Intramurale Richtlijnen Antimicrobiële Therapie

Transcriptie

1 Intramurale Richtlijnen Antimicrobiële Therapie Editie Midden- en West-Brabant 2 e druk januari 2013 Amphia Ziekenhuis, Breda en Oosterhout Franciscus Ziekenhuis Roosendaal Lievensberg ziekenhuis, Bergen op Zoom St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg TweeSteden ziekenhuis, Tilburg en Waalwijk

2 Colofon Omslagontwerp: Erwin Verkade Vormgeving: Erwin Verkade Productie: DekoVerdivas, Tilburg Dit boek is een gezamenlijke productie van de ziekenhuisapothekers en artsen-microbioloog van het Amphia Ziekenhuis te Breda, het Franciscus Ziekenhuis Roosendaal, het Lievensberg ziekenhuis te Bergen op Zoom, het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg en het TweeSteden ziekenhuis te Tilburg.

3 Inhoudsopgave INLEIDING... 1 ANTIMICROBIËLE THERAPIE BIJ INFECTIEZIEKTEN SEPSIS EN VASCULAIRE CATHETER GERELATEERDE INFECTIES CENTRAAL ZENUWSTELSEL OOGHEELKUNDE OOR, NEUS EN SINUSSEN MOND EN BOVENSTE LUCHTWEGEN ONDERSTE LUCHTWEGEN ENDOCARDITIS THERAPIE MAAG, DARM EN ABDOMEN NIEREN EN URINEWEGEN SEXUEEL OVERDRAAGBARE AANDOENINGEN VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE BOTTEN EN GEWRICHTEN HUID EN WEKE DELEN ERADICATIEBEHANDELING MRSA ANTIMYCOBACTERIËLE THERAPIE VIRALE INFECTIES PARASITAIRE INFECTIES GIST- EN SCHIMMELINFECTIES PEDIATRISCHE ANTIMICOBIËLE THERAPIE INFECTIES BIJ KINDEREN SEPSIS CENTRAAL ZENUWSTELSEL OOGHEELKUNDE OOR, NEUS EN SINUSSEN MOND EN BOVENSTE LUCHTWEGEN ONDERSTE LUCHTWEGEN ENDOCARDITIS THERAPIE MAAG, DARM EN ABDOMEN NIEREN EN URINEWEGEN BOTTEN EN GEWRICHTEN HUID EN WEKE DELEN ANDERE BELANGRIJKE INFECTIES BIJ KINDEREN DOSERING ANTIBACTERIËLE MIDDELEN ANTIMICROBIËLE PROFYLAXE ENDOCARDITIS PROFYLAXE PROFYLAXE BIJ NIET-CHIRURGISCHE INDICATIES PROFYLAXE BIJ CHIRURGISCHE INDICATIES SELECTIEVE DARM DECONTAMINATIE (SDD) RICHTLIJNEN ANTIBIOTICA SWITCH THERAPIE ß-LACTAM OVERGEVOELIGHEID PROTOCOLLEN ZIEKENHUISAPOTHEKERS ZWANGERSCHAP EN LACTATIE DOSERING BIJ NIERINSUFFICIËNTIE INTRAMUSCULAIRE TOEDIENING VAN ANTIBIOTICA BIJWERKINGEN EN INTERACTIES SYNONIEMENLIJST REGISTER

4 Contactadres Amphia Ziekenhuis p/a Laboratorium voor Microbiologie en Infectiepreventie t.a.v. mevr. dr. G.J. van Hooydonk-Elving Postbus RK Breda Contactadres Franciscus Ziekenhuis Roosendaal en Lievensberg ziekenhuis p/a Laboratorium voor Medische Microbiologie t.a.v. drs. R.G.F. Wintermans Postbus AZ Roosendaal Contactadres St. Elisabeth Ziekenhuis en TweeSteden ziekenhuis p/a Laboratorium voor Medische Microbiologie en Immunologie t.a.v. dr. A.G.M. Buiting Postbus AS Tilburg

5

6

7 Inleiding De voor u liggende nieuwe druk van de Intramurale Richtlijnen Antimicrobiële Therapie voor de regio Middenen West-Brabant is samengesteld door de gezamenlijke ziekenhuisapothekers en artsen-microbioloog van het Amphia Ziekenhuis te Breda, het Franciscus Ziekenhuis Roosendaal, het Lievensberg ziekenhuis te Bergen op Zoom, het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg en het TweeSteden ziekenhuis te Tilburg. Het heeft als doelstelling, het antibioticabeleid in de gehele regio éénduidig te maken en verder te optimaliseren. Gezien de sterke toename van resistentie tegen antibiotica is het van groot belang om terughoudend om te gaan met deze belangrijke geneesmiddelen. Deze richtlijnen zijn daarbij een leidraad. Bij de opstelling van de richtlijnen hebben de samenstellers nauw overleg gevoerd met diverse medisch specialisten, huisartsen en verpleeghuisartsen. Keuzes zijn gemaakt op grond van antimicrobiële activiteit, farmacokinetiek, toxiciteit en prijs. Zoveel mogelijk zijn middelen gekozen met een smal, op het geïsoleerde micro-organisme gericht, spectrum om resistentie-ontwikkeling te voorkomen. De in het algemene deel van de richtlijnen genoemde doseringen zijn gebaseerd op een volwassen patiënt met een lichaamsgewicht van kg en een normale nierfunctie. Aanpassingen in de dosering of in de keuze van het middel zijn onder andere nodig bij een verminderde nierfunctie (hiervoor is een aparte tabel opgenomen), overgevoeligheid voor antibiotica en zwangerschap. Antibiotica toedienen zonder klinische en microbiologische evaluatie is vanzelfsprekend niet gewenst. Hiervoor worden in deze richtlijnen dan ook aanbevelingen gedaan. In het pediatrische deel worden de doseringen in mg/kg gegeven. De tekst van de richtlijnen is ook terug te vinden op intranet van het Amphia Ziekenhuis, het Franciscus Ziekenhuis Roosendaal, het Lievensberg ziekenhuis, het St. Elisabeth Ziekenhuis ( en het TweeSteden ziekenhuis. Deze elektronische versie wordt sneller bijgewerkt dan het gedrukte exemplaar zodat men het best gebruik kan maken van de elektronische versie. Opmerkingen naar aanleiding van de huidige richtlijnen worden in dank aanvaard en zijn aanleiding voor het gemotiveerd verder werken aan de volgende druk van deze richtlijnen. Voor advisering rondom dosering en gebruik is de ziekenhuisapotheker 24 uur per dag beschikbaar. De richtlijnen zijn niet altijd van toepassing voor de individuele patiënt. Voor de adviezen omtrent de diagnostiek en/of behandeling van infectieziekten zijn de artsen-microbioloog 24 uur per dag beschikbaar. Redactie dr. A.G.M. Buiting, arts-microbioloog St. Elisabeth Ziekenhuis mevr. dr. G.J. van Hooydonk-Elving, arts-microbioloog Amphia Ziekenhuis mevr. drs. A. Groenhuijzen, ziekenhuisapotheker Franciscus Ziekenhuis Roosendaal dr. P.J. Kabel, arts-microbioloog St. Elisabeth Ziekenhuis mevr. dr. M. van Kasteren, internist-infectioloog St. Elisabeth Ziekenhuis drs. P.H.J. van Keulen, arts-microbioloog Amphia Ziekenhuis prof. dr. J.A.J.W. Kluytmans, arts-microbioloog Amphia Ziekenhuis dr. J.H. Marcelis, arts-microbioloog St. Elisabeth Ziekenhuis drs. R. de Moor, kinderarts St. Elisabeth Ziekenhuis mevr. drs. K.A. Simons-Sanders, ziekenhuisapotheker St. Elisabeth Ziekenhuis en TweeSteden ziekenhuis drs. P.A.O. Smithuis, ziekenhuisapotheker Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout drs. N.E. van t Veer, ziekenhuisapotheker Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout drs. E.J.M. Verkade, arts-microbioloog i.o. St. Elisabeth Ziekenhuis mevr. drs. E. Vossebeld, ziekenhuisapotheker Lievensberg ziekenhuis drs. R.G.F. Wintermans, arts-microbioloog Franciscus Ziekenhuis Roosendaal en Lievensberg ziekenhuis 1

