Pfaffenrath et al. European Headache Federation congres te Rotterdam, schriftelijke mededeling, 2004). Tijdens de fopbehandeling werden dezelfde naalden gebruikt als tijdens de echte therapie, alleen werden ze niet op de voor acupunctuur juiste locatie aangebracht. Onze conclusie luidt dat er nog steeds weinig argumenten zijn voor het gebruik van acupunctuur bij de profylaxe van migraine. Belangenconflict: M.D.Ferrari is ad-hocadviseur voor diverse farmaceutische bedrijven die medicijnen ontwikkelen tegen migraineaanvallen en hij heeft ook subsidies ontvangen voor studies naar de werkzaamheid en werkingsmechanismen van dergelijke middelen. abstract Still no proof of the efficacy of acupuncture in the prevention of migraine. Besides pharmacological treatments for migraine, alternative non-pharmacological treatment strategies might be effective. In 2001, a Cochrane review concluded that acupuncture might be effective in migraine. The authors of a recent large trial also claimed that acupuncture might reduce the frequency of migraine attacks. However, this study failed to provide a clear answer due to serious methodological shortcomings, for example with respect to randomisation and the clinical relevance of the main findings. In another recent, large, randomised controlled trial, the efficacy of acupuncture was not significantly different from that of the sham procedure. In conclusion, acupuncture is probably not effective in the prevention of migraine. literatuur 1 Ferrari MD. Migraine. Lancet 1998;351:1043-51. 2 Melchart D, Linde K, Fischer P, Berman B, White A, Vickers A, et al. Acupuncture for idiopathic headache [Cochrane review]. The Cochrane Library. Issue 1. Chichester: Wiley; 2001. 3 Tfelt-Hansen P, Block G, Dahlof C, Diener HC, Ferrari MD, Goadsby PJ, et al. Guidelines for controlled trials of drugs in migraine: second edition. Cephalalgia 2000;20:765-86. 4 Vickers AJ, Rees RW, Zollman CE, McCarney R, Smith CM, Ellis N, et al. Acupuncture for chronic headache in primary care: large, pragmatic, randomised trial. BMJ 2004;328:744. 5 Craen AJM de. Dwalingen in de methodologie. XVII. Het placeboeffect. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:322-4. Aanvaard op 5 augustus 2004 Capita selecta Prenataal onderzoek naar downsyndroom: medisch-technische overwegingen en dilemma s voortkomend uit de huidige toepassingsmogelijkheden e.w.m.grijseels, j.a.m.laudy, r.j.h.galjaard en h.i.j.wildschut Erasmus Medisch Centrum, Dr.Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam. Afd. Verloskunde en Vrouwenziekten: mw.dr.e.w.m.grijseels en mw. dr.j.a.m.laudy, artsen prenatale diagnostiek; hr.dr.h.i.j.wildschut, gynaecoloog. Afd. Klinische Genetica: hr.dr.r.j.h.galjaard, klinisch (cyto)geneticus. Correspondentieadres: hr.dr.h.i.j.wildschut (h.wildschut@erasmusmc.nl). samenvatting Prenataal onderzoek kan worden onderscheiden in gericht diagnostisch onderzoek, namelijk vlokkentest, vruchtwaterpunctie en geavanceerd echoscopisch onderzoek, en kansbepalend screeningsonderzoek, namelijk regulier echoscopisch onderzoek en kansbepalende tests die zijn gebaseerd op biochemische of echoscopische markers. Vruchtwaterpunctie is het betrouwbaarste onderzoek voor het vaststellen van een chromosoomafwijking, maar gaat gepaard met een gering risico op een iatrogene miskraam en de resultaten van het onderzoek zijn pas relatief laat in de zwangerschap bekend. Het verrichten van kansbepalend screeningsonderzoek verbetert de selectie van vrouwen met een verhoogde kans op een foetale (chromosoom)afwijking, waardoor invasief onderzoek gerichter kan worden aangeboden. De keuze voor prenataal onderzoek moet altijd bij de ouders liggen, nadat zij zijn geïnformeerd over de voor- en de nadelen van dergelijk onderzoek. Prenataal onderzoek ter detectie van aangeboren afwijkingen, in het bijzonder downsyndroom, staat volop in de belangstelling. Mede door de opkomst van nieuwe kansbepalende onderzoeken richt de discussie zich vooral op de vraag of alle zwangere vrouwen in de gelegenheid moeten worden gesteld prenataal onderzoek te ondergaan of dat het aanbod beperkt moet blijven tot zwangeren met een verhoogde kans op foetale (chromosoom)afwijkingen (tabel 1). 