Op elke plek een check OK-project Schadecategorieën en vangnetcriteria voor de operatieafdeling
Toelichting Op de operatieafdeling ontstaan, vergeleken met andere afdelingen, veel claims. Voor een deel komt dat door de aard van de werkzaamheden. Dat neemt echter niet weg dat elke schade er een teveel is en invloed heeft op de betrokken patiënt en zorgverlener(s). Ondanks eerdere aanbevelingen van MediRisk, blijven bepaalde schades voor komen. Om daar verandering in te brengen, start MediRisk met het OK-project. Het OK-project richt zich op het voorkomen van vermijdbare schade in belangrijke schadecategorieën. Bij de selectie van categorieën is gekeken naar het aantal en de omvang van erkende (en minnelijk geschikte) schades. Want bij erkende claims staat vast dat in het zorgproces vermijdbare fouten zijn gemaakt. Om het risico op deze schades te verkleinen, zijn vangnetcriteria voor de OK geformuleerd. zijn maatregelen die de operatieafdelingen moeten nemen om de kans op vermijdbare schade zoveel mogelijk te verkleinen. Voor de operatieafdeling pleit MediRisk voor meer samenhang en samenwerking, met oog voor het hele zorgproces en niet alleen het eigen functioneren en domein. Openheid van zaken en het elkaar aanspreken op het nakomen van afspraken zijn hierbij essentieel. De vangnetcriteria voor de OK hebben betrekking op de volgende voorwaarden: eenduidig en vastgelegd bijvoorbeeld in lokaal protocol uitvoering en opvolging van afspraken (dubbel)check dat afspraken worden nageleefd, steekproef, toezicht door collega / leidinggevende / supervisor hulpmiddelen / voorzorgsmaatregelen welke worden ingezet om afspraken en maatregelen ten uitvoer te brengen (bijv. checklist logboek, e.d.) Een overzicht van schadecategorieën en bijbehorende vangnetcriteria ontvangt u hierbij. De vangnetcriteria moeten per 1 januari 2008 op alle operatieafdelingen zijn ingebouwd. Ons gezamenlijk streven is daarmee de patiëntveiligheid te verbeteren, leidend tot een meetbare claimreductie op de operatieafdeling. Onderlinge Waarborgmaatschappij MediRisk B.A. Telefoon: (030) 247 48 10 E-mail: medirisk@vvaa.nl Internet: www.medirisk.nl 2
Inhoudsopgave schadecategorieën Verwisselingen 4 Achtergebleven materialen 5 Intubatie 6 Apparatuur en materiaal gerelateerd 7 Positionering gerelateerd 8 Medicatie gerelateerd 9 3
Schadecategorie: verwisselingen Verwisselingen hebben vooral betrekking op operaties aan knieën, tenen en vingers. Overschrijffouten Slecht leesbare handschriften Onduidelijke/onvolledige dossiervoering Onvolledige overdracht Geen adequate identificatie en verificatie Geen integrale procedure Ontoereikende naleving Een lokaal protocol is beschikbaar ter vermijding van ingrepen aan de verkeerde zijde (inclusief vingers en tenen) met de volgende voorwaarden: - één en dezelfde procedure geldt voor alle snijdende specialismen - één persoon is eindverantwoordelijk voor de controle: de operateur - er is sprake van meerdere verificatiemomenten (bijv. d.m.v. een Time Out Procedure) - uitsluitend het dossier 1 dient als bron bij verificatie - de te opereren zijde, tenminste knieën,vingers en tenen, wordt gemarkeerd. 