University of Groningen. Thoracolumbar spinal fractures Leferink, Vincentius Johannes Maria

Transcriptie

1 University of Groningen Thoracolumbar spinal fractures Leferink, Vincentius Johannes Maria IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below. Document Version Publisher's PDF, also known as Version of record Publication date: 2002 Link to publication in University of Groningen/UMCG research database Citation for published version (APA): Leferink, V. J. M. (2002). Thoracolumbar spinal fractures: aspects of epidemiology, classification, radiological results and functional outcome = Thoracolumbale wervelfracturen s.n. Copyright Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Take-down policy If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim. Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum. Download date:

2 9 Thoracolumbale wervelfracturen Aspecten van de epidemiologie, classificatie, radiologische en functionele resultaten Nederlandse samenvattingen Hoofdstuk 1 Een niet behandelde wervelfractuur betekende vroeger nog al eens de dood, zeker wanneer er ook een dwarslaesie aanwezig was. Gelukkig is de prognose tegenwoordig niet meer zo somber. De behandelingsmethoden voor wervelfracturen zijn de afgelopen decennia sterk veranderd. Het rekken en trekken van weleer heeft plaatsgemaakt voor moderne operatieve technieken. Na een inleiding over de behandelingsmethoden voor wervelfracturen in de oudheid staan we stil bij verschillende aspecten van de conservatieve behandelingen zoals die ook nu nog voor sommige typen wervelbreuken in zwang zijn. Ook de diverse operatieve therapieën komen kort aan bod, waarbij in extenso wordt ingegaan op de toepassing van Harrington staven, een methode die gedurende vele jaren is toegepast in onze kliniek. Voor een beschrijving van de epidemiologische aspecten van de ongevalspatiënten die de basis vormen voor dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van het systeem: Registratie Letsels en Ongevallen Groningen (RLOG). In dit systeem zijn alle ongevalspatiënten opgenomen die vanaf 1969 door het aandachtsgebied traumatologie van de chirurgische kliniek van het AZG zijn behandeld. De patiënten met wervelfracturen worden in detail besproken. Hierbij blijkt bijvoorbeeld dat de incidentie van wervelfracturen de laatste 30 jaar nauwelijks is toegenomen. 113

3 We besluiten dit hoofdstuk met een bespreking van de op dit moment in de Groninger kliniek toegepaste operatieve behandelingsmethodiek: de methode volgens Dick. Tijdens deze ingreep wordt, via een dorsale benadering, een onbloedige repositie van het wervellichaam verricht in combinatie met een inwendige fixatie, een botplastiek via de boogvoetjes en het vastzetten van de facetgewrichten. We gaan in op de voordelen van het door ons gehanteerde sterk protocollaire behandelingsschema voor zowel operatie, nabehandeling in het revalidatiecentrum als poliklinische controle. Het patiëntencollectief dat de basis vormt voor de deelonderzoeken beschreven in de volgende hoofdstukken wordt gevormd door die 183 patiënten die in de periode vanwege een instabiele fractuur in de thoracolumbale wervelkolom operatief werden behandeld (binnen het aandachtsgebied traumatologie). Hoofdstuk 2 In dit hoofdstuk bespreken we de diverse classificatiesystemen voor wervelfracturen. In onze kliniek wordt de AO- classificatie gebruikt (Arbeitsgesellschaft für Osteosynthesefragen). Toepassing van deze indeling heeft in ons patiëntenmateriaal tot gevolg gehad dat 30% van alle B-letsels (distractieletsels) aanvankelijk zijn gemist wanneer we gebruik maakten van conventionele röntgenfoto s en CT-scan. Pas peroperatief kon de diagnose B-letsel in deze groep worden gesteld op grond van dorsaal ligamentaire verscheuring. De niet-herkende B-letsels gingen vaker gepaard met een relatief eenvoudig corpusletsel en minder vaak met neurologische uitval dan wel preoperatief herkende B-letsels. Een grote wighoek (AWA) bleek geen voorspeller van dorsaal ligamentair letsel. Echter bij een intacte achterzijde van het corpus moeten we wel bedacht zijn op ligamentaire betrokkenheid. We realiseren ons daarbij dat een intacte achterzijde van het corpus kan fungeren als een draaipunt (fulcrum) bij compressie aan de voorzijde. Het logische gevolg is een distractie moment met letsel aan de achterzijde welke niet altijd op de röntgenfoto s herkenbaar is. Hoofdstuk 3 In dit hoofdstuk bespreken we de radiologische resultaten van de operatieve behandeling van alle door ons geopereerde wervelfracturen (n=183). Naast het fractuurniveau, de fractuurclassificatie en de aan/afwezigheid van neurologisch letsel, richten we ons op de radiologische veranderingen van het gefractureerde 114

