Advies aan fysiotherapeuten: BiBo bij totale heup- en knieoperaties

Transcriptie

1 Advies aan fysiotherapeuten: BiBo bij totale heup- en knieoperaties met name voor patiënten met een verhoogd risico op vertraagd herstel, inclusief de noodzakelijke procesoptimalisatie en professionalisering

2 Advies aan fysiotherapeuten: BiBo bij totale heup- en knieoperaties met name voor patiënten met een verhoogd risico op vertraagd herstel, inclusief de noodzakelijke procesoptimalisatie en professionalisering Auteurs Thomas Hoogeboom Ingrid Janssen Femke de Wit Lisanne Verweij Luuk Engbers Evelien Rijken Denise van der Klauw Sjoerd Olthof Hanneke Molema Vormgeving - DTP: Drukkerij De Gans, Amersfoort Eindredactie: Tertius - Redactie en organisatie, Houten 2012 KNGF, TNO, CBO, NPI

3 Inhoud 1 Better in, Better out Achtergrond Aanleiding en doel Leeswijzer 1 2 Werkwijze Fasering Projectgroep Inbedding van het Better in, Better out -advies VMS-veiligheidsprogramma Aanpalende richtlijnen Business case Better in, Better out 4 3 Huidige fysiotherapeutische zorg en het advies Preoperatieve risicostratificatie Preoperatieve behandeling Postoperatieve mobilisatie Meetinstrumenten en ontslagcriteria Overdracht eerste en tweede lijn 7 4 Methodisch handelen: screening, diagnostiek en therapeutisch proces, volgens het Advies aan fysiotherapeuten: BiBo bij totale heup- en knieoperaties Generieke en specifieke preoperatieve screening (tweede lijn) Preoperatieve fysiotherapie aan huis (eerste lijn) Screening en verslaglegging Inhoud preoperatieve training Aard en omvang van de preoperatieve training Monitoren preoperatieve training Afsluiting preoperatieve training Postoperatieve klinische fysiotherapie Inhoud klinische fysiotherapie Evaluatie voortgang klinische therapie Afsluiting klinische therapie Postoperatieve fysiotherapie aan huis 14 5 Implementatie en evaluatie van Better in, Better out Stappenplan implementatie Voorbereidingsfase Analysefase Ontwikkelingsfase Uitvoeringsfase Evaluatiefase Vervolgfase Regionaal transmuraal netwerk fysiotherapie Informatieoverdracht 18 6 Indicatoren Better in, Better out 19 7 Aanbevelingen voor het vervolgtraject Aanbevelingen voor verdere (product)ontwikkeling Aanbevelingen voor beleid Aanbevelingen voor onderzoek 21 Literatuur 22 Bijlagen 27 III

4 Bijlage 1 Projectmedewerkers/financiering 27 Bijlage 2 Format voor het opstellen van een regionale business case 28 Bijlage 3 Hulpmiddelen voor implementatie 30 Dit document verscheen in juni 2012 als Standaard Perioperatieve fysiotherapie voor kwetsbare ouderen met totale heup- en knieoperaties. De titel van dit document is d.d. 1 augustus 2013 gewijzigd in Advies aan fysiotherapeuten: BiBo bij totale heup- en knieoperaties, omdat deze titel de inhoud beter dekt. IV

5 1 Better in, Better out 1.1 Achtergrond Ziekenhuisopnames zijn voor fragiele ouderen ingrijpende gebeurtenissen. Ze gaan gepaard met verlies van zelfredzaamheid en kwaliteit van leven en een toename van morbiditeit en zelfs met sterfte. 1-4 Vooral grote chirurgische ingrepen leiden bij ouderen relatief vaak tot complicaties, delier, functieverlies en sterfte. De kans op complicaties kan worden verkleind door screening op risicofactoren en op maat pre- en postoperatieve fysiotherapeutische interventies. Deze laatste kunnen plaatsvinden in de thuissituatie of in het ziekenhuis. 5 Hoe beter de patiënt het ziekenhuis binnenkomt ( better in ), hoe beter en sneller hij er weer uitkomt ( better out ). 6,7 Het lijkt relevant een vertaalslag van dit zogenoemde Better in, Better out -concept te maken naar de groep patiënten die een totale heup- en knieartroplastiek (THA/TKA) moeten ondergaan. Er is nog geen wetenschappelijk onderzoek verricht naar de effecten van preoperatieve training van patiënten die een totale heup- en knieartroplastiek ondergaan, een operatie die doorgaans wordt uitgevoerd bij fragiele ouderen. Verscheidene onderzoeken tonen echter aan dat de preoperatieve conditie en het functioneringsvermogen van patiënten verband houden met postoperatief herstel Aangetoond is ook dat in generieke zin vooral fragiele patiënten voor en na een operatie flink inleveren op hun conditie en functionaliteit, wat de kans op postoperatieve complicaties bij deze groep alleen nog maar groter maakt In een recentelijk uitgevoerd wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van preoperatieve training bij patiënten die een hartoperatie moesten ondergaan, is aangetoond dat preoperatieve training bovendien positieve effecten heeft op postoperatieve complicaties Niet in de laatste plaats lijkt bedoelde vertaalslag relevant omdat de veronderstelling is dat fysiotherapeutische zorg die volgens het Better in, Better out -concept wordt verricht, bij deze groep patiënten zal leiden tot verbetering van de zorg. 1.2 Aanleiding en doel In toenemende mate worden lokale Better in, Better out -initiatieven opgestart voor patiënten die een THA/TKA-operatie moeten ondergaan. Deze initiatieven in de zogenoemde voorloperregio s, kennen tot nu toe een verschillende zorginhoudelijke en organisatorische invulling. Als gevolg hiervan is er weinig eenduidigheid ten aanzien van de exacte inhoud en organisatie van zorg volgens het Better in, Better out -concept voor deze groep patiënten. Standaardisatie van de zorg is een belangrijke voorwaarde om te komen tot reguliere landelijke implementatie en financiering van zorg. Daarnaast maakt standaardisatie van zorg interregionale vergelijking mogelijk en kan op grond van standaardisatie gedegen evaluatie- en implementatieonderzoek worden uitgevoerd om de kwaliteit en kosteneffectiviteit van zorg landelijk inzichtelijk te maken. Op grond van bovenstaande, besloten TNO, het Centraal BegeleidingsOrgaan / Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (CBO), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en het Nederlands Paramedisch Instituut (NPI) tot de ontwikkeling van een Better in, Better out -advies, in samenwerking met de regionale voorloperregio s (Ziekenhuis Nij Smellinghe te Drachten, Diakonessenhuis te Utrecht, Gelderse Vallei te Ede en Amphia Ziekenhuis te Breda). Als uitgangspunten voor het ontwikkelen van dit advies werd gekozen voor de in voorloperregio s opgedane ervaringen, de meningen van experts en de bevindingen vanuit wetenschappelijk onderzoek. Het advies ondersteunt fysiotherapeuten bij het opzetten en implementeren van een transmuraal zorgpad voor THA- en TKA-operaties bij fragiele patiënten en is bruikbaar in de tweedelijnspraktijk fysiotherapie. Het advies dient tevens als basis voor verder onderzoek. De opzet van het advies maakt het mogelijk om zorginhoudelijke, organisatorische en financiële aspecten van het Better in, Better out -concept in de praktijk te testen en te evalueren. Op basis van verzamelde data en praktijkervaringen zal het advies verder aangescherpt en gevalideerd worden. 1.3 Leeswijzer Hoofdstuk 2 gaat in op het ontwikkeltraject van dit advies. Hoofdstuk 3 beschrijft op basis van de beschikbare kennis de knelpunten die zich voordoen in de huidige fysiotherapeutische zorg rond patiënten die een THA- of een TKA-operatie ondergaan, en de oplossingen zoals in dit advies voorgesteld. Aangezien de zorg zoals beschreven in dit advies niet los gezien kan worden van reeds lopende zorgvernieuwingen en bestaande richtlijnen en standaarden wordt 1

