Best of both worlds? De weg naar succesvol comanagement SUCCES NIET VERZEKERD Het managen van medisch specialistische zorg vraagt niet alleen managementkennis maar ook medisch specialistische inhoudskennis. Deze constatering lag ooit aan de wieg van het concept van het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf (GMSB). De afgelopen jaren hebben zich in de praktijk, vaak onder de noemer duaal management allerlei vormen en varianten van comanagement ontwikkelend. Met wisselend succes. Soms is sprake van tweecomponentenlijm, waar in de chemie van de twee componenten (professie en management) een sterke verbinding ontstaat. Maar vaak ook komt die verbinding maar gebrekkig tot stand of laat deze, meestal op de cruciale momenten, weer los. Enkele problemen die we in de praktijk tegenkomen: de manager die geen zaken kan doen of door zijn leidinggevende wordt teruggefloten de medisch manager die door zijn maten wordt teruggefloten de maatschap die het gevoel heeft steeds achter de feiten aan te lopen de collegae die geen boodschap hebben aan de afspraken die hun medisch manager heeft gemaakt onduidelijkheid over waar, wanneer en door wie het beleid nu eigenlijk wordt bepaald de manager die wordt gepasseerd doordat de maatschap zaken blijft doen met de raad van bestuur. Van alle betrokken partijen horen we hoe lastig het toch is om het spel van comanagement goed met elkaar te spelen. Dit terwijl de samenwerking tussen ziekenhuis en medici een steeds belangrijkere succesfactor wordt. Om co- management goed vorm en inhoud te geven, is het van belang om tot een zorgvuldig en consistent model te komen en daar ook echt in te investeren. Een succesvol model is het resultaat van 3 bouwstenen in hun onderlinge samenhang: Structuur: vormgeving van posities, functies, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, overlegstructuur e.d. Systemen: zoals met name de vormgeving van de beleidscyclus (of planning en control cyclus ), het managementinformatiesysteem, registratiesystemen, budgettering e.d. Competenties en gedrag: hoe gaan wij met elkaar om vanuit de rollen die ieder vervult, welke vaardigheden moeten we ontwikkelen, over welke kennis moeten we beschikken? Structuur: Positie Verantwoordelijkhed en Mandaat / delegaat Competenties: Kennis Vaardigheden Houding / attitude Systemen: Beleidscyclus Managementinformatie Figuur: Bouwstenen effectief co-bestuur en -management Oliemolensingel 1, 5211 TN s-hertogenbosch 073 612 45 45 bureau@damhuiselshoutverschure.nl www.damhuiselshoutverschure.nl drs. J.T.M.F. Beijer drs. G.H. Damhuis dr. P.F.M. Elshout ir. H. Huijsmans drs. R.G.E. Paquay drs. H.M.A. van Tol MBA drs. C.M.M. Verschure prof. dr.ir. G. de Vries
Bij de vormgeving van het model is het van belang om te (h)erkennen dat sprake is van twee zelfstandige, en qua besturingsstructuur fundamenteel van elkaar verschillende systemen: Het ziekenhuis is een hiërarchisch systeem waarbij de ultieme zeggenschap bij de raad van bestuur ligt. Vanuit de raad van bestuur zijn vervolgens verantwoordelijkheden en bevoegdheden gedelegeerd naar lagere managementniveaus. De maatschap (maar ook de medische staf) is een democratisch systeem. Daar is dus geen sprake van hiërarchie maar is de plenaire vergadering de hoogste baas. De vergadering kan vervolgens functionarissen (bijvoorbeeld een dagelijks bestuur of een medisch manager) mandateren in de vorm van bepaalde verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Voor effectief comanagement is het essentieel dat vanuit beide systemen volstrekt helder is hoe verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn gedelegeerd c.q. gemandateerd, en dat de juiste partijen, met matchende bevoegdheden, met elkaar aan tafel zitten. Grofweg zijn er drie managementniveaus te onderscheiden: strategisch, tactisch en operationeel management (zie tabel). De cruciale