8 Algemene principes van antibioticabeleid 1. Doelstellingen van het antibioticabeleid: - het toepassen van optimale therapie- en profylaxeschema's - het terugdringen c.q. beheersen van resistentieproblematiek - het doelmatig gebruik van antibiotica - beperking van de diversiteit van de antibiotica - scherpe indicatie voor het gebruik van antibiotica - bewaking van de lengte van een antibiotische kuur - een gelijkluidend beleid intra- en extramuraal 2. Bij het starten van een antimicrobieel middel: - is er sprake van een infectie of slechts van kolonisatie? - is deze veroorzaakt door de geïsoleerde micro-organismen? - wat is de gevoeligheid voor antibiotica van de geïsoleerde micro-organismen? - komt het middel in werkzame concentraties op de juiste plaats? - wat is de gewenste toedieningsvorm? - kan de intraveneuze vorm na verloop van tijd vervangen worden door een orale vorm? - wat zijn de bijwerkingen? - is het bepalen van serumspiegels noodzakelijk? - zijn aanpassingen in dosering in verband met de nierfunctie of andere omstandigheden noodzakelijk? - is het antibioticum verenigbaar met de overige medicatie? - de kostprijs 2 Antimicrobiële therapie bij infectieziekten

9 Antibioticabeleid in de huisartsenpraktijk Antibiotica in de huisartsenpraktijk worden gegeven voor infecties, die in het algemeen een minder ernstig beloop hebben en een tamelijk korte behandelingsduur vergen. De micro-organismen waarop de behandeling gericht is, zijn in de huisartsenpraktijk minder resistent voor antibiotica dan in instellingen als ziekenhuizen en verpleeghuizen. In het algemeen kan daarom worden gekozen om te behandelen met zogenaamde eerstelijns antibiotica. Dit zijn antibiotica die langere tijd op de markt zijn, oraal kunnen worden toegediend en ook relatief goedkoop zijn. De richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) zijn gebaseerd op deze principes. In de voor u liggende Intramurale Richtijnen Antimicrobiële Therapie voor de regio Midden- en West-Brabant is getoetst of de opgenomen richtlijnen overeenkomen met de NHG-richtlijnen. In een aantal gevallen is omwille van de consistentie gekozen om van de NHG-richtlijn in geringe mate af te wijken. Voor de situaties waar geen NHG-richtlijn voor handen is, zoals het geval is voor een groot aantal van de in dit boekje genoemde infecties, is getracht een zo groot mogelijke onderlinge afstemming na te streven. Antibioticabeleid in de verpleeghuissituatie In hoofdlijnen gelden voor de behandeling met antibiotica van patiënten in de verpleeghuissituatie dezelfde overwegingen als in de ziekenhuissituatie. De in verpleeghuizen gehanteerde therapeutische en diagnostische beperkingen maken het echter soms noodzakelijk pragmatische keuzes te maken. Deze keuzes kunnen in ieder verpleeghuis anders uitvallen, naarmate faciliteiten aanwezig zijn. Te denken valt bijvoorbeeld aan wel of niet intraveneus kunnen behandelen. Nogal eens wordt gekozen voor blinde behandeling. Blinde behandeling van infecties leidt echter vroeger of later tot het ontstaan van resistentie. Dit is te meer zo indien de oorzaak van de infectie niet kan worden weggenomen en de behandelingen in opeenvolging worden gegeven. In de verpleeghuissituatie zijn tijdens een of meer antibiotische behandelingen gecreëerde resistente microorganismen ook nog eens relatief makkelijk overdraagbaar van de ene naar de andere patiënt. In overleg met een vertegenwoordiger van de verpleeghuisartsen is in het licht van bovenstaande besloten geen apart antibioticabeleid voor verpleeghuizen te ontwikkelen. Het in dit boekje opgenomen beleid voldoet. Terughoudendheid met de toepassing van antibiotica lijkt echter gerechtvaardigd. Bij terugkerende problemen dient besloten te worden op geleide van kweek en resistentie te behandelen. Voor situaties waarin intraveneuze toediening niet mogelijk is, is in hoofdstuk 28 een tabel opgenomen met aanwijzingen voor intramusculaire toediening van antimicrobiële middelen. 3

