Uitvaartwensen van Vertrouwelijke gegevens bestemd voor degene die na mijn overlijden mijn uitvaart zal regelen. ndergetekende, : Adres: Postcode en woonplaats: Heeft de hierna volgende wensen en gegevens vastgelegd om te gebruiken voor de regeling en uitvoering van zijn/haar uitvaart. pgemaakt en ondertekend op: d.d.: te: Handtekening:
Persoonlijke gegevens: Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Gehuwd: Gehuwd met: Weduwe/ Weduwnaar van: Gescheiden van: Samenwonend met/geregistreerd partnerschap met: Ja / Nee Geloofsovertuiging Trouwboekje Het trouwboekje bevindt zich in: Wie dienen er onmiddellijk na het overlijden in kennis te worden gesteld? Adres Telefoon Adreslijst De adreslijst bevindt zich in
Testament Het testament is opgemaakt door: notaris Adres notaris Telefoonnummer Woonplaats pdrachtgever De opdrachtgever van mijn uitvaart zal zijn: Adres Woonplaats Telefoon Hij/zij zal zich belasten met het regelen en verzorgen van mijn uitvaart. Uitvaartondernemer van mijn keuze is: : Basic Uitvaartzorg Rotterdam Contactpersoon: André van Essen Telefoon 06 27 58 1175 Hij zal samen met de opdrachtgever de wensen aangaande mijn uitvaart ten uitvoer brengen.
Medische gegevens Ik heb mijn lichaam ter beschikking gesteld aan de medische wetenschap (formulieren bijgevoegd); Ik geef toestemming tot orgaantransplantatie (donorcodicil bijgevoegd); Ik geef wel/geen toestemming voor obductie/sectie. Financiële Gegevens Bankrekening-nummer: Gemachtigde: Deposito bij.. + nummer: Levensverzekeringspolis: Pensioen: Uitvaartpolis: Begraven/cremeren Ik wens te worden: Begraven op begraafplaats: met auladienst vooraf zonder auladienst vooraf Gecremeerd in crematorium:
Graf Ik wens begraven te worden in een: Algemeen graf (10-15 jaar) Algemeen graf R.K.-gedeelte (indien aanwezig) Nieuw eigen graf familiegraf 1-persoons 2-persoons 3-persoons In bestaand familiegraf vak: nr.: Bij een bestaand graf moet het monument worden verwijderd. De eigenaar/rechthebbende van het graf is: Adres Woonplaats Met of zonder familie De uitvaart moet plaatsvinden in besloten kring De uitvaart moet plaatsvinden in aanwezigheid van familie en vrienden. Procedure Ik wil dat de kist daalt in aanwezigheid van de familie Ik wil niet dat de kist daalt in aanwezigheid van de familie Monument Ik wil een staand/liggend monument op mijn graf Ik laat dit over aan de familie Kennisgeving van overlijden Er mogen rouwkaarten worden verzonden Er mogen geen rouwkaarten worden verzonden Er mogen achteraf rouwkaarten worden verzonden Ik wil geen advertentie in een krant Ik wil een advertentie in de krant(en): Anders nl
pbaring pgebaard in rouwcentrum/uitvaartcentrum: Adres Woonplaats Gelegenheid tot condoleren: Ja / Nee Ik wens thuis te worden opgebaard. De kleding die ik wil dragen is: Bloemenkeuze: kleur bloem/bloemen anders, namelijk Kistkeuze Eenvoudige kist Massief eiken kist Witte kist anders, namelijk Volgauto's Ik wens geen volgauto's Ik wens volgauto's Vertrek uitvaart Woonhuis Uitvaartcentrum Samenkomst + Crematorium
Kerkdienst Ik wens een kerkdienst vanuit: kerk: Adres kerk: Plaats: Dominee/pastoor: Telefoon: Liturgie: rganist: Muziek: psalmen en gezangen: Ja / Nee Crematorium Mijn muziek: keuze is: Sprekers: Geen sprekers Asbestemming Mijn as moet worden verstrooid op het crematoriumterrein Mijn as moet worden verstrooid op/bij Mijn as moet over zee worden uitgestrooid: per schip per vliegtuig Mijn as moet worden bijgezet in het columbarium voor 5 jaar Mijn as moet worden begraven in de urnentuin van de begraafplaats te Laat dit geheel over aan de familie.
Condoleren na de begrafenis/crematie Gelegenheid tot condoleren met: a. koffie en cake b. koffie en broodjes c. wijn en bier d. champagne e. uitgebreide lunch of diner Geen gelegenheid tot condoleren Een informeel samenzijn in restaurant: Wat ik verder nog kwijt wil: