H U I S A R T S & O N D E R Z O E K V R O E G T I J D I G E D E T E C T I E V A N C O P D Een case-finding onderzoek in de huisartsenpraktijk J. VANDEVOORDE, S.VERBANCK, L.GIJSSELS, D.SCHUERMANS, D.DEVROEY, J.DE BACKER, J.KARTOUNIAN, W.VINCKEN De prevalentie van chronisch obstructief longlijden (COPD) wordt vaak onderschat, waardoor de behandeling pas in een vergevorderd stadium kan starten. Nochtans is de spirometrie, ook in de eerste lijn, een handig instrument om in een vroeger stadium COPD-patiënten op te sporen. In deze studie, gebaseerd op de case-finding methode, werden op die manier 30% nieuwe COPD-gevallen ontdekt, vooral bij actieve rokers van jonger dan zestig jaar. Chronisch obstructief longlijden (COPD) is een belangrijke oorzaak van chronische morbiditeit en mortaliteit. Volgens de Global Burden of Disease Study stond COPD in 1990 als doodsoorzaak wereldwijd op de zesde plaats en lijkt het erop dat het tegen 2020 de derde meest voorkomende doodsoorzaak en de vierde belangrijkste invaliderende ziekte zal worden 1. De prevalentie van COPD wordt vaak onderschat, omdat de diagnose vaak pas mogelijk is als de ziekte klinisch duidelijk wordt, dus in een reeds gevorderd stadium 2. Roken wordt beschouwd als de belangrijkste risicofactor voor de ontwikkeling van COPD en het is aangetoond dat vroegtijdige opsporing in combinatie met rookstopprogramma s een gunstig effect hebben op de longfunctie 3. Spirometrie wordt algemeen aanvaard als de gouden standaard voor de diagnose en de bepaling van de ernst van COPD 2. Eenvoudige en goedkope draagbare spirometers zijn nu overal beschikbaar voor gebruik in de eerste lijn. De algemene prevalentie van COPD bij volwassenen wordt geschat op 4-10% 4, maar bij hoogrisicopopulaties, DIT ARTIKEL VERSCHEEN REEDS ONDER DE OORSPRONKELIJKE TITEL: VANDEVOORDE J, VERBANCK S, GIJSSELS L, SCHUERMANS D, DEVROEY D, DE BACKER J, KARTOUNIAN J, VINCKEN W. EARLY DETECTION OF COPD: A CASE FINDING STUDY IN GENERAL PRACTICE. RESPIR MED 2007;101: 525-30. DIT ARTIKEL WERD VERTAALD EN BEWERKT, EN KREEG TOESTEM- MING VOOR PUBLICATIE VAN DE AUTEURS EN VAN ELSEVIER, DE UITGEVER VAN RESPIRATORY MEDICINE. Deze studie benadrukt de belangrijke rol van de huisarts bij de vroegtijdige detectie van COPD zoals langdurige rokers, werd een prevalentie van 30-50% gerapporteerd, afhankelijk van de karakteristieken van de onderzoekspopulatie en van de (spirometrische) criteria die voor de diagnose werden gebruikt 5-9. In voorgaande studies werden twee methodes gebruikt voor de vroegtijdige detectie van COPD: screening van hoogrisicopopulaties 6-9 en case-finding 5-10. Beide methodes zijn complementair en hebben hun eigen voor- en nadelen. Deze studie benadrukt de belangrijke rol van de huisarts bij de vroegtijdige detectie van COPD. Er wordt een casefinding methode gebruikt die gemakkelijk implementeerbaar is in de dagelijkse huisartsenpraktijk en waarbij een hoogrisicopopulatie voor het ontwikkelen van COPD wordt gedefinieerd op basis van de leeftijd en rookgeschiedenis. De primaire doelstelling van deze studie is de prevalentie van niet-gediagnosticeerde COPD te bepalen in een populatie van rokers tussen 40 en 70 jaar, met een rookgeschiedenis van minstens 15 pakjaren, die tijdens de studieperiode van twee maanden hun huisarts bezoeken voor om het even welke reden. In tweede instantie wilden we inschatten of de aanwezigheid van luchtwegsymptomen gebruikt zou kunnen worden als voorspeller voor de diagnose van COPD. Methode Algemene onderzoeksopzet Acht huisartsen in zes semirurale huisartsenpraktijken namen deel aan deze studie. Gedurende