2 Het protocol ter vermijding van ingrepen aan de verkeerde kant geldt ziekenhuisbreed.3 Uitsluitend het dossier dient als bron voor de verificatie van de juiste operatieplaats en niet bijv. planborden of geprinte operatieprogramma`s (indien de operatie onder enige vorm van enkelzijdige regionale anesthesie zal plaatsvinden). Markering door middel van een pijl van de te opereren zijde vindt plaats, tenminste bij knieën, vingers en tenen. Er is sprake van meerdere verificatiemomenten door verschillende zorgverleners. Jaarlijks wordt inzichtelijk gemaakt in welke mate de afspraken worden nageleefd, en welke maatregelen er getroffen zijn om de naleving zo nodig te verbeteren. Er wordt een checklist gebruikt ter waarborging dat alle verificaties en overige handelingen zijn uitgevoerd. 4 1 Onder het dossier wordt verstaan: het medisch dossier, omdat alleen dit dossier de broninformatie bevat aan de hand waarvan kan worden geverifieerd. Zonder het medisch dossier achten wij verificatie niet betrouwbaar. 2 Markering is omwille van eenduidigheid bij alle ingrepen gewenst. De markering maakt zichtbaar op de patiënt dat er verificatie heeft plaatsgevonden. Vanuit schadeperspectief is markeerbeleid tenminste vereist bij knieën, tenen en vingers. MediRisk heeft in de vangnetten niet expliciet opgenomen wie, operateur of diens plaatsvervanger (wie daar dan ook onder wordt verstaan), deze markering moet uitvoeren en of dat in samenspraak met de patiënt dient te gebeuren. 3 Als er sprake is van meerdere operatieafdelingen (bijvoorbeeld in geval van een fusie) wordt bedoeld: geldig voor alle locaties 4 Deze checklist dient voor iedereen inzichtelijk te maken dat de verificaties hebben plaatsgevonden. 4
Schadecategorie: achtergebleven materialen Vooral bij buik- en heupoperaties. Geen integrale procedure gazen (G) en instrumenten (I) Ontoereikende naleving procedure Onvolledige overdracht / en documentatie van bewust achtergelaten gazen. Bijv. gaastampons (vaginaal, neus, oor) Een lokaal protocol is beschikbaar ter voorkoming van het achterblijven van Gazen: - deze procedure geldt voor alle ingrepen - de verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn vastgelegd voor het tellen van Gazen 5 - voorafgaand aan ingreep én bij sluiting van de wond worden de gazen geteld door twee medewerkers - bij constatering van afwijkingen in de telling is beschreven hoe te handelen - na iedere ingreep worden de afvalzakken en gebruikte gazen verwijderd Een lokaal protocol is beschikbaar ter voorkoming van het achterblijven van het Instrumentarium 6 : - de verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn vastgelegd voor het tellen of wegen van instrumentarium 7 - er wordt een tel- of weegprocedure uitgevoerd, tenminste bij buik- en heupoperaties - bij constatering van afwijkingen in de telling of weging is beschreven hoe te handelen Er is een procedure waarmee de herleidbaarheid vanaf CSA van eventueel vermist instrumentarium tot de patiënt gewaarborgd is. Bewust in de patiënt achtergelaten materialen worden gedocumenteerd in het dossier en overgedragen. Registratie van tel-/weegresultaten (G en I) vindt plaats. Gebruikte instrumentensets gaan vergezeld van patiënteninformatie naar CSA om in geval van vermissing herleidbaarheid tot de patiënt te waarborgen. Jaarlijks wordt inzichtelijk gemaakt in welke mate de afspraken worden nageleefd, en welke maatregelen er getroffen zijn om de naleving zo nodig te verbeteren. In de overdrachtsprocedures zijn overdrachtscriteria betreffende bewust achtergelaten materialen opgenomen. Er zijn registratiesystemen beschikbaar t.b.v. registratie van telling- en /of weegresultaten (bijv. OK-formulier, CSOK). CSA-labels zijn beschikbaar op alle instrumentariumsets. Structureel invullen van CSA-labels waarborgt herleidbaarheid naar patiënt in geval van vermissing van instrumentarium. 5 De instrumenterende is verantwoordelijk voor het tellen van gazen.(bron: MTC Eindhoven 18 maart 1991) 5
