Empirische antibiotica therapie Daniël C. Knockaert Algemene Inwendige Geneeskunde UZ Gasthuisberg, Leuven November 2013 De prognose van bacteriële infecties De balans: kiem- gastheer- behandelaar kiem: pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired type infectie: urosepsis intra-abdominale sepsis gastheer immuungecompromitteerd splenectomie alcoholisme snelheid van behandelen 1
Empirische antibiotica therapie 1. is er infectie 2. is het een bacteriële infectie 3. is antibiotische therapie nodig 4. wat is het meest aangewezen antibioticum wat is de focus wat zijn dan de verwachte kiemen wat is het gevoeligheidspatroon wat zijn de lacunes van dit antibioticum farmacokinetiek - farmacodynamiek dosis en interval wat zijn de nevenwerkingen wat is de kostprijs Oorzaken van koorts infecties (bacterieën, virussen, parasieten,schimmels), kanker immunologische en ontstekingsziekten; rheuma, lupus,.. afgestorven cellen (hartinfarct, beroerte,.), hematoom, thrombose en longembool, trauma (verkeersongeval, chirurgische ingreep,.) (jicht)kristallen, geneesmiddelen 2
Empirische antibiotica therapie 1. is er infectie 2. is het een bacteriële infectie (kijk naar de WBC verdeling!!) 3. is antibiotische therapie nodig 4. wat is het meest aangewezen antibioticum wat is de focus wat zijn dan de verwachte kiemen wat is het gevoeligheidspatroon wat zijn de lacunes van dit antibioticum farmacokinetiek - farmacodynamiek dosis en interval wat zijn de nevenwerkingen wat is de kostprijs Diagnose van de focus anamnese klinisch onderzoek urine-onderzoek ( zo geen goede anamnese mogelijk is) RX thorax ( lage drempel gezien de beperkte waarde van de stetoscoop) Culturen? -urine:zeker bij mannen, enkel bij invasieve infectie bij vrouwen - (sputum), - bloed: enkel bij specifieke problemen - steriele compartimenten (gewricht, pleura,..) 3
Empirische antibiotica therapie 1. is er infectie 2. is het een bacteriële infectie (kijk naar de WBC verdeling!!) 3. is antibiotische therapie nodig 4. wat is het meest aangewezen antibioticum wat is de focus wat zijn dan de verwachte kiemen wat is het gevoeligheidspatroon wat zijn de lacunes van dit antibioticum farmacokinetiek - farmacodynamiek dosis en interval wat zijn de nevenwerkingen wat is de kostprijs Belangrijke bacteriën Gram-positieven Stafylokokken (S.aureus en coagulase negatieve S.) Streptokokken: S. pyogenes S. pneumoniae Enterokokken 4
Belangrijke bacteriën Gram-negatieven klassieke Gram-negatieven (enterobacteriaceae) E.coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, hospitaal Gram-negatieven Pseudomonas sp, Acinetobacter, Serratia Enterobacter, Citrobacter, COPD Gram-negatieven H.influenzae, M.catarrhalis (Neisseriae) Anaëroben Welke bacterie te verwachten ifv de focus Broncho-pulmonary infections - pharyngitis, bronchitis - angina - acute sinusitis - otitis media - epiglottitis - COPD opstoot - viruses, mycoplasma - S.pyogenes, viruses... - S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, anaërobes, S.Pyogenes - H.influenzae - viruses, S.pneumoniae H.influenzae, M.catarrhalis, 5
Welke bacterie te verwachten ifv de focus - pneumonia * community acquired - lobar - bronchopneumonia - aspiration pneumonia * nosocomial Broncho-pulmonary infections - S.pneumoniae, (H.influenzae) - Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae, Legionella, S.pneumoniae, (Q fever) Klebsiella, E coli (elderly, alcholics) - anaerobes, gram-negatives - classic and nosocomial gram-negatives (Klebsiella, E.coli, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Acinetobacter), - S.aureus, -S. pneumoniae, H.influenzae, fungi Welke bacterie te verwachten ifv de focus Broncho-pulmonary infections - lung abscess anaerobes, Klebsiella (alcoholics), S.aureus 6