twee maanden registreerden zij het totale aantal patiëntencontacten en includeerden alle individuen die beantwoordden aan de volgende criteria: actieve rokers tussen 40 en 70 jaar, met een rookgeschiedenis van minstens 15 pakjaren. Een vragenlijst over de rookgeschiedenis, luchtwegsymptomen, blootstelling aan stof of chemicaliën en een voorgeschiedenis van luchtwegaandoeningen werd door alle patiënten ingevuld. Voor de ontwikkeling van de vragenlijst (beschikbaar op www. domusmedica.be/huisartsnu) werd gebruikgemaakt van de Recommended Respiratory Disease Question- Huisarts Nu oktober 2008; 37(8) 421
naires for use with Adults and Children in Epidemiological Research 11. Patiënten met astma werden uit de studie geweerd. Patiënten met een gekende voorgeschiedenis van COPD (bevestigd door spirometrie in het verleden) ondergingen geen verdere tests, terwijl alle andere patiënten uitgenodigd werden voor een spirometrie. Longfunctieonderzoek Spirometrie werd door de deelnemende huisartsen met hun eigen spirometrietoestel uitgevoerd (vier huisartsen gebruikten een Spirobank S en de anderen gebruikten een One Flow FVC, volgens de richtlijnen van de European Respiratory Society (ERS) 12. De huisartsen kregen een spirometrieopleiding, die bestond uit een internetgestuurde theoretische cursus, gevolgd door twee praktische sessies in het longfunctielaboratorium van het UZ Brussel. Alle spirometriecurves werden beoordeeld door de eerste en derde auteur. Bij onenigheid of onzekerheid werden de resultaten besproken met de coauteurs, verbonden 70 jaar aan de afdeling Longziekten van het UZ Brussel. Er werd gebruikgemaakt van de volgende spirometrische parameters: het geforceerd expiratoir volume na één seconde (FEV1), de geforceerde vitale capaciteit (FVC), de ratio FEV1/FVC en het gemiddelde geforceerde expiratoire debiet tussen 25% en 75% van de FVC (FEF 25-75%). De gemeten waarden werden vergeleken met de referentiewaarden van de ERS 12 die gelden voor mannen en vrouwen tussen 18 en 70 jaar. De diagnose en beoordeling van de ernst van COPD werden bepaald volgens de GOLD-richtlijnen 2 : FEV1/FVC <70%, in combinatie met FEV1 80% van de voorspelde waarde (stadium I), of 50% FEV1<80% van de voorspelde waarde (stadium II), of 30% FEV1<50% van de voorspelde waarde (stadium III), of FEV1<30% van de voorspelde waarde (stadium IV). Small airways disease werd gedefinieerd als FEF25-75% kleiner dan 65% van zijn voorspelde waarde. Statistische verwerking Een univariate en multivariate logistische regressieanalyse werd uitgevoerd, met als afhankelijke variabele het al dan niet aanwezig zijn van COPD. De onafhankelijke variabelen waren: leeftijd, aantal pakjaren, blootstelling aan stof of chemicaliën, vermoeidheid en luchtwegsymptomen (chronische hoest en sputumproductie, dyspneu bij rust of inspanning, objectieve of subjectieve wheezing). Een gelijkaardige analyse werd vervolgens uitgevoerd om de invloed van deze onafhankelijke variabelen na te gaan in de vergelijking tussen de nieuw ontdekte en de al gekende COPD-patiënten. De data werden geanalyseerd met het SPSS 12.0. Resultaten Bij 30% van de patiënten tussen 40-49 jaar ontdekten de onderzoekers voorheen niet-gekende COPD, vergeleken met slechts 15% van de patiënten tussen 60- Samenstelling studiepopulatie Gedurende de studieperiode van twee maanden werden in totaal 5 755 patiëntencontacten geregistreerd. Van de 166 patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria, waren er 25 bij wie de diagnose van COPD al vaststond vóór de studie. De resterende 141 patiënten werden uitgenodigd voor een spirometrisch