Zwangerschapsbegeleiding Je bent zwanger! Gefeliciteerd! Om je zwangerschap z ged mgelijk te kunnen begeleiden, hebben wij gegevens van je ndig. Een aantal gegevens kun je al vrafgaand aan de eerste cntrle drgeven dr deze vragenlijst in te vullen. Uiteraard gaan we tijdens de eerste cntrle in p je antwrden en is er ruimte vr vragen en pmerkingen. Wil je deze vragenlijst minimaal drie werkdagen vrdat je de eerste afspraak hebt, returneren aan ns? Persnsgegevens Gegevens vruw Repnaam: Vrletters: Meisjesnaam: Getruwde naam (indien van tepassing): Burgerlijke staat: Gehuwd / Samenwnend / Alleenstaand / Anders Gebrtedatum: Natinaliteit: Gebrteland: Etniciteit: Nederlands / Turks / Overig Eurpees / Afrikaans / Aziatisch / Amerikaans / Gemengd Gdsdienst: Hgst genten pleiding:
Berep: Fulltime / Parttime Naam huisarts: Naam zrgverzekering: Zrgverzekeringsnummer: Burgerservicenummer (BSN): Patiëntnummer TweeStedenZiekenhuis f Elizabeth Ziekenhuis (indien bekend, staat p pnsplaatje): Straat & huisnummer: Pstcde: Wnplaats: Vast telefnnummer: Mbiel telefnnummer: Lengte: Gewicht (vóór de zwangerschap):
Gegevens partner Repnaam: Achternaam: Gebrtedatum: Hgst genten pleiding: Berep: Fulltime / Parttime Mbiel telefnnummer: Zijn er kinderen uit een eventuele eerdere relatie? In te vullen indien wnachtig p een ander adres: Straat & huisnummer: Pstcde: Wnplaats:
Cntact He ben je bij nze praktijk terechtgekmen? Mijn huisarts heeft me verwezen Mijn gynaeclg heeft me verwezen Via internet Via familie/vrienden Via Guden Gids / Telefnbek / Gemeentegids Dr mijn vrige zwangerschap(pen) Overig, namelijk: Zwangerschap Is dit je eerste zwangerschap?. Indien nee, vul de vlgende aantallen in: Aantal bevallingen: Aantal miskramen: Aantal abrtus: Aantal kinderen: Indien juw gegevens niet bij ns bekend zijn f wanneer je langer dan vijftien jaar geleden bevallen bent, wil je dan zveel mgelijk gegevens van je vrige zwangerschap(pen) en bevalling(en) verzamelen en deze vrafgaand aan de eerste cntrle bij nze praktijk afgeven. Is dit een geplande zwangerschap? He lang heb je er ver gedaan zwanger te wrden? Hebben er behandelingen plaats gevnden m zwanger te wrden? Z ja, welke?
Menstruele cyclus Wat was de eerste dag van je laatste menstruatie? Verliep deze menstruatie nrmaal? Indien nee, waarm was deze anders? Heb je een regelmatige cyclus? Indien ja, van heveel dagen? Indien nee, waartussen varieerde je cyclus?... dagen Tussen... en...dagen. Heb je vrheen anticnceptie gebruikt? Indien ja, welke vrm van anticnceptie en tt wanneer? tt... Wanneer gaf de zwangerschapstest vr het eerst een psitieve uitslag? Heb je al een ech gehad?. Indien ja, neem dan a.u.b. de uitslag mee naar de eerste cntrle. Medisch verleden Ben je langdurig nder cntrle (geweest) bij de huisarts vr dezelfde klacht? Indien ja, wanneer en vr welke klacht(en)?
Ben je nder behandeling (geweest) van een specialist? Indien ja, wanneer en vr welke aandening(en)? Ben je it gepereerd? Indien ja, wanneer en vr welke aandening(en)? Heb je daarbij it prblemen gehad met de narcse(bijvrbeeld een allergische reactie)? Ben je het laatste halfjaar in een buitenlands ziekenhuis behandeld f pgenmen? Heb je de waterpkken gehad? Onbekend Is bij ju it een hge bleddruk gecnstateerd? Indien ja, gebruik(te) je medicijnen? Heb je it trmbse f een lngemblie gehad? Of ben je bekend met een andere stllingsstrnis? Indien ja, wanneer en he ben je behandeld? Heb je it een bledtransfusie gehad? Indien ja, wanneer en wat was de reden?
