Werkprotocol CVRM praktijkondersteuner en huisarts Werkwijze risicoprofiel De huisarts verwijst de patiënt voor een inventarisatieconsult naar de POH (labformulier en evt. urineonderzoek bij antihypertensiva meegeven). Bij doorgemaakte HVZ 1 of gebruik van antihypertensiva/statine hoofdbehandelaar en contraindicatie invoeren Indicatie voor het opstellen van een risicoprofiel: Doorgemaakte HVZ, Diabetes Mellitus (DM), reumatoïde artritis (RA) of chronische nierschade 2 Belaste familieanamnese voor HVZ (vader, moeder, broer of zus met HVZ < 65 jaar), Bekend met een systolische bloeddruk (SBD) > 140 mmhg of gebruik antihypertensiva Bekend met een totaal cholesterol (TC) > 6,5 mmol/l of gebruik statine roken en 50 jaar Optioneel: Verzoek van patiënt om RR te meten of cholesterol te bepalen Overgewicht BMI >25 kg/m2 (Post)menopauze (vooral na zwangerschaps-dm/-ht of pre-eclampsie) Allochtone afkomst (Hindoestanen, Surinamers, Turken en Zuid-Aziaten) Inventarisatieconsult door POH (eventueel met mantelzorger!): Pat. zonder bekende HVZ,DM, hypertensie en hypercholesterolaemie: in HIS protocol: DM/CVRM/CVRP Pat. met HVZ, hypertensie en hypercholesterolaemie : in KIS includeren Pat. met DM: risicoprofiel in KIS (DM) Anamnese: Roken, voeding, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, familieanamnese HVZ, medicatie Lichamelijk onderzoek (biometrie): Bloeddruk meten, gewicht, lengte, BMI Aanvullend onderzoek: Bloed: nuchter lipidenspectrum, nuchtere glucose, serumcreatinine/mdrd en kalium Optioneel: Kalium, albumine-creatinine ratio (ACR) in urine, ECG Risicoschatting door POH (niet bij patiënten met HVZ): Patiënten zonder HVZ: schat het absolute 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ met behulp van de risicotabel. Tel bij patiënten met DM of RA 15 jaar bij actuele leeftijd op. Patiënten ouder dan 70 jaar beoordelen als 70-jarigen Geen risicoschatting, maar overleg met huisarts indien: 1. SBD>180 mm/hg 2. Totaal cholesterol > 8 mmol/l of TC/HDL-ratio>8 3. Afwijkend bloedonderzoek of afwijkend ECG 1 Atherosclerotische hart- en vaatziekten: myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen, herseninfarct, TIA, aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden 2 <65 jaar MDRD <60 ml/min/1.73m2 en/of ACR > 3 mg/ml >65 jaar MDRD >45 ml/min/1.73m2 en/of ACR > 3 mg/ml
Adviezen en informatie door POH bij inventarisatieconsult (ook bij patiënten met HVZ): Leefstijladviezen (voor afstemming van de voorlichting met andere disciplines, zie paragraaf 2.3.2): Stoppen met roken begeleiding aanbieden Zorg voor voldoende bewegen: tenminste 5 dagen/week 30 min. per dag, bijv. fietsen, stevig wandelen, tuinieren etc. Zorg voor goede voeding (volgens Richtlijnen goede voeding) Beperk alcohol gebruik: vrouwen max. 1-2 glazen p/d, mannen max. 2-3 glazen p/d Zorg voor een optimaal gewicht: BMI 25 kg/m2 (<70jr), BMI 30 kg/m2 ( 70jr) Ga na of er stressfactoren aanwezig zijn en of de patiënt deze wil aanpakken Indien van toepassing: Aard en (stabiele) beloop van de aandoening Belang leefregels en therapietrouw van de medicatie voor beloop aandoening NHG patiënten brieven/foldermateriaal Indien medicatie patiënten met HVZ niet volgens richtlijnen: overleg met huisarts! Schakelconsult huisarts: Uitleg risico Bespreken voor- en nadelen medicatie Instellen op medicatie (zie Medicamenteuze therapie) Bij bereiken streefwaarden: controle POH NB: Bij SBD 180 mmhg nader onderzoek secundaire oorzaak hypertensie Bij totaal cholesterol >8 mmol/l of TC/HDL ratio > 8: onderzoek naar familiaire hyperlipidemie Sterk belaste familie anamnese met plotse hartdood: naar cardioloog of klinisch geneticus Controles door POH bij patiënten met medicatie voor HVZ, hypertensie en/of cholesterol Patiënt centraal: Stel samen met patiënt een individueel zorgplan op (in KIS; eventueel uitdraai meegeven) Stel samen met patiënt