1 Sinds 1996 is de Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO) van kracht. Deze wet stelt dat een ministeriële vergunning nodig is voor bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is (http://wetten.overheid.nl). Prenatale screening met kansbepalende onderzoeken wordt beschouwd als vergunningsplichtig onderzoek, omdat abortus provocatus niet als effectieve behandeling of preventie van het downsyndroom wordt beschouwd. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is verplicht de Gezondheidsraad te raadplegen voordat deze een vergunning verleent. Inmiddels heeft de Gezondheidsraad twee 2166 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 30 oktober;148(44)
TABEL 1. Indicaties voor invasieve prenatale diagnostiek 1 zwangere vrouwen met een verhoogde kans op cytogenetische afwijkingen* vrouwen die in de 18e week van de zwangerschap de leeftijd van 36 jaar hebben bereikt zwangere vrouwen met een eerder kind met het syndroom van Down of (mogelijk) een andere chromosoomafwijking zwangere vrouwen met een verhoogde kans op een kind met een erfelijke aandoening die met DNA-onderzoek of biochemisch onderzoek aantoonbaar is ouderparen waarvan een van de ouders drager is van een ongewoon chromosoompatroon zwangere vrouwen met een mitochondriaal erfelijke aandoening zwangere vrouwen met een op grond van ultrageluidonderzoek verhoogde kans op een kind met een (chromosoom)-afwijking zwangere vrouwen die op grond van de uitslag van de biochemische markers een verhoogde kans hebben op een kind met een (chromosoom)afwijking vrouwen die zwanger zijn geworden met behulp van intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) zwangere vrouwen met een verhoogde kans op een neuralebuisdefect vrouwen met een eerder kind met een neuralebuisdefect vrouwen of hun partners die zelf een open of gesloten neuralebuisdefect hebben vrouwen die geneesmiddelen gebruiken, waarvan bekend is dat ze een neuralebuisdefect kunnen veroorzaken vrouwen met suikerziekte *Deze categorieën vrouwen komen in aanmerking voor een vlokkentest of vruchtwaterpunctie. Deze categorieën vrouwen krijgen een vruchtwaterpunctie en/of geavanceerd echoscopisch onderzoek aangeboden. rapporten uitgebracht, waarbij in het laatste rapport de minister werd geadviseerd prenatale screening naar downsyndroom met behulp van kansbepalende tests in te voeren voor alle zwangere vrouwen, ongeacht hun leeftijd. 23 Ondanks een positief advies van de Gezondheidsraad heeft de minister geen vergunning verleend voor prenatale screening van alle zwangeren. Jongere vrouwen die toch een dergelijk onderzoek willen, kunnen dit krijgen, maar moeten dit zelf bekostigen. Zij mogen wel over het bestaande aanbod van prenatale onderzoeken worden geïnformeerd. Het kabinet wil met dit standpunt vermijden dat met het aanbod van prenataal onderzoek aan alle zwangeren de zwangerschap van vrouwen die relatief gezien een kleine kans hebben op een kind met downsyndroom wordt gemedicaliseerd en geproblematiseerd (www.minvws.nl; kabinetsstandpunt prenatale screening; document IBE/E 2433083). In dit artikel beschrijven wij de medisch-technische overwegingen en dilemma s die voortkomen uit de toepassingsmogelijkheden van het huidige arsenaal van prenataal onderzoek naar downsyndroom. Dilemma s van morele aard worden hierbij buiten beschouwing gelaten. soorten prenataal onderzoek Het doel van prenataal onderzoek is zwangeren en hun partners de mogelijkheid bieden hun ongeboren kind te laten onderzoeken op eventuele ernstige afwijkingen. 