Pijnlijk armpje Ilke Callewaert VVK congres - 30 november 2013
Anamnese Klinisch onderzoek Bijkomende onderzoeken Diagnose Behandeling
Meisje (1j1m) 2 weken koortspieken tot 39 C Lastig, meer huilen, slaapt slecht Verminderd gebruik van linker armpje bij spelen en kruipen. Geen notie van recent trauma. Geen hoest, geen neusloop, geen diarree Nog normaal eten en drinken Geen bijzonderheden in de voorgeschiedenis
Apyretisch op moment van onderzoek Goede algemene toestand, niet septisch KNO normaal Cor normaal Longen normaal Abdomen soepel Linker arm: niet rood, niet gezwollen, niet warm aanvoelend, wel functio laesa
A.Volledig bloedonderzoek B. Urinair onderzoek C. RX linker arm D. Botscintigrafie E. Hemoculturen
A. Bloedonderzoek CRP 0,07 mg/dl (nl: 0 0,50) Bezinkingsnelheid 19 mm/uur (nl: 0 15) WBC 11200/microliter (nl: 6000 18000)
B. Urine onderzoek Normaal
C. RX linker arm Geen posttraumatische botletsels te weerhouden
D. Botscintigrafie Aangezien negatieve RX en toch suggestieve kliniek Beperkte fissuur van de linker proximale ulna (licht verhoogde perfusie en bloodpool thv de linker elleboog, verhoogde laattijdige tracerstapeling thv de linker proximale ulna )
E. Hemoculturen 1e hemocultuur voor behandeling POSITIEF Kingella Kingae met volledige sensitiviteit 2e hemocultuur (4d later) voor behandeling STERIEL
1. VOOR resultaten hemoculturen Beperkte groenhoutfractuur van de linker proximale ulna? Initiële behandeling: rustgips 1. NA resultaten hemoculturen Bacteriëmie met osteomyelitis van de linker proximale ulna door Kingella Kingae
Rocephine 1x/d IV 3 weken
Blijft koortsvrij Functie arm verbeterde na 1 week
Wat is Kingella kingae? Kolonisatie en infectie? Transmissie? Wat is de klinische presentatie van een Kingella kingae infectie? Hoe behandel je een infectie met Kingella kingae? Waarom is het zo belangrijk?
facultatief anaeroob beta hemolytisch gram negatieve kiem Paren of korte ketens van bacilli Neisseriaceae familie Normale component van de commensale oropharyngeale flora bij jonge kinderen
Kolonisatie vanaf 6 maanden (na verdwijnen maternele antistoffen) tot 24 maanden. Kolonisatiefrequentie neemt af vanaf 3 jaar (opbouw van eigen immuunrespons) Infectie Meeste infecties tussen 6 en 11 maanden Zelden jonger dan 6 maanden of ouder dan 4j Indien bij oudere kinderen: frequent onderliggende pathologie! Inbal Weiss-Salz and Pablo Yagupsky, Kingella kingae infections in Children: An Update, Springer Science: Hot topics in Infection and immunity in children VIII, 2011, vol 719, p. 67-80
Opmerking K. kingae kolonisatiedensiteit is GEEN risico factor voor invasieve osteoarticulaire infecties! Vooral de virulentie van de stam speelt rol Ceroni et al, Comparing the oropharyngeal colonization density of Kingella kingae between asymptomatic carriers and children with invasive oseoarticular infections, The Pediatric Infectoius disease Journal, vol 32, April 2013, p. 412-414
Via besmette respiratoire secreties Frequent in kinderdagverblijven Zelfde genotypische stammen bij kinderen in dicht contact Dragerschap is dynamisch: frequente turn-over naar andere types Bepaalde stammen zijn meer koloniserend of meer virulent dan andere
ZEER ATYPISCH! Vaak afebriel of slechts matige koorts Weinig inflammatoire tekens in het bloed Weinig klinische tekens 2/3: voorafgaand stomatitis, BLWI, gastroenteritis, pharyngitis Inbal Weiss-Salz and Pablo Yagupsky, Kingella kingae infections in Children: An Update, Springer Science: Hot topics in Infection and immunity in children VIII, 2011, vol 719, p. 67-80
Septische artritis en osteomyelitis Septische artritis: grote gewrichten (knie, pols, heup, schouder, elleboog) soms ook MCP, Sternoclaviculaire en tarsale gewrichten. Osteomyelitis: meestal lange beenderen (humerus, femur, tibia) calcaneus, talus, sternum of clavicula. Spondylodiscitis: lumbale tussenwervelschijven manken of functio laesa van een lidmaat ZONDER OBJECTIEVE TEKENS VAN OSTEOARTHRITIS
Bacteriëmie vaak weinig koorts en zelden leukocytose Kan ZONDER FOCUS Frequent in associatie met skeletinfecties
Endocarditis K. Kingae onderdeel van de HACEK groep. Kan ook bij oudere kinderen en volwassenen.
