Traumatisch atlasletsel na een val op het hoofd bij een kind

CASUÏSTIEK Traumatisch atlasletsel na een val op het hoofd bij een kind Karsten D. Ottink, Joost J. van Middendorp, Sanne Kleinveld en Eric Breemans KLINISCHE PRAKTIJK Een 8-jarig meisje kwam naar de Spoedeisende Hulp wegens torticollis en nekpijn na een val op haar hoofd uit een klimrek. Een CT-scan liet een gehweiler-type 1-fractuur zien met een verwijding van een synchondrose mediaan in de voorste atlasboog, een anatomische variatie. Zij werd met succes behandeld met tractie van het hoofd, pijnstillers en bedrust. Artsen dienen bedacht te zijn op letsel van de bovenste nekwervels bij kinderen die een trauma met axiale compressie hebben gehad. Het is van essentieel belang onderscheid te maken tussen een myogene torticollis door pijn bij een fractuur en een atlantoaxiale rotatoire subluxatie. Bij kinderen met een posttraumatische torticollis is een conventionele of dynamische CT-scan noodzakelijk. Hoewel kinderen nogal eens op hun hoofd vallen vanuit een klimrek, een boom of van de trap, is een fractuur van de atlas bij hen zeldzaam. Vanwege de grote ruimte in het wervelkanaal ter hoogte van de atlas (Ci) zal een fractuur zelden neurologische klachten veroorzaken. Daarbij kunnen symptomen als pijn in de nek en torticollis gering tot afwezig zijn. Hierdoor bestaat het gevaar van onderdiagnostiek en ondertherapie. Aan de hand van de volgende ziektegeschiedenis willen wij huisartsen en artsen die betrokken zijn bij de opvang na het trauma, aanwijzingen geven voor de diagnostiek en de therapie van een letsel van het atlantoaxiale complex bij kinderen. ZIEKTEGESCHIEDENIS Gelre Ziekenhuis, Apeldoorn. Afd. Orthopedische Chirurgie: drs. K.D. Ottink, arts in opleiding tot orthopedisch chirurg; drs. E. Breemans, orthopedisch chirurg. Afd. Chirurgie: S. Kleinveld, arts in opleiding tot chirurg. Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Orthopedie, Nijmegen. J.J. van Middendorp. Contactpersoon: E. Breemans (e.breemans@gelre.nl). Patiënt A, een 8 jaar oud meisje, kwam met haar ouders op de Spoedeisende Hulp 4 dagen nadat zij uit een klimrek op haar hoofd was gevallen. Sindsdien had ze pijn in haar nek en kon ze haar hoofd alleen nog maar scheef houden. Deze klachten waren in de loop der dagen toegenomen. Bij het lichamelijk onderzoek zagen we een geringe rotatiestand van de nek naar links en kanteling van het aangezicht naar boven. Patiënte hield haar linker schouder opgetrokken en paracervicaal waren er spierspasmen, met name van de M. sternocleidomastoideus en de M. trapezius aan de linker zijde (figuur 1). Tevens was er enige drukpijn aanwezig in de middenlijn van de nek ter plaatse van de bovenste cervicale wervels. Er waren geen neurologische uitvalsverschijnselen. De conventionele cervicale röntgenopnames waren van suboptimale kwaliteit door de torticollis en konden hierdoor niet goed geïnterpreteerd worden. Een CT-scan toonde een onderbreking in de middenlijn van de voorste boog van de atlas. De onderbreking was onregelmatig, maar corticaal begrensd; een klein losliggend botfrag- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B285 1

KLINISCHE PRAKTIJK ment was zichtbaar. Er was een fractuur door een synchondrose (dat is een kraakbenige groeischijfverbinding) in de middenlijn van de voorste boog, waardoor de booghelften uiteenweken (figuur 2). Deze synchondrose wordt beschouwd als een anatomische variatie op de gebruikelijke situatie, waarin dit deel van de atlasboog verbeend is. Aanvullend MRI-onderzoek liet aanwijzingen zien voor bloed en oedeem ter plaatste van de pre-existente me diale synchrondose in de voorste atlasboog (figuur 3). De torticollis beschouwden wij als myogeen van aard en behandelden wij kortdurend met axiale tractie met behulp van een zogeheten glisson-lis, pijnstilling en bedrust (figuur 4). Het resultaat was dat patiënte na een dag haar hoofd weer kon rechthouden (figuur 5). Wij behandelden haar verder met een rigide nekkraag gedurende 6 weken. Bij poliklinische controle had de patiënte een neutrale stand van het gelaat met een normale bewegingsuitslag van haar nek. BESCHOUWING FIGUUR 1 Patiënt A met een dwangstand van het hoofd na een val. Zij had paracervicale spierspasmen, met name aan de linker zijde (afgedrukt met toestemming van belanghebbenden). Fracturen van de cervicale wervelkolom komen bij kinderen zelden voor. De incidentie is 1,9-9,5% van alle wervelfracturen. 