3 Bij prenataal onderzoek kan men onderscheid maken tussen gericht diagnostisch onderzoek, namelijk vlokkentest, vruchtwaterpunctie en geavanceerd echoscopisch onderzoek, en screeningsonderzoek, namelijk het reguliere echoscopische onderzoek en kansbepalende tests gebaseerd op biochemische of echoscopische markers. Gericht diagnostisch onderzoek De vlokkentest en de vruchtwaterpunctie worden gerekend tot invasieve prenatale diagnostiek. Met de vlokkentest worden veelal tussen de 10e en de 14e zwangerschapsweek langs transabdominale of transcervicale weg cellen van de placenta verkregen voor cytogenetisch onderzoek. Biochemisch onderzoek of DNA-onderzoek van de chorionvlokken gebeurt uitsluitend op indicatie. De vruchtwaterpunctie vindt plaats tussen de 15e en de 17e week. Het vruchtwater wordt cytogenetisch onderzocht. Ter detectie van neuralebuisdefecten wordt ook de α-foetoproteïneconcentratie (AFP) in het vruchtwater bepaald. De kans op een iatrogene miskraam voor de 28e zwangerschapsweek ligt bij de vlokkentest en de vruchtwaterpunctie respectievelijk rond 0,8 en 0,3%. 4 Geavanceerd echoscopisch onderzoek is een nietinvasieve vorm van gerichte prenatale diagnostiek bij zwangeren met een verhoogd risico op het krijgen van een kind met (een) detecteerbare structurele afwijking- (en) en bij zwangeren met een abnormale verloskundige bevinding die wijst op een eventuele afwijking van het ongeboren kind. 1 Screeningsonderzoek Echoscopisch onderzoek. Men spreekt van routineechoscopie als instrument voor screening op foetale afwijkingen als deze wordt verricht bij een zwangerschapsduur van 18-22 weken bij vrouwen zonder verhoogde kans op een foetus met afwijkingen. 2 Onderscheid wordt gemaakt tussen feitelijke anatomische afwijkingen van de foetus en zogenaamde softe markers. 5-12 Hieronder worden subtiele anatomische afwijkingen verstaan die wijzen op een verhoogde kans op congenitale afwijkingen, in het bijzonder chromosoomafwijkingen. Softe markers hebben op zichzelf meestal geen pathologische betekenis en verdwijnen vaak vanzelf. Ze kunnen zowel in het eerste als in het tweede trimester van de zwangerschap worden gedetecteerd. Een voorbeeld hiervan in het eerste trimester is de verdikte nekplooi (figuur 1). De nekplooidikte wordt bepaald aan de hand van meting van de echolucente ruimte in de foetale nekregio tussen de 11e en de 14e zwangerschapsweek. Aan de hand van de maternale leeftijd, de zwangerschapsduur en de nekplooidikte wordt de individuele kans op chromosoomafwijkingen, in het bijzonder downsyndroom, berekend. 813 Een verdikte nekplooi ( 3,5 mm) hangt tevens samen met een verhoogde kans op andere congenitale afwijkingen, in het bijzonder hartafwijkingen. 8 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 30 oktober;148(44) 2167
a b figuur 1. Foetus met een nekplooi (a) en met een verdikte nekplooi (b). De verdikte nekplooi duidt op een verhoogde kans op congenitale afwijkingen, in het bijzonder chromosoomafwijkingen. Voorbeelden van softe markers gedurende het tweede trimester zijn: plexus-choroideuscyste, renale pyelectasie, echodense darmen, korte humerus of femur, echogene foci in het hart, verdikte nek, hypoplasie van het neusbeen en twee vaten in de navelstreng. 9-12 Het geïsoleerd vóórkomen van softe markers in het tweede trimester van de zwangerschap is geen indicatie voor amniocentese, vanwege de geringe samenhang van dergelijke geïsoleerde bevindingen met chromosoomafwijkingen. 12 Biochemisch onderzoek. De tripeltest wordt uitgevoerd in het tweede zwangerschapstrimester, namelijk bij 15-18 weken zwangerschapsduur. Aan de hand van 3 markers (AFP, humaan choriogonadotrofine (hcg) en ongeconjugeerd oestriol) in het maternale bloed en de leeftijd van de aanstaande moeder wordt het risico op 14 15 downsyndroom en op neuralebuisdefecten bepaald. Een betere detectie van downsyndroom kan worden verkregen door toevoeging van een vierde merkstof, namelijk inhibine-a. 16 Recentelijk zijn er nieuwe kansbepalende eerstetrimester-serummarkers op de markt gekomen, namelijk vrij βhcg en pregnancy-associated plasma protein-a (PAPP-A). Al dan niet in combinatie met de nekplooimeting (combinatietest) is een gerichte kansbepaling op chromosomale afwijkingen, in het bijzonder het syndroom van Down, mogelijk. 16-24 Bij de geïntegreerde test wordt in het eerste trimester een nekplooimeting in combinatie met een PAPP-Abepaling verricht, gevolgd door een tripeltest (al dan niet in combinatie met inhibine-a) in het tweede zwangerschapstrimester. Als uit de screeningstests blijkt dat de kans op een levendgeboren kind met downsyndroom 1:250 bedraagt, wordt invasieve prenatale diagnostiek aangeboden. 1 medisch-technische overwegingen Kansbepalingen Volgens de gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) was 14% van de vrouwen die in 1999 in Nederland bevielen tijdens de bevalling 36 jaar of ouder. 2 Dit percentage stijgt jaarlijks. De Gezondheidsraad becijferde dat uitgaande van de leeftijdopbouw van de populatie zwangere vrouwen in 1999 1:518 levendgeboren kinderen (0,19%) het downsyndroom had. Hierbij zijn de eventuele effecten van screening niet verdisconteerd. Als alle vrouwen van 36 jaar en ouder gebruik zouden maken van het aanbod van invasieve prenatale diagnostiek, wordt 44% van alle kinderen met downsyndroom prenataal opgespoord. Feitelijk ligt het detectiepercentage bij deze categorie vrouwen aanzienlijk lager, omdat 65-70% van de vrouwen met een leeftijdsindicatie niet ingaat op het aanbod van prenatale diagnostiek. 25 Aan de hand van de gegevens van het CBS betreffende de leeftijdsopbouw van zwangere vrouwen in 2002 berekende de Gezondheidsraad de detectiepercentages en de percentages foutpositieve onderzoeksuitslagen van verschillende screeningsstrategieën. De tripeltest heeft op basis van genoemde gegevens een totaal detectiepercentage van 65 bij een foutpositief percentage van 5. 3 De term foutpositief wordt in dit kader gehanteerd voor de 2168 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 30 oktober;148(44)
categorie zwangere vrouwen die op grond van het onderzoeksresultaat een verhoogde kans ( 1: 250) hebben op een kind met downsyndroom, maar bij wie uit invasieve diagnostiek blijkt dat het kind niet is aangedaan. Het totale detectiepercentage van de nekplooimeting bedraagt 71 bij een foutpositief percentage van 2,4. 3 Uitgangspunt voor de berekening hiervan vormden de bevindingen van een grootschalig Engels multicenteronderzoek onder 96.127 zwangere vrouwen bij wie de nekplooimeting werd verricht volgens strikte kwaliteitsnormen. 13 26 Door de nekplooimeting te combineren met het eerstetrimesterbloedonderzoek neemt het berekende totale detectiepercentage toe tot 82 met een foutpositief percentage van 2,1. 316 De integratie van onderzoeken in het eerste en tweede trimester is met een totaal detectiepercentage van 88 en een foutpositief percentage van 1,5 theoretisch het gunstigste scenario. 24 Praktisch is dit laatste scenario echter lastig uitvoerbaar, omdat vrouwen die op basis van de onderzoeksuitslagen in het eerste trimester te horen krijgen dat zij een verhoogde kans hebben op downsyndroom, niet geneigd zijn de uitslagen van de onderzoeken in het tweede trimester af te wachten. Bij degenen die gebruikmaken van kansbepalende tests neemt met het vorderen van de leeftijd zowel de detectiekans als de kans op foutpositieve onderzoeksuitslagen toe (figuur 2). Dit wordt verklaard door de regel van Bayes, die stelt dat de achterafkans afhankelijk is van de eigenschappen van de test (sensitiviteit en specificiteit) en de voorafkans. De voorafkans op het krijgen van een kind met downsyndroom neemt toe met de leeftijd van de zwangere vrouw (tabel 2). 