4 wervellichaam en de aangrenzende tussenwervelruimten zoals deze zich gedurende het gehele behandelingstraject voordoen. We onderscheiden in dit traject de direct posttraumatische situatie, het direct postoperatieve resultaat, de situatie na 9 maanden wanneer het fixatiemateriaal wordt verwijderd en het (eind) resultaat na 2 jaar. Als radiologische parameters hanteren we in het sagittale vlak de wigvormige deformiteit van het wervellichaam (AWA) in graden, de hoek die gevormd wordt door de lijnen die de intervertebrale ruimte van de bovenliggende wervel begrenzen (IVA) en de som van beide genoemde parameters, de regionale hoek (RA). De AWA van 18 graden posttraumatisch wordt gecorrigeerd tot 5.9 graden bij de operatie, een correctie die in de loop van de tijd voor een gering deel weer verloren gaat (tot 6.8 en 7.3 graden respectievelijk). De IVA verandert van 4,5 via 4,9 en 3,7 naar 0,4 graden, een verlies van 4,9 graden. De RA bedraagt posttraumatisch 9,9 om vervolgens via 0.3 en 2.3 terug te gaan naar 9.2 hetgeen betekent een nagenoeg volledige teruggang naar de situatie als vlak na het ongeval. Uit de literatuur blijkt dat die onderzoeken die een korte controle periode hanteren (korter dan 6 maanden) een behoud van de regionale hoek laten zien, maar dat bij een langere controle periode (jaren) het verlies van de RA ook circa 10 graden bedraagt. Breuk van het fixatiemateriaal beï nvloedt de corpusvorm (AWA) wel, maar de IVA niet. Hoofdstuk 4 De vormveranderingen van het wervelkanaal (in het sagittale vlak) als gevolg van het ongeval, de operatieve behandeling en zoals te zien tijdens de herstelperiode bij de 95 patiënten met een A3 wervelfractuur komen in dit hoofdstuk aan de orde. Als parameters hanteren we hier de hoogte van de achterzijde van het gefractureerde wervellichaam (PVH) en de hoogte van de achterste begrenzing van de intervertebrale ruimte (PIV). Tezamen vormen zij de achterste segmentale hoogte (PSH). Het aanspannen van het hier aanwezige ligament (ligamentum longitudinale posterius) en de invloed die dit heeft op de verplaatste botfragmenten wordt ligamentotaxis genoemd. De als gevolg van het ongeval optredende verplaatsing van de fractuurdelen naar dorsaal geeft een vernauwing van de diameter van het wervelkanaal. De PSH neemt als gevolg van de operatie toe van 40.5 tot 43.2 mm om daarna af te nemen tot 38.7 mm na 2 jaar. 115

5 Bij 75% van de patiënten verdwijnen als gevolg van de operatie de botfragmenten uit het wervelkanaal. Na 24 maanden is bij 96% van de patiënten die initieel een vernauwing van het wervelkanaal hadden, deze niet meer waarneembaar. Een complicerende factor bij de beoordeling van de wijdte van het spinale kanaal is dat niet alle botfragmenten goed kunnen worden geï dentificeerd op de zijdelingse foto. Een CT-scan is daartoe een meer geëigend diagnosticum. Duidelijk is evenwel dat remodellering van het spinale kanaal (teruggang van de vernauwing) doorgaat gedurende de twee jaar durende herstelperiode. Ligamentotaxis draagt hiertoe waarschijnlijk niet aan bij aangezien de PSH in deze periode afneemt. Hoofdstuk 5 Algemeen wordt aangenomen dat de bewegingsmogelijkheid van het rugdeel dat de gefractureerde wervel bevat, als gevolg van het letsel en de uitgevoerde operatieve behandeling, vermindert. De range of motion (ROM) van de segmenten rondom de gebroken wervel kan worden gemeten door het maken van zogenaamde flexie-extensie röntgenopnamen. In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe groot na 2 jaar de range of motion is bij 82 patiënten die vanwege een wervelfractuur een operatieve behandeling hebben ondergaan. Voor een goed begrip van de uitkomsten is het van belang te weten dat er bij de operatieve behandeling van het wervelletsel naar wordt gestreefd, om naast het herstel van de normale anatomische verhoudingen, het intervertebrale gewricht aan de craniale zijde van de gebroken wervel definitief te verstijven door het uitvoeren van een zogenaamde achterste spondylodese. Repositie van de fractuur en genoemde spondylodese worden tijdelijk (9 maanden) onderhouden door een fractuur overbruggende fixatie van de craniaal en caudaal (rostraal) gelegen wervel. Na verwijderen van het fixatiemateriaal gaan we er van uit dat het craniaal van de fractuur gelegen intervertebrale gewricht onbeweeglijk is geworden en dat het caudaal gelegen gewricht een deel van zijn oorspronkelijke bewegingsmogelijkheid terugkrijgt. De eerste veronderstelling wordt in dit onderzoek bevestigd. Het tijdelijk gefixeerde distale intervertebrale gewricht herwint 50% van zijn oorspronkelijke mobiliteit, een percentage dat ook geldt voor het (onbeschadigde en niet tijdelijk gefixeerde) intervertebrale gewricht craniaal van de tijdelijk gefixeerde segmenten. De conclusie is dat de spondylodese inderdaad effectief is maar dat het verlies van beweeglijkheid in de aangrenzende gewrichten groter is dan verwacht. Hoofdstuk 6 116

