Richtlijn Diagnostiek acute buikpijn bij volwassenen

Richtlijn Diagnostiek acute buikpijn bij volwassenen INITIATIEF Nederlandse Vereniging voor Heelkunde IN SAMENWERKING MET Nederlandse Internisten Vereniging Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Nederlandse Vereniging voor Radiologie Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen Nederlands Huisartsen Genootschap MET ONDERSTEUNING VAN Kennisinstituut van Medisch Specialisten FINANCIERING De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Colofon RICHTLIJN Diagnostiek bij acute buikpijn 2013 Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Mercatorlaan 1200 3528 BL Utrecht 030-2823327 nvvh@nvvh.knmg.nl www.heelkunde.nl Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven. 2

Samenstelling werkgroep - Prof. Dr. M.A. Boermeester, chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - Drs. F.W.J. Bollen, huisarts, Almere - Drs. S.C. Donkervoort, chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam - Dr. M.H. van der Gaast, gynaecoloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg - Drs. S.L. Gans, arts-onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - Prof. Dr. R.W. ten Kate, internist, Kennemer Gasthuis, Haarlem - Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag - Drs. P. Plantinga, spoedeisende-hulparts, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem - Prof. Dr. J. Stoker, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Met ondersteuning van - Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten 3

Inhoudsopgave Samenvatting van de aanbevelingen... 6 Hoofdstuk 1 Algemene inleiding... 10 1.1 Aanleiding voor het maken van de richtlijn... 10 1.2 Doel van de richtlijn... 11 1.3 Afbakening van de richtlijn... 11 1.4 Beoogde gebruikers van de richtlijn... 13 Hoofdstuk 2 Methodiek richtlijnontwikkeling... 14 2.1 AGREE... 14 2.2 Werkgroep... 14 2.3 Belangenverklaring... 14 2.4 Knelpuntenanalyse... 14 2.5 Patiëntenparticipatie... 14 2.6 Uitgangsvragen en uitkomstmaten... 14 2.7 Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur... 15 2.9 Samenvatten van de literatuur... 16 2.10 Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs... 16 2.11 Formuleren van de conclusies... 17 2.12 Overwegingen... 17 2.13 Formuleren van aanbevelingen... 17 2.14 Indicatorontwikkeling... 17 2.15 Commentaar- en autorisatiefase... 17 2.16 Implementatie... 17 2.17 Juridische betekenis van richtlijnen... 18 2.18 Herziening... 18 Hoofdstuk 3 Klinische diagnostiek bij acute buikpijn... 19 3.1 Diagnostische accuratesse van klinische diagnostiek... 19 3.3 Neemt het aantal gemiste diagnosen bij patiënten met acute buikpijn af door een consult gynaecologie?... 30 3.4 Bij welke patiënten is er na klinische evaluatie een indicatie voor herbeoordeling dan wel aanvullende diagnostiek de volgende dag?... 32 Hoofdstuk 4 Aanvullende diagnostiek bij acute buikpijn... 37 4.1 Wat is de diagnostische accuratesse van laboratoriumbepalingen bij acute buikpijn voor het onderscheid tussen urgente en niet-urgente aandoeningen?... 38 4.2 Wat is de diagnostische accuratesse van conventionele beeldvorming (Xthorax, X-BOZ)?... 50 4.3. Wat is de diagnostische accuratesse van echografie?... 56 4.4. Wat is de diagnostische accuratesse van CT?... 63 4.5 Wat is de diagnostische accuratesse van MRI?... 73 Hoofdstuk 5 Invasieve diagnostiek... 75 5.1 Wat is de plaats van een diagnostische laparoscopie bij patiënten met acute buikpijn?... 75 Hoofdstuk 6 Behandeling tijdens het diagnostisch traject... 83 6.1 Bestaat er een indicatie voor de start van antibiotica gedurende het diagnostische traject?... 83 6.2 Vermindert de toediening van een pijnstiller (opiod/nsaid) de diagnostische betrouwbaarheid van het klinisch onderzoek?... 87 4

Bijlage I Belangenverklaringen... 96 Bijlage II Knelpuntenanalyse... 97 Bijlage II Knelpuntenanalyse... 97 Bijlage III Zoekstrategie... 98 Bijlage IV Indicatoren... 102 5

Samenvatting van de aanbevelingen Hoofdstuk 3 Klinische diagnostiek bij acute buikpijn 3.1 Diagnostische accuratesse van klinische diagnostiek - de diagnostische accuratesse van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek voor het onderscheiden van urgente en niet-urgente diagnosen bij acute buikpijn is voldoende om het wel/niet acuut verrichten van aanvullende diagnostiek te rechtvaardigen; - bij verdenking urgente diagnose: De diagnostische accuratesse van anamnese en lichamelijk en laboratoriumonderzoek is onvoldoende om een definitieve diagnose of een behandelplan te kunnen (op)stellen. Aanvullend (beeldvormend) onderzoek is geïndiceerd voor het stellen van de definitieve diagnose; - bij verdenking niet-urgente diagnose: Eventuele nadere diagnostiek en behandeling kan poliklinisch of bij de huisarts worden voortgezet en hoeft niet met spoed te worden uitgevoerd. 3.2 Bestaat er verschil in diagnostische accuratesse tussen klinische beoordeling door een A(N)IOS en een medisch specialist? - op basis van de huidige literatuur is geen uitspraak te doen over eventuele verschillen in diagnostische accuratesse tussen A(N)IOS en specialisten. 3.3 Neemt het aantal gemiste (urgente) diagnosen bij patiënten met acute buikpijn af door een consult gynaecologie? - bij vrouwen met acute buikpijn op de SEH is het aan te bevelen om alleen een gynaecologisch consult te verrichten wanneer na afronding van het beeldvormend diagnostisch traject een verdenking bestaat op een urgente gynaecologische diagnose; - als er in de differentiaal diagnose een gynaecologische aandoening staat, zeker bij pijn gelokaliseerd in de onderbuik, dient er bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd altijd een zwangerschapstest gedaan te worden. Vrouwen met acute buikpijn op de SEH met een positieve zwangerschapstest worden direct gezien door de gynaecoloog; - bij vrouwen met acute buikpijn verdacht voor een niet-urgente gynaecologische diagnose is een gynaecologisch consult vanaf de SEH niet geïndiceerd. De werkgroep adviseert deze patiëntengroep, eventueel na telefonisch overleg met de gynaecoloog, naar de huisarts te verwijzen voor herbeoordeling, waarna eventueel poliklinische gynaecologische evaluatie kan volgen. 3.4 Bij welke patiënten is er na klinische evaluatie een indicatie voor herbeoordeling dan wel aanvullende diagnostiek de volgende dag? - bij patiënten met milde symptomen bij wie een urgente diagnose op klinische gronden minder waarschijnlijk is maar nog niet kan worden uitgesloten, is herbeoordeling op de polikliniek dan wel de SEH binnen 24 uur een veilig alternatief voor uitgebreide diagnostiek op de SEH mits de patiënt goed geïnstrueerd wordt wanneer zich eerder opnieuw te melden; - patiënten bij wie na evaluatie op de SEH geen klinische verdenking bestaat op een urgente diagnose kunnen worden terugverwezen naar de huisarts; 6