27 Zwangere vrouwen die zich laten testen, krijgen een uitslag over hun voorafkans op het downsyndroom die gebaseerd is op hun leeftijd en over hun achterafkans die zowel op hun leeftijd als op biochemische en/of echoscopische bevindingen is gebaseerd. Voorts wordt een percentage 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 15 20 25 30 35 40 45 50 leeftijd (in jaren) figuur 2. Het verband tussen de leeftijd van een zwangere vrouw, de kans op detectie van downsyndroom ( ; zie tabel 2), en het percentage foutpositieve onderzoeksuitslagen van de tripeltest, die bestaat uit bepaling van de concentraties α-foetoproteïneconcentratie, humaan choriogonadotrofine en ongeconjugeerd oestriol in maternaal bloed ( ). TABEL 2. Maternale leeftijdsgebonden risicocijfers voor een foetus met downsyndroom in het eerste en het tweede trimester van de zwangerschap en het aantal levendgeboren kinderen met 27 29 downsyndroom maternale leeftijd kans tijdens partus (in jaren) eerste trimester tweede trimester levendgeboren* 15 1:863 1:1166 1:1514 16 1:861 1:1163 1:1510 17 1:858 1:1159 1:1505 18 1:854 1:1154 1:1498 19 1:849 1:1147 1:1489 20 1:842 1:1138 1:1478 21 1:834 1:1126 1:1462 22 1:822 1:1111 1:1442 23 1:807 1:1091 1:1416 24 1:788 1:1065 1:1383 25 1:764 1:1032 1:1341 26 1:734 1:991 1:1288 27 1:696 1:941 1:1222 28 1:651 1:879 1:1142 29 1:597 1:807 1:1048 30 1:536 1:724 1:940 31 1:468 1:633 1:822 32 1:398 1:537 1:697 33 1:327 1:442 1:573 34 1:260 1:352 1:457 35 1:202 1:272 1:354 36 1:153 1:206 1:268 37 1:114 1:154 1:200 38 1:85 1:115 1:149 39 1:64 1:86 1:112 40 1:49 1:66 1:86 41 1:39 1:52 1:68 42 1:31 1:42 1:55 43 1:26 1:36 1:46 44 1:23 1:31 1:40 45 1:20 1:27 1:36 *Uitgaande van een kans op spontane abortus van 43% in het eerste zwangerschapstrimester en 24% in het tweede trimester. uitspraak gedaan over het al dan niet verhoogd zijn van deze kans op een kind met downsyndroom en, in geval van de tripeltest, een neuralebuisdefect. Betrouwbaarheid en risico s van invasieve prenatale diagnostiek De nauwkeurigheid en de veiligheid van de vlokkentest en die van de vruchtwaterpunctie zijn met elkaar vergeleken. 4 De kans op een afwijkend karyotype bij de vlokkentest is groter dan bij een vruchtwaterpunctie. Mede als gevolg hiervan zijn er meer zwangerschapsafbrekingen in de groep zwangeren met de vlokkentest. Het hogere percentage afwijkende karyotypen bij de vlokkentest heeft twee verklaringen. Enerzijds heeft dat te maken met het natuurlijke beloop van chromosomaal afwijkende zwangerschappen. Uit de literatuur blijkt dat circa 25-45% van de zwangerschappen die worden gecompliceerd door downsyndroom eindigt in een intrauteriene vruchtdood. 28-30 Het spontane verlies vindt veelal 30 31 plaats in het eerste trimester van de zwangerschap. Als de vrouw op grond van haar leeftijd kiest voor een vruchtwaterpunctie, is het theoretisch mogelijk dat in geval van een zwangerschap met downsyndroom de foetus door het natuurlijke beloop vóór het moment van de Ned Tijdschr Geneeskd 2004 30 oktober;148(44) 2169
geplande punctie (rond de 16e week) is overleden. Daar staat tegenover dat de verhoogde kans op een afwijkend karyotype bij de vlokkentest kan worden verklaard door het vóórkomen van mozaïcisme dat beperkt is tot de 32 33 placenta. Daarbij is er een verschil in karyotype tussen cellijnen van de foetus en de chorionvlokken. Dit fenomeen komt in ongeveer 1-2% van alle zwangerschappen voor. 32-34 Met een combinatie van een kort- en een langdurende celkweek, waarbij verschillende celtypen van de chorionvlokken worden onderzocht, wordt in dergelijke gevallen de kans op onzekere uitslagen verminderd tot 0,2%. 34 Kans op onverwachte bevindingen bij prenatale diagnostiek Men spreekt van een onverwachte bevinding als bij onderzoek een uitkomst wordt geconstateerd die anders is dan waarvoor het onderzoek primair bedoeld is. Een zwangere vrouw die onder andere op grond van haar leeftijd een verhoogde kans heeft op een kind met downsyndroom gaat er vermoedelijk vanuit dat invasief onderzoek gericht is op het aantonen of uitsluiten van downsyndroom. Als uit de vruchtwaterpunctie blijkt dat haar kind een andere chromosoomafwijking heeft, bijvoorbeeld het syndroom van Turner, kan dat worden beschouwd als een onverwachte bevinding. Uit het landelijke jaarverslag van de Werkgroep Prenatale Diagnostiek blijkt dat van de 78 afwijkingen die bij vlokkentests in 2001 werden vastgesteld bij vrouwen met een leeftijdsindicatie in 36 gevallen (46%) downsyndroom werd gediagnosticeerd. 