6 tevens de inbedding van het advies in bestaande zorgconcepten en richtlijnen beschreven. In hoofdstuk 4 worden de zorginhoudelijke aspecten van de Better in, Better out -zorg beschreven, te weten risicostratificatie, klinimetrie en pre- en postklinische therapie). Hoofdstuk 5 geeft handvatten voor de implementatie en evaluatie van het Better in, Better out -concept. Hoofdstuk 6 benoemt vervolgens indicatoren die kunnen helpen bij het kwantificeren van de resultaten van de Better in, Better out -zorg. Hoofdstuk 7 sluit af met aanbevelingen voor beleid, onderzoek en verdere ontwikkeling van het Better in, Better out -concept. 2 Werkwijze Een innovatief concept als het Better in, Better out -concept wordt per definitie gekenmerkt door een voortdurend veranderende state-of-the-art en een toenemende hoeveelheid praktijkervaring. Zo n concept leent zich minder voor een langdurig traditioneel traject zoals dat van richtlijnontwikkeling. Een innovatief concept vraagt om een andere aanpak, waarmee zowel recht wordt gedaan aan evidence-based kennis als aan innovatieve praktijkervaringen. Dit is het geval wanneer bij de ontwikkeling van zo n concept zowel rijkelijk kan worden geput uit de ervaringen van vroeggebruikers als uit bestaande bronnen, zoals de wetenschappelijke onderbouwing vanuit reeds ontwikkelde evidence-based richtlijnen en andere evidencebased documenten. Bij de ontwikkeling van het Advies aan fysiotherapeuten: BiBo bij totale heup- en knieoperaties is voor een dergelijk geïntegreerd traject gekozen. Zie figuur 1. Het ontwikkeltraject van het advies beliep zes maanden (december 2011 tot juni 2012). richtlijnen (evidence-based) literatuurstudie klinimetrie expertinterviews met voorlopers drie consensusbijeenkomsten consensus experts en voorlopers time task matrix (TTM) business case (BC) netwerk prestatie-indicatoren Figuur 1 Werkwijze bij de ontwikkeling van het Better in, Better out -advies. 2.1 Fasering De ontwikkeling is volgens plan gefaseerd verlopen. In de eerste fase is literatuurstudie gedaan om kennis te verzamelen over en inzichten te verkrijgen in fundamenteel en toegepast onderzoek naar de effectiviteit van Better in, Better out. In de tweede fase zijn interviews afgenomen bij de eerste- en tweedelijns fysiotherapeuten die in de voorloperregio s betrokken waren bij een Better in, Better out -initiatief (bijlage 1), om informatie te verzamelen over ervaringen die al waren opgedaan met de invoering van Better in, Better out. In de derde fase zijn drie consultatierondes doorlopen in zogenoemde expertmeetings. Tijdens deze bijeenkomsten is consensus verkregen over: de zorginhoud van Better in, Better out (klinimetrie) in de vorm van een time-task matrix; dit is een schematische weergave van de activiteiten binnen de Better in, out Better out -zorg, ofwel: wie doet wat wanneer ; de indicatoren die gebruikt kunnen worden voor zowel interne sturing als externe verantwoording ten aanzien van de kwaliteit van zorg volgens het Better in, Better out - concept; de eisen die aan de invoering van het Better in, Better out -traject worden gesteld (inclusief het opzetten van een transmuraal netwerk). 2

7 In de vierde fase zijn de resultaten van eerdere fasen geanalyseerd, is de verslaglegging afgerond en is vormgegeven aan de definitieve producten van het advies. In de loop van het hier beschreven ontwikkeltraject is een maatschappelijke business case geschreven op basis van de literatuur en de input van de expertmeetings om de kosten en baten van Better in, Better out -zorg inzichtelijk te maken. Deze business case staat beschreven in paragraaf Projectgroep Het project is uitgevoerd door CBO, KNGF en TNO. Bij de ontwikkeling van het advies zijn acht fysiotherapeuten uit de eerste en tweede lijn intensief betrokken geweest. Daarnaast zijn diverse experts geraadpleegd op het gebied van pre- en postoperatieve zorg rond THA en TKA (zie bijlage 1). 2.3 Inbedding van het Better in, Better out -advies Het Advies aan fysiotherapeuten: BiBo bij totale heup- en knieoperaties is een opstap tot het ontwikkelen van een transmuraal zorgpad THA/TKA. Afstemming tussen alle schakels (orthopedie, verpleging, diëtetiek, etc.) in deze specifieke zorgketen is van belang voor het bereiken van het optimale resultaat. Inbedding van dit advies in andere, bredere en reeds lopende zorgconcepten, en aansluiting bij en kennis van reeds bestaande, aan deze patiëntengroep gerelateerde richtlijnen, is daarom van groot belang VMS-veiligheidsprogramma Een belangrijk voorbeeld hiervan is het Veiligheidsmanagementsysteem, het VMS-veiligheidsprogramma. Binnen dit programma is Kwetsbare ouderen namelijk een van de tien geselecteerde inhoudelijke thema s. Als overweging daarbij wordt vermeld dat een ziekenhuisopname voor kwetsbare ouderen risicovol is vanwege hun verhoogde kans op complicaties die leiden tot functieverlies ( Binnen het VMS-programma wordt gescreend op delirium, vallen, ondervoeding en fysieke beperkingen. Op geconstateerde risico s worden preventieve behandelinterventies ingezet. Screening en begeleiding volgens het Better in, Better out -concept kan een goede aanvulling zijn op de screening functionele beperkingen dat deel uitmaakt van het VMS-thema Kwetsbare ouderen, hetgeen implementatie van Better in, Better out in de ziekenhuizen faciliteert Aanpalende richtlijnen De klinimetrie en training die in het Better in, Better out -advies is opgenomen, zijn een aanvulling op het standaard fysiotherapeutisch methodisch handelen. Waar mogelijk is bij de ontwikkeling onderbouwing gezocht in en aansluiting gezocht bij bestaande richtlijnen. Er wordt aanbevolen om kennis te nemen van in ieder geval de volgende richtlijnen, om het advies goed te kunnen interpreteren. Richtlijn 1. Diagnostiek en behandeling van heup- en knieartrose (Nederlandse Orthopaedische Vereniging) 2. Totale Heupprothese (Nederlandse Orthopaedische Vereniging) 3. Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie / Nederlandse Vereniging voor Heelkunde 4. Richtlijn Het Preoperatieve Traject (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie / Nederlandse Vereniging voor Heelkunde) Weblink kwaliteitsbibliotheek/richtlijnen/ diagnostiek_en_behandeling_van_heup_en_ knieartrose_1.html html perioperatieve-voeding.html preoperatief-traject.html 5. KNGF-richtlijn Artrose heup-knie index.php/richtlijnen/richtlijnen/artroseheup-knie 3