onderzoek. Twintig personen werden geëxcludeerd voor verdere analyse: twaalf personen omdat ze de spirometrie weigerden of niet op hun afspraak opdaagden en acht omdat ze geen aanvaardbare spirometrie konden uitvoeren na acht pogingen. Er was geen verschil tussen de twintig geëxcludeerde personen en de studiegroep met betrekking tot leeftijd, geslacht en pakjaren (P>0,1 voor allen; data niet getoond). Voor de tabel met de karakteristieken van de studiepopulatie verwijzen we naar de oorspronkelijke publicatie. Prevalentie van nieuw gedetecteerde en gekende COPD Van de 146 in deze studie geïncludeerde personen kregen 68 (46,6%) de diagnose COPD. De prevalentie van reeds vroeger gekende COPD was 17,1%, terwijl de prevalentie van voorheen niet-gedetecteerde COPD gelijk was aan 29,5%. Van deze nieuw gedetecteerde COPD-patiënten had 91% milde tot matige COPD, volgens de GOLD-criteria 2. Bij 26 personen werden spirometrische tekenen van small airways disease gevonden (17,8%). Bij 7 personen (4,8%) werd ten slotte een restrictief spirometrisch patroon gevonden. De figuur toont dat nieuw gedetecteerde COPD frequenter voorkwam in de jongere leeftijdscategorieën (40-49 jaar, 50-59 jaar): bij 30% van de patiënten tussen 40-49 jaar (19 van de 64) ontdekten de onderzoekers voorheen niet-gekende COPD, vergeleken met slechts 15% van de patiënten tussen 60-70 jaar (5 van de 33). Predisponerende factoren De tabel toont de resultaten van de uni- en multivariate logistische regressieanalyses voor het opsporen van onaf- 422 Huisarts Nu oktober 2008; 37(8)
hankelijke predisponerende factoren voor de aanwezigheid van COPD. Wanneer personen met en zonder COPD werden vergeleken, toonde de univariate analyse dat de kans op het hebben van COPD werd beïnvloed door de variabelen: leeftijd (Odds ratio [OR]= 1,04), chronische hoest (OR= 2,29), subjectieve wheezing (OR= 2,71) en objectieve wheezing (OR= 5,19). In de multivariate analyse bleef enkel objectieve wheezing over als een onafhankelijke voorspeller voor het hebben van COPD (OR= 4,72). In de vergelijking tussen personen met nieuw gedetecteerde en reeds gekende COPD toonde de univariate analyse dat het waarschijnlijker is dat de diagnose van COPD al vaststond voor de start van het case-finding programma bij personen die ouder waren, een geschiedenis van meer pakjaren hadden en die de volgende symptomen hadden: vermoeidheid, dyspneu bij inspanning, chronische hoest en expectoraties. In de multivariate analyse bleven enkel leeftijd (OR= 1,12), chronische hoest (OR= 7,64) en vermoeidheid (OR= 3,99) over. Figuur: Prevalentie van gekende COPD, nieuw gediagnosticeerde COPD en nieuw gediagnosticeerde small airways disease (SAD) in een hoogrisicopopulatie (n=146) in verschillende leeftijdscategorieën. Prevalentie (%) 50 40 30 20 10 0 40-49 j (n=64) 50-59 j (n=49) Gekende COPD Nieuw gedetecteerde COPD Nieuw gedetecteerde SAD 60-70 j (n=33) Tabel: Odds ratio s geschat door logistische regressieanalyse in een groep van 146 huisartsgeneeskundige patiënten, leeftijd 40-70 jaar, die thans roken met een voorgeschiedenis van minstens 15 pakjaren. Variabele Univariate analyse (95% BI) Multivariate analyse a (95% BI) Odds ratio 95% BI P Odds ratio 95% BI P A. Vergelijking van personen met of zonder COPD Leeftijd (jaren) 1,04 1,00-1,08 0,038 Pakjaren 1,02 1,00-1,04 0,07 (NS) Mannelijk geslacht 1,21 0,62-2,37 NS Objectieve wheezing 5,19 2,38-11,28 <0,0001 4,72 2,14-10,37 <0,0001 Chronische hoest 2,29 1,18-4,44 0,015 Subjectieve wheezing 2,71 1,36-5,41 0,005 Chronische expectoraties 1,7 0,88-3,28 NS Dyspneu (inspanning) 1,42 0,74-2,72 