Welke bacterie te verwachten ifv de focus Gastro-intestinal tract infections - enteritis viruses, Campylobacter, Salmonella enterotoxigenic E.coli, Shigella - cholecystitis-diverticulitis gram-negatives, enterococci, anaerobes - pseudomembranous colitis Clostridium difficile - spontaneous bacterial peritonitis classic gram-negatives, anaerobes, S.pneumoniae Welke bacterie te verwachten ifv de focus Uro-genital infections - cystitis classic gram-negatives Staph saprophyticus (enterococci) -Pyelonefritis-prostatitis classic gram-negatives, enterococci, - PID classic gram-negatives, anaerobes, enterococci always consider chlamydia 7
Empirische antibiotica therapie 1. is er infectie 2. is het een bacteriële infectie (kijk naar de WBC verdeling!!) 3. is antibiotische therapie nodig 4. wat is het meest aangewezen antibioticum wat is de focus wat zijn dan de verwachte kiemen wat is het gevoeligheidspatroon wat zijn de lacunes van het antibioticum farmacokinetiek - farmacodynamiek dosis en interval wat zijn de nevenwerkingen wat is de kostprijs Keuze van antibiotica i.f.v. het microorganisme Micro-organism First choice antibiotic Remarks Staphylococci S. aureus - methicillin analogues - cephalosporins (1,2,3 generatie, not ceftazidime) - amoxy-clavulanic acid - fluoroquinolones - (aminoglycosides) - vancomycin-teicoplanin - linezolid - nosocomial infection may be due to MRSA or multiple resistant coagulase-negative staphylococci - rapid increase of resistance to fluoroquinolones 8
Keuze van antibiotica i.f.v. het microorganisme Micro-organism First choice antibiotic Streptococci S.pyogenes S.pneumoniae - penicillin - cephalosporins (not ceftazidime) - fluoroquinolones - vancomycin - linezolid - (macrolides) - (ketolides) Remarks emerging penicillin resistance for S.pneumoniae and alarming erythromycin resistance (less for ketolides) older fluorquinolones (ofloxacin, ciprofloxacin) have poor to moderate activity in contrast to levo- and moxifloxacin Pneumoccal antibiotic resistance 9
Belang van de reisanamnese bij mogelijke pneumokokken pneumonie Lancet 2012;380:1693 Keuze van antibiotica i.f.v. het microorganisme Micro-organism First choice antibiotic Remarks Enterococci - penicillin or ampicillin + aminoglycoside - vancomycin + aminoglycoside - linezolid cefalosporins not effective 10
Keuze van antibiotica i.f.v. het microorganisme Micro-organism First choice antibiotic Remarks Classic Gram-negatives E. coli Klebsiella Proteus - aminoglycosides - fluoroquinolones - cephalosporins - amoxy-clavulanic acid - aztreonam - temocillin - piperacillin piperacillin-tazobactam - (co-trimoxazole) -30-50 % ampi- resistant - piperacillin is lactamase susceptible, pip-tazo not Keuze van antibiotica i.f.v. het microorganisme Micro-organism First choice antibiotic Remarks Nosocomial Gram-negatives Pseudomonas Enterobacter Serratia,... - ceftazidim-cefipim - piperacillin - aminoglycosides - imipenem-meropenem - (fluoroquinolones) - (aztreonam) cefotaxime and ceftriaxone mostly not effective 11