8 2.4 Business case Better in, Better out Het invoeren van een nieuw zorgconcept vraagt een zorgvuldige afweging van kosten en baten. Vele factoren beïnvloeden de keuze van zorginstellingen en andere regionale betrokkenen om Better in, Better out -zorg al dan niet te implementeren. Een belangrijke overweging is of de voor Better in, Better out -zorg benodigde investering van tijd en geld leidt tot de gewenste resultaten. Daarnaast is het belangrijk om te weten welke randvoorwaarden nodig zijn voor het succesvol invoeren van Better in, Better out -zorg, en of invoering van dit zorgconcept financiële risico s met zich meebrengt. Een business case kan op deze vragen een antwoord geven. Binnen het ontwikkeltraject van het Advies aan fysiotherapeuten: BiBo bij totale heup- en knieoperaties is een generieke business case ontwikkeld. Deze business case is bedoeld om de kosten en baten, de financiële risico s en de randvoorwaarden van implementatie van Better in, Better out inzichtelijk te maken voor de verschillende bij het zorgpad betrokken partijen. Aan de hand van de business case kan ook worden ingeschat of landelijke invoering van Better in, Better out -zorg zal leiden tot reductie van de zorgkosten. De business case en het Advies aan fysiotherapeuten: BiBo bij totale heup- en knieoperaties zijn op gelijke wijze afgebakend. Net als het advies, heeft de business case zich in dit innovatietraject alleen gericht op de veranderingen in het fysiotherapeutisch handelen. De inputdata zijn geschat door experts en professionals. Deze business case is ook geschikt om de kosten en baten van regionale implementatie na te gaan. Regio s die het advies vertalen naar hun eigen lokale zorgpad wordt geadviseerd een op de eigen situatie toegesneden business case op te stellen. De uitkomsten van een regionale business case kunnen beslissers ondersteunen bij het maken van hun afwegingen. Het format voor de ontwikkeling van een business case is opgenomen in bijlage 2. De business case is opgesteld conform de Businesscase Methodiek Eerste Lijn Op 1 lijn dat TNO, in samenwerking met CBO, in opdracht van ZonMw heeft ontwikkeld (beschikbaar via case-eerstelijn.nl). In het model zijn de volgende onderdelen opgenomen: afbakening (beschrijving van zorgproces en doelgroepen); kosten van fysiotherapie (aantal uren fysiotherapie maal het desbetreffende uurtarief); kwaliteit van zorg (beschrijving van kwaliteit voor patiënten); uitstel en preventie van zorg (besparing door geïndiceerde preventie en substitutie van zorg); benodigde investeringen; vergoeding en inkomsten (effect op kosten en inkomsten van verschillende zorgverleners en gewenst financieringsmodel); randvoorwaarden (beschrijving van de randvoorwaarden die nodig zijn voor implementatie). In de business case zijn de kosten van de huidige zorg (nulmeting) vergeleken met de geraamde kosten van Better in, Better out -zorg (effectmeting). Het verschil is het verwachte effect. In de business case zijn THA- en TKA-patiënten als één groep beschouwd, omdat de zorginhoud weliswaar fors kan verschillen per patiënt, maar de zorgprocessen weinig van elkaar verschillen. Een gedetailleerde uitwerking van de methode en resultaten van de business case is opvraagbaar bij TNO en te downloaden via Hierna worden de belangrijkste resultaten van de business case puntsgewijs samengevat (voor de situatie in Nederland). In het geval van Better in, Better out -zorg is het aandeel fysiotherapie per THA/TKApatiënt groter dan bij reguliere zorg. De gemiddelde jaarlijkse extra zorginzet voor fysiotherapie is berekend op 15 miljoen. Door Better in, Better out -zorg herstellen patiënten klinisch functioneel sneller, omdat ze fitter de operatie ingaan, wat de zelfredzaamheid en actieve participatie in de thuis- en leefsituatie postoperatief versnelt en vergroot. In geval van Better in, Better out -zorg zijn de gemiddelde ziekenhuiszorgkosten per patiënt die een THA/TKA-operatie ondergaat lager dan bij reguliere zorg, vanwege de verkorte postoperatieve ligduur en een geringer aantal postoperatieve revalidatieopnames. 4

9 Na landelijke invoering van Better in, Better out -zorg voor THA- en TKA-patiënten beloopt, bij de huidige stand van zaken, de verwachte jaarlijkse kostenreductie 45 tot 77 miljoen. Op jaarbasis is dat 861 tot 1472 euro per patiënt. Door de voorziene groei in het aantal THA- en TKA-patiënten in de komende jaren, wordt verwacht dat in 2020 de jaarlijkse kostenreductie is opgelopen naar 82 miljoen en in 2040 naar 109 miljoen. Voor het opzetten van een Better in, Better out -Net dat geheel Nederland beslaat, inclusief het opzetten van alle lokale netwerken met transmurale ketens en het doen van additioneel onderzoek, moet rekening worden gehouden met kosten voor: richtlijnontwikkeling, implementatie via lokale netwerken, databaseontwikkeling, onderwijs en accreditatie, en aanvullend onderzoek. De ontwikkelkosten zullen vergelijkbaar zijn met de ontwikkelkosten die zijn gemaakt voor ParkinsonNet en ClaudicatioNet. Door de toenemende vergrijzing zullen de inkomsten voor ziekenhuizen en fysiotherapiepraktijken stijgen en de inkomsten voor verpleeghuizen dalen. De uitgaven dalen voor ziekenhuizen en verzekeraars en stijgen voor patiënten. 3 Huidige fysiotherapeutische zorg en het advies Life events, zoals een sterfgeval, ziekte of een operatie, zijn geassocieerd met lagere kwaliteit van leven, psychosomatische klachten, verminderd fysiek functioneren, hoger risico op invaliditeit en meer zorggebruik Een dergelijke respons wordt ook gezien bij electieve totale gewrichtsartroplastiek-operaties. Zo nemen voor de operatie bij een deel (ca. 20%) van de patiënten fysiek functioneren en conditie af, 39 evenals fysieke activiteit, 51 en psychisch functioneren Door de operatie doen zich bij patiënten negatieve hormonale en metabole reacties ( surgical stress ) voor, 55 die vaak samengaan met een te lange bedlegerigheid rond de operatieperiode Bovenstaande combinatie van factoren leidt ertoe dat veel vooral oudere patiënten hun preoperatieve niveau van functioneren niet meer halen. 60,61 De huidige zorg rond operaties kan worden geoptimaliseerd, met als doel deze nadelige aspecten te bestrijden of zelfs te voorkomen. In een beschrijvend onderzoek van Oosting et al. werden 10 academische en regionale ziekenhuisprotocollen bij totale knieartroplastiek onderzocht op hun therapeutische inhoud en methodologische kwaliteit. 30 De inhoud van deze ziekenhuisprotocollen werd vervolgens vergeleken met de state of the art op het gebied van het wetenschappelijk bewijs omtrent de pre- en postoperatieve behandeling bij totale knieartroplastieken. Oosting et al. concludeerden dat de huidige zorg die is opgetekend in de ziekenhuisprotocollen geenszins deze state of the art benadert. De 5 belangrijkste gebieden waarop de huidige ziekenhuisprotocollen tekortschoten waren volgens de onderzoekers: geen preoperatieve risicostratificatie; achterhaalde preoperatieve behandeling; te late postoperatieve mobilisatie; geen inzet van meetinstrumenten of objectieve ontslagcriteria; onvoldoende overdracht tussen ziekenhuis en particuliere zorginstelling. Er was geen reden om aan te nemen dat deze conclusies anders waren bij de zorg rond totale heupartroplastieken. Om deze reden adviseerden de onderzoekers de ontwikkeling en implementatie van een generieke nationale richtlijn voor de pre- en postoperatieve (fysiotherapeutische) zorg bij zowel totale knie- als heupartroplastieken. In dit hoofdstuk worden de hiaten beschreven in de huidige zorg bij totale knie- en heupartroplastiek en de wetenschappelijke onderbouwing voor de adviezen zoals gepresenteerd in dit advies. 3.1 Preoperatieve risicostratificatie Traditioneel zorgconcept Totale gewrichtsvervanging wordt gezien als een van de meest succesvolle chirurgische ingrepen van dit moment. 62,63 Toch zien we dat een substantieel aantal patiënten na de operatie pijn houdt, problemen ervaart in het functioneren en conditie, 64,65 of zelfs langer in het ziekenhuis ligt vanwege vertraagd herstel. 37,38,66 Hiermee wordt bij de beoordeling van het succes van de ingreep geen rekening gehouden. Daarnaast wordt er geen rekening mee gehouden dat de conditie en het functioneringsniveau van 20 tot 25% van de patiënten verslechteren tijdens het wachten op de operatie. Ook wordt geen rekening gehouden met patiënten die een hoog risico op vertraagd ziekenhuisherstel (ca. 20%) hebben