NS Dyspneu (rust) 2,38 0,42-13,39 NS Vermoeidheid 0,99 0,51-1,89 NS Blootstelling stof/ chemicaliën 1,58 0,80-3,10 NS B. Vergelijking van personen met nieuw gedetecteerde of gekende COPD Leeftijd (jaren) 1,10 1,03-1,17 0,003 1,12 1,04-1,21 0,003 Pakjaren 1,06 1,02-1,10 0,004 Mannelijk geslacht 0,95 0,34-2,67 NS Objectieve wheezing 2,72 0,98-7,54 NS Chronische hoest 6,63 1,94-22,62 0,003 7,64 1,87-31,18 0,005 Subjectieve wheezing 2,47 0,89-6,83 NS Chronische expectoraties 5,34 1,77-16,16 0,003 Dyspnoe (inspanning) 3,64 1,22-10,90 0,02 Dyspnoe (rust) 1,78 0,24-13,51 NS Vermoeidheid 3,97 1,39-11,32 0,01 3,99 1,13-14,08 0,032 Blootstelling aan stof/ chemicaliën 1,83 0,67-4,96 NS 95% BI = 95% betrouwbaarheidsinterval a In de multivariate analyse werd zowel een voor- als achterwaartse stapsgewijze logistische regressieanalyse uitgevoerd, met identieke resultaten. Huisarts Nu oktober 2008; 37(8) 423
Bespreking Nieuwe COPD-patiënten <60 jaar Deze studie toont duidelijk een belangrijke prevalentie van niet-gediagnosticeerde COPD wanneer spirometrie wordt uitgevoerd in een hoogrisicogroep van eerstelijnspatiënten. In onze groep van 146 patiënten met een totale COPD-prevalentie van 46,6%, was 17,1% reeds gekend met COPD, en werd door spirometriescreening een extra 29,5% met COPD gedetecteerd. De meesten van de nieuw gediagnosticeerde COPD-patiënten waren jonger dan 60 jaar. Vergelijking met andere studies Onze studiepopulatie bestond uit personen van 40-70 jaar, actieve rokers met minstens 15 pakjaren die gerekruteerd werden door een case-finding programma in de eerste lijn. Vergelijking van onze resultaten met vroegere studies wordt bemoeilijkt door verschillen in selectie van de studiepopulatie en definitie van luchtwegobstructie. Zo vonden bijvoorbeeld Van Schayck et al. bij 18% van de 169 rokers (leeftijd 35-70 jaar) een luchtwegobstructie, gedefinieerd als FEV 1 lager dan 80% van de voorspelde waarde 10. Gezien de rookgeschiedenis niet gedocumenteerd was in deze studie (terwijl het één van onze inclusiecriteria was) en dat FEV 1 werd gebruikt (in plaats van FEV 1 /FVC) voor de diagnose van obstructie, is een vergelijking tussen beide studies bijna onmogelijk. Een recentere screeningstudie werd door Geijer et al. uitgevoerd bij alle mannen van 40-65 jaar (n=3 985) die ingeschreven waren bij een huisarts in een klein stadje in Nederland 6. Van de 702 actieve rokers (met een gemiddelde van onge- bevorderen veer 25 pakjaren) zonder vooraf gedocumenteerde longaandoening had 30% een ratio FEV 1 /FVC <0,7. Onze studie heeft aangetoond dat objectieve wheezing de enige onafhankelijke voorspeller was voor het hebben van COPD. Alle andere respiratoire symptomen geassocieerd met COPD droegen niet bij tot de diagnose. Dit is in overeenstemming met vroegere rapporten die erop wezen dat de anamnese en het klinisch onderzoek onvoldoende zijn om luchtwegobstructie te diagnosticeren. Een review door Holleman en Simel 13 toonde aan dat het feit nooit te hebben gerookt de beste onafhankelijke factor is voor het uitsluiten van luchtwegobstructie, terwijl wheezing de meeste krachtige voorspeller is voor het aantonen van luchtwegobstructie. In de multivariate analyse bleef enkel objectieve wheezing over als een onafhankelijke voorspeller voor het hebben van COPD Hoewel nog steeds controversieel, zou het confronteren van patiënten met hun abnormale spirometrieresultaten rookstop kunnen Beperkingen van de studie Massale screening van de algemene populatie om obstructief longlijden te detecteren wordt als onhaalbaar beschouwd in de dagelijkse routine van de huisartsenpraktijk 