Cultuur: K. Kingae moeilijk te kweken! BCV techniek synoviaal vocht of botexsudaten in aerobe BACTEC BCV (blood culture vials). Moleculair: Met conventionele en real-time PCR (binnen de 24u)
Zeer gevoelig voor PENICILLINES EN CEFALOSPORINES Beta lactamase productie is zeldzaam Ook gevoelig voor aminoglycosides, macrolides, trimethoprimsulfamethoxazole,fluoroquinolones, tetracycline en chloramphenicol. Resistent tegen oxacilline, trimethoprim, vancomycine, teicoplanine, clindamycine Geen specifieke guidelines voor behandeling, dus vaak gebaseerd op protocols voor gelijkaardige infecties met meer frequente pathogenen.
Skeletinfecties 1. Empirische behandeling van kinderen met skeletinfecties: IV toediening van 2 e of 3 e generatie cefalosporines 2. Bij detectie K. Kingae meestal overschakelen naar penicilline, ampicilline (als Beta lactamase neg) of cefuroxime Arthritis: 2-3w Osteomyelitis: 3-6w Spondylodiscitis: 3-12w
Bacteriëmie IV beta lactam AB 7d tot 2w
Endocarditis IV beta lactam (+- aminoglycoside) 4 7w
Meningitis Penicilline + chloramphenicol 3e generatie cefalosporines (ceftriaxone, cefotaxime) 10 dagen tot 4w
Meestal benigne verloop zonder ernstige functionele sequellen Uitzondering ENDOCARDITIS: hogere complicatie rate Embolisatie van femorale of brachiale arteries, klepinsufficiëntie, hartfalen, cardiogene shock, pulmonair infarct, CVA, meningitis,
Kingella kingae: uitgegroeid van een medische rariteit tot een pathogeen met groeiend belang bij kinderen Betere identificatietechnieken (BCV) Moeilijke en vaak laattijdige diagnose door aspecifieke kliniek met weinig acute fase reactie. DENK ERAAN!
Pablo Yagupsky, Kingella kingae: from medical rarity to an emergin paediatric pathogen, The Lancet Infectious Diseases, June 2004, vol 4, p. 358-367 Inbal Weiss-Salz and Pablo Yagupsky, Kingella kingae infections in Children: An Update, Springer Science: Hot topics in Infection and immunity in children VIII, 2011, vol 719, p. 67-80 Pablo Yagupsky, Eric Porsch, Joseph W. St. Geme, Kingella kingae: An Emerging Pathogen in Young Children, Pediatrics, maart 2011, vol 127, p. 557-565 Gal Dubnov-Raz, Oded Scheuerman, Gebril Chodick, Yaron Finkelstein, Zmira Samra, ben-zion Garty, Invasive kingella kingae Infections in Children: Clinical and Laboratory Charactericstics, Pediatrics, 2008, vol 122, p. 1305-1309 Ceroni et al, Comparing the oropharyngeal colonization density of Kingella kingae between asymptomatic carriers and children with invasive oseoarticular infections, The Pediatric Infectoius disease Journal, vol 32, April 2013, p. 412-414