Schadecategorie: intubatie Niet geïnformeerd over risico op tandletsel Geen documentatie van de verstrekte informatie. Gebitsstatus en intubatiecondities niet onderzocht Gebitsstatus en intubatiecondities niet (volledig) gedocumenteerd Conform standpunten van de NVA vindt preoperatief onderzoek plaats: - door onderzoek vaststellen van de gebitsstatus en intubatieconditie - verstrekken van informatie, ook over complicaties als tandletsel Gebitsstatus en intubatiecondities zijn gedocumenteerd in het dossier. In het dossier is gedocumenteerd dat mondelinge en schriftelijke informatie verstrekt is. In het dossier is gedocumenteerd welke mondelinge en schriftelijke informatie verstrekt is. De eventuele gebitsschade als gevolg van intubatie wordt gedocumenteerd in het dossier. Jaarlijks wordt inzichtelijk gemaakt in welke mate de afspraken worden nageleefd en volledige documentatie wordt uitgevoerd, en welke maatregelen er getroffen zijn om zo nodig de naleving te verbeteren. Er is een checklist ten behoeve van de informatieverstrekking tijdens het preoperatieve gesprek. Voorlichtingsmateriaal is beschikbaar en voldoet aan de criteria van de NVA. 6 Uit onderzoek en audits is gebleken dat telling of weging van instrumentarium veelal niet plaats vindt. (Bron: o.a. Meijssen) 7 De instrumenterende is verantwoordelijk voor uitvoering van telling of weging van instrumentarium. (Bron: MTC Eindhoven 18 maart 1991) 6
Schadecategorie: apparatuur en materiaal gerelateerd Ontoereikend onderhoud Ondeugdelijk materiaal (steunen, klossen, operatietafel, etc.) Ondeskundig gebruik, waardoor bijv. brandwonden, decubitus Ontoereikend voorraadbeheer (niet tijdige beschikbaarheid van materialen, prothesen) In de afspraken is m.b.t. beheer opgenomen: - Alle patiëntgebonden apparatuur wordt geregistreerd. (door Medisch Instrumentele Dienst) - Verantwoordelijkheden m.b.t. voorraadbeheer (materialen, prothesen) zijn beschreven. - (Nederlandstalige) gebruiksaanwijzingen zijn beschikbaar. In de afspraken is m.b.t. onderhoud opgenomen: - Alle apparatuur en materialen worden onderhouden volgens specificaties van leverancier. - Er is een procedure beschikbaar om te voorkomen dat falende apparatuur, ondeugdelijke materialen, zonder gerepareerd te zijn, opnieuw kunnen worden gebruikt. - Verantwoordelijkheden m.b.t. onderhoud zijn toegewezen (bijv. MID). In de afspraken is m.b.t. gebruik opgenomen: - Afspraken zijn vastgelegd m.b.t. preoperationele controle van apparatuur en materialen (anesthesie en chirurgie). - Er zijn lokale protocollen beschikbaar waarin maatregelen worden beschreven ter voorkoming van brandwonden door diathermie en warmwaterverwarmingssystemen. - Er is sprake van een tijdige 8 controle op de beschikbaarheid van alle benodigde apparatuur en materialen. Ongeregistreerde apparatuur wordt niet gebruikt. Resultaten van preoperationele controles zijn vastgelegd. Onderhoudsstatus is inzichtelijk voor gebruiker ( APK -sticker). Gebruik van diathermie 9 en warmwaterverwarmingssystemen vindt plaats volgens lokaal protocol. Magnetron wordt niet gebruikt voor medische/verpleegkundige doeleinden. Kruiken worden niet gebruikt op de operatieafdeling. (zie voetnoot 10 ) Logboek is beschikbaar ten behoeve van onderhoudsstatus van medische apparatuur. Checklist is beschikbaar voor preoperationele controle van apparatuur. 8 Tijdig: werkdag voorafgaand aan ingreep. 9 In dit protocol staat o.a.: na inspectie op droog terrein rond de plakelektrode. 10 Bij deze schadecategorie wordt vooralsnog niet gevraagd naar jaarlijks inzicht in de naleving, omdat de haalbaarheid van een dergelijk onderzoek niet reëel geacht wordt. 7