een individueel controleschema op (1-4x p/j) Bij elke controle(kis): Anamnese: basale informatie, anamnese risicoprofiel en leefstijll Vitale parameters: BMI en bloeddruk (minimaal 1x p/j) bij instelfase RR om de 2-4 weken (bij SBD>140 mmhg, herhalen na 2 weken), wanneer goed ingesteld jaarlijks Jaarlijks lab (nuchter glucose, lipidenspectrum, creatinine(klaring),kalium en in urine albumine-creat ratio. Bepaal LDL in instelfase 3-maandelijks Bepaal CK en transaminasen bij statinegebruik alleen bij verdenking op toxiciteit, ernstige spierklachten, vermoeden leverfalen in overleg met de huisarts Bepaal serumcreatinine, egfr en serumkalium bij gebruik diureticum, ACE-remmer of ARB: 1. na starten en bij elke aanpassing van dosering: na 10-14 dagen 2. bij bereiken onderhoudsdosering: na 3 en 6 maanden, en daarna jaarlijks 3. bij daling nierfunctie: zie Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade Bij goede instelling: ontraad staken of verlagen dosering medicatie Voorlichting en behandelplan: Gebruik hiervoor eventueel de NHG-folders en/of wijs de patiënt op de website www.thuisarts.nl. Verwijzing Verwijs eventueel naar paramedici en/of apotheek. Voor verwijscriteria zie punt 3 in dit werkprotocol. Overleg met huisarts bij: Alarmsignalen zoals druk/pijn op de borst, toenemende pijn in benen bij lopen, pijn in benen bij rust Tekenen van hartfalen (moe, kortademig, oedeem) Vermoeden bijwerkingen medicijnen Irregulaire pols of polsfrequentie > 100 p/m SBD bij herhaling > 140 mmhg
LDL-cholesterol 2,5 mmol/l of andere afwijkende laboratorium uitslagen Registratie: Aanmaken/aanpassen probleemlijst in het kader van CVRM Zonodig contra-indicaties invoeren Invoeren huisarts als hoofdbehandelaar CVRM in KIS Jaarlijkse controles POH bij patiënten zonder medicatie voor hypertensie of cholesterol: Doe jaarlijks opnieuw inventarisatie (zie boven) echter zonder ECG Maak opnieuw een risicoschatting en onderneem zo nodig actie (zie boven) 2. Verwijscriteria Fysiotherapeut voor beweegprogramma: Als de patiënt niet voldoet aan de Nederlandse norm van Gezond Bewegen en dit ook na advies van de POH na drie maanden niet effectief heeft opgepakt Er dusdanig beperkende voorwaarden zijn dat niet verwacht kan worden dat de patiënt dit zelf gaat oppakken; er wordt dan direct verwezen. NB. Als de POH/huisarts een eenmalige beweegscreening van de fysiotherapeut wenselijk vindt, dan kan dit onder de noemer consult fysiotherapeutisch onderzoek (CFO) aangevraagd worden. De POH/huisarts verwijst de patiënt hiervoor met een onderzoeksvraag naar de fysiotherapeut. Diëtiste: Zie werkafspraken diëtisten Een risico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten in 10 jaar 10% Patiënten met een voorafgaand hartinfarct of anderszins symptomatisch vaatlijden Hypertensie Hyperlipidemie Overgewicht Chronische nierschade Als bij huisarts of praktijkondersteuner het vermoeden bestaat van ongezonde voedingsgewoonten/ voedingsproblemen. Extra aandacht voor voedingsgewoonten en gewicht in situaties van stress en ploegendiensten, menopauze en stoppen met roken. Psycholoog/POH GGZ: Als er sprake is van stressklachten die van invloed zijn op het risico op HVZ Als er sprake is van psychisch lijden door HVZ Apotheek: Als er sprake is van polyfarmacie ( 5 soorten medicatie) Als de patiënt problemen ervaart met de medicatie die niet direct opgelost kan worden door huisarts of POH 3. Verwijsinformatie Bij verwijzing naar ketenpartners via KIS met vermelding van: Specifieke vraagstelling Zorgproduct Extra informatie voor apotheek: Medicatielijst (inclusief doseringsschema)
