Dr.L.C. Baak MDL OLVG Februari 2015

Dr.L.C. Baak MDL OLVG Februari 2015

Behandeling chronische hepatitis C- ook in 2015 Doel: HCV kwijtraken Histologische verbetering Cirrose voorkomen Hepatocellulair carcinoom voorkomen PegInterferon Ribavirine DAA-nu ook ZONDER PEG (va 2014)

All-cause Mortality According to Response, in patients with severe fibrosis or cirrhosis (F3, F4) Cumulative 10-year incidence Cumulative Mortality (%) 30 20 10 0 non-svr 26.0% (95% CI 20.2-28.4) SVR 8.9% (95% CI 3.3-14.5) non-svr SVR 0 2 4 6 8 10 p < 0.001 Time - in years Van der Meer 2012 JAMA

Impact behandeling chronische hepatitis C op sterfte Antivirale therapie Sterfte 7 jaar Daling sterfte geen 10 % PegIFN + Riba 3 % 70 % * Neal et al, Gut 2007

Virale hepatitis wereldwijd Na tabak meest voorkomende carcinogeen Belangrijkste oorzaak voor levertransplantatie HBV 350 miljoen mensen geïnfecteerd HCV 170 miljoen mensen geïnfecteerd Mortaliteit wereldwijd 1 miljoen mensen / jaar 90 % door chronische virale hepatitis Mortaliteit HBV en HCV in Nederland 450 /jaar ( 1-2 per dag)

Sterfte in Nederland

Hepatitis B en C in Nederland 40000 HBV 28500 HCV 50 % weet dit niet zelf awareness onvoldoende

Geen ziekte van Henk en Ingrid

Geen ziekte van Henk en Ingrid HBV 2/3 allochtoon HCV 1/2 allochtoon

Oorzaken hoge hepatitissterfte Falen van identificatie: 50 % weet niet Falen van verwijzing: 35-65 % verwezen en beoordeeld Falen van behandelindicatie: niet alle patiënten krijgen de benodigde zorg

Hoe vaak komen MDL problemen in uw praktijk voor? huisartsenpraktijk(2000 patiënten) GE problemen 10% Obstipatie/ IBS 2-3 p/wk colon carcinoom 1 jaar colitis ulcerosa1 elke2 jaar acute appendicitis < 3 jaar

Vraag: Hoeveel mensen met chronische virale hepatitis zijn in uw praktijk ingeschreven 1. 0-5 2. 6-10 3. 11-20 4. >20 5. Weet niet 5,9% 8,8% 20,6% 26,5% Stemronde Geopend 38,2%

Hoe vaak komt hepatitis voor in Nederland? Acute hepatitis Chronische hepatitis Incidentie* (aantal/jaar) Incidentie* (aantal/jaar) Prevalentie Hepatitis A 109 - - Hepatitis B 144 1147 40.000 (0,24%) Hepatitis C 64? 28.500 (0,22%*0,75) Hepatitis E Aangiftegegevens RIVM 2013 Hahne S et al: EpidemiolInfect. 2012 Vriend HJ et al: EpidemiolInfect. 2013

Hoe vaak komt hepatitis voor in uw praktijk? Praktijkomvang Prevalentie chronische hepatitis B/ chronische hepatitis C 0,2 % )* 0,6 % )** 1 % )*** 2300 4 14 23 )*noord-nederland; )** gemiddeld; )*** grote steden randstad Hoe vinden we deze patiënten met chronische virale hepatitis? Door na te gaan of patiënten een verhoogd risico hebben. Incidentie acute hepatitis: 524/ jaar, 0-1 per huisartsenpraktijk

Aandacht hepatitis : van Acuut naar Chronisch Acute hepatitis Chronische hepatitis A B C Hepatitis B Hepatitis C Incidentie / Prevalentie ~ 110 ~ 140 ~ 60 40.000 (0,24%) 28.500 (0,22%*0.75) Mortaliteit < 3 / jr < 5 / jr < 3 / jr ~ 200 / jaar ~ 300 / jaar Effect medische interventie Geen Geen Groot Groot Groot Gemaakt door

Stemronde Geopend Wie hebben er verhoogd risico op chronische hepatitis B of hepatitis C? 1. 1e generatie migranten 2. ALT > 60 u/l 3. Risicocontact 33,3% 33,3% 33,3%

Chronische Hepatitis B, C prevalentie: Europa Hepatitis B 0.2% 0.3-1.0% 1.1-5.0% >5.0% No data Hepatitis C <0.3% 0,3-1% 1-1.5% 1.5-2.0% 2-4.0% >4.0%

Risicogroepen chronische hepatitis B / C: 1 e generatie migranten Prevalentie Chronische hepatitis B / C HBV HCV 1 e generatie migranten 3,8 % 2,2% overige Nederlanders 0,2 % 0,2% PM: een risicogroep chronische hepatitis B/C in NL is: een groep met een hogere prevalentie dan 0,2% Aangiftegegevens / Pienter 2 studie http://www.rivm.nl