Schadecategorie: positionering gerelateerd Schade door positionering heeft vooral betrekking op het ontstaan van zenuwletsel (m.n. nervus ulnaris, nervus peroneus). Andere aspecten die in deze categorie aan de orde komen zijn cornealetsel, schade a.g.v. bloedleegte, valincidenten en decubitus. Onduidelijke verdeling verantwoordelijkheden (anesthesioloog operateur) Ontoereikende naleving van protocollen Onvoldoende beschikbaarheid van hulpmiddelen Ontoereikende toepassing van hulpmiddelen (bijv. bloedleegte) Onvoldoende verslaglegging van positionering en getroffen preventieve maatregelen Een lokaal protocol is beschikbaar voor de juiste positionering van patiënten: - vastlegging van bevoegdheden en verantwoordelijkheden - specifieke risico`s zijn beschreven voor elke positionering - vastlegging werkwijze van positionering en de te nemen voorzorgsmaatregelen - afspraken over eventuele tussentijdse controle - afspraken over documentatie van de positionering en de genomen voorzorgsmaatregelen Maatregelen ter voorkoming van decubitus, uitdrogen cornea, zenuwletsel en valincidenten zijn beschreven. Een lokaal protocol is beschikbaar voor de werkwijze bij bloedleegte. - Geen vaste waarde maar grenswaarden op geleide van bloeddruk - niet langer dan twee uur De positionering wordt gedocumenteerd in het dossier. De getroffen beschermende maatregelen worden gedocumenteerd in het dossier. Bij langdurige operaties vindt tussentijdse controle (minimaal elke 4 uur) van positionering plaats, deze controle wordt gedocumenteerd in bijv. anesthesieverslag Bij wijziging van positionering vindt controle op juiste positionering plaats, deze controle wordt gedocumenteerd in bijv. anesthesieverslag. Jaarlijks wordt inzichtelijk gemaakt in welke mate de afspraken worden nageleefd en welke maatregelen er getroffen zijn om de naleving zo nodig te verbeteren. Hulpmiddelen zijn beschikbaar. (bijv. veiligheidshekken, fixatiebanden, anti-decubitusmatras, gelpads, kussentjes, oogzalf) 8
Schadecategorie: medicatie gerelateerd Onvoldoende controle, waardoor verwisseling en doseringsfouten Niet goed functionerende apparatuur / perfusor-systeem (awareness) Onvoldoende overdracht (allergie) Onvoldoende documentatie Een lokaal protocol is beschikbaar ter voorkoming van medicatiefouten: - specifieke maatregelen ter voorkoming van verwisseling, zoals gebruik etiketten voor alle medicatie - dubbele controle (minimaal) bij bereiding van oplossingen - controle op allergie voorafgaand aan medicatietoediening Medicamenten met verschillende concentraties zijn niet aanwezig binnen de operatiekamer. Preoperationele controle op functioneren perfusor en toedieningssysteem bij intraveneuze toedieningen vindt plaats (o.a. via onderhoudsstatus). Alle medicatie is voorzien van een etiket, waarop minimaal inhoud en dosering (mg./ml.) zijn vermeld. Mogelijke allergie wordt gedocumenteerd in het dossier. Er is sprake van een dubbele controle (minimaal) bij de bereiding van oplossingen. Jaarlijks wordt inzichtelijk gemaakt hoe de voorgeschreven omgang met medicatie wordt nageleefd en welke maatregelen er zo nodig getroffen zijn om de naleving te verbeteren. Medicatie etiketten zijn beschikbaar. 9