10. Daarom onderzochten we een hoogrisicopopulatie voor het ontwikkelen van COPD, bestaande uit actieve rokers tussen 40 en 70 jaar met een rookgeschiedenis van minstens 15 pakjaren. Personen werden geïncludeerd ongeacht de reden van aanmelding bij de huisarts. De keuze van de inclusiecriteria was gebaseerd op het feit dat roken veruit de belangrijkste risicofactor is voor COPD, en dat rookstop de meest efficiënte interventie is om de prognose van de aandoening te beïnvloeden. De bedoeling van onze studie was niet om de COPD-prevalentie in de algemene huisartsenpopulatie te bepalen. De prevalentie van COPD in onze hoogrisicopopulatie kan echter beïnvloed zijn door twee belangrijke factoren. Ten eerste includeerden we geen ex-rokers, die toch ook een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van COPD. Ten tweede excludeerden we personen ouder dan 70 jaar om te voldoen aan de leeftijdscriteria van de gebruikte spirometrische referentiewaarden 12. Het is echter niet te voorspellen of dit van invloed zou zijn geweest op de proportie nieuw gedetecteerde versus gekende COPD-patiënten, gezien een gestelde diagnose van COPD de aanleiding voor rookstop zou kunnen zijn geweest. Bovendien hebben we aangetoond dat terwijl de COPD-prevalentie toeneemt met de leeftijd, de proportie nieuw gediagnosticeerde COPD afneemt met de leeftijd. Case-finding zou dus slechts van beperkt nut geweest kunnen zijn in deze oudere leeftijdgroep. Spirometrie in de eerste lijn Ondanks deze beperkingen reikt deze studie een aantal elementen aan om de actieve opsporing van luchtwegobstructie door middel van spirometrie in de eerste lijn aan te moedigen. Vroegdetectie van COPD zou immers een substantiële impact kunnen hebben op de volksgezondheid. Hoewel nog steeds controversieel, zou het confronteren van patiënten met hun abnormale spirometrieresultaten rookstop kunnen bevorderen 14. Bij vroegtijdige herkenning van de aandoening kunnen preventieve acties worden ondernomen, zoals vaccinatie tegen griep en pneumokokken. Daarbij zou de diagnose bij infectie niet acute bronchitis, maar acute exacerbatie van COPD zijn, wat belangrijke implicaties kan hebben voor de behandeling. 424 Huisarts Nu oktober 2008; 37(8)
Besluit Spirometrie is een belangrijk instrument voor de vroegtijdige detectie van COPD in de algemene praktijk. De huidige studie toont een belangrijke prevalentie van niet-gediagnosticeerde COPD in een populatie van actieve rokers van 40-70 jaar, met een rookgeschiedenis van minstens 15 pakjaren. Bijna de helft van deze personen vertoonde COPD; bijna twee derde van hen werd gedetecteerd als gevolg van het case-finding programma. significantly older, and complained more of chronic cough and fatigue than newly detected patients. Conclusion: Almost half of a general practice population of current smokers between 40 and 70 years of age, with a smoking history of at least 15 pack-years, was diagnosed with COPD, and roughly two thirds of these were newly detected as a result of the case finding programme. MeSH Family Practice Pulmonary Disease, Chronic Obstructive/diagnosis AUTEURS J. Vandevoorde, L. Gijssels, D. Devroey, J. De Backer, J. Kartounian zijn verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Vrije Universiteit Brussel; S. Verbanck, D. Schuermans, W. Vincken zijn verbonden aan de afdeling Longziekten van het Universitair Ziekenhuis Brussel. S u m m a r y Early detection of COPD: a case finding study in general practice VANDEVOORDE J, VERBANCK S, GIJSSELS L, SCHUERMANS D, DEVROEY D, DE BACKER J, KARTOUNIAN J, VINCKEN W Objectives: To estimate the