- bij patiënten bij wie na evaluatie op de SEH een klinische verdenking op een urgente diagnose bestaat, moet het diagnostisch traject zo spoedig mogelijk worden afgerond en niet worden uitgesteld tot een herevaluatie tijdens opname. Hoofdstuk 4 Aanvullende diagnostiek bij acute buikpijn 4.1 Wat is de diagnostische accuratesse van laboratoriumbepalingen bij acute buikpijn voor het onderscheid tussen urgente en niet-urgente aandoeningen? - CRP en leukocytengetal kunnen gebruikt worden voor het onderscheiden van urgente en niet-urgente aandoeningen; - bij een urgente verdenkingsdiagnose op basis van laboratoriumbepalingen in combinatie met anamnese en lichamelijk onderzoek is het daarom aan te bevelen beeldvormende diagnostiek te verrichten; - ook als anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen geven voor een urgente diagnose, is er bij een CRP >100 mg/l of een leukocytengetal >15 een sterke verdenking op een urgente diagnose en is aanvullende beeldvormende diagnostiek geïndiceerd; - bij initiële analyse van patiënten met acute buikpijn op de SEH (bij presentatie) hoeft alleen CRP en leukocytengetal (en geen routine buiklab) aangevraagd te worden. Na anamnese en lichamelijk onderzoek kunnen gerichte aanvullende bepalingen worden verricht (uit de al afgenomen buizen). 4.2 Wat is de diagnostische accuratesse van conventionele beeldvorming als diagnosticum (buikoverzichtsfoto, thoraxfoto)? - in de reguliere diagnostiek bij patiënten met acute buikpijn is geen plaats voor conventioneel beeldvormend onderzoek (buikoverzichtsfoto, thoraxfoto) vanwege het ontbreken van toegevoegde waarde ten opzichte van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek voor het onderscheid tussen urgente en nieturgente diagnosen. 4.3. Wat is de diagnostische accuratesse van echografie? - gezien de positief voorspellende waarde van de echo en het ontbreken van de nevenrisico s van de CT-scan, zoals contrastnefropathie en stralenbelasting, beveelt de werkgroep aan als eerste beeldvormende stap een echo te maken bij die patiënten die op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek worden verdacht van een urgente aandoening; - patiënten bij wie na evaluatie op de SEH geen klinische verdenking is op een urgente diagnose kunnen worden terugverwezen naar de huisarts; - bij patiënten bij wie opname is geïndiceerd moet het diagnostisch traject zo spoedig mogelijk worden afgerond en niet worden vervangen door herevaluatie. 4.4. Wat is de diagnostische accuratesse van CT? - bij patiënten met verdenking op urgente pathologie dient als eerste een echografie te worden gedaan en indien deze negatief danwel inconclusief is, is een CT-scan geïndiceerd; - bij kritiek zieke patiënten met acute buikpijn kan meteen een CT worden verricht om de tijdsduur tot diagnose te bekorten; - nierfunctiestoornissen zijn bij een kritiek zieke patiënt geen reden om af te zien van een CT met intraveneus contrast, omdat het risico op het missen van een diagnose 7

met een CT zonder ontraveneus contrast zwaarder weegt dan het risico op contrastnefropathie; - ook bij ernstige nierfunctiestoornis (egfr<30) zal bij een kritiek zieke patiënt het belang van een juiste diagnose in veel gevallen zwaarder wegen dan het risico op toename van de nierfunctiestoornis. - 4.5 Wat is de diagnostische accuratesse van MRI? - de werkgroep is van mening dat er op basis van de huidige literatuur nog geen bewijs is om de MRI in de diagnostische work-up op te nemen. In de toekomst zou de MRI echter wel een rol kunnen spelen omdat er geen ioniserende stralenbelasting is en geen risico op contrastnefropathie; - bij zwangere vrouwen met klinische verdenking op een urgente diagnose, bij wie de echo negatief of inconclusief is, is een MRI te overwegen. Hoofdstuk 5 Invasieve diagnostiek 5.1 Wat is de plaats van een diagnostische laparoscopie bij patiënten met acute buikpijn? - er is geen plaats voor de laparoscopie in het diagnostische traject bij patiënten met acute buikpijn indien er geen adequate beeldvorming heeft plaatsgevonden; - bij vrouwen bij wie anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en beeldvorming geen diagnose hebben opgeleverd, dient een consult gynaecologie plaats te vinden voordat besloten wordt tot diagnostische laparoscopie; - de werkgroep is van mening dat alleen bij patiënten met een hoge verdenking op een urgente diagnose bij wie na niet-invasieve diagnostiek inclusief adequate beeldvorming met echo en/of CT geen diagnose kan worden gesteld, een diagnostische laparoscopie (of laparotomie) kan worden overwogen. Hoofdstuk 6 Behandeling tijdens het diagnostisch traject 6.1 Bestaat er een indicatie voor de start van antibiotica gedurende het diagnostische traject? - de werkgroep beveelt aan om bij patiënten met acute buikpijn en ernstige sepsis of septische shock op de SEH binnen een uur te starten met antibiotica (SWAB richtlijn) (bij voorkeur na afname van bloedkweken), en niet te wachten tot de diagnostiek is afgerond. 6.2 Vermindert de toediening van een pijnstiller (opioïd/nsaid) de diagnostische betrouwbaarheid van het klinisch onderzoek? - de werkgroep beveelt aan om patiënten met milde tot ernstige acute buikpijnklachten (pijnscore >4) direct bij aankomst op de SEH pijnstilling aan te bieden aangezien dit geen nadelige invloed heeft op de beoordeling van het buikonderzoek en wel bijdraagt aan patiëntencomfort. 8

Hoofdstuk 1 Algemene inleiding Aanleiding voor het maken van de richtlijn Ongeveer 5-10% van alle patiënten op de SEH presenteert zich met klachten van acute buikpijn (Kamin et al., 2003). Acute buikpijn wordt veroorzaakt door een breed scala aan onderliggende ziekten, variërend van zelflimiterende goedaardige aandoeningen zoals gastro-enteritis tot levensbedreigende aandoeningen waarbij vaak direct een behandeling noodzakelijk is, zoals perforatie van intra-abdominale organen of acute appendicitis (Lameris et al., 2009). Om goede zorg te kunnen leveren is het van belang zo snel en accuraat mogelijk de juiste diagnose te stellen en onderscheid te maken tussen urgente en minder urgente oorzaken. Urgente aandoeningen vragen medische behandeling binnen 24 uur en onderscheiden zich hierdoor van niet-urgente aandoeningen waarbij de behandeling niet binnen een vast tijdsbestek moet plaatsvinden om ernstige complicaties te voorkomen. Klachten van acute buikpijn kunnen zeer aspecifiek zijn bij presentatie of kunnen evolueren in de tijd. Daardoor is het onderscheid tussen urgente en niet-urgente aandoeningen bij presentatie soms moeilijk te maken. In de praktijk zal na anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek een waarschijnlijkheidsdiagnose worden opgesteld waarbij gedifferentieerd wordt tussen aandoeningen waarbij het van belang is dat de diagnose snel wordt gesteld en behandeling tijdig wordt ingezet en aandoeningen waarbij de patiënt op een later tijdstip op de polikliniek of via de huisarts kan worden vervolgd. Indien direct aanvullende diagnostiek is geïndiceerd, is het van belang dat de diagnostische accuratesse zo hoog mogelijk is. Door de huidige mogelijkheden van beeldvorming is ten opzichte van het verleden de sensitiviteit en specificiteit van beeldvorming, en daarmee de diagnostische accuratesse, sterk toegenomen. Waar in het verleden patiënten met acute buikpijn, vaak ten onrechte werden geopereerd, wordt tegenwoordig door de toegenomen accuratesse van beeldvorming het merendeel van deze patiënten conservatief behandeld (Hastings & Powers, 2011). Er bestaan geen diagnostische testen waarbij zowel de sensitiviteit als de specificiteit 100% is. Een lage sensitiviteit maar hoge specificiteit geeft een risico op een hoog aantal fout negatieve bevindingen. Een hoog aantal fout negatieve bevindingen leidt tot gemiste diagnosen en onterecht niet behandelde patiënten. Een hoge sensitiviteit maar lage specificiteit geeft risico op een hoog aantal fout positieve bevindingen. Een hoog aantal fout positieve bevindingen leidt tot overdiagnostiek en mogelijk overbehandeling. In de praktijk worden gemiste diagnosen als klinisch belangrijker gezien. In deze richtlijn is getracht om de juiste balans te vinden tussen sensitiviteit en specificiteit. Een nadeel van het toenemend gebruik van diagnostiek is de stijging in directe kosten voor de gezondheidszorg en de mogelijke overdiagnostiek bij patiënten waar geen urgente pathologie aan de acute buikpijn ten grondslag ligt. Het is onbekend wat het effect is van het gebruik van diagnostiek op de totale kosten van de behandeling van patiënten met acute buikpijn.

Doel van de richtlijn Doordat acute buikpijnklachten kunnen worden veroorzaakt door een breed scala aan onderliggende pathologie zijn er veel verschillende specialismen bij de diagnostiek en behandeling betrokken. Dit draagt bij aan de grote variatie in diagnostiek en behandeling. Daarnaast heeft ieder ziekenhuis zijn eigen voorkeur en mogelijkheden ten aanzien van de diagnostiek bij patiënten met acute buikpijnklachten. In deze richtlijn worden alle beschikbare studies rondom diagnostiek bij patiënten met acute buikpijn samengevat en geclassificeerd naar bewijsniveau. Het doel van deze richtlijn is om daarmee het diagnostisch traject van patiënten met acute buikpijn te stroomlijnen en de lokale variatie per ziekenhuis en specialisme te minimaliseren. Deze richtlijn dient ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep. Afbakening van de richtlijn Deze richtlijn vat de belangrijkste literatuur over diagnostiek bij volwassen patiënten met acute buikpijn op de SEH samen, resulterend in een stroomdiagram met daarin een advies omtrent de meest (kosten)effectieve combinatie van beeldvormende technieken. De richtlijn vormt hiermee een leidraad voor de dagelijkse praktijk en is specifiek bedoeld voor de tweedelijnszorg. De aanbevelingen zijn van toepassing op volwassen patiënten ( 18 jaar) met nieuw ontstane acute buikpijn op de spoedeisende hulp. De richtlijn heeft geen betrekking op: - buikpijn van traumatische origine; - bekende intra-uteriene zwangerschap; - manifeste gastro-intestinale bloedingen; - hemorrhagische shock; - chronische aandoeningen; - recidiverende buikpijn; - buikpijn binnen 30 dagen na abdominale chirurgie. Definities acute buikpijn In de huidige literatuur wordt niet consistent gebruik gemaakt van de definitie acute buikpijn. Om die reden heeft de werkgroep definities opgesteld voor de in de richtlijn gebruikte terminologie: - acute buikpijn: acuut ontstane, niet traumatische buikpijn korter dan vijf dagen bestaand, waarvoor medische hulp gevraagd wordt; - urgente aandoeningen: aandoeningen welke medische behandeling vereisen binnen 24-uur om ernstige complicaties te voorkomen; - niet urgente aandoeningen: aandoeningen waarbij de behandeling niet binnen een tijdsbestek van 24-uur hoeft plaats te vinden om ernstige complicaties te voorkomen. 11