10 Het ontbreken van risicoscreening in de huidige nationale zorg is hier debet aan. Better in, Better out -zorgconcept Vooral de groep vertraagde ziekenhuisherstellers (hoogrisicopatiënten; 20%) is gemakkelijk en snel voorafgaand aan de operatie te identificeren. 37,38 Een dergelijke risicostratificatie stelt zorgverleners in staat zorg op maat te leveren en onnodige behandeltrajecten te vermijden (zie volgend punt) Preoperatieve behandeling Huidige zorg Op dit moment krijgen, in het merendeel van de ziekenhuizen, alle patiënten een therapeutisch consult in de vorm van preoperatieve informatievoorziening en preoperatieve instructie. 30 Uit een review van de Cochrane Collaboration blijkt dat er geen wetenschappelijk bewijs voor is dat het geven van persoonlijke preoperatieve informatie en/of instructie tot betere uitkomsten (zoals herstel, tevredenheid, angstreductie, etc.) leidt dan instructie met behulp van informatiefolders. 31 Doordat op dit moment iedere patiënt dezelfde behandeling ondergaat, wordt een groot deel overbehandeld (namelijk de ca. 80% laagrisicopatiënten) en een klein deel mogelijk onderbehandeld (namelijk de ca. 20% hoogrisicopatiënten). BiBo-advies In dit advies zijn persoonlijke preoperatieve instructies niet opgenomen om overbehandeling te voorkomen. Wel wordt aangeraden een generieke instructiefolder en/of video aan iedere patiënt aan te bieden, vanuit het oogpunt van kostenbesparing. 31 Voor de hoogrisicopatiënten wordt preoperatieve, intensieve, therapeutische training in de thuissituatie geadviseerd. 68 Juist om deze patiënten beter voor te bereiden op de operatie en het ziekenhuisbezoek, en het postoperatieve herstel te bespoedigen. In verscheidene reviews 44-46,69 en richtlijnen 68,70 is aangetoond dat preoperatieve therapeutische training niet zinvol is voor patiënten met een laag risico op vertraagd herstel. Echter, juist in de hoogrisicogroep is therapeutische training veelbelovend. Op dit moment zijn er 5 wetenschappelijke, peer-reviewed studies beschikbaar die preoperatieve interventies specifiek toetsten in deze hoogrisicopopulaties. De eerste studie (uit 2003) toonde aan dat preoperatieve procesoptimalisatie bij dergelijke fragiele ouderen de ziekenhuisligduur met 4 dagen verkortte. 42 In een meer recente studie (uit 2009) onderzochten Topp et al. de effecten van training bij patiënten met een laag preoperatief functioneringsniveau, aangezien preoperatief functioneren de sterkste voorspeller is van postoperatief herstel Zij vonden dat het functioneringsniveau en de kracht in de groep patiënten die vooraf hadden getraind 3 maanden na de operatie beter was hersteld dan in de controlegroep. 71 Uit de meest recente studie naar preoperatief trainen (2012), uitgevoerd door een Deense researchgroep, blijkt dat het preoperatief trainen van deze hoogrisicopatiënten, in een fast-track setting, onder meer de ligduur verkortte met 1 dag. 47 Geen van deze studies is echter uitgevoerd in Nederland en er zijn momenteel nog geen Nederlandse effectstudies voorhanden. Wel zijn er 2 Nederlandse pilotstudies uitgevoerd waaruit bleek dat deze hoogrisicopatiënten preoperatief goed trainbaar zijn en dat deze patiënten de training bovendien bijzonder waardeerden. 41,43 Beide studies concludeerden dat een dergelijke training in de thuissituatie uitgevoerd dient te worden. Om pijn tijdens de training te verhelpen, worden manuele tracties aanbevolen volgens de evidence-based methode van Hoeksma et al., eventueel gecombineerd met medicamenteuze pijnbestrijding. 41, Postoperatieve mobilisatie Huidige zorg In alle ziekenhuisprotocollen die zijn onderzocht in de studie van Oosting et al. (2009) werden deelnemers de dag na de operatie gemobiliseerd. 30 Verder richtte de mobilisatie zich met name op het oefenen van functionele activiteiten en het vergroten van de range of motion. Verder werd in sommige ziekenhuizen continuous passive movement (CPM) en/of icing gebruikt. 30 In alle gevallen waren de oefeningen en functionele activiteiten per dag vastgelegd (one-size-fits-allprincipe). BiBo-advies Dit advies adviseert zorgverleners de patiënt op de dag van de operatie al te mobiliseren (binnen 4 uur), binnen de vermogens van de patiënt. Het besluit tot vroege mobilisatie kan echter alleen in overleg met de orthopeed en de anesthesioloog worden genomen. Vroege mobilisatie, in de literatuur beschreven als fast-trackrevalidatie, is geassocieerd met sneller functioneel herstel, kortere ligduur, verminderde morbiditeit, kortere tijd tot herstel, hogere patiënttevredenheid en lagere ziekenhuiskosten, in vergelijking met traditionele post- 6

11 operatieve revalidatieprogramma s ,73-75 Mogelijk hoeven patiënten die volgens het fasttrackprincipe zijn gemobiliseerd ook niet langdurig tromboseprofylaxe te gebruiken. 33 De effecten van fast-trackrevalidatie worden grotendeels toegewezen aan de vermindering van surgical stress Door snelle activatie van de patiënt wordt met name de hormonale metabolische respons onderdrukt die normaliter leidt tot katabolisme en cardiovasculair lijden. 32 Bovendien voorkomt vroege mobilisatie de nadelige, atrofiërende effecten van bedrust die al tijdens een kort (72-uur durend) ziekenhuisbezoek kunnen optreden. 56,57 Al binnen 24 uur verandert de vochthuishouding in negatieve zin, met als gevolg een toename in de veneuze terugvloed naar het hart, een verhoging van de intracardiale druk 58 en houdingsgerelateerde hypotensie. 59 Het gebruik van CPM en/of ice-packs wordt in het advies afgeraden op grond van het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing van deze methoden. 78, Meetinstrumenten en ontslagcriteria Huidige zorg In de onderzochte ziekenhuisprotocollen ontbraken objectieve maten voor functioneel herstel na de gewrichtsvervangende operatie volledig. 30 Waarschijnlijk omdat de mobilisatie plaatsvond aan de hand van dagprotocollen en niet aan de hand van het persoonlijk functioneel herstel, waren maten voor functioneel herstel niet noodzakelijk. Echter, naast meetinstrumenten ontbraken ook vaak uniforme en geobjectiveerde regels voor ziekenhuisontslag. 30 BiBo-advies Omdat in het advies de mobilisatie plaatsvindt op geleide van de mogelijkheden van de patiënt (om redenen zoals hiervoor beschreven) is het noodzakelijk om objectieve, valide meetinstrumenten te gebruiken. De Modified Iowa Level of Assistance (MILAS) schaal is zo n instrument. 80,81 Het gebruik van meetinstrumenten maakt het functioneel herstel van de patiënt inzichtelijk 80,81 en ondersteunt zorgverleners bij hun klinisch redeneren. 82 Daarnaast helpt het zorgverleners in het plannen van de ontslagdatum en -richting. 83 Immers, de keuze voor ontslag is idealiter gebaseerd op de functionele mogelijkheden van de patiënt, ofwel, of de patiënt zelfstandig kan functioneren na ziekenhuisontslag. Beweeglijkheid van het gewricht en de leefsituatie van de patiënt zijn in deze fase van minder groot belang, tenzij deze aspecten de functionele onafhankelijkheid van de patiënt beïnvloeden. Uit een zeer recente cohortstudie van Van der Sluis et al. (in voorbereiding) bleek dat onder andere de implementatie van de MILAS, ter monitoring van functioneel herstel en ter beoordeling van de ontslagdatum, leidde tot een afname van de ziekenhuisligduur met 1 dag zonder reductie van functioneringsvermogen of conditie bij ontslag. 37 NB: Voorwaardelijk voor het gebruik van meetinstrumenten is dat deze zinvol worden ingezet. 46 Een bruikbare methode voor het evalueren van behandelprogressie is beschreven door Glasziou et al., 84 die de behandelprogressie regelmatig en gestructureerd monitorde. Een dergelijk proces stelt de therapeut in staat een optimale trainingsintensiteit te bepalen, de behandeling aan te passen in geval van therapiefalen en eventuele bijwerkingen te identificeren en te monitoren. Deze aanbeveling komt voort uit een Delphi-onderzoek onder revalidatieexperts Overdracht eerste en tweede lijn Huidige zorg Een van de 10 ziekenhuisprotocollen beschreef welke informatie overgedragen diende te worden naar de eerste lijn. Ziekenhuisontslag is een belangrijk moment voor de patiënt. Immers, de patiënt verlaat het ziekenhuis en gaat terug naar de normale leefsituatie. Ook voor de behandelend zorgverleners is het ontslag een belangrijk moment. Patiënten stoppen met bepaalde medicatie, veranderen hun doseringsschema of starten nieuwe behandelingen. 85,86 Ook nemen de eisen toe voor zelfredzaamheid, resulterend in nieuwe uitdagingen voor patiënten en hun familie. 87 Onder deze condities kan het ineffectief plannen en coördineren van zorg resulteren in een ontevreden patiënt, de kans op adverse events vergroten en leiden tot terugkeer naar het ziekenhuis Tijdens de transitie uit het ziekenhuis ervaart bijna de helft van de patiënten (49%) ten minste 1 medische fout. 90 Daarnaast blijkt dat 19 tot 23% van de patiënten een adverse event doormaakt na ziekenhuisontslag, meestal door verkeerd medicijngebruik De helft van deze incidenten waren te voorkomen en waren te wijten aan de slechte communicatie tussen het ziekenhuispersoneel en de patiënt of eerstelijns behandelaar. 7