10 Antimicrobiële therapie bij infectieziekten 4 Antimicrobiële therapie bij infectieziekten

11 1 SEPSIS EN VASCULAIRE CATHETER GERELATEERDE INFECTIES a. Sepsis Het sepsis syndroom is een ten gevolge van de aanwezigheid van bacteriën of producten van bacteriën duidelijk omschreven klinisch syndroom. Belangrijke symptomen zijn een lichaamstemperatuur van meer dan 38,3 C of ondertemperatuur en falen van één of meer orgaansystemen. Bij (verdenking op) sepsis met een onbekende verwekker wordt zo spoedig mogelijk na het afnemen van de kweken gestart met hoge doses antibiotica met een brede antibacteriële werking. Gekozen is voor een combinatie van een ß-lactam antibioticum en een aminoglycoside. In bepaalde omstandigheden kan deze combinatie worden aangevuld met andere middelen. Blinde therapie wordt voortgezet gedurende 3 dagen. Is er daarna geen effect van de behandeling, dan dient evaluatie van het beleid plaats te vinden en wordt de blinde therapie in principe beëindigd. Bij sepsis met een bekende verwekker wordt na vaststelling van het antibiogram gericht behandeld. De duur van de antibiotische behandeling is in het algemeen 2 weken. Voor een kortdurende bacteriëmie kan in het algemeen worden volstaan met een kortdurende behandeling (max. 5 dagen). Verwekker onbekend (geen neutropenie) - cefuroxim 3 dd 1500 mg i.v. + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* - verdenking anaërobe infectie (buikproblematiek) amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* - aanwezigheid kunststofmateriaal (intravasculaire catheter, shunt, prothese, etc.) eventueel toevoegen vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* en indien mogelijk lijn verwijderen * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker, duur afhankelijk van het klinisch beeld - Streptococcus pneumoniae benzylpenicilline 6 dd 1 milj. IE i.v. alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. - Enterococcus spp. amoxicilline 6 dd 1000 mg i.v. alternatief: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* - Streptococcus spp. benzylpenicilline 6 dd 1 milj. IE i.v. alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. - Hemolytische streptokok groep A (toxische shock syndroom) benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. - Staphylococcus aureus primaire sepsis flucloxacilline 6 dd 2000 mg i.v. gedurende 4 6 weken alternatief: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* secundaire sepsis flucloxacilline 6 dd 1000 mg i.v. gedurende tenminste 2 weken 5

12 alternatief: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* - E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. cefuroxim 3 dd 1500 mg i.v. - Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Morganella spp., Proteus vulgaris, Providencia spp. cotrimoxazol 2 dd 960 mg i.v. - Haemophilus influenzae ß-lactamase negatief amoxicilline 6 dd 1000 mg i.v. alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. - Haemophilus influenzae ß-lactamase positief amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. - Pseudomonas aeruginosa ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. gedurende tenminste 2 weken + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* - Listeria monocytogenes amoxicilline 6 dd 2000 mg i.v. gedurende tenminste 3 weken - Salmonella typhi ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. - Candida spp. caspofungine eerste dag 1 dd 70 mg i.v. gevolgd door 1 dd 50 mg i.v. gedurende 2 weken bij lichaamsgewicht > 80 kg 1 dd 70 mg i.v. gedurende 2 weken voor start therapie bloedkweken afnemen, bij bewezen fluconazol gevoeligheid fluconazol eerste dag 800 mg i.v./p.o., gevolgd door fluconazol 1 dd 400 mg i.v./p.o. gedurende 2 weken b. Neutropenie en koorts Indien het aantal neutrofiele granulocyten lager is dan 0,5 x 10 9 /l (of lager dan 1 x 10 9 /l en op korte termijn een belangrijke te verwachten daling van het aantal leucocyten) is de afweer van de patiënt zo verminderd dat de empirische behandeling van infecties met antibiotica dient te worden aangepast. Ook bij deze patiënten geldt dat het voortzetten van de behandeling moet worden geëvalueerd als na drie dagen behandeling nog geen verwekker is geïsoleerd. Verwekker onbekend piperacilline/tazobactam 3 dd 4000/500 mg i.v. + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram alternatief: ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* - aanwezigheid kunststofmateriaal (intravasculaire catheter, shunt, prothese, etc.) piperacilline/tazobactam 3 dd 4000/500 mg i.v. + vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker, duur afhankelijk van het klinisch beeld - Pseudomonas aeruginosa ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels 6 Antimicrobiële therapie bij infectieziekten

13 c. Vasculaire catheter gerelateerde infecties Tachtig tot negentig procent van alle vasculaire catheter gerelateerde (bloed) infecties ontstaan door het gebruik van centraal veneuze catheters. Bij de verdenking van een cathetersepsis is verwijdering van de catheter de meest effectieve behandeling. In sommige gevallen dient er echter tevens met antibiotica te worden nabehandeld (zie hieronder). Catheter kolonisatie zonder positieve bloedkweken - Candida spp. (alleen behandelen bij ernstig zieke patiënt) fluconazol eerste dag 800 mg i.v./p.o., gevolgd door fluconazol 1 dd 400 mg i.v./p.o. gedurende 7 dagen voor start therapie bloedkweken afnemen bij positieve bloedkweken 2 weken behandelen - Staphylococcus aureus flucloxacilline 6 dd 1000 mg i.v. gedurende 7 dagen voor start therapie bloedkweken afnemen bij positieve bloedkweken 2 weken behandelen - coagulase-negatieve stafylokokken patiënt zonder prosthetische implantaten in de bloedbaan (hartklep, aortaprothese, etc) het verwijderen van de catheter is therapeutisch patiënt met prosthetische implantaten in de bloedbaan korter dan 6 maanden (hartklep, aortaprothese, etc) vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* gedurende 5 dagen indien flucloxacilline gevoelig, dan therapie versmallen naar flucloxacilline 6 dd 1000 mg i.v. gedurende 5 dagen - Enterococcus spp. patiënt zonder prosthetische implantaten in de bloedbaan (hartklep, aortaprothese, etc) het verwijderen van de catheter is therapeutisch patiënt met prosthetische implantaten in de bloedbaan korter dan 6 maanden (hartklep, aortaprothese, etc) amoxicilline 6 dd 1000 mg i.v. gedurende 5 dagen - Gram-negatieve staven (bv E. coli ) het verwijderen van de catheter is therapeutisch * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels Sepsis en vasculaire catheter gerelateerde infecties 7

14 2 Centraal zenuwstelsel a. Bacteriële meningitis Een voorlopige keuze van de antibiotische therapie bij verdenking op bacteriële meningitis gebeurt op geleide van het klinisch beeld en het Gram-preparaat. Na isolatie en determinatie van de verwekker en het antibiogram wordt de behandeling aangepast. Bij volwassenen wordt de meerderheid van de bacteriële meningitiden veroorzaakt door N. meningitidis en S. pneumoniae. Standaard: 0 20 minuten vóór toediening antibiotica dexamethason 4 dd 10 mg gedurende 4 dagen (Referentie: De Gans, NEJM 2002; 347: of NTvG 2002; 146: ) Verwekker onbekend - geen risicofactoren ceftriaxon 2 dd 2000 mg i.v. - risicofactoren voor infectie met Listeria monocytogenes (alcoholabusus, diabetes mellitus, leeftijd > 70 jaar, immuniteitsstoornissen, zwangeren) ceftriaxon 2 dd 2000 mg i.v. + amoxicilline 6 dd 2000 mg i.v. - na neurochirurgische ingrepen flucloxacilline 6 dd 2000 mg i.v. + ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker, duur afhankelijk van het klinisch beeld - Streptococcus pneumoniae benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. - Neisseria meningitidis benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. N.B. voor N. meningitidis na afloop van de behandeling de patiënt profylaxe geven rifampicine 2 dd 600 mg p.o. gedurende 2 dagen - Listeria monocytogenes amoxicilline 6 dd 2000 mg i.v. gedurende tenminste 3 weken alternatief: cotrimoxazol 3 dd 960 mg i.v. - Cryptococcus neoformans conventioneel amfotericine B begindosering 0,5 mg/kg + flucytosine* 4 dd 25 mg/kg i.v. gedurende 2 weken gevolgd door fluconazol 1 dd 400 mg p.o. gedurende 8 weken alternatief: fluconazol 1 dd 400 mg p.o. gedurende 10 weken * Neem bij starten van conventioneel amfotericine B en flucytosine contact op met de ziekenhuisapotheker in verband met bloedspiegelcontrole Immuungecompromitteerde patiënten: onderhoudsbehandeling fluconazol 1 dd 200 mg p.o. - overige micro-organismen op geleide van kweek 8 Antimicrobiële therapie bij infectieziekten