Voorbeelden urgente en niet-urgente diagnosen: De werkgroep heeft een overzicht gemaakt waarin de meest voorkomende diagnosen bij patiënten met acute buikpijn zijn geclassificeerd naar urgent/niet-urgent* (tabel 1.1). Tabel 1.1 Classificatie urgent/niet-urgent Urgente diagnosen: Abces (Intra-abdominaal abces, retroperitoneaal abces, leverabces, tubo-ovarieel abces) Acute appendicitis Acute cholecystitis Acute diverticulitis Cholangitis Darmischemie Darm obstructie/ileus Extra-abdominale afwijkingen (bv pneumonie, myocardinfarct, mediastinitis) Gynaecologische afwijkingen ( Torsie adnex, Pelvic Inflammatory Disease (PID), bloeding/ruptuur ovariumcyste, EUG of zwangerschap met onbekende localisatie) Inflammatory bowel disease (IBD) Pancreatitis Niet-urgente diagnosen: Cholecystolithiasis Gastro intestinale afwijkingen (Gastritis, gastro-enteritis, peptisch ulcus, acute epiploïsche appendagitis) Gynaecologische afwijkingen (Ovulatiepijn/bloeding, endometriose, menstruatiepijn, uterus myomatosus) Lever afwijkingen (Hepatitis, levermetastasen) Maligniteit (Pancreas, intestinaal of niermaligniteiten) Niet-specifieke abdominale pijn Obstipatie Renale + urinewegafwijkingen (Nier- en ureterstenen zonder obstructie, urineweginfectie) Perforatie hol orgaan Peritonitis Renale+ urinewegafwijkingen (Nier- en ureterstenen met obstructie, hydronefrose, pyelonefritis) * Urgente aandoeningen vragen medische behandeling binnen 24 uur en onderscheiden zich hierdoor van niet-urgente aandoeningen waarbij de behandeling niet binnen een vast tijdsbestek moet plaatsvinden om ernstige complicaties te voorkomen. Tabel is niet bedoeld als volledig en afwijken is mogelijk 12

1.4 Beoogde gebruikers van de richtlijn Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute buikpijn. Deze aanbevelingen zijn geschreven voor de tweedelijnszorg en kunnen niet direct worden overgenomen in de eerstelijnszorg. Deze richtlijn kan wel dienen als informatiebron voor gebruikers uit de eerste lijn. Literatuur Hastings, R.S., & Powers, R.D. (2011). Abdominal pain in the ED: a 35 year retrospective. Am J Emerg Med, 29(7), 711-6. Kamin, R.A., Nowicki, T.A., Courtney, D.S., & Powers, R.D. (2003). Pearls and pitfalls in the emergency department evaluation of abdominal pain. Emerg Med Clin North Am, 21 (1), 61 72, vi. Lameris, W., van Randen, A., van Es, H.W., van Heesewijk, J.P.M., van Ramshorst, B., Bouma, W.H, ten Hove, W., van Leeuwen, M., van Keulen, E.M., Dijkgraaf, M.G.W., Bossuyt, P.M.M., Boermeester, M.A., Stoker, J., on behalf of the OPTIMA study group. (2009). Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ, 26, 338, b2431 b2431. 13

Hoofdstuk 2 Methodiek richtlijnontwikkeling 2.1 AGREE Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. 2.2 Werkgroep Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute buikpijn (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De gehele werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. 2.3 Belangenverklaring De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u in bijlage I. 2.4 Knelpuntenanalyse Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en werkgroepleden in overleg met de senior adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten de knelpunten waaruit uitgangsvragen zijn opgesteld. Een samenvatting van deze uitgangsvragen kunt u vinden in bijlage II. 2.5 Patiëntenparticipatie Na overleg tussen de werkgroep en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) is er besloten om het patiëntenperspectief te belichten door middel van een literatuursearch. Het patiëntenperspectief is, voor zover daar literatuur over beschikbaar was, toegelicht per uitgangsvraag. 2.6 Uitgangsvragen en uitkomstmaten In de voorbereidende fase zijn door de voorzitter, de adviseur en drs. S.L. Gans, conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Drs. S.L. Gans werd gedurende een jaar aangesteld om de literatuursearches te verrichten, literatuur te selecteren en te beoordelen en concept teksten te schrijven. 14

2.7 Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur De literatuursearch werd in samenwerking met de literatuurspecialist van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten verricht. Er is één overkoepelende search gedaan waarbij alleen naar de populatie van patiënten met acute buikpijn is gezocht. Eerst werd er oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen op Sum Search, National Guideline Clearinghouse, het CBO en naar systematische reviews in Embase (1980-heden), Medline (1980-heden) en de Cochrane database. Vervolgens werd gericht gezocht in elektronische databases (Embase (1980-heden), Medline (1980- heden) en Cochrane database) naar gepubliceerde wetenschappelijke studies met betrekking tot acute buikpijn. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. De literatuur werd vervolgens ingedeeld naar de verschillende uitgangsvragen en beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria per uitgangsvraag. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in bijlage III. Bij het zoeken naar relevante literatuur voor deze richtlijn is exclusief gezocht naar studies waarin patiënten met acute buikpijn worden beschreven. Deze richtlijn is ontwikkeld ter ondersteuning en onderbouwing van het diagnostisch traject bij patiënten met acute buikpijn op basis van elke mogelijke onderliggende pathologie. Studies waarbij een subpopulatie of specifieke aandoening worden beschreven worden al in de desbetreffende richtlijnen van die aandoening genoemd en zijn voor deze richtlijn geëxcludeerd. Onderstaand overzicht geeft de inclusie- en exclusiecriteria van de zoekstrategie weer. De volledige zoekstrategie is te vinden in bijlage III. Inclusie: - volwassen patiënten ( 18 jaar) met nieuw ontstane acute buikpijn op de spoedeisende hulp. Exclusie: - buikpijn van traumatische origine; - bekende intra-uteriene zwangerschap; - manifeste gastro-intestinale bloedingen; - hemorrhagische shock; - chronische aandoeningen; - recidiverende buikpijn; - buikpijn binnen 30 dagen na abdominale chirurgie. 2.8 Beoordeling van de kwaliteit van studies Na selectie op relevantie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 2.1. 15

Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een conclusie. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2.2). Tabel 2.1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies Bewijs Interventie niveau onderzoek Diagnostisch accuratesse onderzoek Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose A1 Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau A2 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van Onderzoek tov een referentietest ( gouden standaard ) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve voldoende omvang serie van opeenvolgende patiënten follow-up voldoende is die allen de index- en uitgesloten. referentietest hebben gehad B C D Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek) Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd Niet-vergelijkend onderzoek Mening van deskundigen Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek Tabel 2.2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs Niveau Conclusie gebaseerd op 1 Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 2 1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 1 onderzoek van niveau B of C 4 Mening van deskundigen 2.9 Samenvatten van de literatuur De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. 2.10 Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004). 16

2.11 Formuleren van de conclusies Voor iedere uitgangsvraag is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. 2.12 Overwegingen Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen. 2.13 Formuleren van aanbevelingen De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. 2.14 Indicatorontwikkeling Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (bijlage IV). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. 2.15 Commentaar- en autorisatiefase De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd. 2.16 Implementatie In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn voor publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (www.heelkunde.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl. 17

2.17 Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten op evidence gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit indien relevant in overleg met de patiënt te gebeuren. Afwijkingen van de richtlijn dienen altijd beargumenteerd en gedocumenteerd te worden. 2.18 Herziening Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. 18

Hoofdstuk 3 Klinische diagnostiek bij acute buikpijn 3.1 Diagnostische accuratesse van klinische diagnostiek Uitgangsvragen: 3.1a Wat is de diagnostische accuratesse van anamnese en lichamelijk onderzoek bij patiënten met acute buikpijn? 3.1b Wat is de diagnostische accuratesse van anamnese, lichamelijk en laboratorium onderzoek bij patiënten met acute buikpijn? Inleiding In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de vraag: wat is de diagnostische accuratesse van anamnese en lichamelijk onderzoek? In de meeste studies wordt de diagnostische accuratesse van anamnese en lichamelijk onderzoek gecombineerd met laboratoriumonderzoek. In verband met het beperkte aantal studies naar de diagnostische accuratesse van anamnese en lichamelijk onderzoek zonder laboratoriumonderzoek, is besloten om studies met laboratoriumonderzoek ook te includeren (vraag 3.1b). Op basis van de werkdiagnose na anamnese en lichamelijk onderzoek wordt besloten of patiënten in aanmerking komen voor aanvullende diagnostiek en/of behandeling of dat vervolgonderzoeken niet noodzakelijk zijn. Om deze beslissing te rechtvaardigen is het van groot belang dat de diagnostische accuratesse na anamnese en lichamelijk onderzoek hoog genoeg is om deze beslissing te nemen. Bij de beoordeling van de diagnostische accuratesse van anamnese en lichamelijk onderzoek is het van belang dat de uitkomsten van de te onderzoeken diagnostische test worden vergeleken met een referentiestandaard waarvan het zeer waarschijnlijk is dat deze overeenkomt met de werkelijke diagnose. In veel studies worden de uitkomsten van anamnese en lichamelijk onderzoek vergeleken met aanvullende diagnostiek zoals de diagnose na CT-scan als referentiestandaard. De werkgroep is echter van mening dat alleen follow-up, chirurgische en/of pathologische bevindingen of beoordeling door een expertpanel (op basis van alle diagnostiek inclusief beeldvorming) in aanmerking komt als referentiestandaard. Samenvatting literatuur 3.1a Wat is de diagnostische accuratesse van anamnese en lichamelijk onderzoek bij patiënten met acute buikpijn? Er zijn twee studies waarin alleen de diagnostische accuratesse van anamnese en lichamelijk onderzoek wordt beschreven bij patiënten met acute buikpijn op de SEH (Kraemer et al, 1993; Hancock et al, 1987). Kraemer et al. (1993) includeerden 1254 patiënten met acute buikpijn op de SEH. De werkdiagnose werd gesteld door de dienstdoende assistent na anamnese en lichamelijk onderzoek. De uiteindelijke diagnose werd gesteld op basis van intra-operatieve bevindingen, aanvullende diagnostiek en follow-up. De werkdiagnose na anamnese en 19

