Risicovolle fysiotherapie Perioperatieve fysiotherapie bij patiënten na een THA of TKA G. van der Sluis; J. Elings; M. Jans; A. Chorus; N. van Meeteren
Wie zijn wij. Geert van der Sluis Jordi Elings FT, MSc Nij Smellinghe FT, MSc Diakonessenhuis Utrecht
Patiëntenpopulatie
Context Patiënt kosten Beroepsveld zorg Kortere ligduur Ketenzorg Patiënt centraal Multidisciplinair Klinische paden Vergrijzing Doelmatigheid Taakverschuiving Kwaliteit BCP Aandacht voor preventie
Eerste indruk van patiënt Inschatting over herstel Invloed op behandeling
Model Functie operatie tijd Topp et al, 2002; Van der Sluis et al, 2007
Model Functie operatie tijd Topp et al, 2002; Van der Sluis et al, 2007
Model Functie kritische zône operatie tijd Topp et al, 2002; Van der Sluis et al, 2007
Model Functie kritische zône operatie tijd Topp et al, 2002; Van der Sluis et al, 2007
Model Functie kritische zône operatie tijd Topp et al, 2002; Van der Sluis et al, 2007
Preoperatief conditie kritische zône
Wat gebeurt er in de wachtlijst periode?
Uitkomsten Pijn & Functie ~25% ~50% ~25% Gemiddeld geen verschil Groep patiënten gaat vooruit Groep patiënten gaat achteruit kritische zône Wie zijn deze patienten dan? operatie Hoogeboom, et al 2009
Preoperatieve fysiotherapie Voorlichting Oefentherapie + Combinatie
Effect preoperatieve FT Effect van preoperatieve fysiotherapie wordt in de tot op heden verschenen studie s (RCT s en systematic reviews) betwijfeld
Dus Einde oefening! Of Einde oefening?
Discussie Kritische beschouwing onderzoeken» Slechte tot matige methodologische kwaliteit (Pedro 3-7)» Jonge, relatief fitte populatie» Therapie kort, weinig intensief en functioneel» Patiënt reported outcomes» Geen gebruik intermediate outcomes» Geen afstemming op individuele patiënt» Kortom weinig spreekkamerwerkelijkheid
Consequenties CBO richtlijn vermeld dat preoperatieve fysiotherapie niet effectief is bij patiënten die opgaan voor THA en TKA KNGF richtlijn recent aangepast
KNGF richtlijn NtvF april 2010, citaat: De werkgroep is van mening dat preoperatieve fysiotherapie ter verbetering van fysiek functioneren kan worden overwogen in individuele gevallen, als er sprake is van veel functionele beperkingen (niveau 4)
Risicostratificatie Malani 2009
Welke (risico)factoren acht U van belang voor postoperatief herstel?
RPS-model
Klinisch post operatief herstel (n=9) ZIEKTE / AANDOENING diagnose (2) FUNCTIES /STRUCTUREN ACTIVITEITEN PARTICIPATIE kracht (1) (fysiek) functioneren (1/4) EXTERNE EN PERSOONLIJKE FACTOREN alcohol (2) BMI (1/1) reumafactoren (1) hemoglobine gehalte (4) co-morbiditeiten (3/3) voedingstoestand (2) inkomen (2) eerdere operaties (1/2) lymfocieten (3) geslacht (2/4) mantelzorg (3) leeftijd (3/4) ras (4) risico analyse operatie (2) roken (4)
Post-klinisch herstel (N=27) ZIEKTE / AANDOENING diagnose (3) FUNCTIES / STRUCTUREN ACTIVITEITEN PARTICIPATIE kracht (1) ADL (1) operatie (1) functionele capaciteit (1) mobiliteit ^ (1/1) loopafstand (3) pijn ^ (5/2) radiologisch ^ (1/1) (fysiek) functioneren ^ (9/2) EXTERNE EN PERSOONLIJKE FACTOREN bezorgdheid (1) bilateraal klachten (3/1) depressie (1) BMI (4/4) lage rug klachten ^ (2) co-morbiditeiten (8/3) mantelzorg (1) educatie ^ (1/2) ras (1) eerdere operaties (1/1) voedingstoestand (1) geslacht (7/4) inkomen ^ (1/1) leeftijd (4/6) mentale gesteldheid (3/1) samenwonend ^ (1/1) self-afficacy ^ (1/1)