15 b. Tuberculeuze meningitis isoniazide (INH) 1 dd 5 mg/kg p.o./i.v. (maximaal 300 mg) gedurende 6 maanden rifampicine 1 dd 450 mg bij < 50 kg en 600 mg bij > 50 kg p.o./i.v. gedurende 6 maanden pyrazinamide 1 dd 30 mg/kg p.o. (maximaal 2000 mg) gedurende 6 maanden ethambutol 1 dd 20 mg/kg p.o. (maximaal 1600 mg) eerste 2 maanden, gevolgd door 1 dd 15 mg/kg gedurende 6 maanden pyridoxine 1 dd 20 mg p.o. (ter preventie van neuropathie door INH) c. Neurosyfilis (Treponema pallidum) benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. gedurende 2 weken d. Vroege neuroborreliose (< 1 jaar van ECM of klachten) (Borrelia burgdorferi) ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. gedurende 2 weken e. Late (chronische) neuroborreliose (> 1 jaar van ECM of klachten + met of zonder pleiocytose) ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. gedurende 30 dagen f. Geïnfecteerde liquordrain of -shunt Infectie van liquordrain of -shunt combineert de nadelen van de aanwezigheid van kunstmateriaal met een ongunstige farmacokinetiek omdat antibiotica de bloed-hersen barrière moeten passeren. Het verwijderen van het kunstmateriaal gedurende enige tijd is vaak de enige oplossing. Controle van de behandeling vindt plaats door herhaald kweken van de liquor uit de drain. Aanvankelijke behandeling gebeurt op geleide van het Gram-preparaat. Na isolatie en determinatie van de verwekker en het antibiogram wordt de behandeling aangepast. - Gram-positieve kokken flucloxacilline 6 dd 2000 mg i.v. + eventueel vancomycine 1 dd 5 mg intraventriculair aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram N.B. vancomycine concentratie in liquor controleren, de concentratie mag maximaal 25 mg/l zijn - Gram-positieve staven benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram - Gram-negatieve staven ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram g. Hersenabces De meest voorkomende verwekkers bij hersenabcessen zijn streptokokken (voornamelijk Streptococcus milleri) en anaërobe micro-organismen. In veel gevallen is er een menginfectie met genoemde micro-organismen. De blinde therapie wordt op deze verwekkers afgestemd. Indien mogelijk moet materiaal uit het abces worden afgenomen om een gerichte behandeling mogelijk te maken. - verwekker onbekend benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. gedurende 4 6 weken - otogene oorzaak (temporaal/cerebellair abces) ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. gedurende 4 6 weken - na trauma ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. + flucloxacilline 6 dd 2000 mg i.v. Centraal zenuwstelsel 9

16 h. Encefalitis - Herpes simplex virus aciclovir 3 dd 10 mg/kg i.v. gedurende 2 weken - Toxoplasma gondii bij HIV sulfadiazine 4 dd 1000 mg p.o. + pyrimethamine (eerste dag 1 dd 200 mg p.o., daarna 1 dd 75 mg p.o.) + folinezuur 1 dd 15 mg p.o. gedurende 4 weken gevolgd door suppressiebehandeling tot immuniteit is hersteld (CD4 cellen > 200) 3 weken weken - Cytomegalovirus (CMV) ganciclovir 5 mg/kg 2 dd i.v. (dosering aanpassen bij verminderde nierfunctie) gedurende 2 bij resistentie voor ganciclovir: foscarnet 3 dd 60 mg/kg of 2 dd 90 mg/kg i.v. gedurende 2 10 Antimicrobiële therapie bij infectieziekten

17 3 Oogheelkunde a. Blefaritis fusidinezuur ooggel 1% 2 dd alternatief: chlooramfenicol oogdruppels 0,5% 1 2 druppels elke 2 3 uur gedurende 5 dagen b. Dacryocystitis (S. aureus, S. pneumoniae, hemolytische streptokokken, H. influenzae) amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. gedurende 7 dagen c. Conjunctivitis (meestal viraal) chlooramfenicol oogdruppels 0,5% 1 2 druppels elke 2 3 uur gedurende 5 dagen alternatief: ofloxacine oogdruppels 0,3% 4 dd of oogzalf 3 dd gedurende 5 dagen - Chlamydia trachomatis azitromycine 1000 mg p.o. éénmalig d. Cornea-erosie na trauma chlooramfenicol oogzalf 1% 4 dd gedurende 5 dagen alternatief: ofloxacine oogzalf 0,3% 3 dd gedurende 5 dagen e. Keratitis Verwekker onbekend ofloxacine oogdruppels 0,3% 4 dd, elke 6 uur, op geleide van klinisch beeld alternatief: cefazoline 50 mg/ml + tobramycine versterkte oogdruppels 15 mg/ml op geleide van klinisch beeld (in overleg met ziekenhuisapotheker) Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - Gram-preparaat: Gram-positieve kokken cefazoline 50 mg/ml oogdruppels, elke 2 3 uur gedurende 5 dagen - Gram-preparaat: Gram-negatieve staven ofloxacine oogdruppels 0,3% 4 dd, elke 6 uur alternatief: tobramycine versterkte oogdruppels 15 mg/ml, elke 6 uur gedurende 5 dagen (in overleg met ziekenhuisapotheker) - gisten amfotericine B oogdruppels 0,15% (in overleg met ziekenhuisapotheker) - schimmels (oppervlakkig) amfotericine B oogdruppels 0,15% (in overleg met ziekenhuisapotheker) - schimmels (diep) amfotericine B oogdruppels 0,15% + liposomaal amfotericine B begindosering 1 mg/kg, toedienen via infuus gedurende minuten. Daarna geleidelijk ophogen tot 5 mg/kg per dag (in overleg met ziekenhuisapotheker) toevoegen - Herpes simplex virus aciclovir oogzalf 3% 5 dd tot 7 dagen na genezing bij diepe infectie of immuungecompromitteerde patiënt valaciclovir 3 dd 1000 mg p.o. - Herpes zoster valaciclovir 3 dd 1000 mg p.o. + aciclovir oogzalf 3% 5 dd gedurende 7 10 dagen Oogheelkunde 11

18 f. Endophthalmitis (postoperatief / posttraumatisch) en penetrerend oogtrauma Duur therapie op geleide van klinisch beeld - intraveneus volwassenen vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* + ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. - subconjunctivaal vancomycine 25 mg injectie + ceftazidim 100 mg injectie 1 - intravitreaal (bij verhoogd risico endophthalmitis zoals bij glasvocht verlies) vancomycine 1 mg injectie + ceftazidim 2,25 mg injectie 1 - lokaal vancomycine 5% oogdruppels + tobramycine 0,3% oogdruppels 1 * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels 1 product niet op voorraad, gaarne overleg met ziekenhuisapotheker g. CMV-retinitis ganciclovir, inductie 2 dd 5 mg/kg i.v. gedurende 2 3 weken, gevolgd door profylaxe zolang gestoorde immuniteit met ganciclovir 1 dd 5 mg/kg i.v. of valganciclovir 1 dd 1000 mg p.o. alternatief: foscarnet, inductie 2 dd 90 mg/kg i.v. gedurende 2 weken, gevolgd door profylaxe zolang gestoorde immuniteit met foscarnet 1 dd 90 mg/kg i.v. h. Toxoplasma choreoretinitis sulfadiazine 4 dd 1000 mg p.o. + pyrimethamine (eerste dag 1 dd 200 mg p.o., daarna 1 dd 75 mg p.o.) + folinezuur 1 dd 15 mg p.o. gedurende 4 weken i. Preseptale cellulitis - na trauma of blepharitis of bijtwond amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. alternatief: amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. - Staphylococcus aureus flucloxacilline 6 dd 1000 mg i.v. of 4 dd 1000 mg p.o. - hemolytische streptokokken benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. j. Cellulitis orbitae (H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, hemolytische streptokokken, anaëroben) amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. k. Rhinocerebrale mucormycose / aspergillose (Rhizopus spp., Mucor spp., Aspergillus spp.) liposomaal amfotericine B begindosering 1 mg/kg, toedienen via infuus gedurende minuten. Daarna geleidelijk ophogen tot 5 mg/kg per dag gedurende 2 maanden (in overleg met ziekenhuisapotheker) in combinatie met chirurgische behandeling 12 Antimicrobiële therapie bij infectieziekten

19 4 Oor, neus en sinussen Infecties van oor en sinussen hoeven in een groot deel van de gevallen niet met antibiotica te worden behandeld. Vaak is er sprake van een viraal infect, zelfs bij zogenaamde gesluierde sinussen. Pas bij ernstiger zieke patiënten (temperatuur hoger dan 39,0 C) is antibiotische behandeling aangewezen. Otitis externa maligna is een ernstige invasieve infectie uitgaande van de externe gehoorgang veelal door Pseudomonas aeruginosa, meestal optredend bij immuungecompromitteerde patiënten en diabetici. a. Otitis externa Cave oortoilet aluminiumacetotartraat 12%, op een tampon in het oor, om de dag verwisselen - bij geperforeerd trommelvlies: aluminiumacetotartraat 1,2%, op een tampon in het oor, om de dag verwisselen - bij jeuk: triamcinolon, zure oordruppels 0,1% FNA, op een tampon in het oor, om de dag verwisselen - door schimmels: miconazol oordruppels 2% FNA 3 dd lokaal gedurende 7 dagen + eventueel hydrocortison crème 1% 3 dd lokaal gedurende 7 dagen b. Otitis externa maligna (Pseudomonas aeruginosa) ciprofloxacine 2 dd 750 mg p.o. gedurende tenminste 2 weken indien (ernstige) systemische verschijnselen ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* gedurende 2 weken gevolgd door ciprofloxacine 2 dd 750 mg p.o. gedurende 4 weken * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels c. Otitis media acuta indien na 3 4 dagen zonder antibiotica nog geen duidelijke verbetering (patiënt nog ziek en/of koorts en/of veel pijn) amoxicilline 3 dd 750 mg p.o. gedurende 7 dagen d. Otitis media chronica op geleide van determinatie en antibiogram e. Furunkel / abces neus flucloxacilline 4 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen alternatief: clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 7 dagen f. Sinusitis - acute infecties amoxicilline 3 dd 750 mg p.o. gedurende 10 dagen - recidiverende infecties amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. gedurende 10 dagen alternatief: doxycycline eerste dag 1 dd 200 mg, gevolgd door 1 dd 100 mg p.o. gedurende 10 dagen Oor, neus en sinussen 13

20 5 Mond en bovenste luchtwegen Infecties van mond en bovenste luchtwegen behoeven in veel gevallen geen behandeling met antimicrobiële middelen. Indien er sprake is van een bacteriële infectie wordt deze in het algemeen veroorzaakt door microorganismen die normaal de orofarynx koloniseren. In veel gevallen zijn deze micro-organismen gevoelig voor eenvoudige oraal toe te dienen antibiotica zoals feneticilline of amoxicilline. Bij bekend worden van de verwekker dient de behandeling te worden aangescherpt. a. Loge abces eerst chirurgisch behandelen amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. duur in overleg alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. duur in overleg b. Osteomyelitis kaak eerst chirurgisch behandelen clindamycine 3 dd 600 mg i.v./p.o. gedurende tenminste 2 weken aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram c. Tonsillitis antibiotica alléén bij sterke verdenking op een infectie met Streptococcus pyogenes (betahemolytische streptokok groep A). amoxicilline 3 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen alternatief: azitromycine 1 dd 500 mg p.o. gedurende 3 dagen d. Peritonsillair infiltraat / abces amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. gedurende 10 dagen alternatief: clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 10 dagen - indien (ernstige) systemische verschijnselen amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. gedurende 10 dagen e. Parafaryngeaal abces amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. gedurende 2 weken alternatief: clindamycine 3 dd 600 mg i.v. gedurende 2 weken f. Candida stomatitis - geen HIV-infectie / immuuncompetente patiënten nystatine suspensie 4 dd E p.o. gedurende 7 dagen alternatief: fluconazol eerste dag 1 dd 100 mg p.o. daarna 1 dd 50 mg p.o. gedurende 7 dagen - bij HIV-infectie / immuungecompromitteerde patiënten fluconazol eerste dag 1 dd 400 mg p.o. daarna 1 dd 200 mg p.o. gedurende 7 dagen g. Candida oesophagitis - geen HIV-infectie / immuuncompetente patiënten fluconazol eerste dag 1 dd 100 mg p.o. daarna 1 dd 50 mg p.o. gedurende 7 dagen - bij HIV-infectie / immuungecompromitteerde patiënten fluconazol eerste dag 1 dd 400 mg p.o. daarna 1 dd 200 mg p.o. gedurende 2 weken afhankelijk van immuunstatus onderhoud 14 Antimicrobiële therapie bij infectieziekten