12 BiBo-advies In het advies zijn de overdrachtsmomenten en de minimale overdrachtsinformatie tussen intra- en extramurale zorg beschreven. In deze overdracht is rekening gehouden met de kritieke uitdagingen, namelijk: 1. de kloof tussen de zorgverlener intramuraal en extramuraal; 2. veranderingen in behandelingsregime; 3. verantwoordelijkheden patiënt en sociale netwerk; 4. ineffectieve behandelaar-patiëntcommunicatie. 22,95 Als hulpmiddel bij overdracht kan er worden overwogen de 8p-screening bij ziekenhuisontslag te gebruiken, om bij de overdracht het risico op heropname in te schatten. De 8p s staan voor: 1. problem medications, 2. psychological, 3. principal diagnosis, 4. polypharmacy, 5. poor health literacy, 6. patient support, 7. prior hospitalizations in the last 6 months, 8. palliative care Methodisch handelen: screening, diagnostiek en therapeutisch proces, volgens het Advies aan fysiotherapeuten: BiBo bij totale heup- en knieoperaties 4.1 Generieke en specifieke preoperatieve screening (tweede lijn) In regio s waarin het advies is geïmplementeerd, worden alle patiënten met wie het besluit tot een totale heupartroplastiek (THA) of een totale knieartroplastiek (TKA) is genomen, door de ziekenhuisfysiotherapeut gescreend. Naast de generieke fysiotherapeutische screening en intake conform de KNGF-richtlijn Artrose heup-knie, voert de fysiotherapeut een specifieke screening uit. 68 Doelstelling van deze specifieke screening is nagaan of er sprake is van een verhoogd risico op vertraagd functioneel klinisch herstel. 37,38,96,97 De specifieke screening vindt plaats op basis van een risicomodel (tabel 1). Met dit risicomodel wordt een risicoscore berekend die de somscore is van de scores op 2 vragenlijsten, aangevuld met waarden voor geslacht en leeftijd. Per patiënt neemt de gehele screening 20 tot 25 minuten in beslag (waarvan 10 tot 15 minuten voor de specifieke screening). Idealiter vindt deze screening direct na het besluit tot operatie plaats. De time-task matrix van de preoperatieve activiteiten en de preoperatieve screening. is opgenomen in figuur 2. Patiënten bij wie op basis van de generieke screening geen contra-indicatie bestaat voor fysiotherapie en bij wie op basis van de specifieke screening sprake is van een verhoogd risico op vertraagd functioneel klinisch herstel, komen in aanmerking voor preoperatieve fysiotherapie. Bij patiënten die een THA moeten ondergaan, is sprake van een verhoogd risico bij een somscore > 51. Voor patiënten die een TKA moeten ondergaan is de grenswaarde nog niet vastgesteld. De fysiotherapeut in de tweede lijn verwijst patiënt die in aanmerking komen voor een Better in, Better out -zorgtraject direct naar een eerstelijns collega in het adherentiegebied voor fysiotherapie aan huis. 41,43 Met deze verwijzing vindt tevens per direct overdracht plaats naar de huisarts en de behandelend specialist. Deze overdracht bevat staan de resultaten, bevindingen en conclusies van de generieke en specifieke screening, de relevante medische voorgeschiedenis en informatie over relevante externe en persoonlijke factoren, zoals de thuissituatie. De patiënt bij wie op basis van de specifieke screening sprake is van een laag risico op vertraagd functioneel klinisch herstel of andere potentiële complicaties komt niet in aanmerking voor fysiotherapie volgens het Better in, Better out -zorgtraject. Deze patiënt ontvangt informatie over de operatie in de vorm van een patiëntenfolder. Een deel van deze informatie kan ook mondeling door de fysiotherapeut worden verstrekt. 4.2 Preoperatieve fysiotherapie aan huis (eerste lijn) Preoperatieve fysiotherapie start binnen 3 werkdagen na verwijzing en duurt 3 tot 6 weken. De training wordt uitgevoerd door een eerstelijns fysiotherapeut en aan huis gegeven. Doelstelling is het preoperatief, functioneel trainen 41,43,46, van de patiënt, waardoor de patiënt functioneel en conditioneel beter voorbereid is op de operatie. 41,43,101 8

13 Tabel 1. Risicomodel preoperatieve screening. Instrument Wat meet het? Score Vervolgactie risicomodel voor vertraagd klinisch functioneel herstel bij THA risicomodel voor vertraagd klinisch functioneel herstel bij TKA risico op vertraagd functioneel herstel gescoorde factoren: BMI 25 kg/m 2 = 17 ptn Charnley-score: B/C = 36 ptn TUG 12,5 sec = 27 ptn geslacht: man = 1 ptn leeftijd 70 jaar = 6 ptn risico op vertraagd functioneel herstel gescoorde factoren: BMI TUG geslacht leeftijd Een somscore > 51 punten houdt een hoog risico voor vertraagd functioneel herstel in De afzonderlijke risicofactoren zijn bepaald vanuit een representatieve dataset. Somscore en afkappunt zijn nog in ontwikkeling Bij een somscore > 51 punten start Better in, Better out BMI = body mass index; TUG = Timed Up and Go test * Charnley-score = vragenlijst voor percepties van de patiënt ten aanzien van THA, met: A. unilaterale klachten zonder comorbiditeiten die het fysiek functioneren (lopen) beïnvloeden; B. bilaterale klachten zonder comorbiditeiten die het fysiek functioneren (lopen) beïnvloeden; C. uni- of bilaterale klachten met comorbiditeiten die het fysiek functioneren (lopen) beïnvloeden (bijvoorbeeld een cerebrovasculair incident (CVA), of cardiaal en/of pulmonairlijden) Screening en verslaglegging Fysiotherapie aan huis start met de generieke screening van de patiënt en het diagnostisch proces conform het generieke 102 en specifieke methodisch handelen. 68 Gegevens van de tweedelijns screening zijn hierbij het uitgangspunt. Alvorens een behandelplan wordt opgesteld wordt een nulmeting afgenomen. Als nulmeting worden de aanbevolen artrosespecifieke meetinstrumenten (de Timed Up and Go test (TUG) afgenomen, de Patiënt Specifieke Klachten (PSK)) 68 en De Morton Mobility Index (DEMMI) test. Met de 6-Minuten wandeltest kan inzicht verkregen worden in de loopcapaciteit van de patiënt. Testresultaten worden opgenomen in de verslaglegging. Doel van de specifieke screening is het in kaart brengen van de specifieke beperkingen in functie, activiteiten en participatie, evenals de externe en persoonlijke factoren, waarna de individuele behandeldoelen worden bepaald Inhoud preoperatieve training De patiënt traint gedurende de preoperatieve fase, deels zelf, al dan niet met partner en/of (andere) mantelzorgers, en deels onder begeleiding van de fysiotherapeut. Uitgangspunt van de training zijn de state-of-the-art-trainingsconcepten voor de patiënt, met aandacht voor verbetering van het functioneringsvermogen en de (cardiorespiratoire) conditie, en zo nodig angstreductie en coping. 99 Ten behoeve van therapietrouw en dus een succesvolle revalidatie, is het raadzaam de patiënt uit te leggen dat de intensieve training niet resulteert in extra slijtage. Ook is het belangrijk om in overleg met de huisarts, anesthesist of orthopeed adequate pijnstilling voor de patiënt te organiseren. Training vindt plaats volgens de functionele oefentherapieprincipes bij ouderen, 41,43,46, waarbij de trainingsdoelen gekoppeld zijn aan: - hetgeen de patiënt in de thuissituatie en leefomgeving aan activiteiten en participatie kan en moet kunnen voor de operatie, en - momentaan functieniveau en conditie van de patiënt. 9