vraag is dus: waar liggen deze verantwoordelijkheden binnen de ziekenhuisstructuur en waar ligt deze binnen de maatschap: bij de medisch manager', het bestuur/maatschapvoorzitter, de contact specialist of de uitvoerend specialist. Een voorbeeld: Beleidsniveau Strategisch niveau (richten): Wel of niet samenwerken, en met wie Ontwikkeling van het functiepakket Profiel en positie in de markt Substantiële groei of krimp Grote investeringen Ziekenhuis (delegatie) RvB / MT Maatschap (mandatering) Bestuur, c.q. Maatschapvoorzitter Tactisch niveau (inrichten) Afdelingsmanager Medisch manager Kleine investeringen/onderhoud Inrichting werkprocessen Functies en taakverdelingen Inrichting van werkruimtes Vaststellen protocollen en richtlijnen Operationeel niveau (verrichten) Inzet van personeel, middelen Ad hoc aanpassingen in planning Inhoudelijke afstemming in de uitvoering Aanspreken van medewerkers op gedrag Et cetera Teamleider/(senior) verpleegkundige Contactspecialist (poli, OK, et cetera) P A G I N A 2
Op tactisch en met name strategisch niveau reiken de consequenties van beslissingen vaak verder dan alleen de eigen maatschap of vakgroep. Op dat moment zal de rol van de kernstaf of stafbestuur helder gedefinieerd moeten zijn. Hetzelfde geldt voor het collectief dat een rol gaat spelen in de verdeling van de honorering. We concentreren ons in dit artikel op de verhouding maatschap - management. Daar ligt een tweede fundamentele keuze voor, namelijk de mate waarin aan de medicus managementverantwoordelijkheid wordt toegekend binnen de managementlijn van het ziekenhuis. Om dit scherp te krijgen maken wij onderscheid tussen consultatief (of coördinerend) medisch management, duaal management, tweehoofdig integraal management en medicus in the lead. Consultatief (coördinerend) medisch management De integraal manager van het ziekenhuis is volledig integraal verantwoordelijk voor zijn organisatorische eenheid. De medicus (medisch coördinator) adviseert, informeert en stemt af m.b.t. medisch inhoudelijke aspecten. Tevens kan hij namens de maatschap afspraken maken met het management. Hij draagt geen formele verantwoordelijkheid voor de afdeling/het cluster. Duaal management Er is sprake van twee gescheiden verantwoordelijkheden, bijvoorbeeld: De manager van het ziekenhuis is verantwoordelijk voor de bedrijfsvoering (personeel, financiën etc.) van de eenheid. De duaal medisch manager is verantwoordelijk voor de medisch inhoudelijke aspecten en kwaliteit. Deze verantwoordelijkheid brengt ook (gedelegeerde) bevoegdheden met zich mee. Tweehoofdig integraal management De manager en de medicus ( integraal medisch manager ) zijn gezamenlijk verantwoordelijk en aanspreekbaar op het totale functioneren van de eenheid. Onverlet een eventuele onderlinge taakverdeling, zijn beide op het geheel aanspreekbaar. Beide beschikken ook over de bijbehorende bevoegdheden. Medicus in the lead De medisch specialist is integraal eindverantwoordelijk voor de eenheid. Veelal ondersteund door een algemeen manager, assistent bedrijfsvoering of iets dergelijks. Dit is een bekend model in bijv. laboratoria, maar in sommige ziekenhuizen ook bij poortspecialismen. Het is duidelijk dat deze vormen wezenlijk verschillen in termen van bevoegdheden (mandaten en delegaten), communicatie en besluitvorming. Er moet dus een heldere keuze gemaakt worden voor hetzij een duaal model (beide partners hebben een eigen onderscheid in verantwoordelijkheid) hetzij een integraal model (streven naar maximale integratie van verantwoordelijkheden). Beide modellen kunnen werken. Essentieel is dat het gekozen model goed en consequent uitgewerkt en gehanteerd wordt. Zowel binnen het ziekenhuis als binnen de maatschap. Aandachtspunten binnen de maatschap zijn: Een helder contract tussen het ziekenhuis en de maatschap (niet de individuele specialist!) met afspraken over verwachtingen, condities, vormgeving en randvoorwaarden van het comanagement. De positionering van de comanagende medicus ten opzichte van het bestuur c.q. de maatschapvoorzitter en eventuele contactspecialisten (voor bijvoorbeeld OK, Poli, P A G I N A 3