21 h. Parotitis amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. gedurende 7 dagen alternatief: clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 7 dagen i. Epiglottitis acuta ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. gedurende 7 dagen j. Herpes simplex gingivostomatitis valaciclovir 2 dd 500 mg i.v. gedurende 5 7 dagen Mond en bovenste luchtwegen 15

22 6 Onderste luchtwegen a. Kinkhoest (Bordetella pertussis) therapie alleen zinvol in het catarrhale stadium azitromycine 1 dd 500 mg p.o. gedurende 3 dagen zwangeren erytromycine 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen b. Acute bronchitis (vrijwel altijd viraal) in principe geen antibiotica c. Exacerbatie COPD indien antibiotica geïndiceerd en geen recente sputumkweek beschikbaar amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. gedurende 7 dagen alternatief: doxycycline eerste dag 1 dd 200 mg, gevolgd door 1 dd 100 mg p.o. gedurende 7 dagen d. Pneumonie Verwekker onbekend BUITEN HET ZIEKENHUIS ONTSTAAN Zie SWAB richtlijn 2011: Therapie van thuis opgelopen pneumonie - milde pneumonie (categorie I; AMBU-65: 0 1; PSI: 1 2) amoxicilline 3 dd 750 mg p.o. gedurende 5 7 dagen alternatief: doxycycline eerste dag 1 dd 200 mg p.o. gevolgd door 1 dd 100 mg p.o. gedurende 7 dagen - matig ernstige pneumonie (categorie II; AMBU-65: 2; PSI: 3 4) amoxicilline 4 dd 1000 mg i.v. gedurende 5 7 dagen - ernstige pneumonie; eventueel IC-behoeftig (categorie III; AMBU-65: > 2; PSI: 5) benzylpenicilline 6 dd 1 milj. IE i.v. + ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. pneumokokken en legionella sneltest inzetten bij negatieve legionella sneltest kan ciprofloxacine worden gestaakt BINNEN HET ZIEKENHUIS ONTSTAAN dagen cefuroxim 3 dd 1500 mg i.v. + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* gedurende 5 7 aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram - bij verdenking Pseudomonas aeruginosa ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels 16 Antimicrobiële therapie bij infectieziekten

23 Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - Streptococcus pneumoniae benzylpenicilline 6 dd 1 milj. IE i.v. gedurende 7 dagen (of tot 5 dagen na normalisatie temperatuur) overleg indien langdurig verblijf in buitenland alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. - hemolytische streptokokken benzylpenicilline 6 dd 1 milj. IE i.v. gedurende 5 7 dagen - Haemophilus influenzae ß-lactamase negatief amoxicilline 6 dd 1000 mg i.v. gedurende 5 7 dagen - Haemophilus influenzae ß-lactamase positief amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. gedurende 5 7 dagen - Enterobacteriaceae op geleide van determinatie en antibiogram dagen - Pseudomonas aeruginosa ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* gedurende Mycoplasma pneumoniae doxycycline eerste dag 1 dd 200 mg p.o., gevolgd door 1 dd 100 mg p.o. gedurende 2 weken - Chlamydia psittaci doxycycline 2 dd 100 mg p.o./i.v. gedurende 2 3 weken - Coxiella burnetii (acute vorm Q-koorts) doxycycline 2 dd 100 mg p.o./i.v. gedurende 2 3 weken alternatief: moxifloxacine 1 dd 400 mg p.o. gedurende 2 3 weken - Legionella pneumophila ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. / ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. gedurende 7 10 dagen alternatief: erythromycine 4 dd 1000 mg i.v. gedurende 2 weken - Pneumocystis jiroveci cotrimoxazol 3 dd 1920 mg p.o./i.v. gedurende 2 3 weken bij lichaamsgewicht < 55 kg cotrimoxazol 3 dd 1440 mg p.o./i.v. gedurende 2 3 weken op indicatie gevolgd door levenslange profylaxe, cotrimoxazol 1 dd 480 mg p.o. weken alternatief: pentamidine 1 dd 4 mg/kg i.v. gedurende 3 weken op indicatie gevolgd door levenslange profylaxe, pentamidine verneveling 300 mg per 4 bij PO 2 < 9,3 kpa tevens prednison 2 dd 40 mg gedurende 5 dagen, daarna prednison 2 dd 20 mg gedurende 5 dagen en vervolgens snel verlagen weken - Cytomegalovirus (CMV) ganciclovir 2 dd 5 mg/kg i.v. (dosering aanpassen bij verminderde nierfunctie) gedurende 2 Onderste luchtwegen 17

24 weken - Aspergillus spp. voriconazol eerste dag 2 dd 400 mg p.o. gevolgd door 2 dd 200 mg p.o. gedurende 4 6 alternatief: liposomaal amfotericine B begindosering 1 mg/kg, toedienen via infuus gedurende minuten. Daarna geleidelijk ophogen tot 5 mg/kg per dag gedurende 4 weken (in overleg met ziekenhuisapotheker) e. Aspiratiepneumonie amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v., duur afhankelijk van klinisch beloop indien (ernstige) systemische verschijnselen + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* f. Emperische behandeling bij verdrinking Bij ernstige aspiratie van buitenwater moet rekening worden gehouden met een mogelijke menginfectie met Legionella species, anaëroben, resistente gram-negatieve staven en mogelijk schimmels. amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. + ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. g. Longabces amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. aanpassen op geleide determinatie en antibiogram, duur afhankelijk van klinisch beloop h. Thoraxempyeem amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram, duur afhankelijk van klinisch beloop * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels 18 Antimicrobiële therapie bij infectieziekten