14 Besluit tot operatie tot aanvang preoperatieve therapie preoperatief doelstelling activiteit screening selecteren van patiënten met het risico op vertraagd functioneel klinisch herstel besluit tot operatie moment gemiddeld 2 tot 8 weken voor operatie uitvoerder tweedelijns fysiotherapeut aandachtspunt orthopeed/ patiënt aanbevolen wordt om de operatie indien mogelijk uit te stellen om voldoende preoperatieve trainingstijd te hebben bepalen risico op vertraagd functioneel klinisch herstel direct na besluit operatie gebruik risicomodel voor vertraagd functioneel herstel bij THA/TKA tijdsduur voor totale screening 20 tot 25 minuten (waarvan 10 tot 15 minuten generieke screening) besluit over volgen Better in, Better out - training (ja/nee) selectie van (voorkeurs-) eerstelijns therapeut direct na risicoscreening tweedelijns fysiotherapeut/patiënt selectie op basis van regionale afspraken overdracht naar eerstelijns therapeut gegevensoverdracht/ database invullen: resultaten screeningstests, medische voorgeschiedenis, inschatting thuissituatie Figuur 2. Time-task matrix van de preoperatieve activiteiten en de preoperatieve screening Aard en omvang van de preoperatieve training De aard en omvang van de training, alsmede de evaluatie van de progressie van de training wordt bepaald op basis van: 1. de overdrachtsinformatie vanuit de tweede lijn; 2. de nulmeting (afgenomen bij het eerste thuisconsult); 3. de prognose (ingeschat bij het eerste thuisconsult en op grond van voortschrijdend inzicht gedurende de preoperatieve behandelepisode navenant aangepast), en 4. de daadwerkelijke trainingsprogressie (vastgesteld middels monitoring van de progressie op de trainings- en uitkomstparameters). De oefeningen worden dagelijks uitgevoerd. Op basis van professionele inschatting van de trainingsprogressie, coacht de fysiotherapeut gedurende 3 tot 6 weken met een frequentie van ongeveer 1 tot 3 keer per week gedurende 30 tot 45 minuten de patiënt bij het uitvoeren van de oefeningen thuis. De trainingsintensiteit per oefening ligt op een BORG-score van 15 (= inspanningsniveau zwaar). Per oefening wordt gestreefd naar een optimale trainingsprikkel; uit onderzoek blijkt dat fragiele, oudere patiënten een zware trainingsintensiteit (BORG-score 15) zonder nadelige bijwerkingen aankunnen. 41,43 10

15 De time-task matrix van de preoperatieve activiteiten en therapie zijn opgenomen in figuur 3. Aanvang preoperatieve therapie tot operatie preoperatief doelstelling activiteit moment uitvoerder preoperatieve therapie verbeteren preoperatief functioneren van de patiënt met risico op vertraagd functioneel klinisch herstel opstellen van het behandelplan: TUG, DEMMI, PSK, (optioneel) 6-Minuten wandeltest tijdens de eerste sessie monitoren behandelplan: TUG, PSK, GPE BORG (per oefening) en VAS-score elke sessie/ oefening training (2-3x per week, minuten) gedurende 3 tot 6 weken eerstelijns fysiotherapeut /patiënt - thuis bij patiënt eerstelijns fysiotherapeut aandachtspunt neuromusculair trainingsconcept; zo nodig aandacht voor behoud van cardiorespiratoire toestand, zo nodig aandacht voor angstreductie en coping training volgens functioneel trainenprincipe; trainingsdoelen zijn gekoppeld aan wat de patiënt in de eigen thuissituatie na de operatie moet kunnen patiënt oefent met trainingsschema (4-7x per week) gedurende 3 tot 6 weken patiënt en mantelzorger motivatie voor zelfmanagement en aandacht voor de rol van de mantelzorger overdracht van de eerstenaar de tweedelijns therapeut 1 tot 2 dagen voor de operatie gegevensoverdracht/ database invullen: testgegevens TUG, DEMMI, PSK van begin en eind van trainingsperiode, bijzonderheden bij training, inzicht in thuissituatie Figuur 3. Time-task matrix van de preoperatieve activiteiten en therapie Monitoren preoperatieve training Tijdens het eerste consult nemen therapeut en patiënt het thuisoefenprogramma door. Zij maken gezamenlijk afspraken over welke doelen behaald dienen te worden om te kunnen spreken van een succesvolle revalidatie. De therapeut monitort minimaal eenmaal per week zowel de progressie op de uitkomst- als op de trainingsparameters. Aan het begin van iedere trainingssessie neemt de therapeut in ieder geval het evaluatie-instrument af dat is gekozen voor het vastleggen van de therapieprogressie, en eventueel de TUG, DEMMI en/of PSK (zie tabel 2). 11

16 Tabel 2. Therapieprogressie evaluatie-instrumenten. Instrument Wat meet het? Score Timed Up and Go test (TUG) de tijd die een patiënt nodig heeft om van zitten in een stoel, op te staan, 3 meter te lopen, zich om te draaien, terug te lopen en weer te gaan zitten tijdsduur van de opdracht in seconden De Morton Mobility Index (DEMMI) Patiënt Specifieke Klachten (PSK) 6-Minuten wandeltest (6MWT) Visueel Analog Schaal pijnbeleving (VAS-pijn) Borg-schaal hoe zelfstandig een patiënt verschillende motorische activiteiten kan uitvoeren aangeven van handelingen of activiteiten die de patiënt als problematisch ervaart meten van de loopcapaciteit door het meten van de loopafstand die de patiënt in 6 minuten aflegt beoordeling van de pijn door de patiënt aangeven van de zwaarte van de belasting tijdens een oefening door de patiënt resultaten geven richting aan de trainingsdoelstellingen de antwoorden geven aan waar de patiënt moeite mee heeft en hoeveel moeite het de patiënt kost om de activiteit uit te voeren afgelegde afstand in meters de getallen 0 tot en met 10, waarbij 0 geen pijn is, en 10 ondraaglijke pijn schaalverdeling van 6 tot 20 De uitkomst(en) van de evaluatiemeting(en) worden in samenspraak met de patiënt geëvalueerd. Ook gedurende de training bepaalt de therapeut de trainingsprogressie, de ervaren pijnsensatie (VAS) en de trainingszwaarte (BORG). Indien nodig wordt op basis van de trainings- en/ of uitkomstparameters de training aangepast om zo maximale progressie te bereiken en neveneffecten te voorkomen. Conform dit regime oefent en evalueert de patiënt 7 keer per week. Tijdens de trainingen besteedt de therapeut aandacht aan de motivatie van de patiënt en diens mogelijkheden om zelf in de thuis- en leefsituatie te trainen en de progressie dagelijks te evalueren. Bij voorkeur wordt (worden) hierbij actief de mantelzorger(s) ingeschakeld. Bij de vervolgconsulten controleert en evalueert de fysiotherapeut ook de trainingen die de patiënt in de tussenliggende dagen alleen heeft uitgevoerd. Zo nodig worden deze bijgesteld, al dan niet in samenwerking met de mantelzorger(s). Indien nodig, identificeert de therapeut potentiële barrières voor thuistraining en probeert deze op te lossen Afsluiting preoperatieve training In de laatste trainingssessie voor de operatie worden in ieder geval de TUG, DEMMI, PSK en optioneel de 6-MWT afgenomen, geregistreerd en geïnterpreteerd. Direct na de laatste preoperatieve behandelsessie in de thuissituatie vindt overdracht van het dossier van de patiënt plaats naar de verantwoordelijk collega in het ziekenhuis. 4.3 Postoperatieve klinische fysiotherapie Postoperatieve fysiotherapie tijdens het ziekenhuisverblijf start idealiter binnen 4 uur na de operatie 103 en heeft als doel het voorkomen van opname- en chirurgiegerelateerd functie- en conditieverlies en opbouw van conditie en onafhankelijkheid in functioneren. Tevens stuurt postoperatieve fysiotherapie aan op tijdige planning van de ontslagdatum en -richting. De patiënt ligt hierdoor niet langer in het ziekenhuis dan strikt noodzakelijk is 37 en vervolgt zijn herstel waar dat het meest optimaal kan plaatsvinden. 104 Doelstelling is dat de patiënt zo spoedig mogelijk (zonder complicaties) zodanig functioneel zelfredzaam is (gemiddeld na 2 tot 5 dagen) dat ontslag mogelijk is, bij voorkeur zonder 24-uurszorg. 12