prevalence of undiagnosed chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in a population of general practice patients at risk for developing COPD. A further aim was to evaluate the presence of respiratory symptoms as a predictor for the diagnosis of COPD. Methods: This study was conducted by eight general practitioners (GP) in six semi-rural general practices. During two consecutive months all patients attending their GP were included if they met the following criteria: current smokers between 40 and 70 years of age, and a smoking history of at least 15 pack-years. A questionnaire regarding smoking history, respiratory symptoms, exposure to dust or chemical fumes, and history of respiratory diseases was completed for all patients. Subjects without known COPD were invited for spirometric testing. Results: Off the 146 general practice patients included, 17.1% already had an established COPD diagnosis. Screening by spirometry revealed a 46.6% prevalence of COPD. Underdiagnosis of COPD was more frequent in the younger age categories (40-49 Yr; 50-59 Yr). Objective wheezing was the only sign that was significantly more frequent in COPD patients than in non-copd patients (P<0.001). Patients with previously known COPD were Literatuur 1 Murray CJL, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global burden of disease study. Lancet 1997; 349:1498-504. 2 US Public Health Service NHLaBI. Global initiative for chronic obstructive lung disease: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2005. www.goldcopd.com [laatst geraadpleegd 9 september 2008]. 3 Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA 1994;272:1497-505. 4 Halbert RJ, Isonaka S, George D, Iqbal A. Interpreting COPD prevalence estimates. Chest 2003;123:1684-92. 5 Buffels J, Degryse J, Heyrman J, Decramer M. Office spirometry significantly improves early detection of COPD in general practice. The DIDAS- CO Study. Chest 2004;125:1394-9. 6 Geijer RMM, Sachs APE, Hoes AW, et al. Prevalence of undetected persistent airflow obstruction in male smokers 40-65 years old. Fam Pract 2005; 22:485-9. 7 Lundbäck B, Lindberg A, Lindström M, et al. Not 15 but 50% of smokers develop COPD? - Report from the obstructive lung disease in Northern Sweden Studies. Respir Med 2003;97:115-22. 8 Stratelis G, Jakobsson P, Molstad S, Zetterstrom O. Early detection of COPD in primary care: screening by invitation of smokers aged 40 to 55 years. Br J Gen Pract 2004;54:201-6. 9 Zieliñski J, Bednarek M. Early detection of COPD in a high-risk population using spirometric screening. Chest 2001;119:731-6. 10 Van Schayck CP, Loozen JMC, Wagena E, et al. Detecting patients at a high risk of developing chronic obstructive pulmonary disease in general practice: cross sectional case finding study. BMJ 2002;324:1370-4. 11 Speizer FE, Burrows B, Comstock G. Recommended respiratory disease questionnaires for use with adults and children in epidemiological research. Am Rev Respir Dis 1978;118(6, part 2):7-53. 12 Quanjer PhH, Tammeling GJ, Cotes JE, et al. Lung volumes and forced ventilatory flows. Eur Resp J 1993;6(Suppl 16):5s-40s. 13 Holleman DR Jr, Simel DL. Does the clinical examination predict airflow limitation? JAMA 1995;273:313-9. 14 Enright PL, Kaminsky DA. Strategies for screening for chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care 2003;48:1194-201. Dankwoord De auteurs danken de deelnemende huisartsen: Gijssels M, Gijssels T, Lombaert L, Libaut P, Van De Maele H en Vandessel G. Deze studie werd gesubsidieerd door Novartis Pharma SA-NV, Vilvoorde, België. Huisarts Nu oktober 2008; 37(8) 425