lichamelijk onderzoek kwam overeen met de uiteindelijke diagnose bij 742 van de 1254 patiënten (59%). Hancock et al (1987) includeerden 310 patiënten die zich met acute buikpijn op de SEH presenteerden. De werkdiagnose werd gesteld door de dienstdoende chirurg op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek en de uiteindelijke diagnose werd gesteld op basis van follow-up. In 133 van 310 patiënten kwam de werkdiagnose overeen met de uiteindelijke diagnose (43%). 3.1b Wat is de diagnostische accuratesse van anamnese, lichamelijk en laboratorium onderzoek bij patiënten met acute buikpijn? In twee studies, uitgevoerd door Laméris et al. (2009) en Laurell et al. (2006), werd de werkdiagnose gesteld aan de hand van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek. Deze werkdiagnose werd vergeleken met de uiteindelijke diagnose die werd gesteld op basis van follow-up (Laurell et al., 2006) of consensus van experts op basis van een combinatie van follow-up >6 maanden, bevindingen bij pathologie en beeldvorming (Laméris et al., 2009). De individuele patiëntendata van de studies van Laurell et al. (2006) en Lameris et al. (2009) zijn opgevraagd. In tabel 3.1.1 en 3.1.2 zijn de karakteristieken en definities van deze drie studies samengevat. In de studie van Laurell et al. werden 1738 patiënten geïncludeerd (zonder leeftijdsgrenzen) die zich met acute buikpijn op de SEH presenteerden in een tijdsbestek van drie jaar. De werkdiagnose, gesteld door de dienstdoende SEH-arts, na anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek kwam bij 803 van deze patiënten (47.8%) overeen met uiteindelijke diagnose (tabel 3.1). In de studie van Laméris et al., werden 1021 volwassen patiënten geïncludeerd die zich met acute buikpijn op de SEH presenteerden en bij wie aanvullende beeldvormende diagnostiek door de behandelende arts noodzakelijk werd geacht (OPTIMA-studie). De diagnose na anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek was in overeenstemming met de definitieve diagnose in 477 (46%) van de patiënten. Daarnaast werd in deze studie onderscheid gemaakt in diagnostische accuratesse tussen urgente (behandeling noodzakelijk binnen 24 uur) en niet-urgente diagnosen. De sensitiviteit voor het onderscheiden van urgente versus niet urgente diagnosen na anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek was 88%, de specificiteit was 41%, in 12% werd een urgente diagnose gemist en in 27% werd onterecht aan een urgente diagnose gedacht. De diagnostische accuratesse voor het onderscheid tussen urgente en niet-urgente diagnosen ligt dus veel hoger dan de diagnostische accuratesse voor de specifieke ziektebeelden. Hoewel deze beide studies gebaseerd zijn op verschillende patiëntengroepen, namelijk alle patiënten zich presenterend op de SEH met acute buikpijn (Laurell et al.) en patiënten zich presenterend op de SEH met acute buikpijn waarbij beeldvorming is geïndiceerd (Laméris et al.), kan worden geconcludeerd dat anamnese en lichamelijk onderzoek onvoldoende diagnostische accuratesse hebben om met zekerheid een diagnose te kunnen stellen en op basis daarvan een specifiek behandelplan te maken. 20

De diagnostische accuratesse is hoger bij het onderscheid maken tussen patiënten met een urgente diagnose en patiënten met een niet-urgente diagnose. Tabel 3.1.1 Prevalentie & accuratesse van klinische diagnose bij patiënten met acute buikpijn (Laméris et al. (2009) en Laurell et al. (2006)) Laméris (n=1021) Laurell (n=1738) Diagnose Definitieve Werkdiagnose Definitieve Werkdiagnose diagnose(%) (%) diagnose(%) (%) Acute appendicitis 284 (28) 422 (41,3) 172 (9,9) 339 (19,5) Acute diverticulitis 118 (12) 126 (12,3) 79 (4,5) 106 (6,1) Darm obstructie 68 (7) 72 (7,1) 3 (0,2) 1 (0,1) Acute cholecystitis 52 (5) 62 (6,1) 61 (3,6) 87 (5) Acute pancreatitis 28 (3) 28 (2,7) 48 (2,8) 33 (1,9) Gynaecologische diagnosen (niet 9 (0,9) 11 (1,1) 35 (2,1) 36 (2,1) urgent) Gynaecologische diagnosen (urgent) 27 (2,7) 24 (2,4) 20 (1,1) NG Urologische diagnosen 42 (4) 42 (4,2) 111 (6,4) 166 (9,5) Abces 14 (1) 18 (1,8) 1 (0,1) NG Perforatie hol orgaan 13 (1) 18 (1,8) 78 (4,5) 10 (0,6) Darm ischemie/mesenteriaal occlusie 12 (1) 3 (0,3) 4 (0,2) 5 (0,3) Pneumonie 11 (1) 1 (0,1) 13 (0,7) NG Retroperitoneale/abdominale wand 9 (1) 4 (0,4) NG NG bloeding Acute peritonitis 3 (0,3) 6 (0,6) NG NG Niet specifieke abdominale pijn (NSAP) 183 (18) 27 (2,6) 662 (38,1) 398 (22,9) Gastro intestinale aandoeningen 56 (5) 80 (7,8) 153 (8,8) 246 (14,1) Hepatische/biliare/pancreatische 43 (4) 65 (6,4) 109 (6,4) 151 (8,7) aandoeningen Inflammatory Bowel Disease (IBD) 30 (3) 5 (0,5) 14 (0,8) NG Maligniteiten 20 (0,5) 1 (0,1) 34 (2,0) 12 (0,7) Hernia 2 (0,2) 4 (0,4) 4 (0,2) NG Hernia incarcerata NG NG 16 (0,9) 12 (0,7) Ileus NG NG 38 (2,2) 55 (3,2) Overig 12 (1) 2 (0,2) 76 (4,5) 74 (4,3) Symptomatisch Aneurysma Aorta NG NG 7 (0,4) 7 (0,4) Conclusies Niveau 2 Niveau 1 De diagnose op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek komt in 43%-59% overeen met de uiteindelijke diagnose bij acute buikpijn. B Kraemer et al., 1993; Hancock et al., 1987 De diagnose op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek komt in 46%-47.8% overeen met de uiteindelijke diagnose bij acute buikpijn. A2 Laméris et al., 2009; Laurell et al., 2006 21