1 e generatie migranten in Nederland Aantal Prevalentie HBV in land van herkomst Prevalentie HCV in land van herkomst Indonesië 382.411 8-20 % 1 10 % Turkije 378.000 2-7 % 2 10 % Suriname 342.279 2-7 % 2 5 % Marokko 342.000 2-7 % 1 2,5 % Voormalig Joegoslavië 79.119 2-7 % < 1 % China 75.000 8-20 % 2 10 % Voormalige Sovjet-Unie 55.896 2-7 % 1 2,5 % Totaal Azië 737.866 2 20 % 1 - > 10 % Sub Sahara Afrika 74.248 8-20 % 1 - > 10 % 20

Chronische Hepatitis B-C prevalentie: wereldwijd welke 1 e generatie migranten hebben geen verhoogd risico? 21

Risicogroepen chronische hepatitis B / C: ALAT (ALT) > 60 IU/L Prevalentie Chronische hepatitis B / C UK:Arnold (n=1064) NL:Helsper (n=750) ALAT > 60 IU / L 7,8 % 1,6% ALAT < 45 IU / L 0,2 % 0,0% PM: een risicogroep is een groep met een hogere prevalentie dan 0,2% Arnold D et al. BMC Family Practice 2011, 12:9 Helsper C et al. Br J Gen Practice 2012, e212-6

Risicogroepen chronische hepatitis B / C: Risicocontacten Prevalentie Chronische hepatitis B / C HBV HCV HIV positief + Man met Seks met Mannen + iv. druggebruik 8% 5 % 10% 94% i.v. druggebruik 1,8 % 62 % homoseksuele mannen met wisselende contacten gezin / partner met (chronische) virale hepatitis 0,6 % 0,2% 6 %

Vraag: Hoeveel mensen zijn in uw praktijk ingeschreven die tot de risicogroep chronische virale hepatitis behoren?

Hoeveel mensen zijn in uw praktijk ingeschreven die tot de risicogroep voor chronische virale hepatitis C behoren? 1. 0-50 3% 2. 50-75 0% 3. 75-100 4. >100 5. weet niet 8% 14% Stemronde Geopend 75%

Hoe vaak komt risico hepatitis voor in uw praktijk? Praktijkomvang Prevalentie risico groepen chronische hep B / hep C ^^ Noord-Nederland 10 % Gemiddeld 12 % Grote stad Randstad 18 % 2300 230 280 410 ^^ 1 e generatie migranten : 5 % 7 % 13 % ALAT > 60 IU/L bij : 4 % 4 % 4 % autochtonen risicocontacten : 1 % 1 % 1 % (i.v.drug, e.a.)

1 e generatie migranten in uw plaats / praktijk? Plaats Bevolking Risico ivm geboorteland Amsterdam 779 808 171 871 (22%) Totaal aantal migranten 230 465 (29,6%) Risico ivm geboorteland: totaal Azië, Afrika, Oost-Europa, Zuid-Amerika

1 e generatie migranten in Amsterdam top 10 aantal aantal Suriname 39 274 Voormalig Sovjet Unie 3 878 Marokko 34 279 Joegoslavië 3 876 Turkije 22 014 Egypte 3 647 Indonesië 8 555 India 3 376 Ghana 7 392 China 3 193

Screenen chron hepatitis B-C: Welk onderzoek vraag ik aan? NHG standaard virushepatitis: Verricht nadere diagnostiek indien de transaminasewaarden bij herhaling verhoogd zijn

Wanneer testen op chronische hepatitis B en C? Patiënt met ALT > 45 IU/L, oorzaak onbekend NIEUW Komend uit een land met verhoogd risico ja nee ALAT > 60 IU/L / HIV positief nee ja TEST HBsAg anti-hcv Risicocontact (bv : iv druggebruik) ja

Stelling : Welk onderzoek vraag ik aan? Het is voldoende om voor de diagnostiek van HBV alleen anti-hbs aan te vragen Ja / Nee

Bloedonderzoek bij hepatitis B: hoe screenen? Test Uitslag HBsAg HBeAg anti-hbc pos ofneg pos ofneg pos of neg IgM-anti-HBc pos of neg anti-hbs IU/L HBV-DNA IU/L Genotype A, B, C, D, E, F 33

Patiënt met HBsAg Diagnostiek van Hepatitis B Klinisch verdenking Acute Hepatitis B ja (risicocontact < 6 mnd) nee Herhaal HBsAg na 3-6 mnd Chronische Hepatitis B HBeAg ALAT Gemaakt door

Diagnostiek bij Chronische Hepatitis B subgroepen Chronische Hepatitis B: verantwoordelijke arts en acties HBs Ag HBe Ag ALAT IU/L chronische HBV categorie % Verantwoordelijke arts en Actie + -- < 45 inactieve HBsAg drager 70 Huisarts jaarlijkse controle + + of -- > 45 chronische actieve HBV 30 Hepatitis-specialist Indicatie antivirale Rx Behandeling Controle Gemaakt door

Welk onderzoek vraag ik aan? Stelling 3: Voor diagnostiek HCV vraag ik in eerste instantie HCV RNA aan. Ja / Nee

Bloedonderzoek bij hepatitis C: hoe screenen? Test Uitslag anti-hcv pos ofneg HCV-RNA pos ofneg Genotype 1,2,3,4,5,6 anti-hcv immunoblot pos ofneg 37

Patiënt met anti-hcv Serologie van Hepatitis C Klinisch verdenking Acute Hepatitis C ja (risicocontact < 6 mnd) nee Verwijs naar hepatitisspecialist Chronische Hepatitis C HCV-RNA Gemaakt door

Diagnostiek bij Chronische Hepatitis C subgroepen Chronische Hepatitis B: verantwoordelijke arts en acties anti-hcv HCVRNA chronische HCV categorie % Verantwoordelijke arts en Actie + -- Doorgemaakte HCV 30 Huisarts 1 x bevestiging + + Chronische HCV 70 Hepatitis-specialist Indicatie antivirale Rx Behandeling Controle Gemaakt door

Wie testen in de curatieve zorg? Personen met een abnormale ALT en: 1 e generatie migrant geboren in een land met verhoogd risico of ALT > 60 IU of Risicocontact hepatitis B of C i.v. druggebruik Mannen-Seks-Mannen, wisselende contacten gezin / partner met (chronische) virale hepatitis PS: De Gezondheidsraad buigt zich over de vraag of risicogroepen sowieso, dus onafhankelijk van een verhoogde ALT, getest moeten worden.

Wie verwijs ik naar een hepatitis-specialist? Stellingen: 4.Een patiënt met anti-hcv pos alleen doorverwijzen bij verhoogde ALAT Ja / Nee 5.Iedere patiënt doorverwijzen die HBsAg pos is Ja / Nee

Wie verwijs ik naar een hepatitis-specialist? Chronische hepatitis B: HBsAg + en HBeAg + (zwangeren vόόr week 30) ALAT > 45 IU/L chemotherapie of immuunsuppressie Hepatitis C: anti-hcv + en HCV-RNA positief HCV-RNA onbekend Nieuw van Geldrop et al. NHG standaard Virus hepatitis Huisarts Wet 2007:50:666-81

Waarom behandelen? Ter voorkoming progressie naar cirrose, leverfalen en lever-carcinoom Eradiceren of remmen virusreplicatie Gezondheidswinst

Behandeling chronische hepatitis B en C Werkzaamheid in 2015: kans op volledige virussuppressie van een patiënt Type leverziekte Chronische hepatitis B Behandeling effectief ( %) 95 ^ Chronische hepatitis C type 1, type 2, 3, 4 95 ** > 70 ^ Tsai MC: J Antimicrob Chemother 2012; 67:696 * Afdhal NEJM 2014 Zeuzem NEJM 2014; Jacobson NEJM 2013 Nelson Hepatology 2015

Hoe behandelen? The complexity of HCV therapeutics has reached a point that presumably will lead to the birth of a new specialist, the HCV doctor Soriano et al J Antimicrob Chemother 2011; 66: 1673-86] [

HCV Treatment Landscape in 2015: All-Oral Therapy for Genotype 1 HCV Infection Options Sofosbuvir + simeprevir / daclatasvir Sofosbuvir/ledipasvir Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir and dasabuvir Use Ribavirin may be required Duration generally varies from 12-24 wks based on regimen and population

FDA-approved 2015

vervolg

vervolg

Oprichting Hepatitis Behandel Centra Nederland In 2012 ongeveer40 centrain Nederland geaccrediteerd door NVMDL Kwaliteitseisen aan behandelaren(inclusief verplichtenascholing), logistieken organisatie Samenwerking tussen MDL en infectieziekten

Oprichting Hepatitis Behandel Centra Nederland In 2012 ongeveer 40 centra in Nederland geaccrediteerd door NVMDL Kwaliteitseisen aan behandelaren (inclusief verplichte nascholing), logistiek en organisatie Samenwerking tussen MDL en infectieziekten

Wat is de boodschap? 1. Wanneer testen (HBsAg, antihcv)?? Bij abnormale ALT en : Geboren in een land met verhoogd risico of ALT > 60 IU of HIV positief of Risicocontact hepatitis B of C 2. Wanneer verwijzen naar een hepatitis-specialist? Bij HBsAg positief en HBeAg positief of ALT > 45 IU Chemotherapie / immuunsuppressie Bij antihcv positief en HCV RNA positief of HCV RNA onbekend

Samen staan we sterk Hepatitis Behandel Centrum OLVG Geaccrediteerd in 2012

OLVG als eerste gecertificeerd