Keuze van antibiotica i.f.v. het microorganisme Micro-organism First choice antibiotic Remarks COPD Gram-negatives H.influenzae M. catarrhalis - amoxy-clavulanic acid - cephalosporins - fluoroquinolones - increasing amoxy resistance - first generation cephalosporins are less active against H.influenzae - (co-trimoxazol) Keuze van antibiotica i.f.v. het microorganisme Micro-organism First choice antibiotic Remarks Anaerobes - penicillin (high-dose) - metronidazol-ornidazol - clindamycin - amoxy-clavulanic acid - (cefoxitin-cefotetan) - abdominal anaerobes frequently resistant to penicillin - increasing clindamycin resistance 12
Empirische antibiotica therapie 1. is er infectie 2. is het een bacteriële infectie (kijk naar de WBC verdeling!!) 3. is antibiotische therapie nodig 4. wat is het meest aangewezen antibioticum wat is de focus wat zijn dan de verwachte kiemen wat is het gevoeligheidspatroon wat zijn de lacunes van dit antibioticum farmacokinetiek - farmacodynamiek dosis en interval wat zijn de nevenwerkingen wat is de kostprijs Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 1. Betalactam antibiotics A. Penicillins a) Penicillins - streptococci - enterococci - meningococci - anaerobes increasing resistance of S. pneumoniae, N. meningitidis and anaerobes b) Ampi-amoxycillin - penicillin spectrum + H. influenzae + enterobacteriaceae - Klebsiella and Enterobacter are always resistant; - increasing resistance of gramnegatives due to lactamase production 13
Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 1. Betalactam antibiotics A. Penicillins c) methicillin-oxaxillin - staphylococci cave MRSA d) amoxy-clavulanic acid - ampicillin spectrum + staphylococci + all anaerobes e) piperacillin-ticarcillin - ampicillin spectrum + nosocomial gramnegatives such as pseudomonas,. increasing resistance of classic gram-negatives lactamase susceptible! Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 1. Betalactam antibiotics A. Penicillins f) piperacillin-tazobactam - spectrum of amoxyclavulanic acid + piperacillin no enhanced antipseudomonas activity by tazobactam g) temocillin - classic gram- negatives not active against gram-positives and anaerobes 14
Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 1. Betalactam antibiotics B. Monobactams aztreonam C. Carbapenems imipenem meropenem - temocillin spectrum + pseudomonas - gram-negatives including nosocomial gram-negatives - anaerobes - gram-positives see temocillin emerging resistance of pseudomonas Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 1. Betalactam antibiotics D. Cephalosporins - streptococci - staphylococci - gram-negatives but not active against - enterococci - listeria -MRSA - poor activity against anaerobes (exception cefoxitin - cefotetan) - first generation cephalosporins poorly active against H.influenzae - ceftazidim active against pseudomonas but poorly active against streptococci and staphylococci - cefipim: comparable to ceftazidime plus anti Gr positive activity 15
Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 2. Aminoglycosides - classic and nosocomial gram-negatives - staphylococci (not first choice) - H.influenzae (not first choice) 3. Fluoroquinolones - classic and nosocomial gram-negatives - H. influenzae - staphylococci ineffective against - anaerobes -MRSA ineffective against - anaerobes - enterococci poor to moderate activity against streptococci (except for levo-, moxifloxacin) Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 4. Glycopeptides (vancomycin-teicoplanin) - streptococci sporadic resistance of - staphylococci - enterococci - enterococci - listeria -clostridia 5. Macrolides - ketolides - streptococci - neisseriae - coagulase-negative staphylococci - increasing resistance of streptococci including S. pyogenes for macrolides, less for ketolides 16
Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 6. Nitro imidazoles (metronidazol-ornidazol) anaerobes (plus entamoeba, trichomonas, giardia) 7. Lincosamines (lincomycine-clindamycine) streptococci and staphylococci anaerobes 8. Oxazolidinones (linezolid) streptococci and staphylococci enterococci, listeria 9. Tetracyclins (tigecycline, glycylcycline) classic gram-negatives gram-positives inclusive MRSA anaerobes Empirische antibiotica keuze i.f.v. focus Broncho-pulmonary infections - sinusitis - otitis media - pharyngitis, acute bronchitis - angina - peritonsillar abscess - epiglottitis - amoxy-clavulanic acid, cefuroxim - no antibiotic treatment, macrolides? - penicillin, (amoxycillin) - amoxy-clavulanic acid -amoxy-clavulanic acid, cefuroxim - COPD exacerbation - amoxy-clavulanic-acid - 2 nd generation cephalosporin (cefuroxime) - new fluoroquinolones (levo-,moxifloxacin,..) 17
Empirische antibiotica keuze i.f.v. focus Broncho-pulmonary infections - lobar pneumonia. community acquired. bronchopneumonia - amoxy/ amoxxy-clavulanic acid / cefuroxim - fluoroquinolones - fluoroquinolones, amoxy-clav+macrolides. nosocomial - aminoglycoside + cefotaxime-ceftriaxone - aminoglycoside + ceftazidim + vancomycin (intensive care) Empirische antibiotica keuze i.f.v. focus Broncho-pulmonary infections - aspiration pneumonia. community acquired. nosocomial - amoxy-clavulanic acid - new fluoroquinolones + clindamycin or ornidazole - piperacillin/tazobactam +/- aminoglycoside - lung abscess - piperacillin/tazobactam, amoxyclavulanic acid - cefotaxim or ceftriaxon + clindamycin or ornidazol 18
Empirische antibiotica keuze i.f.v. focus Broncho-pulmonary infections - overwhelming pneumonia. community acquired -amoxy-clavulanic acid or cefuroxim + macrolide + aminoglycoside - cefotaxim-ceftriaxone + macrolide. nosocomial - aminoglycoside + cefotaxim-ceftriaxone (or cefipim in ICU) + vancomycin Overwhelming pneumonie Pneumokokken (bij alcoholiekers) Legionella S. aureus: postinfluenza rechtszijdige endocarditis PVL (Panton-Valentin leukocidin) SA necrotiserende pneumonie R/ clindamycine of linezolid (remmen toxine productie) 19
Empirische antibiotica keuze i.f.v. focus Gastro-intestinal tract infections - enteritis - no treatment - cholecystitis - diverticulitis - peritonitis - azithromycin or fluoroquinolone or (cotrimoxazole) - amoxy-clavulanic acid or 2 gen. cephalosporin + ornidazol (+/- aminoglycosides or fluoroquinolones) - fluoroquinolone + ornidazol - piperacillin / tazobactam (nosocomial) - imipenem or meropenem (nosocomial) Empirische antibiotica keuze i.f.v. focus Gastro-intestinal tract infections - pseudomenbranous colitis - metronidazol 3 x 500 mg - vancomycin orally (4 x 125 mg) - spontaneous bacterial peritonitis - cefotaxim - (levofloxacin) 20
Empirische antibiotica keuze i.f.v. focus Pelvic inflammatory disease - amoxy-clavulanic acid + (aminoglycosides)* - fluoroquinolone + ornidazol - cefoxitin or cefotetan* *(consider need of doxycyclin (chlamydia) Empirische antibiotica therapie 1. is er infectie 2. is het een bacteriële infectie 3. is antibiotische therapie nodig 4. wat is het meest aangewezen antibioticum wat is de focus wat zijn dan de verwachte kiemen wat is het gevoeligheidspatroon wat zijn de lacunes van dit antibioticum farmacokinetiek - farmacodynamiek dosis en interval wat zijn de nevenwerkingen wat is de kostprijs 21