1 Bij kinderen onder de 8 jaar bevindt de fractuur zich meestal in de bovenste cervicale wervelkolom, het zogenaamde occipitoatlantoaxiale complex, in tegenstelling tot bij volwassenen. De relatief grote elasticiteit van de intervertebrale ligamenten bij kinderen beschermt tegen ossaal en discoligamentair letsel bij massa lateralis processus transversus diastase voorste synchondrose in de middenlijn fractuurfragment dens arcus posterior ongefuseerde synchrondrose FIGUUR 2 CT-opname van de atlas van patiënt A (sagittale reconstructie). Er is diastase in de voorste wervelboog door een fractuur in een synchondrose in de middenlijn. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B285

trauma. De krachten die tijdens een axiaal compressietrauma op de vertebrale ring van de atlas worden voortgeleid, zullen een letsel veroorzaken in het zwakste deel van deze ring. Bij kinderen is dit de ongefuseerde synchondrose en een letsel hiervan is dan ook het waarschijnlijkst. Over het algemeen heeft de atlas dorsaal 1 synchondrose door de middenlijn en ventraal 2 synchondrosen aan weerszijden van de middenlijn. De dorsale synchondrose sluit rond het 4e levensjaar door verbening, de twee ventrale synchondrosen sluiten rond het 8e. 2 Een verbreding van de voorste synchondrose ( anterior atlas cleft ; AAC) of de achterste ( posterior atlas cleft ; PAC) is een anatomische variatie van de atlas die als gevolg van een trauma meer diastase kan vertonen. Vanuit de embryologie zijn deze variaties goed te verklaren. Ze treden op tijdens het fuseren van onderste occipitale en bovenste cervicale sclerotomen die uiteindelijk het occipitoatlantoaxiale complex vormen. Omdat ze geen symptomen geven, worden deze variaties pas bij toeval herkend bij röntgendiagnostiek. Het is aannemelijk dat ze vaker voorkomen dan gedacht. 3 Gezien het gunstige beloop hoeft een AAC of een PAC op zichzelf niet behandeld te worden. 4 Fracturen dienen echter wel geïmmobiliseerd te worden in verband met de kans op neurologische schade. KLINISCHE PRAKTIJK bloed dens myelum atlas FIGUUR 3 MRI-opname van patiënt A ter hoogte van de atlas. In en om de fractuur in de mediale synchrondose van de voorste atlasboog zijn bloed en oedeem zichtbaar. CLASSIFICATIE EN TRAUMAMECHANISME De plaats van een atlasfractuur hangt sterk af van het traumamechanisme. Uit een boom of klimrek vallen of met het hoofd op de bodem van het zwembad terechtkomen zijn bij kinderen de meest waarschijnlijke traumamechanismen. De ernst van het letsel kan variëren van enige diastase van de synchondrose tot gecombineerde fracturen van de atlas en de axis. Atlasfracturen worden onderverdeeld volgens de classificatie van Gehweiler (figuur 6). 5 Een gehweiler-type 1-fractuur is een stabiele fractuur van de voorste boog en wordt veroorzaakt door axiale compressie en/of hyperextensie. Een gehweiler-type 2-fractuur is een stabiele fractuur door de achterste boog en wordt veroorzaakt door hyperextensie en axiale compressie. Bij een axiaal compressietrauma worden de krachten van de occipitale epicondylen direct op de massa lateralis van de atlas en de axis overgebracht. De gewrichtsvlakken van de facetgewrichten staan onder een hoek op de wervelbogen. Daardoor ontstaan bij een axiaal compressietrauma krachten in de wervelring die leiden tot fracturen en/of diastase van een synchondrose van de atlas. Als de axiale compressiekracht groot genoeg is, kan de energie een gecombineerde fractuur van de voorste en de achterste boog veroorzaken; men spreekt dan over een gehweiler-type 3-fractuur, beter bekend als de jeffersonfractuur. Dit is een instabiele fractuur met het gevaar van wervelkanaalstenose en myelumcompressie. 6 Een gehweiler-type 4-fractuur is een stabiele fractuur door de massa lateralis als gevolg van laagenergetische axiale NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B285 3