Ben je ergens allergisch vr (denk bijvrbeeld aan pleisters, jdium, latex, medicijnen)? Indien ja, waarvr? Heb je fliumzuur geslikt f gebruik je zwangerschapsvitaminepreparaten? Indien ja, vanaf wanneer en welke? Heb je medicijnen gebruikt, vlak vr f tijdens deze zwangerschap? Indien ja, wanneer, welk(e) medicijn(en) en in welke heveelheid? Heb je speciale eetgewnten? Indien ja, welke? Rk je? Gestpt Indien gestpt, vanaf wanneer? Indien ja, heveel sigaretten rk je per dag? Gebruik je alchl nu je zwanger bent?
Heb je drugs gebruikt f gebruik je mmenteel drugs? Indien ja, welke drug(s) gebruik(te) je en he vaak? Hebben jij f je partner it een krtslip gehad? Ik Partner Beiden Heb je meerdere malen per jaar een blaasntsteking f heb je it een andere urineweginfectie gehad? Heb je meerdere malen per jaar een vaginale infectie? Heb je it een geslachtsziekte (SOA) gehad? Indien ja, wanneer en welke? Ben je hiervr behandeld? Heb je al eens deelgenmen aan het bevlkingsnderzek naar baarmederhalskanker (het uitstrijkje, vanaf 30 jaar)? Indien ja, wat was de uitslag? Ben je it in aanraking geweest met seksueel geweld zals aanranding, verkrachting f incest? Indien ja: Tijdens de eerste cntrle zullen we met je bespreken in heverre dit mgelijk invled heeft p de beleving van de zwangerschap en bevalling en he we je hierin kunnen ndersteunen.
Heb je it te maken (gehad) met (huiselijk) geweld? Indien ja, in heverre? Ben je it bij een psychlg f psychiater nder behandeling geweest? Indien ja, wanneer, bij wie en wat was hiervr de reden? Familiaire achtergrnd Kmen aangebren afwijkingen vr in de familie? De vraag betreft je hele familie en de familie van je partner. Denk bijvrbeeld aan syndrm van Dwn, klmpvetje, pen rug, hazenlip en hartafwijkingen. Indien ja: Welke aandening? Bij wie? Kmen andere (erfelijke) ziektes vr in de familie die je graag met ns wilt bespreken? De vraag betreft je hele familie en de familie van je partner. Denk bijvrbeeld aan stfwisselingsziekte, spierziekte en stllingsstrnis. Indien ja: Welke ziekte(s)? Bij wie? Zijn in de familie baby's dd gebren f gestrven na de bevalling? De vraag betreft je hele familie en de familie van je partner. Indien ja: Is er een reden bekend vr het verlijden van de baby?
Kmen bij ju in de familie (vader, meder, brer(s), zus(sen)) psychische klachten vr? Indien ja, bij wie? Kmt bij ju in de familie (vader, meder, brer(s), zus(sen)) hge bleddruk vr? Indien ja, bij wie? Kmt bij ju in de familie (vader, meder, brer(s), zus(sen)) suikerziekte vr? Indien ja, bij wie? Is je partner geznd? Indien nee, wat is de reden? Rkt je partner? Zijn eventuele kinderen van ju en/f je partner geznd? Indien nee, wat is de reden? Prenataal nderzek Indien je mgelijk prenataal nderzek naar je ngebren kind wilt verrichtten, vragen wij je alvast de flder ver de cmbinatietest zrgvuldig dr te nemen. Deze is te dwnladen p de website f als flder verkrijgbaar bij de praktijk. Tijdens de intake zullen wij hierver infrmatie geven en eventuele vragen beantwrden.
Nuvla Verlskundige Praktijk Waalwijk & Waspik César Francklaan 37 5144 WD Waalwijk Telefn: 0416-341220 www.praktijknuvla.nl Aanmelden kan telefnisch p maandag en dnderdag tussen 9.00 uur en 11.30 uur.