25 Verhoudingsgewijs komt dit percentage overeen met de bevindingen van een amniocentese op leeftijdsindicatie: in 58 van de 119 afwijkingen (49%) ging het om downsyndroom. 25 In de resterende 61 gevallen betrof het trisomie 18 (n = 12), trisomie 13 (n = 8), geslachtschromosomale afwijkingen (n = 13), overige chromosomale afwijkingen (n = 23) of neuralebuisdefecten (n = 5). Ook bij echoscopisch onderzoek kunnen onverwachte bevindingen worden geconstateerd. 35 36 Sterk afwijkende serumwaarden kunnen het gevolg zijn van structurele of metabole afwijkingen van 37 38 de foetus. beschouwing In de dagelijkse praktijk ligt het initiatief voor het aanbieden van prenataal onderzoek dikwijls bij de hulpverlener. Afgelopen jaar heeft alle media-aandacht ertoe geleid dat steeds meer aanstaande ouders geïnformeerd willen worden over prenataal onderzoek zonder dat zij een erkende indicatie hebben. Bij hen ontbreekt echter vaak een concrete hulpvraag en veelal hebben zij ook geen ervaring met de aandoening die prenataal kan worden vastgesteld. 39 Van de hulpverleners wordt verwacht dat zij de aanstaande ouders desgewenst vakkundig informeren over het doel van prenataal onderzoek, de kans op normale, afwijkende en onverwachte uitslagen, de risico s en de implicaties van de onderzoeksresultaten en het eventuele vervolgtraject. Aanstaande ouders kunnen op grond van de verkregen informatie besluiten of zij al dan niet op het aanbod van prenataal onderzoek ingaan. In dit kader is geïnformeerde keuze van groot belang voor de aanstaande ouders. 39-41 Dit is zelfs wettelijk vastgelegd in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), die stelt dat men recht heeft op informatie over ziekte, de behandeling, de gevolgen en de risico s hiervan en over eventuele alternatieve behandelingen (http://wetten.overheid.nl). Medisch-technisch gezien is de vruchtwaterpunctie het betrouwbaarste onderzoek voor het prenataal vaststellen van een foetus met een chromosoomafwijking. De vruchtwaterpunctie gaat echter gepaard met een gering risico op een iatrogene miskraam en de resultaten van het onderzoek zijn pas relatief laat in de zwangerschap bekend, namelijk bij 18-20 weken. In toenemende mate maken ouders met een erkende indicatie voor prenatale diagnostiek gebruik van kansbepalende onderzoeken. Zij zien deze onderzoeken als een tussenstap voordat zij definitief besluiten al dan niet in te gaan op het aanbod van invasieve prenatale diagnostiek. Als naar aanleiding van de bevindingen van kansbepalend onderzoek hun kans op een kind met downsyndroom vermindert, kunnen zij invasieve prenatale diagnostiek heroverwegen. Het verrichten van kansbepalend screeningsonderzoek leidt tot een sterk verbeterde selectie van vrouwen met een verhoogd risico op een foetale chromosomale afwijking, in het bijzonder downsyndroom. Invasief onderzoek kan aldus gerichter worden aangeboden. Dat heeft tot gevolg dat met hetzelfde aantal invasieve ingrepen meer zwangerschappen met het syndroom van Down prenataal kunnen worden gedetecteerd. Anders gesteld: voor het prenataal detecteren van hetzelfde aantal kinderen met het syndroom van Down zijn minder invasieve ingrepen nodig en daarmee wordt de verhouding tussen detectie van chromosomale afwijkingen en het optreden van iatrogene miskramen gunstiger. 3 Een belangrijke voorwaarde is dat het onderzoek vakkundig wordt uitgevoerd (in dit kader pleit de Britse Fetal Medicine Foundation voor certificering; www. fetalmedicine.com/f-competence.htm). Een sterke toename van het aantal screeningsonderzoeken kan echter tot gevolg hebben dat het aantal foutpositieve onderzoeksresultaten getalsmatig stijgt, wat kan leiden tot ongerustheid bij aanstaande ouders, met achteraf onnodige blootstelling aan een risicovolle ingreep. Daarentegen kan in de jongere leeftijdsgroep een normaal onderzoeksresultaat juist schijnzekerheid geven, omdat bij hen de kans op een foutnegatief onderzoeksresultaat relatief hoog is. Centraal blijft staan dat naar onze mening de keuze voor prenataal onderzoek altijd bij de aanstaande ouders moet liggen en dat voor een weloverwogen keuze goede informatie noodzakelijk is. 1 42 Kennis en kennisoverdracht van de hulpverlener zijn daarbij essentieel. Dr.M.F.Wildhagen, econometrist, stelde figuur 2 ter beschikking. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 2170 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 30 oktober;148(44)