KLINISCHE PRAKTIJK FIGUUR 4 Patiënt A werd aanvankelijk behandeld met haltertractie wegens een fractuur van de voorste atlasboog (afgedrukt met toestemming van belanghebbenden). compressie. Een gehweiler-type 5-fractuur tenslotte is een klinisch stabiele avulsiefractuur van de processus transversus ten gevolge van een traumatisch lateroflexiemoment van de diepgelegen cervicale nekspieren (www. harms-spinesurgery.com, klik op pdf download en vervolgens op H06.pdf ). KLINISCHE PRESENTATIE Een patiënt met een letsel van de atlas heeft vooral klachten van pijn en stijfheid in de nek. Wanneer de patiënt tevens een axiaal compressietrauma op het hoofd beschrijft, dient men een occipitoatlantoaxiaal letsel uit te sluiten. Bij lichamelijk onderzoek moet men speciaal aandacht besteden aan de stand van het hoofd in combinatie met de spierspanning van beide Mm. sternocleidomastoidei en de beweeglijkheid van de nek. Bij een kind met een torticollis als gevolg van een trauma is het van essentieel belang uit te maken of het een myogene torticollis betreft als gevolg van een stabiele fractuur of een atlantoaxiale rotatoire fixatie (AARF). 7,8 Bij een myogene torticollis veroorzaakt een fractuur van de UITLEG Een sclerotoom is een onderdeel in het embryonale weefsel dat gedurende de ontwikkeling van het embryo het toekomstige ruggenmerg gaat omsluiten. Uit de sclerotomen ontstaan later de wervels. atlas, door de pijn, een reflectoir spierspasme van de M. sternocleidomastoideus. Bij spasme van deze spier roteert de nek en kantelt het hoofd, zodat het aangezicht naar de contralaterale zijde en naar boven gericht is ( roodborstjesstand ). Neurologische klachten en symptomen zijn zeldzaam. Als er geen neurologische uitvalsverschijnselen zijn, kan men een inschatting maken van de pijnvrije beweeglijkheid van de nek, die meestal beperkt is. Een AARF is een gefixeerde subluxatiestand van de atlas ten opzichte van de axis en wordt voornamelijk veroorzaakt door ligamentair letsel. Met 3 klinische tekenen is een myogene torticollis te onderscheiden van een AARF. 8 Ten eerste is bij AARF een compensatoire deviatie voelbaar van de processus spinosus van Cii in dezelfde richting als het hoofd. Normaal devieert deze naar de contralaterale zijde bij rotatie van het hoofd. Ten tweede zijn bij een AARF, ter vermindering van de deformiteit, een contractie en spasme van de ipsilaterale M. sternocleidomastoideus zichtbaar. Het derde klinische teken van AARF is het onvermogen om het hoofd voorbij de middenlijn te roteren. RÖNTGENDIAGNOSTIEK Als men een letsel van de atlas vermoedt, dienen standaard een voor-achterwaartse en een laterale röntgenopname van de nek en een aanvullende opname met geopende mond van de atlas en de processus odontoideus te worden vervaardigd. Op de voor-achterwaartse opname kan het overhangen van de massa lateralis van de atlas over het gewrichtsvlak van de axis een indicatie 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B285

geven of de atlasring intact dan wel verwijd is. Bij kinderen kan het wijken van de massa lateralis van de atlas over de axis tot op zekere hoogte echter fysiologisch zijn (pseudoverwijding). Eventuele fracturen en synchondrosen kunnen zichtbaar zijn op een röntgenfoto, maar een CT-scan is nodig voor de definitieve diagnose en classificatie. Een CT-scan maakt het mogelijk om de atlas volledig af te beelden en fracturen, synchondrosen en anatomische variaties en afwijkingen te objectiveren. Synchondrosen zijn hierop goed te onderscheiden van fracturen door hun corticale begrenzing. Als men een AARF vermoedt, dient er een dynamische CT te worden gemaakt van de atlas en axis. Eerst met het hoofd in de neutrale of presenterende stand en vervolgens bij laterale rotatie van het hoofd in beide uiterste richtingen, totdat de patiënt ongemak begint te ervaren. Als de onderlinge rotatie van de atlas en de axis gelimiteerd of afwezig is, bevestigt dat de diagnose AARF. Om ligamentair letsel aan te tonen of uit te sluiten dient er een aanvullende MRI te worden verricht. Zwelling van weke delen en bloed wijzen hierbij op een recent letsel. KLINISCHE PRAKTIJK FIGUUR 5 Patiënt A met een fractuur van de voorste atlasboog. De dwangstand van het hoofd is opgeheven na enkele uren haltertractie en pijnstilling (afgedrukt met toestemming van belanghebbenden). type 5 type 2 type 3 type 5 BEHANDELING Bij kinderen met een geïsoleerde stabiele atlasfractuur zonder dislocatie is een rigide nekkraag voor 6-10 weken afdoende. Bij onze patiënt hebben wij eerst kortdurend haltertractie verricht door middel van een glisson-lis. Patiënte verdroeg dit goed en de myogene torticollis verdween in korte tijd. Achteraf gezien zou een rigide nekkraag in combinatie met pijnstilling en bedrust waarschijnlijk hetzelfde resultaat hebben opgeleverd. Bij een gedislokeerde en instabiele atlasfractuur is een halovest de aangewezen behandeling. 