
Risicogericht toetsen Zo min mogelijk toetsen aan de poort Risico op verkeerd besluit (patient te kort gedaan of in gevaar gebracht) bij instroom zonder toets? Risico s uit perspectief patiënt, behandelaar, verzekeraar en politiek Toegankelijkheid voor patiënt in geding? Veiligheid geborgd? Ongewenst off-label gebruik? Uitwijk naar duurdere zorg? Ongepast gebruik? Houdbaarheid stelsel bedreigd? 19
Cruciale randvoorwaarden Monitoring systeem dat volgt: Aantal patiënten behandeld Dosering Indicatie Met zo min mogelijk vertraging Draagvlak bij alle belanghebbenden voor acceptatie van actieve verwijdering in ruil voor flexibiliteit + samenwerking in communicatie van deze aanpak Vrijheid wordt verdiend met het nemen van meer verantwoordelijkheid 20
Role of appraisal committee Installed by minister of health in 2008. Task: reflect on societal aspects of reimbursement decisions Consists of three members of the board and six experts( on medical (decision making), ethical, patients perspective, governmental, long term care and HTA issues) 21
oplossingsrichtingen
Besparen: opdracht aan CVZ: kan lage ziektelast uit pakket? Uitgelekt conceptrapport RTL nieuws 6 jan. 1,3 mlrd te besparen Weerstand Lijstje ongemakken vb.: blaasontsteking Besparingsdoel onhaalbaar op deze manier Alternatieven: Sparen voor wat iedereen treft: leesbril, rollator Effectiviteit M.-S.-zorg structureler toetsen Voorwaardelijke toelating: blijft dan eerst buiten pakket Wetswijziging kosteneffectiviteit GGG 23
Value based pricing??
Zorg of zelf doen? (Aveyard, BMJ 2011) Lighten Up studie: 740 obesen, na 12 weken en een jaar, 6 interventies; ref: vouchers fitnesscentrum Afgeslankt (kg) >5% verlies (%) Weight Watchers 4,43 46 Huisarts 1,37 15,7 Conclusie: commerciële programma s voor gewichtsmanagement effectiever en goedkoper dan begeleiding door speciaal opgeleide zorgprofessionals 25
Screenen (Arch. Int. Med 2011 epub 24/10) 40% Medicare uitgaven aan preventieve screening medisch zinloos Vinden van tumor bij mammografie levensreddend? Detectie is beter, maar RRR ~10-20% Kans op zinloze ingrepen 6-33X groter dan kans op levensverlenging PSA: a profit-driven public health disaster Kans op zinloze ingrepen 47X groter dan kans op levensverlenging 26
Valuation of cost-effectiveness 80000 Liver transplantation as result of alcoholism IKE R 40000 heart transplantation treatment onchyomycosis viagra 0 0.1 0.5 1 Severity of disease (loss in QALY s) Source: RVZ 2006 27
28
Rodenhuis: De prijs van een leven (Antoni 2011/4) ipilimumab (Yervoy) van BMS: 1-2% kans op genezing van uitgezaaid melanoom à 80.000/behandeling NICE: niet kosteneffectief In AVL alleen voor eigen patiënten Patiënten, artsen en hun ziekenhuizen doen, samen met de farmaceutische industrie, klinisch onderzoek.en dan maakt de farmaceut, in een door het patentrecht beschermde monopoliepositie, de behandeling zo duur dat het niet meer betaalbaar is. Een klinisch-wetenschappelijke doorbraak die een feest had moeten zijn is een hoofdpijndossier geworden. 29
Samen sterk Alle belanghebbenden moeten meedenken en verantwoordelijkheid dragen voor alternatieve financieringsmodellen Gentlemen s agreement nodig voor pilots ipv wachten op wetswijzigingen Uitdaging voor NVFG leden Loop de pijplijn van je bedrijf na en creëer opties Werk aan bewustwording van je collega s in het veld.
Geïntegreerde beoordeling nodig Vervaging van grens geneesmiddelen en medisch-specialistische zorg vraagt om andere aanpak Zie ChondroCelect/coloncarcinoom Nadenken over de Hill Criteria als aanvulling op RCT Andere commissiestructuur CVZ voor integraal pakketbeheer?!