Medicamenteuze therapie CVRM Patiënten zonder HVZ, DM of RA Antihypertensiva en/of statines zijn geïndiceerd bij: o 20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ en SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l o 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ en SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l én aanwezigheid van andere risico verhogende factoren (tabel 2) o SBD > 180 mmhg of TC/HDL-ratio > 8 ongeacht risico op HVZ 70-plussers: weeg voor- en nadelen van behandeling af bij korte levensverwachting, uitgebreide comorbiditeit of polyfarmacie; hanteer bij 80-plussers hogere streefwaarde SBD (150-160 mmhg) Antihypertensiva: zie tabel 3 en 4 voor stappenplan en voorkeursmedicatie bij specifieke klinische condities Statines: zie tabel 5 voor stappenplan; controleer in instelfase LDL elke 3 maanden; routinematige controle CK en transaminasen is niet nodig Patiënten met DM of RA: Indicatie antihypertensiva en/of statines is identiek aan die bij patiënten zonder HVZ, DM of RA (zie boven) Bij DM en 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ: overweeg behandeling bij slechte metabole controle, microalbuminurie, microvasculaire complicaties of andere risico verhogende factoren (tabel 2) Bij RA en 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ: overweeg behandeling bij sterke ziekteactiviteit of andere risico verhogende factoren (tabel 2) Patiënten met HVZ: Acetylsalicylzuur 1 dd 80-100 mg: o na TIA/CVA tevens Dipyridamol (mga) 2dd 200 mg o bij overgevoeligheid Acetylsalicylzuur: Clopidogrel 1dd 75 mg (Dipyridamol staken) o bij atriumfibrilleren, kunstklep, vaatprothese, structurele hartafwijking: Cumarinederivaat Antihypertensiva: o bij SBD > 140 mmhg: zie stappenplan en voorkeursmedicatie bij specifieke klinische condities (tabel 3 en 4) o bij coronaire hartziekte: Bètablokker ongeacht hoogte bloeddruk o na coronaire revascularisatie, hartinfarct en bij hartfalen: ACE-remmer ongeacht hoogte bloeddruk o na TIA/CVA: ook indicatie antihypertensiva bij SBD 140 mmhg Statines: o bij LDL > 2,5 mmol/l: zie tabel 5 voor stappenplan o bij symptomatisch coronairlijden of doorgemaakt hartinfarct: Statine ongeacht hoogte TC en LDL
Stappenplan statinetherapie: Stap 1 Stap 2* Start met simvastatine 40 mg/d (of lager indien geringe LDL-verhoging) Switch naar atorvastatine 20 of 40 mg/d of Rosuvastatine 10 of 20 mg/d (dosering afhankelijk van de LDL-verhoging) Stap 3* Verhoog dosering atorvastatine tot maximaal 80 mg/d of Rosuvastatine tot maximaal 40 mg/d Stap 4* Bij niet bereiken van LDL-streefwaarde: zie tekst standaard * Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt. Stappenplan bij de behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie bij niet-negroïde patiënten, ouder dan 50 jaar: Stap 1 Stap 2 * Stap 3 * Stap 4 * Thiazidediureticum of calciumantagonist voeg ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) toe, bij voorkeur in combinatietablet combineer thiazidediureticum, ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) en calciumantagonist overweeg therapieresistente hypertensie (zie tekst standaard) * Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt. Voorkeursmedicatie bij diverse specifieke kenmerken of condities: Kenmerk of conditie Jonge leeftijd (< 50 jaar) Oudere leeftijd (> 70 jaar) Chronisch, stabiel hartfalen Chronische nierschade (inclusief microalbuminurie) DM (zonder microalbuminurie) Atriumfibrilleren Astma/COPD Negroïde afkomst Voorkeursmedicatie (separaat of in combinatie) 1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. Toevoegen bètablokker (als verdragen) 3. Toevoegen diureticum of calciumantagonist Diureticum, calciumantagonist en/of ACE-remmer (bij kriebel-hoest ARB). Keuze op basis van co-morbiditeit en comedicatie 1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. Toevoegen diureticum 3. Toevoegen bètablokker ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 1. thiazidediureticum 2. Toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 3. Toevoegen calciumantagonist Bètablokker Diureticum 1. Calciumantagonist of diureticum 2. Calciumantagonist én diureticum