17 4.3.1 Inhoud klinische fysiotherapie De postoperatieve therapie start zo snel mogelijk na de operatie, bij voorkeur binnen 4 uur en bij voorkeur in een afwisselende en activerende ziekenhuisomgeving. 103 Training is gericht op de opbouw van het functioneringsvermogen en de conditie en wordt geëvalueerd aan de hand van in tabel 2 genoemde instrumenten 68,70 en in ieder geval aan de hand van de Modified Iowa Level of Assistance Scale (MILAS) mijlpalen. 105 De MILAS is een observatielijst die de hoeveelheid assistentie bepaalt tijdens het uitvoeren van 5 activiteiten (gaan zitten in bed, uit bed komen, opstaan uit een stoel, lopen, traplopen). Het instrument meet de snelheid van functioneel herstel en kan tevens dienen als objectief meetinstrument om te bepalen of de patiënt functioneel klaar is voor ontslag. Hoe lager de score, hoe zelfstandiger de patiënt is in de uitvoering van de onderscheiden activiteiten. In de literatuur is beschreven dat wanneer de patiënt de 5 functionele handelingen zelfstandig kan uitvoeren er geen 24-uurszorg meer nodig is. Bij THA-patiënten moeten oefeningen die gevaar opleveren voor heupluxatie worden vermeden. 106 De trainingsomvang en -frequentie worden ook nu gekozen op basis van de screening, diagnostiek en, gaandeweg, de progressie van de patiënt. De therapeut bezoekt een patiënt 1 tot 2 keer per dag. Oefensessies duren 20 tot 30 minuten. Collega-patiënten, verpleegkundigen en mantelzorger(s) stimuleren en faciliteren waar mogelijk de patiënt bij het oefenen. De time-task matrix van de postoperatieve klinische activiteiten en therapie is opgenomen in figuur 4. Operatie tot ontslag ziekenhuis postoperatief doelstelling activiteit moment uitvoerder aandachtspunt postoperatieve klinische therapie patiënten met risico op vertraagd functioneel klinisch herstel kunnen sneller worden ontslagen uit het ziekenhuis therapie gericht op de Modified Iowa Level of Assistance Scale (MILAS) mijlpalen aanvang zo snel mogelijk na de operatie (bij voorkeur binnen 4 uur) ontslag uit het ziekenhuis gemiddeld na 4 tot 5 dagen tweedelijns fysiotherapeut/patiënt tweedelijns fysiotherapeut bezoekt de patiënt 1 tot 2 keer per dag, 20 tot 30 minuten per training bij elk bezoek monitort de therapeut de MILAS-scores en observeert de voortgang verpleegkundigen en mantelzorger(s) faciliteren waar mogelijk de patiënt bij het oefenen ontslag bij zelfstandig kunnen uitvoeren van 5 MILAS-mijlpalen aandacht voor pijnbeleving (VAS) overdracht van tweede- naar eerstelijns therapeut bij ontslag uit het ziekenhuis gegevensoverdracht/ database invullen: verloop MILAS-scores + bijzonderheden van de therapie en tijdens de operatie Figuur 4. Time-task matrix van de postoperatieve klinische activiteiten en therapie. 13

18 4.3.2 Evaluatie voortgang klinische therapie Tijdens elk consult monitort de therapeut de MILAS-scores en wordt de voortgang geëvalueerd met geëigende klinimetrische instrumenten. Een patiënt kan zelfstandig functioneren, zodra deze geen assistentie behoeft bij het uitvoeren van de 5 MILAS-mijlpalen. 80,81 Optioneel is de DEMMI observatielijst of de Timed Up and Go (TUG) test Afsluiting klinische therapie Bij ontslag uit het ziekenhuis vindt overdracht van het dossier plaats van de tweedelijns fysiotherapeut naar een eerstelijns fysiotherapeut. 22 In deze rapportage wordt ook het beloop van het herstel beschreven aan de hand van de MILAS-scores en de bijzonderheden die zich voordeden tijdens de operatie en in het therapieverloop. Tevens wordt een rapportage opgesteld voor de huisarts en de specialist. 4.4 Postoperatieve fysiotherapie aan huis Fysiotherapie aan huis is erop gericht patiënten te begeleiden bij de doelstelling om in de thuis- en leefomgeving functioneel en conditioneel zelfstandig te functioneren en te participeren. Deze fysiotherapie start binnen 1 werkdag na thuiskomst en vindt bij de patiënt in de thuis- en leefomgeving plaats. De omvang en frequentie worden na screening en diagnostiek in overleg tussen patiënt en therapeut vastgesteld en bijgesteld op basis van progressie en voortschrijdend inzicht, totdat het maximaal optimale herstel conform de Better in, Better out -afspraken heeft plaatsgevonden, inhoudende dat de vaardigheden zoals beschreven in de MILAS ook thuis uitgevoerd kunnen worden. Fysiotherapeutische zorg volgens het Better in, Better out -concept eindigt wanneer de patiënt de functionele mijlpalen zoals beschreven in de MILAS ook in de thuissituatie veilig kan uitvoeren. Het neemt gemiddeld 2 tot 3 weken in beslag om deze mijlpalen te bereiken. Na afsluiting van fysiotherapeutische zorg volgens het Better in, Better out -concept vindt terugkoppeling plaats van de eerste naar de tweede lijn. De time-task matrix van de postoperatieve activiteiten en therapie aan huis is opgenomen in figuur 5. Ontslag ziekenhuis tot einde postoperatieve therapie postoperatief doelstelling activiteit moment uitvoerder postoperatieve therapie thuis patiënten met risico op vertraagd functioneel herstel zijn in de thuissituatie niet afhankelijk van 24-uurszorg therapie gericht op behalen van functionele trainingsdoelen in de thuissituatie aanvang binnen 24 uur na ontslag eerstelijns fysiotherapeut /patiënt afronding Better in, Better out -zorg gemiddeld na 2 tot 3 weken therapie Figuur 5. Time-task matrix van de postoperatieve activiteiten en therapie aan huis. 5 Implementatie en evaluatie van Better in, Better out De ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een regionaal zorgpad Better in, Better out THA/TKA vraagt een grondige en gefaseerde aanpak. Het is hierbij van belang voldoende tijd en aandacht te besteden aan het inrichten van een projectstructuur en het creëren van draagvlak. Dit Better in, Better out -advies biedt concrete handvatten voor de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een regionaal Better in, Better out -zorgpad. 5.1 Stappenplan implementatie Onderstaande aanpak onderscheidt zes fasen. Door deze fasen zorgvuldig te doorlopen, wordt een zorgpad ontwikkeld en geïmplementeerd dat aansluit bij de bestaande praktijk van de zorg, en waarvan de meerwaarde door alle betrokken partijen gezien en ondersteund wordt. 14