Discussie Klinisch herstel gericht op opnameduur Geen eenduidig gebruik meetinstrumenten Perceptie > Performance Weinig aandacht voor ACTIVITEITEN Geen aandacht voor PARTICIPATIE
Klinimetrie www.cebp.nl www.pijn.com
Uitgangspunten klinimetrie Relevante uitkomst? Detecteert het snelle veranderingen? Bestaat er een leereffect? DOEL: evalueren/titreren van de behandeling Glaziou 2005
Functionele diagnostiek WOMAC VAS Timed up and Go Chair rise time 6 MWT DEMMI
Patiënten casus
Dhr de B 58 jaar Gehuwd, 3 kinderen Eengezinswoning met trap Bedrijfsleider bouwbedrijf Sinds 6 maanden liespijn Coxartrose PSK: Tennis, hardlopen, werken
Dhr de B WOMAC pijn 12 WOMAC stijfheid 4 WOMAC functie 21 VAS < week 46 mm 6 MWT 594 meter CRT 22 sec TUG 4,84 sec Demmi 100
Mevrouw van V 89 jaar Weduwe Woont in appartement Huishoudelijke hulp 1 keer per week 3 jaar last van heup links (THA rechts 2001) Hypertensie, TIA s, myocardinfarct PSK: lopen > 100 meter, opstaan uit stoel, bukken
Mw van V WOMAC pijn 19 WOMAC stijfheid 6 WOMAC functie 56 VAS < week 79 mm 6 MWT 120 meter CRT 125 sec TUG 32,52 sec Demmi 33
Eerste indruk van patiënt Inschatting over herstel Invloed op behandeling
Postoperatief operatie tijd
Functieverlies tijdens opname Effecten van bedrust Conclusie: Bij gezonde proefpersonen leidt 10 dagen bedrust tot afname van spierkracht, power en aerobe capaciteit van de onderste extremiteit en een afname van de fysieke capaciteit Ontwikkelen van interventies om de spierfunctie van ouderen te onderhouden tijdens ziekenhuisopname of periodes van bedrust, heeft een hoge prioriteit Kortebein P, et al 2008
Functieverlies tijdens opname Personen > 70 jaar, gedurende 5 jaar gevolgd Effect van Ziekenhuisopname Periode van langdurige inactiviteit 1 maand beperkte activiteit 5,5 keer meer kans op dissability Ziekenhuisopname 61 keer meer kans op dissability Gill TM, et al 2004
Functieverlies tijdens opname Na operatieve ingreep ADL bij 14% niet volledig hersteld na 3 maand IADL bij 34% niet volledig hersteld na 3 maand Perifere spierkracht bij 61% niet volledig hersteld na 3 maand 50% overlijdt of heeft een blijvend slechte gezondheidstoestand Covinsky 2006; Lawrence 2004
Meetinstrumenten klinisch Modified Iowa Levels of Assistance Scale 5 functionele handelingen
MILAS 2 2 0 3 6 13 5 ASsistentie 0: zelfstandig 1: supervisie 2: minimaal 3: matig 4: veel 5: onuitvoerbaar 6: niet getest LoopHulpmiddel 0: geen 1: 1 stok/kruk 2: 2 stokken 3: 2 krukken 4: 2 okselkrukken 5: rekje/rollator 6: niet getest
MILAS dhr de B ASsistentie 0: zelfstandig 1: supervisie 2 0 0 0 2: minimaal 3: matig 2 2 0 0 0 0 0 0 4: veel 5: onuitvoerbaar 6: niet getest 2 6 0 6 0 0 0 0 LoopHulpmiddel 0: geen 1: 1 stok/kruk 2: 2 stokken 14 6 0 0 3: 2 krukken 4: 2 okselkrukken 5: rekje/rollator 6: niet getest
MILAS mw van V ASsistentie 0: zelfstandig 1: supervisie 4 6 4 3 4 3 2 3 2 2 2 2 1 1 1 0 0 0 2: minimaal 3: matig 4: veel 5: onuitvoerbaar 6: niet getest 5 3 2 2 1 0 LoopHulpmiddel 6 6 6 6 6 6 0: geen 1: 1 stok/kruk 2: 2 stokken 25 19 15 14 10 6 3: 2 krukken 4: 2 okselkrukken 5: rekje/rollator 6: niet getest
One size fits all?! Prevalidatie bij mevrouw van V? Regime in klinische fase? Regime in postklinische fase? Aansluiten bij hulpvraag (PSK)?
