Theoretical foundation for SDD

Transcriptie

1 Theoretical foundation for SDD 1. difference between micro-organisms indigenous flora anaerobic mutualism, low pathogenicity indigenous flora facultative aerobic (E. coli, Proteus spp., S. pneumoniae, Enterococci ) exogenous aerobic (Enterobacter sp., Serratia sp., M. morganii, P. aeruginosa ) hospital acquired infections JV-11 1

2 Concept van kolonizatie-resistentie van der Waay (1980): dierexperimenteel onderzoek in preventie van exogene infectie na bestraling 1 e studie protectieve isolatie: geen verschil in morbiditeit en mortaliteit intestinale tractus vormt de bron van de bacteriemie (potentieel pathogene micro-organismen PPMO) JV-11 2

3 Concept van kolonizatie-resistentie 2 e studie toediening van orale niet-absorbeerbare breedspectrum antibiotica (DECONTAMINATIE) bij muizen in protectieve isolatie daling van het aantal infecties bestraling zonder decontaminatie veroorzaakt toename PPMO met overgang naar lymfeklieren en bloed (TRANSLOCATIE) van der Waay D et al., J Hyg 1974, 73: JV-11 3

4 Concept van kolonizatie-resistentie 3 e studie inoculatie van gedecontamineerde dieren met multiresistente (of resistent tegen antibiotica waarmee decontaminatie plaatsvindt) gram-negatieven sneller overlijden kleinere infecterende dosis kolonizatie-resistentie: anaërobe darmflora is essentieel voor de protectie tegen kolonizatie met PPMO selectieve darmdecontaminatie JV-11 4

5 Theoretical foundation for SDD 2. Colonization resistance The indigenous anaerobic flora is rarely involved in infections and has important physiological functions contributing to defence against aerobic colonization. JV-11 Van der Waay,

6 Influence of antimicrobial agents on colonization resistance with disturbance: amoxicillin, oxacillin, piperacillin-tazobactam, ceftriaxon, tetracyclin, clindamycin without disturbance: colistine, macrolides, fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin), co-trimoxazol, aminoglycosides, vancomycin unknown: meropenem, cefuroxim, cefotaxim, ceftazidime JV-11 6

7 Definition of SDD Selective decontamination of the digestive tract is a method that aims to eradicate the oropharyngeal and gastrointestinal carriage of aerobic disease causing micro-organisms including Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonaceae and yeasts by means of lethal oropharyngeal and faecal antimicrobial concentrations. JV-11 van Saene

8 SDD in granulopenische patiënten eerste publicaties in 1977 risicofactoren: granulocytopenie- mucositis keuze tussen: niet-absorbeerbare = polymyxine - aminoglycoside - amfotericine B absorbeerbare = co-trimoxazol, fluorochinolones (selectieve profylaxis) resultaten: vermindering aantal infecties met Gramnegatieven maar toename aantal infecties met Grampositieven JV-11 8

9 Resistentiepercentages E. coli UZ Gasthuisberg ampicilline amoxicilline-clavulaanzuur cefazoline cefotaxime temocilline meropenem gentamicin amikacin co-trimoxazol levofloxacin hemoculturen E467 (N=20, ) primoisolaties nietintensieve diensten (N=2424, ) JV-11 9

10 Fluoroquinolone resistance of E. coli: effects of discontinuing prophylactic fluoroquinolone use in patients with acute leukemia period with ofloxacin (600 mg/d) prophylaxis intervention period period with levofloxacin (500 mg/d) prohylaxis p N neutropenic episodes bacteremia incidence GNB bacteremia no (%) E. coli fluoroquinolone resistance other Enterobacteriaceae P. aeruginosa Total gram-pos bacteremia n (%) death due to infection n (%) (28%) 13 (8%) 5 56% (23%) 7 (4%) (34%) 20 (20%) 13 9% (14%) 7 (7%) (19%) 11 (9%) 9 67% (10%) 3 (3%) Kern WV et al. Eur J Clin Microb 2005, 24: JV-11 10

11 If an idea works in one set of circumstances, why not try it in another? JV-11 11

12 SDD Intensive Care patiënten eerste publicatie in 1984 (Stoutenbeek & van Saene) risico-factoren voor nosocomiale infecties: intubatie lage luchtweginfectie VAP postoperatief = wond-, intravasculaire katheterinfectie rationale voor SDD retrograde kolonizatie van de orofarynx met PPMO uitgaande van de gastro-intestinale tractus daarna aspiratie van PPMO uit orofarynx JV-11 12

13 JV-11 Mandell, Douglas, and Bennett s Principles and practice of infectious diseases, 7th edition 13

14 SDD Schema Intensive Care patiënten Decontaminatie van intestinaal slijmvlies polymyxine E 4x 100 mg/d tobramycine 4x 80 mg/d amfotericine B 4x 500 mg/d Decontaminatie oropharynx: Orabase met 2% polymyxine E, tobramycine and amfotericine B cefotaxim: 50 mg/kg/d IV gedurende 3-4 dagen JV-11 Stoutenbeeck, Van Saene 14