abstract Prenatal investigations for Down s Syndrome: medical-technical considerations and dilemmas arising from current screening methods Prenatal investigations can be divided into specific diagnostic investigations i.e. chorionic villus sampling, amniocentesis and selective ultrasonography for the detection of fetal abnormality, and screening tests which estimate the chances of the condition being present. These include routine ultrasonography and tests based on biochemical and echoscopic markers. Amniocentesis is the most reliable test to detect chromosomal anomalies, but is associated with a low risk of miscarriage and the results are known only relatively late in pregnancy. Implementing the prenatal screening tests will enable the better identification of those women with an increased risk of chromosomal anomalies, and consequently to fewer invasive diagnostic procedures. The choice whether to have prenatal screening should always be made by the parents after they have been told of the advantages and disadvantages of these investigations. literatuur 1 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Indicaties voor prenatale diagnostiek. Richtlijn nr 28. Utrecht: NVOG; 2000. 2 Gezondheidsraad. Prenatale screening. 1. Downsyndroom, neuralebuisdefecten, routine-echoscopie. Publicatienr 2001/11. Den Haag: Gezondheidsraad; 2001. 3 Gezondheidsraad. Prenatale screening. 2. Downsyndroom, neuralebuisdefecten. Publicatienr 2004/06. Den Haag: Gezondheidsraad; 2004. 4 Heckerling PS, Verp MS. Amniocentesis or chorionic villus sampling for prenatal genetic testing: a decision analysis. J Clin Epidemiol 1991;44:657-70. 5 Budorick NE, O Boyle MK. Prenatal diagnosis for detection of aneuploidy: the options. Radiol Clin North Am 2003;41:695-708. 6 Getz L, Kirkengen AL. Ultrasound screening in pregnancy. Soc Sci Med 2003;56:2045-57. 7 Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, Sonek J, Nicolaides K. Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study. Lancet 2001;358:1665-7. 8 Souka AP, Krampl E, Bakalis S, Heath V, Nicolaides KH. Outcome of pregnancy in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:9-17. 9 Cicero S, Sonek JD, McKenna DS, Croom CS, Johnson L, Nicolaides KH. Nasal bone hypoplasia in trisomy 21 at 15-22 weeks gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:15-8. 10 Nyberg DA, Souter VL, El-Bastawissi A, Young S, Luthhardt F, Luthy DA. Isolated sonographic markers for detection of fetal Down syndrome in the second trimester of pregnancy. J Ultrasound Med 2001;20:1053-63. 11 Pierce BT, Dance VD, Wagner RK, Apodaca CC, Nielsen PE, Calhoun BC. Perinatal outcome following fetal single umbilical artery diagnosis. J Matern Fetal Med 2001;10:59-63. 12 Smith-Bindman R, Hosmer W, Feldstein VA, Deeks JJ, Goldberg JD. Second-trimester ultrasound to detect fetuses with Down syndrome: a meta-analysis. JAMA 2001;285:1044-55. 13 Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Lancet 1998;352:343-6. 14 Wald NJ, Cuckle HS, Densem JW, Nanchahal K, Royston P, Chard T, et al. Maternal serum screening for Down s syndrome in early pregnancy. BMJ 1988;297:883-7. 15 Wald NJ, Kennard A, Hackshaw A, McGuire A. Antenatal screening for Down s syndrome. J Med Screen 1997;4:181-246. 16 Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, Walters J, Chitty L, Mackinson AM. First and second trimester antenatal screening for Down s syndrome. Health Technol Assess 2003;7:1-77. 17 Wald NJ, Kennard A, Hackshaw AK. First trimester serum screening for Down s syndrome. Prenat Diagn 1995;15:1227-40. 