Nadenkertje Welke informatie is voor jullie essentieel om een goede fysiotherapeutisch behandelplan op te stellen wanneer de patiënt ontslagen wordt uit het ziekenhuis? Kripalani 2007
Zorg op maat Op basis van preoperatieve indices prognostiek bedrijven t.a.v. het klinisch functioneel herstel en de fysiotherapeutische behandeling daar naar richten. klinische beslisregels
De weg naar.. Step 1: Derivation Identify factors with predictive value Step 2: Validation Reproduction of the rule in a different population of patients Step 3: Impact analysis Evidence the rule changes clinician behavior and improves patiënt-centered outcome and/or reduces costs Childs and Cleland. 2006
Op weg naar.. Verschil TKA en THA Patiënt karakteristieken Performancetesten Opnameduur Verschil duur functioneel herstel t.o.v. opnameduur
Klinische beslisregel THA N=130 Geslacht Leeftijd > 70 WOMAC stijfheid DEMMI 6 MWT N=155 Geslacht: V:M 2,3 : 1 Bilateraalklachten: ja:nee 2 : 1 BMI >25: ja:nee 1,7 : 1 6 MWT <61%: ja:nee 1,7 : 1
Klinische beslisregel TKA N=72 DEMMI 6 MWT CRT ISAR WOMAC stijfheid
Opnameduur THA (n = 130) gem opnameduur 4,9 d gem opname Milestones 4,5 d onnodige bedbezetting 59 d mogelijk extra patiënten 13 (10%)
Opnameduur THA (n = 130) gem opnameduur 4,9 d gem opname Milestones 4,5 d onnodige bedbezetting 59 d mogelijk extra patiënten 13 (10%) THA (n = 155) gem opnameduur 7,0 d gem opname Milestones 5,6 d onnodige bedbezetting 217 d mogelijk extra patiënten 38 (25%)
Opnameduur THA (n = 130) gem opnameduur 4,9 d gem opname Milestones 4,5 d onnodige bedbezetting 59 d mogelijk extra patiënten 13 (10%) TKA (n = 72) gem opnameduur 5,3 d gem opname Milestones 4,5 d onnodige bedbezetting 58 d mogelijk extra patiënten 13 (18%) THA (n = 155) gem opnameduur 7,0 d gem opname Milestones 5,6 d onnodige bedbezetting 217 d mogelijk extra patiënten 38 (25%)
Verschil theoretisch en daadwerkelijk ontslag THA
Verschil theoretisch en daadwerkelijk ontslag TKA
Groepsniveau (n=155) ontslag curve THA 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% geen ontslag ontslag daadwerkelijk o.b.v. MILAS daadwerkelijk o.b.v. MILAS daadwerkelijk o.b.v. MILAS daadwerkelijk o.b.v. MILAS daadwerkelijk o.b.v. MILAS daadwerkelijk o.b.v. MILAS daadwerkelijk o.b.v. MILAS daadwerkelijk o.b.v. MILAS daadwerkelijk o.b.v. MILAS dag 1 dag 2 dag 3 dag 4 dag 5 dag 6 dag 7 dag 8 dag 9 Klinische postoperatief opname
De toekomst Afronden en valideren evidence based klinische beslisregels (stap 1&2) Ontwikkelen patiëntenprofielen met daarbij behorende therapeutische regimes (stap 2) Implementeren van klinische beslisregels (stap 3) Doel: Optimale doorstroming zorgketen
Afweging Gefragmenteerde, kostenreducerende zorg toegepast op TKA / THA patiënten VS Geïntegreerde zorg met screening en prognose geënte revalidatie Lopopolo1999, Porter 2007
Geintegreerde zorg Preoperatieve screening in ziekenhuis Preoperatieve fysiotherapie uitzetten in eerste lijn Werken naar functionele mijlpalen in klinische fase Initieren therapie naar eerste of derde lijn Op dag van ontslag collega in thuissituatie Verzorgen overdracht cf kripalany et al (2007)
Aanstaande maandag 1 ste / 3 de lijn PREOPERATIEF In kaart brengen van patiëntenpopulatie In kaart brengen functionele status (incl MILAS/DEMMI) Prognose t.a.v. functioneel herstel Preoperatieve interventie?! POSTOPERATIEF Functioneel herstel meten (6MWT/TUG/DEMMI) en daar naar handelen
6 minuten wandeltest TKA Kennedy 2008
Mannen Vrouwen
Aanstaande maandag 2 de lijn PREOPERATIEF In kaart brengen van patiëntenpopulatie Prognose t.a.v. functioneel herstel en ontslagrichting Concept behandelplan opstellen (therapie-initiatie) POSTOPERATIEF Functioneel herstel meten (MILAS/DEMMI) en daar naar handelen Optimaliseren en uitvoeren (concept) behandelplan
Vragen & Discussie
Stellingen Zorgpaden zoals joint care zijn een uitkomst voor een optimaal (functioneel) herstel van patiënten die een TKA of THA ondergaan
Stellingen Preoperatieve fysiotherapie bij THA en TKA patiënten is zinloos, immers de literatuur toont dit aan.
Stellingen Post-klinische fysiotherapie voegt niks extra s toe aan het (functioneel) herstel van een patiënt na een THA of TKA. (sommige zkh schrijven standaard geen FT voor)
Dank voor u aandacht