19 5.1.1 Voorbereidingsfase De voorbereidingsfase omvat de volgende stappen: 1. Stel een projectteam samen. 2. Organiseer een regionaal netwerk van fysiotherapeuten. 3. Zorg voor commitment op strategisch niveau. 4. Organiseer draagvlak bij andere disciplines. 5. Overleg met zorgverzekeraars. 6. Formuleer de projectdoelen. 7. Zorg voor scholing van betrokken fysiotherapeuten. 1. Stel een projectteam samen Het projectteam bestaat minimaal uit een projectleider, een procesbegeleider en een afvaardiging van de eerste- en de tweedelijns fysiotherapeuten. Het projectteam stelt taken en verantwoordelijkheden vast en maakt heldere afspraken met betrekking tot de verwachte tijdsinvestering, financiën en benodigde middelen. Het projectteam bestaat uit actieve en betrokken mensen die een groep kunnen enthousiasmeren en een veranderproces op gang kunnen brengen. De regie en coördinatie van het project ligt bij voorkeur bij de tweede lijn. 2. Organiseer een regionaal netwerk van fysiotherapeuten Het ontwikkelen van een regionaal transmuraal netwerk fysiotherapie is een voorwaarde voor de uitvoering van het Better in, Better out -concept. Betrokkenheid van (een afvaardiging van) de zorgverleners uit het netwerk bij het formuleren van de projectafspraken is gewenst (zie paragraaf 5.2). 3. Zorg voor commitment op strategisch niveau Ondersteuning van het project op strategisch niveau is een voorwaarde om het project te kunnen starten. Informeer de Raad van Bestuur en het management van het ziekenhuis over het beoogde effect, de aanpak en de organisatorische aspecten rond de ontwikkeling en implementatie van een Better in, Better out -zorgpad. Gebruik de landelijke business case om een indicatie te geven van de verhouding tussen de kosten en de baten. 4. Organiseer draagvlak bij andere disciplines Een belangrijke taak voor de projectgroep in de voorbereidingsfase is het uitvoeren van een stakeholdersanalyse. Stel vast welke disciplines betrokken moeten worden bij het regionaal implementeren van het Better in, Better out -concept. Belangrijke disciplines in de klinische setting zijn de orthopeden, anesthesisten en verpleegkundigen/verpleegkundig specialisten. Betrek ook de afdeling Planning van het ziekenhuis erbij als de introductie van dit concept de operatieplanning beïnvloedt. Ten aanzien van de thuissituatie dient nagedacht te worden over de rol van de huisarts, de thuiszorg en de mantelzorger(s). Ook de patiënt is een belangrijke stakeholder. Bekijk per stakeholder welke mate van betrokkenheid en/of informatieoverdracht wenselijk is. Het projectteam maakt afspraken over de communicatie met alle betrokken partijen tijdens het project. 5. Overleg met zorgverzekeraars Er dient overleg plaats te vinden met de zorgverzekeraar(s) omtrent de bekostiging van deze zorgvorm. Ook bij dit overleg kan de business case betrokken worden. De business case beschrijft immers de generieke kosten en baten van Better in, Better out -zorg in termen van zorgkwaliteit, zorggebruik, zorgkosten en inkomsten. 6. Formuleer de projectdoelen Het projectteam formuleert aan de hand van de indicatoren in het Better in, Better out -advies, in overleg met de stakeholders, de concrete doelstellingen op regionaal niveau. De indicatoren staan beschreven in hoofdstuk Zorg voor scholing van betrokken fysiotherapeuten Fysiotherapeuten die werken volgens het Better in, Better out -concept dienen kennis te hebben van en vaardig te zijn in de bij het concept behorende klinimetrie, training, gegevensadministratie en informatieoverdracht. Ten behoeve van de ontwikkeling van deze competenties wordt een landelijke scholing ontwikkeld (zie paragraaf 7.1). Het resultaat van de voorbereidingsfase is een projectplan voor een pilot die is gericht op introductie van het Better in, Better out -concept bij THA en TKA op regionaal niveau. Ook is er draagvlak voor het project bij de stakeholders en is er een regionaal netwerk opgestart. 15

20 5.1.2 Analysefase In de analysefase dienen de volgende activiteiten te worden ontplooid: 1. Breng de gewenste situatie in kaart. 2. Maak een toegepaste business case voor het regionale zorgpad. 1. Breng de gewenste situatie in kaart Bij de start van de analysefase zijn alle betrokken zorgverleners op de hoogte van de projectdoelen en -aanpak. Breng de gewenste situatie in kaart (screening en indien geïndiceerd pre- en postoperatieve fysiotherapeutische behandeling) volgens het Better in, Better out -advies op regionaal niveau. Analyseer wat nodig is voor het realiseren van deze gewenste situatie. Onderdeel van de analyse is het verhelderen van knelpunten en het in kaart brengen van versterkende en bedreigende factoren. De 3-bordenmethodiek (zie bijlage 3) is een hulpmiddel voor het in meer detail beschrijven van de weg naar het gewenste zorgproces. Door het gezamenlijk doorlopen van de schematische weergaven van Better in, Better out (figuur 2 t/m 5) aan de hand van de geformuleerde doelstellingen worden knelpunten, vragen en/of onduidelijkheden in kaart gebracht. 2. Maak een toegepaste business case voor het regionale zorgpad In de analysefase wordt een start gemaakt met het maken van een toegepaste business case van het lokale zorgpad. Een handreiking voor het maken van deze business case is te vinden in bijlage 2. Met een business case kan een regio in kaart brengen hoe de momentane zorg eruitziet en wat er verandert met het invoeren van Better in, Better out -zorg. Met de business case worden ook financiële en organisatorische risico s in kaart gebracht om een inschatting te kunnen maken van de haalbaarheid van implementatie Ontwikkelingsfase 1. Bespreek de time-task matrix en ontwikkel de eerste versie van het regionale Better in, Better out -zorgpad, 2. Maak afspraken over het gebruik van de Better in, Better out -indicatoren, 3. Ontwikkel informatiemateriaal voor patiënten. 1. Bespreek de time-task matrix en ontwikkel de eerste versie van het regionale Better in, Better out -zorgpad Na de analysefase zijn de verbeterpunten in kaart gebracht. Maak met behulp van de time-task matrix transparant welke acties op welk moment nodig zijn en wie deze acties uitvoert. Werk de stappen, taken en verantwoordelijkheden van het zorgpad praktisch uit. 2. Maak afspraken over het gebruik van de Better in, Better out -indicatoren Hoofdstuk 6 beschrijft de indicatoren. Deze indicatoren geven inzicht in de resultaten van de Better in, Better out -zorg. Bespreek de indicatoren met elkaar en maak afspraken over wie, wat op welk moment registreert. Maak ook afspraken over hoe en wanneer de indicatoren in het netwerk worden besproken. Naast deze verplichte indicatoren kan het projectteam eigen indicatoren formuleren. 3. Ontwikkel patiëntinformatiemateriaal Een belangrijk aandachtspunt in deze fase is het ontwikkelen van informatiemateriaal voor patiënten (zoals een patiëntenfolder) Uitvoeringsfase In de uitvoeringsfase staan de volgende activiteiten centraal: 1. Communiceer. 2. Voer metingen uit. 3. Draag zorg voor voortgang. 1. Communiceer Binnen het zorgpad is het overdragen van informatie tussen behandelaars een bepalende factor voor continuïteit van zorg. Paragraaf 5.3 gaat in op het onderwerp informatieoverdracht. Communiceer regelmatig met alle andere betrokkenen over de voortgang van het project om betrokkenheid en draagvlak te creëren/behouden. 16