18 Cuckle HS, Lith JM van. Appropriate biochemical parameters in first-trimester screening for Down syndrome. Prenat Diagn 1999;19: 505-12. 19 Graaf IM de, Pajkrt E, Bilardo CM, Leschot NJ, Cuckle HS, Lith JM van. Early pregnancy screening for fetal aneuploidy with serum markers and nuchal translucency. Prenat Diagn 1999;19:458-62. 20 Spencer K. Accuracy of Down syndrome risks produced in a firsttrimester screening programme incorporating fetal nuchal translucency thickness and maternal serum biochemistry. Prenat Diagn 2002;22:244-6. 21 Müller MA, Pajkrt E, Bilardo CM. Echoscopische screening op het syndroom van Down vroeg in de zwangerschap: de nekplooimeting. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:793-8. 22 Muller F, Benattar C, Audibert F, Roussel N, Dreux S, Cuckle H. First-trimester screening for Down syndrome in France combining fetal nuchal translucency measurement and biochemical markers. Prenat Diagn 2003;23:833-6. 23 Wapner R, Thom E, Simpson JL, Pergament E, Silver R, Filkins K, et al. First Trimester Maternal Serum Biochemistry and Fetal Nuchal Translucency Screening (BUN) Study Group. N Engl J Med 2003;349:1405-13. 24 Malone FD, Wald NJ, Canick JA, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, et al. First- and second-trimester evaluation of risk (FASTER) trial. Am J Obstet Gynecol 2003:S56:1. 25 Jaarverslag Werkgroep Prenatale Diagnostiek. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en Vereniging Klinische Genetica Nederland; 2001. 26 Snijders RJ, Thom EA, Zachary JM, Platt LD, Greene N, Jackson LG, et al. First-trimester trisomy screening: nuchal translucency measurement training and quality assurance to correct and unify technique. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:353-9. 27 Morris JK, Mutton DE, Alberman E. Revised estimates of the maternal age specific live birth prevalence of Down s syndrome. J Med Screen 2002;9:2-6. 28 Morris JK, Wald NJ, Watt HC. Fetal loss in Down syndrome pregnancies. Prenat Diagn 1999;19:142-5. 29 Snijders R. Fetal loss in Down syndrome pregnancies. Prenat Diagn 1999;19:1180. 30 Spencer K. What is the true fetal loss rate in pregnancies affected by trisomy 21 and how does this influence whether first trimester detection rates are superior to those in the second trimester? Prenat Diagn 2001;21:788-9. 31 Stein Z, Stein W, Susser M. Attrition of trisomies as a maternal screening device. Lancet 1986;1(8487):944-7. 32 Kalousek DK, Vekemans M. Confined placental mosaicism. J Med Genet 1996;33:529-33. 33 Schuring-Blom GH. Chromosomaal mozaïcisme in de placenta. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:2470-4. 34 Berg C van den, Opstal D van, Brandenburg H, Wildschut HI, Hollander NS den, Pijpers L, et al. Accuracy of abnormal karyotypes after the analysis of both short- and long-term culture of chorionic villi. Prenat Diagn 2000;20:956-69. 35 Hernadi L, Torocsik M. Screening for fetal anomalies in the 12th week of pregnancy by transvaginal sonography in an unselected population. Prenat Diagn 1997;17:753-9. 36 Cha ban FK, Splunder P van, Los FJ, Wladimiroff JW. Fetal outcome in nuchal translucency with emphasis on normal fetal karyotype. Prenat Diagn 1996;16:537-41. 37 Benn PA, Egan JF, Ingardia CJ. Extreme second-trimester serum analyte values in Down syndrome pregnancies with hydrops fetalis. J Matern Fetal Neonatal Med 2002;11:262-5. 38 Angle B, Tint GS, Yacoub OA, Clark AL. Atypical case of Smith- Lemli-Opitz syndrome. Am J Med Genet 1998;80:322-6. 39 Detmar SB, Boer JB de, Cornel MC, Pal KM van der, Buitendijk SE. Screening bij zwangerschap en geboorte. Med Contact 2003; 58:1892-6. 40 Marteau TM. Towards informed decisions about prenatal testing: a review. Prenat Diagn 1995;15:1215-26. 41 Dormandy E, Michie S, Weinman J, Marteau TM. Variation in uptake of serum screening. Prenat Diagn 2002;22:67-9. 42 Wert G de. Een bom onder de wet. Med Contact 2004;59:212-4. Aanvaard op 23 augustus 2004 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 30 oktober;148(44) 2171