Antibiotica in CSF Antibiotica doses in case of meningitis Meningitis - adolescents-adults - elderly - neonati - children 3 month - 12 y - immunocompromised - post-traumatic - nosocomial - cefotaxim (6 x 2 g), ceftriaxon (2 x 2 g) - id + ampicillin (6 x 2 g) - id + ampicillin - cefotaxim (6 x 2 g), ceftriaxon (2 x 2 g) - id + ampicillin (6 x 2 g) - cefotaxim - ceftriaxon + flucloxacillin (6x2 g) - ceftazidime + vancomycin + aminoglycosides (?) 22
Empirische antibiotica therapie 1. is er infectie 2. is het een bacteriële infectie 3. is antibiotische therapie nodig 4. wat is het meest aangewezen antibioticum wat is de focus wat zijn dan de verwachte kiemen wat is het gevoeligheidspatroon wat zijn de lacunes van dit antibioticum farmacokinetiek - farmacodynamiek dosis en interval wat zijn de nevenwerkingen wat is de kostprijs Kostprijs van antibiotica dagbehandelingsprijs (met juiste posologie) Rocephine 1 x 2 g/d: 10,12 Claforan 3 x 2g/d: 29,46 totale behandelingsduur Biclar 2 x 500mg 7 d: 8,08 azithromycine 500mg 3 d: 4,43 toedieningsfrequentie Rocephine 1 (of 2) /dag Claforan 3-4 (of 6) /dag nevenwerkingen oraal versus parenteraal Flagyl 3 x 500 mg IV 9,51 Flagyl 3 x 500 mg po 0,40 Tavanic 500 mg IV 16,96 500 mg po 1,46 23
Kostprijs van antibiotica Nosocomiale therapieën zijn altijd duurder cholecystitis/diverticulitis amoxy-clav 4 x 1g (9,10 ): 9,10 amoxy-clav 4 x 1g (9,10 ) + geomycine 400 mg (7,75 ): 16,85 amoxy-clav 4 x 1g (9,10 ) + amikacine 1g (19,23 ) : 28,33 tazocin 3 x 4g: 36,36 tazocin 3 x 4g (36,36 ) + amikacine 1g (19,23 ) : 55, 59 Beoordeling van therapie-effect Vooral op basis van klinisch effect: subjectief gevoel mentale opklaring (alertheid) daling (niet noodzakelijk normalisering) van de temperatuur daling van de ademfrequentie hervatten van de diurese (> 0,5ml/kg/u) 24
Definitieve therapie CHANGE THE WINNING TEAM : nauwer spectrum minder resistentie inductie : meestal goedkoper voorbeelden bacteriële meningitis: 24 M.E. penicilline/d: 8,16 Clamoxyl 6 x 2g/d 13,38 Rocephine 2 x 2 g/d: 20,24 Claforan 6 x 2 g/d: 58,92 Definitieve therapie Staphylococcen sepsis: vancomycine 2 g/d: 25,64 targocid 1200 mg oplaaddosis: 73,20 targocid 400 mg/d: 24,40 floxapen 6 x 1 g: 18,06 4 x 2 g: 24,08 6 x 2 g: 36,12 dalacin IV 4 x 600 mg: 20,02 dalacin po 4 x 600mg: 3,00 25
Definitieve therapie SWITCH THERAPIE (IV ORAAL) farmacokinetiek! kostprijs Flagyl 3 x 500 mg IV 9,51 Flagyl 3 x 500 mg po 0,40 Tavanic 500 mg IV 16,96 500 mg po 1,46 Avelox 400mg IV 27,51 400mg po 3,26 vervroegd ontslag uit het ziekenhuis dank zij effectieve orale therapie (voor pyelonefritis en pneumonie zeker mogelijk) Bijkomende therapeutische maatregelen source control drainering: abces, galwegen, urinewegen, gewricht, sinussen herhaalde naald of katheterdrainage chirurgisch (necrotiserende fasciitis) antipyretica (bij cardio-respiratoir belaste patiënten) inflammatiemodulatie steroiden bij meningitis Immuunglobulines bij streptococcal toxic shock en necrotiserende fasciitis antitoxines : tetanus 26
Profylactische therapie kort! = 1 gift voor en 1 tot 2 giften na de procedure! toezicht via hospitaalformularium 27