6 Met het in dit hoofdstuk beschreven onderzoek wordt inzicht verkregen in de beperkingen die patiënten ervaren na de operatieve behandeling van een wervelfractuur, hun conditie en hun mogelijkheden in het dagelijkse leven, o.a ten aanzien van betaald werk en de kwaliteit van leven. Hiertoe werden 19 patiënten onderzocht, allen met een wervelfractuur tussen Th 9 en L4, zonder neurologische uitval. Onderzoek vond plaats 3 tot 8 jaar na ongeval en operatieve behandeling. Met functionele capaciteitstesten, zoals tiltesten en fietsergometrie werden de beperkingen in lichaamsfunctie vastgelegd. Vermindering in dagelijkse activiteiten werden vastgelegd met behulp van vragenlijsten als de Visuele Analoge Wervel Scorelijst (VAS) en de Roland Morris Vragenlijst (RMDQ). Beperkingen in het dagelijkse leven alsmede de kwaliteit van leven werden beoordeeld aan de hand van de SF36 (Rand 36) vragenlijst en door het vastleggen van de arbeidsstatus. Op genoemde parameters scoren wervelpatiënten in het algemeen even hoog als vergelijkbare personen zonder wervelletsel. Zo is de maximale zuurstofconsumptie slechts bij 8,3% van de patiënten onder de norm. Arm- en romptiltesten laten een vergelijkbaar beeld zien. Opvallend is dat bij de tiltesten die de beenfunctie evalueren slechts 53% van de patiënten normale waarden bereiken. De RMDQ bedroeg gemiddeld 4,0, de VAS 79,4; beide scores zijn beter dan in andere series wervelfractuur-patiënten. De SF36 gaf vergelijkbare waarden als bij gezonde proefpersonen. Van de patiënten was 87% weer aan het werk, maar de helft ervan met aanpassingen in duur of zwaarte. De functie en de kracht van de benen lijken, gezien de uitkomsten, het functioneren meer te beperken dan de algemene conditie. Revalidatie zou daar meer op gericht kunnen worden. Hoofdstuk 7 Als belangrijkste bevindingen in dit proefschrift kunnen worden genoemd: Op het gebied van de fractuurclassificatie is duidelijk geworden dat de ligamentaire letsels als onderdeel van het letselcomplex onderbelicht worden met het alleen maken van gewone röntgenfoto s en CT-scans. Deze ligamentaire letsels beï nvloeden de keuze van de in te stellen behandeling echter wel. Indien er onduidelijkheid bestaat of er naast de wervelfractuur ook sprake is van ligamentair letsel ontstaat de kans op onderbehandeling. Met het uitvoeren van MRI-onderzoek, eventueel in plaats van CT-onderzoek, is het waarschijnlijk wel mogelijk deze letsels te betrekken bij de indicatiestelling tot de te volgen operatieve behandelstrategie. Hoe dit wat betreft timing en logistiek het beste kan, zal in de toekomst nader onderzocht moeten worden. 117

7 De radiologische resultaten bevestigen voor een deel op eenduidige wijze de gegevens uit de literatuur. In de loop van de behandeling gaat de winst verkregen bij de repositie ten aanzien van de regionale hoek van het geopereerde en gefixeerde wervelsegment weer verloren. Deels nieuw is dat dit verlies niet optreedt in het herstelde wervellichaam maar in de intervertebrale ruimte. Bij het ontwikkelen van nieuwe operatietechnieken zal hiermee rekening moeten worden gehouden. Het spontane herstel van de vorm van het wervelkanaal is niet alleen op CT maar ook op gewone röntgenfoto s te herkennen. Ten aanzien van de effectiviteit van het uitvoeren van een achterste spondylodese hebben wij met behulp van flexie-extensie foto s aangetoond dat het segment van de spondylodese na twee jaar niet meer beweegt. De aan de spondylodese grenzende wervelsegmenten hebben na twee jaar een bewegingstraject van 50% van normaal. In de toekomst verwachten wij deze interspinale bewegingstrajecten op niet radiologische wijze standaard te gaan vastleggen. Het hiertoe ontwikkelde apparaat (SpinalMouse -Idiag) wordt momenteel door ons op zijn bruikbaarheid getest. Functionele onderzoeken en vragenlijsten zoals de Roland Morris Disability Questionnaire en de VAS Spine Score geven belangrijke informatie over het functioneren van de wervelfractuur patiënt. Hoewel de algemene conditie na 3 tot 8 jaar goed is blijkt de kracht van de benen (beentiltest) ver onder de norm te zitten. Deze bevinding kan een belangrijk gegeven zijn voor aanpassing van de revalidatie. 118