25 7 Endocarditis therapie a. Endocarditis natieve klep Bij het vermoeden van endocarditis dient men tenminste 3 6 bloedkweken af te nemen alvorens antibiotische therapie te starten. De totale therapieduur is 4 6 weken. Het gebruik van aminoglycosiden wordt in principe beperkt tot de eerste 2 weken. Het is aan te bevelen ter evaluatie van de effectiviteit van de therapie C-Reactive Protein (CRP) spiegels te bepalen. In het geval dat endocarditis veroorzaakt wordt door Staphylococcus aureus of Candida spp. is het belangrijk om de cardiochirurg in een vroegtijdig stadium te benaderen voor een eventuele klepvervanging. Verwekker onbekend - subacuut begin en langdurig beloop benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* alternatief: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* - acuut begin en fulminant beloop of intraveneuze drugsgebruiker flucloxacilline 6 dd 2000 mg iv + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* alternatief: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - vergroenende streptokokken of Streptococcus bovis (MIC penicilline 0,1 mg/l) benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. 2 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 2 weken alternatief: benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. 4 weken alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. 4 weken - vergroenende streptokokken of Streptococcus bovis (MIC penicilline > 0,1 en < 0,5 mg/l) benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. 4 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 2 weken alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. 4 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 2 weken weken weken - vergroenende streptokokken of Streptococcus bovis (MIC penicilline 0,5 mg/l) benzylpenicilline 6 dd 2 milj. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 4 6 weken alternatief: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende Enterococcus spp. met lage gentamicine resistentie (MIC gentamicine < 500 mg/l) amoxicilline 6 dd 2000 mg i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 4 6 weken alternatief: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende Enterococcus spp. met hoge gentamicine resistentie (MIC gentamicine > 500 mg/l) amoxicilline 6 dd 2000 mg i.v. gedurende 8 12 weken alternatief: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* gedurende 8 12 weken - Stafylokokken (coagulase-negatieve en Staphylococcus aureus) flucloxacilline-gevoelig: flucloxacilline 6 dd 2000 mg i.v. gedurende 4 6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 3 5 dagen flucloxacilline-resistent: Endocarditis therapie 19

26 vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* gedurende 4 6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 3 5 dagen * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels b. Kunstklep endocarditis Bij endocarditis in aanwezigheid van een kunstklepprothese is de verwekker meestal een stafylokok. Kunstklependocarditis vraagt vaak een langdurigere behandeling en een combinatie van meerdere antibiotica. Behandeling gebeurt op geleide van determinatie en antibiogram. Verwekker onbekend vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - vergroenende streptokokken of Streptococcus bovis (MIC penicilline < 0,5 mg/l) benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. 6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 2 weken alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. 6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 2 weken - vergroenende streptokokken of Streptococcus bovis of Enterococcus spp. (MIC penicilline 0,5 mg/l) amoxicilline 6 dd 2000 mg i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 6 weken alternatief: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 6 weken - Stafylokokken (coagulase-negatieve en Staphylococcus aureus) flucloxacilline-gevoelig: flucloxacilline 6 dd 2000 mg i.v. + rifampicine 2 dd 600 mg p.o./i.v. gedurende 6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 2 weken flucloxacilline-resistent: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* + rifampicine 2 dd 600 mg p.o./i.v. gedurende 6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 2 weken * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels c. Carditis (Borrelia burgdorferi) doxycycline 2 dd 100 mg p.o./i.v. gedurende 4 weken d. Chronische Q-koorts endocarditis (Coxiella burnetii) doxycycline 2 dd 100 mg p.o. + hydroxychloroquine 3 dd 200 mg p.o. gedurende tenminste 18 maanden alternatief: moxifloxacine 1 dd 400 mg p.o. + rifampicine 2 dd 300 mg gedurende tenminste 18 maanden behandeling altijd in overleg met de arts-microbioloog / infectioloog 20 Antimicrobiële therapie bij infectieziekten

27 8 Maag, darm en abdomen Bij intra-abdominale infecties moet, indien voor blinde behandeling met antibiotica wordt gekozen, rekening gehouden worden met de darmflora. Enige tijd na het optreden van de infectie zijn in veel gevallen veel minder soorten bij de eventuele infectie betrokken. Het is dan zinvol de behandeling bij te stellen op geleide van de kweekresultaten (determinatie en antibiogram). a. Appendiculair infiltraat geen antibiotica b. Primaire peritonitis bij cirrhose en ascites alleen behandelen indien leucocyten > 0,5 1,0 x 10 9 /l ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. gedurende 5 7 dagen c. Intra-abdominale infecties / secundaire peritonitis amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* gedurende 3 dagen aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram d. Leverabces ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. overweeg orale therapie na 2 weken ciprofloxacine 2 dd 750 mg p.o. + clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende totaal 6 weken d. Cholangitis / cholecystitis amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* e. Diverticulitis - ongecompliceerd beloop antibiotische behandeling is alleen geïndiceerd in geval van gecompliceerd verlopende infecties - koorts > 38,5 C zieker worden of klinische verdenking op bacteriemie/sepsis amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* gedurende 7 14 dagen (overleg met arts-microbioloog bij > 7 dagen antibiotica) f. Pseudomembraneuze colitis (Clostridium difficile) Deze infectie wordt veroorzaakt door selectie van micro-organismen tijdens antibiotica therapie. Het staken van deze middelen is derhalve van groot belang. De therapie wordt gebaseerd op de ernst van de aandoening: - Milde infectie: stoppen met antibiotica en afwachtend beleid, meestal self-limiting - Matig ernstige infectie: diarree, buikpijn of misselijk en braken plus aangetoond toxine metronidazol 3 dd 500 mg p.o. gedurende 10 dagen - Ernstige infectie: diarree, buikpijn, leucocytose > 20, koorts en/of aanwijzingen voor pseudomembraneuze colitis, plus aangetoond toxine vancomycine 4 dd 250 mg p.o. gedurende 10 dagen bij braken metronidazol 3 dd 500 mg i.v. toevoegen - Bij eerste relapse / recidief herhaal behandeling met vancomycine * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels Maag, darm en abdomen 21

28 g. Necrotiserende pancreatitis CT bewezen, bij voorkeur punctie ten behoeve van kweek en resistentiebepaling amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg iv + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* op geleide van klinisch beeld * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels h. Gastro-enteritis Bij de meeste acute gastro-intestinale infecties is er géén indicatie om bij gezonde mensen met antibiotica te behandelen. Bij ernstige of langdurige ziekteverschijnselen of bij patiënten met een ernstige onderliggende ziekte, kan antibiotische therapie aangewezen zijn. - Yersinia enterocolitica cotrimoxazol 2 dd 960 mg p.o. gedurende 5 dagen - Campylobacter jejuni/coli antibiotische behandeling is alleen geïndiceerd in geval van gecompliceerd verlopende infecties, de infectie is meestal self-limiting. in principe geen antibiotica eventueel claritromycine 2 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen - Salmonella spp. in principe geen antibiotica eventueel cotrimoxazol 2 dd 960 mg p.o. gedurende 7 dagen - Salmonella typhi ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. gedurende 2 weken alternatief: ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. gedurende 2 weken Let op: maag-/ darmklachten staan zelden op de voorgrond. Beginnen met antibiotica na afname van bloed-, faeces- en urinekweek. De kweekresultaten zijn erg belangrijk wegens toenemende resistentie en eventueel aanpassen van de antibiotische therapie. - Shigella spp. dient altijd behandeld te worden! ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. gedurende 5 dagen i. Helicobacter pylori eradicatie - triple-therapie protonpompremmer (standaard dosis 2 dd p.o.) + claritromycine 2 dd 500 mg p.o. + amoxicilline 2 dd 1000 mg p.o. gedurende 7 dagen - bij penicilline-allergie protonpompremmer (standaard dosis 2 dd p.o.) + claritromycine 2 dd 500 mg p.o. + metronidazol 3 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen Voor controle op eradicatie van Helicobacter pylori is zowel de detectie van H. pylori antigen in faeces (betrouwbaar 6 8 weken na antibiotische therapie) als de 13-C ureum ademtest (betrouwbaar minstens 4 weken na antibiotische therapie) effectief. Serologie is alleen bruikbaar indien een H. pylori antistoftiter zes maanden na behandeling kan worden vergeleken met een antistoftiter van vóór behandeling. Bij genezing zijn de antistoffen tenminste 40% gedaald. 22 Antimicrobiële therapie bij infectieziekten