9,10 Bij gecombineerde fracturen van atlas en axis zonder dislocatie is een rigide nekkraag gedurende 10 weken afdoende. Bij gecombineerde atlas-axisfracturen met dislocatie is gesloten reductie door tractie noodzakelijk, gevolgd door 10 weken immobilisatie van de nek. Als er neurologische uitvalsverschijnselen zijn of als bij gesloten reductie een recidief optreedt van de rotatiestand van het hoofd, is een occipitocervicale spondylodese de aangewezen behandeling. type 4 type 1 type 4 CONCLUSIE FIGUUR 6 Classificatie van de typen fracturen van de atlas volgens Gehweiler. Een type 3-fractuur is een combinatie van een fractuur in de voorste wervelboog (type 1) en de achterste wervelboog (type 2) (bron: www.harms-spinesurgery. com). Hoewel tot nog toe aangenomen wordt dat atlasfracturen zelden voorkomen, treedt het oorzakelijk mechanisme, namelijk een val op het hoofd, bij kinderen regelmatig op. De patiënten melden zich voornamelijk met nekklachten, stijfheid en myogene torticollis. Op reguliere cervicale röntgenopnamen zijn atlasfracturen niet altijd goed herkenbaar. Daarom is een aanvullende CT-scan van de NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B285 5

KLINISCHE PRAKTIJK LEERPUNTEN Traumatisch atlasletsel bij kinderen na een val op het hoofd wordt zelden beschreven. De kans bestaat dat het letsel over het hoofd wordt gezien, omdat de klachten vaak niet alarmerend zijn. Bij kinderen met een torticollis na traumatisch letsel, bijvoorbeeld een val op het hoofd, moet men onderscheid maken tussen een myogene torticollis of een atlantoaxiale rotatoire subluxatie. Een CT-scan is nodig voor de definitieve diagnose atlasfractuur en de classificatie daarvan. Bij een geïsoleerde stabiele atlasfractuur zonder dislocatie is een rigide nekkraag gedurende 6-10 weken afdoende. een persisterende torticollis kan men met een dynamische CT-scan een myogene torticollis onderscheiden van een atlantoaxiale rotatoire subluxatie. Bij een stabiele atlasfractuur zonder dislocatie, al dan niet gecombineerd met een densfractuur, is de behandeling met een rigide nekkraag afdoende. Bij een gedislokeerde atlasfractuur dient eerst gesloten reductie plaats te vinden, waarna de patiënt een halovest krijgt. Bij persisterende torticollis en dislocatie is een operatieve ingreep de aangewezen behandeling. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 15 februari 2009 cervicale wervelkolom aan te bevelen. Bij kinderen dienen anatomische variaties en synchondrosen goed van fracturen onderscheiden te worden. Bij Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B285 > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk LITERATUUR 1 Hamilton MG, Myles ST. Pediatric spinal injury: review of 174 hospital admissions. J Neurosurg. 1992;77:700-4. 2 Swischuk LE. Imaging of the cervical spine in children. Texas: Springer; 2004. 3 Guille JT, Sherk HH. Congenital osseous anomalies of the upper and lower cervical spine in children. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:277-88. 4 Chambers AA, Gaskill MF. Midline anterior atlas clefts: CT findings. J Comput Assist Tomogr. 1992;16:868-70. 5 Gehweiler Jr JA, Duff DE, Martinez S. Fractures of the atlas vertebra. Skeletal Radiology. 1976;1:97-102. 6 Jefferson G. Fracture of the atlas vertebra: report of four cases and a review of those previously recorded. Br J Surg.1920;7:407-11. 7 Fielding JW, Hawkins RJ. Atlanto-axial rotatory fixation. (Fixed rotatory subluxation of the atlanto-axial joint). J Bone Joint Surg Am. 1977;59:37-44. 8 Subach BR, McLaughlin MR, Albright AL, Pollack IF. Current management of pediatric atlantoaxial rotatory subluxation. Spine. 1998;23:2174-9. 9 Kontautas E, Ambrozaitis KV, Kalesinskas RJ, Spakauskas B. Management of acute traumatic atlas fractures. J Spinal Disord Tech. 2005;18:402-5. 10 Lee TT, Green BA, Petrin DR. Treatment of stable burst fracture of the atlas (Jefferson fracture) with rigid cervical collar. Spine. 1998;23:1963-7. 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B285