In te vullen door gemeente/dmo: datum verzending: datum ontvangst: werkprocesnummer: afdeling: cliëntnr.: Aanvraag bijzondere bijstand invullen op de computer of met zwarte pen en in blokletters Om uw recht op bijzondere bijstand vast te stellen hebben wij informatie nodig over uw gezinssituatie, woonkosten en over uw inkomen en vermogen. Uw gegevens worden vertrouwelijk door ons behandeld. Dit teken staat regelmatig op het formulier. Bij dit teken staat aangegeven welke gegevens u moet inleveren. Zonder deze gegevens kunnen wij niet vaststellen of u recht hebt op de aangevraagde vergoeding. 1. Persoonsgegevens (bij (echt)paren gegevens van beide belanghebbenden vermelden) eerste belanghebbende achternaam en voorletters*: geboortedatum*: geboorteplaats*: burgerservicenummer*: straat en huisnummer*: postcode* / woonplaats*: telefoonnummer*: nationaliteit*: Nederlandse niet Nederlandse, welke? verblijfsvergunning* tweede belanghebbende achternaam en voorletters*: geboortedatum: geboorteplaats: burgerservicenummer: straat en huisnummer: postcode* / woonplaats: telefoonnummer: nationaliteit: Nederlandse niet Nederlandse, welke? verblijfsvergunning: kopie geldig legitimatiebewijs (paspoort, Europese of gemeentelijke (VNG) identiteitskaart, GEEN rijbewijs) kopie verblijfsdocument *) Deze velden verplicht invullen. directie Maatschappelijke Ontwikkeling afdeling Inkomen Burgemeester Jamesplein 1 postbus 1086, 2800 BB Gouda telefoon 14 0182 e-mail gemeente@gouda.nl www.gouda.nl 196728
2. Kosten: waarvoor vraagt u bijzondere bijstand aan? (kunnen meerdere zaken zijn) kopie bewijsstukken van de gemaakte kosten (nota s) Voor wie vraagt u bijzondere bijstand aan? (kan voor, uw partner of uw minderrig kind zijn) Heeft u voor één van de kosten waarvoor u bijzondere bijstand aanvraagt ook ergens anders een vergoeding aangevraagd (voorliggende voorziening)?, ga door naar vraag 3, vermeld de volgende gegevens: voor welke kosten?: bij welke instantie?: deze aanvraag is: toegewezen voor een bedrag van afgewezen bezwaarschrift ingediend?: toegekend afgewezen nog in behandeling kopie van toekenning of afwijzing aanvraag 3. Leefsituatie ontvangt u kinderbijslag?:, vermeld de naam en geboortedatum van uw kinderen naam geboortedatum 1. 2. 3. 4. meerderrige inwonende kinderen?, vermeld de naam, geboortedatum, inkomsten en eventuele studie van uw meerderrige inwonende kinderen naam geboortedatum inkomsten studerend? studie 1. 2. 3. 2
3. (vervolg) Leefsituatie Woont u nog met andere personen op hetzelfde huisadres:, ga door naar vraag 4, vermeld de namen van deze personen en welke relatie ze met u hebben naam relatie 1. 2. 3. 4. 4. Huur Betaalt u en/of uw eventuele partner huur? hetzelfde huisadres: ik heb een eigen woning ik betaal geen woonkosten, ga door naar vraag 5 ik betaal kostgeld: per maand week vermeld de volgende gegevens: (bruto) huurprijs per maand ontvangen huurtoeslag per maand netto te betalen huur per maand kopie: huurspecificatie (formulier van verhuurder waarop huur en andere kosten staan vermeld) huurcontract beschikking huurtoeslag 5. Inkomsten Wat is het inkomen van u en uw eventuele partner? (de posten die niet op u van toepassing zijn kunt u overslaan) partner uitkering en/of pensioen soort: uitkering en/of pensioen soort: uit arbeid uit arbeid bedrag: bedrag: uit onderhuur uit onderhuur bedrag: bedrag: overige inkomsten overige inkomsten bedrag: bedrag: kopie van de laatste specificatie van uw inkomsten 3
6. Bezittingen en schulden Vermeld van alle bankrekeningen en spaarrekeningen van u, uw eventuele partner en uw kinderen de volgende gegevens: rekeningnummer saldo op naam van datum saldo Vermeld bij posten die op u van toepassing zijn het gevraagde bedrag aandelen, obligaties, spaarbewijzen of andere waardepapieren totale waarde: auto, motor en caravan totale dagwaarde: huis, woonboot of woonwagen/stacaravan waarde: schenkingen die het afgelopen ar zijn gedaan waarde: binnen 1 ar te verwachten erfenis of boedelscheiding waarde: Volgt u een schuldtraject?, vul dan de onderstaande vragen in Heeft u en/of uw partner en/of uw minderrige kinderen schulden?, vermeld dan de volgende gegevens naam schuldenaar huidig saldo aflossingsplicht aflossing per maand van, uw partner en uw minderrige kinderen: opeenvolgende afschriften van de laatste drie maanden van alle bank- en spaarrekeningen bewijzen van waardevolle bezittingen (aankoopnota s) bewijzen van schulden (schuldbewijzen, bankafschriften) 4
7. Ziektekostenverzekering Bent u verzekerd tegen ziektekosten? partner, ga door naar vraag 8, ga door naar vraag 8 bij VGZ bij VGZ anders, namelijk: anders, namelijk: Heeft u een (aanvullende) tandartsverzekering?, namelijk, namelijk kopie polis 8. Betaling Op welke bankrekening wilt u de bijzondere bijstand ontvangen? IBAN bankrekeningnr.*: ten name van*: 9. Aanvullingen Gebruik deze ruimte voor eventuele aanvullingen Wij controleren uw gegevens bij de Basisregistratie Personen, de Belastingdienst, woningbouw vereniging, Rijksdienst voor het Wegverkeer, zorgverzekeraars, werkgevers en andere relevante instellingen. 10. Verklaring en ondertekening Ik verklaar dat ik dit formulier geheel naar waarheid heb ingevuld. Gouda, datum: handtekening: handtekening: uw eventuele partner Formulier volledig ingevuld en ondertekend in een ongefrankeerde enveloppe opsturen naar: Gemeente Gouda directie Maatschappelijke Ontwikkeling afdeling Inkomen Antwoordnummer 10005 2800 VB Gouda Denkt u aan de gevraagde kopieën! 5