29 j. CAPD huidpoortinfecties (cave tunnel-infectie) Meestal door Staphylococcus aureus, soms door Gram-negatieve staven (inclusief P. aeruginosa). Steeds diagnostiek vóór start behandeling inzetten. Bij gebrek aan respons na 2 weken of bij recidief infectie (binnen 4 weken na beëindigen therapie met zelfde micro-organisme) catheterverwijdering overwegen. Bij infectie met Candida of andere schimmelinfecties directe verwijdering catheter overwegen. - Staphylococcus aureus flucloxacilline 4 dd 500 mg p.o. + eventueel rifampicine 2 dd 600 mg p.o. gedurende 3 weken alternatief: clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 3 weken - overige verwekkers op geleide van determinatie en antibiogram k. CAPD peritonitis (St. Elisabeth Ziekenhuis, TweeSteden ziekenhuis, Lievensberg ziekenhuis en Franciscus Ziekenhuis Roosendaal) De diagnose wordt gesteld op basis van kliniek of wanneer de spoelvloeistof troebel is bij uitloop. Therapie met antibiotica gebeurt op geleide van het aantal leucocyten in de vloeistof, Gram-preparaat en kweek (> 90% pos.): - aantal leucocyten > 0,5 x 10 9 /l / micro-organismen in Gram-preparaat starten empirische therapie - aantal leucocyten < 0,1 x 10 9 /l / geen micro-organismen in Gram-preparaat op geleide kweekuitslag behandelen - aantal leucocyten tussen 0,1 0,5 x 10 9 /l / geen micro-organismen in Gram-preparaat behandeling afhankelijk klinisch beeld Verwekker onbekend empirische behandeling gericht tegen staphylokokken, streptokokken en Gram-negatieve staven ceftazidim 2 dd 250 mg i.p. + vancomycine 2000 mg éénmaal per week i.p. aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - Enterobacteriaceae op geleide van determinatie en antibiogram cefuroxim 2 dd 750 mg i.p. + eventueel tobramycine 1 dd 40 mg i.p. gedurende 2 weken - Enterococcus spp. amoxicilline 2 dd 500 mg p.o. gedurende 2 weken alternatief: vancomycine 2000 mg éénmaal per week i.p. gedurende 2 weken vancomycine doseren op geleide van dal-spiegel - Pseudomonas aeruginosa ceftazidim 2 dd 250 mg i.p. + tobramycine 1 dd 40 mg i.p. gedurende 3 weken - Staphylococcus aureus: overweeg catheter te verwijderen flucloxacilline 4 dd 1000 mg i.p./i.v. + eventueel rifampicine 2 dd 600 mg p.o./i.v. gedurende 3 weken Het is zinvol eventueel dragerschap met Staphylococcus aureus aan te tonen middels neuskweek Staphylococcus aureus. Neusdragerschap eradiceren met mupirocine. - coagulase negatieve staphylokokken vancomycine 2000 mg éénmaal per week i.p. gedurende 2 weken vancomycine doseren op geleide van dal-spiegel - anaëroben Maag, darm en abdomen 23

30 cefazoline i.p. + ceftazidim i.p. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v./p.o. gedurende 3 weken - schimmels: catheter verwijderen liposomaal amfotericine B begindosering 1 mg/kg, toedienen via infuus gedurende minuten, daarna geleidelijk ophogen tot 5 mg/kg per dag (in overleg met ziekenhuisapotheker) duur in overleg met arts-microbioloog 6 weken - Candida albicans: bij voorkeur catheter verwijderen fluconazol eerste dag 1 dd 800 mg p.o./i.v. gevolgd door 1 dd 400 mg p.o./i.v. gedurende 4 alternatief: caspofungine eerste dag 1 dd 70 mg i.v. gevolgd door 1 dd 50 mg i.v. gedurende 4 6 weken bij lichaamsgewicht > 80 kg 1 dd 70 mg i.v. gedurende 4 6 weken Gisten anders dan Candida albicans (C. glabrata/c. krusei) zijn soms minder gevoelig voor fluconazol. antibioticum vancomycine* tobramycine cefuroxim ceftazidim flucloxacilline onderhoudsdosering 2000 mg i.p. éénmaal per week 40 mg i.p. éénmaal daags 2 dd 750 mg i.p. 2 dd 250 mg i.p. 4 dd 1000 mg i.p. * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels l. CAPD peritonitis (Amphia Ziekenhuis) Bij verdenking op CAPD peritonitis altijd contact opnemen met de internist-nefroloog. Voor intraperitoneale (i.p.) doseringen zie tabel met eindconcentratie antibiotica in CAPD spoelvloeistof (pagina 25) Verwekker onbekend empirische behandeling gericht tegen staphylokokken, streptokokken en Gram-negatieve staven cefazoline i.p. (elke zak) + ceftazidim i.p. (tweede en elke volgende zak) N.B. na uur antibiotische therapie aanpassen op basis van kweekuitslag. Bij negatieve kweek en goede respons op eerste 72 uur antibiotische therapie, cefazoline monotherapie 2 weken continueren. Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - Enterococcus spp. amoxicilline 2 dd 500 mg p.o. gedurende 2 weken alternatief: vancomycine 1000 mg elke 5 7 dagen i.p. gedurende 2 weken vancomycine doseren op geleide van dal-spiegel - Pseudomonas aeruginosa ceftazidim i.p. + ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. gedurende 3 weken - Staphylococcus aureus: overweeg catheter te verwijderen cefazoline i.p. + eventueel rifampicine 1 dd 600 mg p.o. gedurende 3 weken Het is zinvol eventueel dragerschap met Staphylococcus aureus aan te tonen middels neuskweek Staphylococcus aureus. Neusdragerschap eradiceren met mupirocine. 24 Antimicrobiële therapie bij infectieziekten