afdeling of locaties). Over het algemeen adviseren wij om de verschillende verantwoordelijkheden ook in functies transparant te scheiden. Een effectieve (en efficiënte) maatschapvergadering waarin een goede informatieuitwisseling, meningsvorming en besluitvorming kan plaatsvinden en met een bestuur dat het vertrouwen van de maten geniet. Dit is het fundament van elke democratie. Transparante en slagvaardige besluitvorming, met zorgvuldige procedures en passende besluitvormingscriteria (consensus of gekwalificeerde meerderheid),en vervolgens goede notulering en voortgangsbewaking van besluiten. Een goede interne beleidscyclus die is afgestemd op de beleidsontwikkeling van het ziekenhuis. Dit is van belang om op het juiste moment, proactief invloed uit te oefenen. Zeker voor grote maatschappen met interne subspecialisaties is dit van belang om niet achter de feiten aan te lopen, of uit elkaar te vallen door ongecoördineerd beleid vanuit de subgroepen. Een goede mandatering, in de vorm van een helder formeel mandaat (duidelijk vastgelegde bevoegdheden van de gemandateerde) en een aanvullend informeel mandaat. Dit informele mandaat is de beslisruimte die betrokkene op basis van verdiend vertrouwen bij de collegae heeft opgebouwd, maar die (nog) niet is vastgelegd. In de tabel zijn succesfactoren voor een effectieve mandatering weergegeven. De ideale mandaatnemer De ideale mandaatgever Kent de kaders en regelingen rond de bevoegdheden Maakt het eigen handelen transparant Legt graag verantwoording af Legt vooraf heldere plannen voor Toont zich dienstbaar voor het geheel Vindt het gevoel van gedechargeerd te zijn prettig Vraagt regelmatig feedback op de wijze waarop hij/zij functioneert Geeft duidelijke kaders aan Spreekt de gemandateerde aan, geeft feedback en valt niet aan Informeert zich bij essentiële kwesties Spreekt het vertrouwen uit, juist ook op lastige momenten Weet dat bij vertrouwen de schaakregel geldt: aanraken is zetten Naast bovenstaande zaken komt het uiteindelijk ook aan op de competenties van alle betrokkenen om het spel van co-bestuur en management goed te spelen. Vaak zien we dat er vooral wordt geïnvesteerd in medisch managers, die dan een vrij cognitief programma volgen, gericht op kennis van theoretische managementconcepten en modellen. Naar ons idee wordt het belang van ontwikkeling van samenwerkingsvaardigheden onderschat. Ook in het maatschapfunctioneren wordt over het algemeen te weinig geïnvesteerd. Waar het uiteindelijk om gaat is het ontwikkelen van een transactionele cultuur. Gedrag en competenties om goed af te stemmen, om verschillen te overbruggen, om speels elkaar te vinden in ideeën en ambities en deze om te zetten naar praktische afspraken en acties. Een synergie waarin het beste van twee werelden samen komt. Deze flexibele, transactionele cultuur is niet strijdig met het idee van een heldere structuur, positionering en systemen, maar aanvullend daaraan. P A G I N A 4
Samenvattend kunnen we stellen dat succesvol co-bestuur en -management geen kwestie is van toeval. Het is vooral een kwestie van goed, consequent en in onderlinge samenhang vorm geven van een heldere structuur, passende systemen en het ontwikkelen van de juiste competenties en gedrag. Welk model daarin gekozen word, zal afhangen van de situationele context. De essentie is; werk met elkaar het gekozen model goed uit en investeer in de uitvoering ervan. De mate waarin comanagement vorm krijgt, wordt een steeds belangrijker succesfactor voor ziekenhuizen en maatschappen. Investeren in comanagement is investeren in de toekomst! P A G I N A 5