Niveau 2 De sensitiviteit van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumwaarden bij patiënten met acute buikpijn op SEH is hoger voor het onderscheid tussen urgente en niet urgente diagnosen dan voor de specifieke diagnose. A2 Laméris et al., 2009 Overwegingen Urgente diagnosen onderscheiden zich van niet-urgente diagnosen doordat het aandoeningen zijn waarbij binnen 24 uur een behandeling moet worden gestart om ernstige complicaties te voorkomen (zie Inleiding, tabel 1.1). Bij urgente aandoeningen is het dus van groot belang dat de diagnose tijdig wordt gesteld om zoveel mogelijk vertraging in behandeling te voorkomen. In de studie van Laméris et al. (2009) wordt geconcludeerd dat de diagnostische accuratesse voor het onderscheid tussen urgente en niet-urgente diagnosen veel hoger ligt dan de diagnostische accuratesse voor de specifieke ziektebeelden. Bij 12% van de patiënten met een urgente diagnose zou op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek de diagnose niet als urgent worden herkend. Daarentegen zou 59% van de patiënten met een niet-urgente diagnose onterecht als urgent worden beschouwd. Hierbij dient wel rekening te worden gehouden met het feit dat de patiëntenpopulatie in de studie van Laméris et al., geselecteerd is, namelijk patiënten met een indicatie voor beeldvorming. De verwachting is dat in de klinische praktijk het percentage niet-urgente aandoeningen hoger is waardoor te verwachten is dat het aantal patiënten dat gemist wordt met een urgente aandoening lager ligt dan de genoemde 12%. Indien op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen bestaan voor urgente pathologie zal de noodzaak voor laboratoriumonderzoek per patiënt moeten worden overwogen op basis van de verdenkingsdiagnose. Niet-urgente diagnosen kunnen poliklinisch dan wel in overleg met de huisarts nader worden uitgezocht en indien nodig behandeld. Indien een urgente diagnose als mogelijkheid wordt overwogen na klinische diagnostiek zal zeer waarschijnlijk aanvullende beeldvorming moeten plaatsvinden om een definitieve diagnose te stellen. Aanbevelingen De diagnostische accuratesse van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek voor het onderscheiden van urgente en niet-urgente diagnosen bij acute buikpijn is voldoende om het wel/niet acuut verrichten van aanvullende diagnostiek te rechtvaardigen. 22

Bij verdenking urgente diagnose: De diagnostische accuratesse van anamnese en lichamelijk en laboratoriumonderzoek is onvoldoende om een definitieve diagnose of een behandelplan te kunnen (op)stellen. Aanvullend (beeldvormend) onderzoek is geïndiceerd voor het stellen van de definitieve diagnose. Bij verdenking niet-urgente diagnose: Eventuele nadere diagnostiek en behandeling kan poliklinisch of bij de huisarts worden voortgezet en hoeft niet met spoed te worden uitgevoerd. 23

Tabel 3.1.2 Evidence tabel diagnostische accuratesse van klinische diagnostiek Study reference Study characteristics Patient characteristics Index test (test of interest) Hancock Type of study: cross-sectional Inclusion criteria: Medical history, 1987 Patients presenting in ED with acute physical examination Setting: surgical unit abdominal pain (<7 days duration) Country: UK N=310 (baseline period) Reference test Diagnosis by follow-up based upon subsequent investigations, management decisions and discharge diagnosis Followup Not specified Outcome measures and effect size Diagnostic accuracy initial diagnosis 42.9% (133/310) Comments Level of evidence B Kraemer 1993 Source of funding: not reported Type of study: cross-sectional Setting: surgical department Inclusion criteria: Patients presenting in ED with acute abdominal pain (<7 days duration) Medical history, physical examination Intra operative findings, subsequent investigations and follow up Not specified Diagnostic accuracy initial diagnosis 59% (742/1254) Level of evidence B Laurell 2005 Country: Germany Source of funding: not reported Type of study: cross-sectional Setting: emergency department Country: Sweden Exclusion criteria: Traumatic origin of abdominal pain N=1254 Inclusion criteria: Patients presenting in ED with acute abdominal pain (<7 days duration) Exclusion criteria: Age <1 year Medical history, physical examination and laboratory investigations Diagnosis after follow up 1 year Diagnostic accuracy initial diagnosis 47.8% (803/1738) Level of evidence A2 Lameris 2009 Source of funding: not reported Type of study: Fully paired multicentre diagnostic accuracy study with prospective data collection Setting: emergency department of two university hospitals and four large teaching hospitals Country: Netherlands Source of funding: Dutch Organization for Health Research and Development (ZonMw) N= 1738 Mean age 45 years M:F =0.82 Inclusion criteria: Age >= 18 years, non-traumatic abdominal pain of >2 hours and <5 days duration Exclusion criteria: discharge from emergency department with no imaging warranted, pregnancy, haemorrhagic shock. N= 1021 Mean age: 47 (range 19-94) Sex: 45% M / 55% F Other important characteristics: 75% referred by Medical history, physical examination, and initial laboratory investigations. Diagnosis by expert panel The panel members had not been involved in the investigation or management of the evaluated cases. 6 months Diagnostic accuracy initial diagnosis 46% (477/1021) Level of evidence A2

5 10 Literatuur Hancock, D., Heptinstall, M., Old, J.M., Lobo, F.X., Contractor, B.R., Chaturvedi, S., Chan, M., de Dombal, F.T. (1987). Computer aided diagnosis of acute abdominal pain. Theor Surg, 2, 99-105. Kraemer, M., Yang, Q., Ohmann, C. (1993). Classifications of subpopulations with a minor and major diagnostic problemn in acute abdominal pain. Theor Surg, 8, 6-14. Lameris, W., van Randen, A., van Es, H.W., van Heesewijk, J.P.M., van Ramshorst, B., Bouma, W.H, ten Hove, W., van Leeuwen, M., van Keulen, E.M., Dijkgraaf, M.G.W., Bossuyt, P.M.M., Boermeester, M.A., Stoker, J., on behalf of the OPTIMA study group. (2009). Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ, 26, 338, b2431 b2431. Laurell, H., Hansson, L-E., Gunnarsson, U. (2006). Diagnostic pitfalls and accuracy of diagnosis in acute abdominal pain. Scand J Gastroenterol, 41 (10), 1126 31.