15 SDD op ITE UZ Gasthuisberg groep A groep B groep C (n = 189) (n = 193) (n = 200) Topische via maagsonde 0 ofloxacine 2x 200 mg amfotericine B 4x 500 mg polymyxine E 4X 1 MIU tobramycine 4x 80 mg amfotercine B 4x 500 mg oropharynx 0 Orabase met 2% ofloxacine-amfotericine B Orabase met 2% polymyxine E, tobramycine en amfotericine B Parenteraal 0 ofloxacine 1x 200 mg cefotaxime 4x 1 g JV-11 15

16 Evaluatiecriteria SDD studie ITE - UZ Gasthuisberg 1. aantal kolonizatie-episodes 2. aantal infectie-episodes hospitalisatieduur antibioticaconsumptie mortaliteit 3. impact op eventuele resistentieontwikkeling JV-11 16

17 Reductie van het aantal kolonisatieepisodes SDD ITE UZ Gasthuisberg minder episodes met Enterobacteriaceae en MSSA zowel in groep B als groep C probleem met non-fermenters thv trachea Acinetobacter groep B, P. aeruginosa groep C enterokokken en MRSA (zowel in groep B als C) retrograde kolonizatie vanuit maag naar orofarynx en trachea is niet altijd aanwezig JV-11 17

18 JV-11 18

19 Infecties tijdens hospitalisatie SDD ITE - UZ Gasthuisberg aantal groep A (n = 185) groep B (n = 193) groep C (n = 200) p patiënten met infecties 89 (48%) 54 (28%) 94 (47%) < infectie-episodes primaire infecties N.S. secundaire infecties < JV-11 19

20 Lageluchtweginfecties SDD ITE - UZ Gasthuisberg pathogeen groep 1 (n = 34) groep B (n = 17) groep C (n = 25) p 0.17 non-fermenters P. aeruginosa Acinetobacter spp. andere NS Enterobacteriaceae commensale nosocomiale Grampositieven S. aureus andere fungi NS JV-11 20

21 Bacteriemie SDD- ITE - UZ Gasthuisberg groep A (n = 185) groep B (n = 193) groep C (n = 200) p bacteriemie 29 (16%) 21 (11%) 37 (18%) NS secundaire infectie 26 (14%) 16 (8%) 34 (17%) NS Grampositieven < Gramnegatieven NS fungi NS endogeen* 68% 76% 70% *PPMO geïsoleerd uit een surveillancecultuur gedurende week voor infectie JV-11 21

22 Hospitalisatieduur SDD ITE - UZ Gasthuisberg gemiddeld aantal dagen groep A (n = 185) groep B (n = 183) groep C (n = 200) p alle patiënten met infectie zonder infectie JV-11 22

23 SDD ITE - UZ Gasthuisberg Kostprijs in euro (antibiotica en bacteriologische analyse) Gemiddelde kostprijs per patiënt Groep A Groep B Groep C SDD medicatie parenterale AB subtotaal AB bacteriologische analysen totaal JV-11 23

24 Conclusie voor indicatie SDD - ITE - UZ Gasthuisberg geen veralgemeend gebruik, restrictief toepassen bij levertransplantatie, brandwonden, acute pancreatitis nauwgezette bacteriologische controle resistentieontwikkeling groep C: meer MRSA, meer tobramycineresistente Enterobacteriaceae groep B: meer fluorochinolone resistente Enterobacteriaceae en non-fermenters andere klassieke richtlijnen uiterst belangrijk zoals handhygiëne, katheterzorg JV-11 24

25 Methods of preventing bacterial sepsis and wound complications for liver transplantation inclusion of 7 trials: 614 patients 4 trials SDD versus placebo or no treatment 3 trials lactobacillus with fibres versus inactive lactobacillus (probiotics group) results: there was no statistically significant difference in any outcome (infection, adverse effects, ICU stay, hospital stay) between the SDD group and the control group SDD increases the risk of cholangitis (RR = 4.84), bacterial infection (RR = 3.63) and hospital stay compared to probiotics JV-11 Cochrane Library 2008, issue 4 25

26 Schema s SDD in UZ Gasthuisberg 1. Dienst hemato-oncologie levofloxacine 500 mg/d p.o fluconazole 400 mg/d p.o indicatie: >10 dagen neutropenie (<500/mm 3 ) patiënten met beenmergtransplantatie 2. Intensieve Zorgen Darmdecontaminatie (via maagsonde) Tobramycine 4 x 80 mg/d Colistine 4 x E/d Nystatine 4 x 5 ml/d Oropharyngeaal: Orabase met 2% colistine en tobramycine 4 x /d nystatine 4 x 5 ml/d JV-11 26