3.2 Bestaat er verschil in diagnostische accuratesse tussen klinische beoordeling door een A(N)IOS en een medisch specialist? 5 10 Inleiding Voor een robuuste toepassing van diagnostiek is het noodzakelijk dat deze reproduceerbaar is; diagnostiek met hoge inter-beoordelaar variatie is niet zinvol in de dagelijkse praktijk. In de klinische praktijk worden nagenoeg alle patiënten op de SEH beoordeeld door de A(N)IOS. In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de vraag of er verschil bestaat in diagnostische accuratesse tussen A(N)IOS en medisch specialisten/seh-artsen. 15 20 25 30 35 40 45 Samenvatting literatuur Onderzoek naar de inter-beoordelaar variabiliteit tussen zorgverleners met verschillende opleidingsniveaus en ervaringsjaren bij het beoordelen van patiënten met acute buikpijn heeft een aantal beperkingen. De voornaamste beperking is dat het serieel onderzoeken van patiënten met acute buikpijn onder exact gelijke omstandigheden onmogelijk is. De presentatie en beleving van de klachten en daarmee de uitkomsten van de anamnese en lichamelijk onderzoek verschillen tussen de verschillende beoordelingsmomenten en kunnen toenemen of afnemen gedurende de tijd. Er zijn weinig studies bekend waarin de inter-beoordelaar variabiliteit is onderzocht. Van patiënten met acute buikpijn op de SEH zijn maar twee studies bekend waarbij de variabiliteit wordt vergeleken op het gebied van lichamelijk onderzoek (Pines et al., 2005; Bjerregaard et al., 1983). De inter-beoordelaar overeenstemming werd beoordeeld aan de hand van Cohen s kappa coëfficiënt (κ). Een κ<0 werd geïnterpreteerd als slecht, een κ van 0 0,20 als gering, een κ van 0,21 0,40 als matig, een κ van 0,41 06,0 als redelijk, een κ van 0,61 0,80 als goed en een κ van 0,81 1,00 als perfect. In de studie van Bjerregaard et al. (1983) werden 40 patiënten die waren opgenomen op de afdeling chirurgie door vier verschillende specialisten beoordeeld op aanwezigheid van symptomen bij anamnese en lichamelijk onderzoek. De tijd tussen de beide beoordelingen werd niet geregistreerd. Daarna stelde elke specialist een diagnose die werd vergeleken met de uiteindelijke diagnose. De definitieve diagnose werd gesteld op basis van follow-up (vier maanden), histologie, pathologie en ziektebeloop. De interbeoordelaar overeenkomst voor verschillende onderdelen uit de anamnese, zoals hevigheid van de pijnklachten, locatie van de pijnklachten en het beloop was matig tot goed (κ = 0,29-0,74). Ook bij de beoordeling van symptomen zoals misselijkheid of braken was de inter-beoordelaar overeenkomst redelijk tot goed (κ = 0,46 0,79). De beoordeling van de onderdelen auscultatie en palpatie van het abdomen had een geringe tot matige overeenkomst (κ = 0,11 0,36). De diagnose van de vier beoordelaars had een redelijke overeenkomst met de uiteindelijke diagnose (κ = 0,56). In de studie van Pines et al. (2005) werden 122 patiënten met acute buikpijn eerst onderzocht door de assistent en daaropvolgend door de SEH-arts. De tijd tussen de beide beoordelingen werd niet geregistreerd. Vergeleken werd tussen de verschillende 26

5 10 15 opleidingsniveaus, het effect van pijnstilling en of de variabiliteit verschilde bij patiënten met en zonder drukpijn. Het daaropvolgende beleid (laboratoriumonderzoek, beeldvorming of consult chirurgie) werd ook vergeleken tussen de verschillende beoordelaars. De inter-beoordelaar overeenstemming voor de afzonderlijke onderdelen van het lichamelijk onderzoek was redelijk. Drukpijn (κ = 0,42; 95% CI 0,02 0,68), distensie van het abdomen (κ = 0,42; 95% CI 0,23 0,61) en défense musculaire (κ = 0,49; 95% CI 0,31 0,68) hadden een redelijke inter-beoordelaar overeenkomst. De overeenstemming voor indicatie voor aanvullende diagnostiek was wisselend. Voor laboratoriumonderzoek (κ = 0,46; 95% CI 0,28 0,64) en consult chirurgie (κ = 0,55; 95% CI 0,36 0,74) en voor beeldvorming (κ = 0,6; 95% CI 0,46 0,75) was de overeenstemming redelijk. Voor drukpijn en het aanvragen van aanvullende diagnostiek in de vorm van laboratoriumtesten nam de overeenkomst tussen de assistent en de SEH-arts toe met de opleidingsjaren (jaar 1, jaar 2 en jaar 3). Er werd echter geen leercurve gevonden voor het aanvragen van beeldvorming waarbij het oordeel in jaar 1 (κ= 0,59; 95% CI 0,36 0,83), jaar 2 (κ= 0,68; 95% CI 0,47 0,90) en jaar 3 (κ= 0,52; 95% CI 0,19 0,85) redelijk tot goed overeenkwam met dat van de SEH-arts. 20 Conclusies Niveau 3 Niveau 3 Er is een matige overeenkomst tussen verschillende beoordelaars voor de afzonderlijke onderdelen van het lichamelijk onderzoek, en voor het aanvragen van laboratoriumonderzoek bij acute buikpijn. B Pines et al., 2005; Bjerregaard et al., 1983 Er is een voldoende mate van overeenkomst is tussen A(N)IOS en SEH-artsen voor het aanvragen van beeldvormende diagnostiek bij acute buikpijn. B Pines et al., 2005 25 30 35 Overwegingen De studie van Pines et al., (2005) bevat geen gegevens over het verschil in diagnostische accuratesse tussen assistenten en specialisten. Daarom kunnen er op basis van bovenstaande studies geen conclusies worden getrokken over het verschil in diagnostische accuratesse tussen assistenten en specialisten. Wel blijkt uit de studie van Pines et al. een redelijke mate van overeenkomst tussen de assistenten van verschillende opleidingsjaren en specialisten. De studie van Pines is echter uitgevoerd in de Verenigde Staten, waardoor conclusies op het gebied van beeldvorming moeilijk te extrapoleren zijn naar de Nederlandse situatie. De werkgroep verwacht dat er in de Verenigde Staten vaker beeldvorming wordt aangevraagd, waardoor de overeenkomst tussen assistenten en specialisten voor het aanvragen van beeldvorming ook hoger zal liggen dan in Nederland. Aanbevelingen Op basis van de huidige literatuur is geen uitspraak te doen over eventuele verschillen in diagnostische accuratesse tussen A(N)IOS en specialisten. 27