Streptococcus pneumoniae

Transcriptie

1 Nationaal Referentiecentrum Coördinaten van het Referentielaboratorium Dr. J. VERHAEGEN U.Z. - Leuven - Microbiologie Herestraat, Leuven Tel. : 016/ Fax : 016/ [email protected] Tijdens 2012 fungeerde het Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg te Leuven nationaal referentielaboratorium voor de surveillance van. Het typeringswerk werd uitgevoerd, zoals de voorbije jaren door de laboratoriumtechnologen J. Vandeven, N. Verbiest en K. Willems, en de rapportering van de resultaten naar de deelnemende laboratoria door de secretaressen G. Charlier en S. Wuyts. In 2012 verstuurden 104 laboratoria, overwegend ziekenhuislaboratoria, 1843 pneumokokken. In 2011 kon worden gerekend op de vrijwillige medewerking van 104 laboratoria die 2011 pneumokokken instuurden. Dit betekent dat het gemiddeld aantal stammen dat per laboratorium toegestuurd werd van 19.2 in 2011 verminderde tot 17.6 in Tabel 1 geeft de geografische verspreiding per provincie en de evolutie sinds Vanuit al de provincies, behalve Luik en West-Vlaanderen ontvingen we het voorbije jaar minder stammen. Voor de provincie Luik noteren we een duidelijke stijging (+40%) ondanks dat het aantal laboratoria, dat meewerkt aan de surveillance stabiel bleef. Opmerkelijk blijft dat het gemiddeld aantal isolaten per laboratorium in Brabant (27,6) merkelijk hoger is dan het gemiddeld aantal per laboratorium voor het ganse land (17,6). Ook de provincies West-Vlaanderen, Oost-Vlaanderen en Limburg heeft een hoog gemiddeld aantal isolaten per laboratorium. Tabel 1 : S. pneumoniae : verspreiding van de isolaties per provincie ( ) Provincie Vlaams-Brabant + Brussel + Waals-Brabant Antwerpen West-Vlaanderen Oost-Vlaanderen Hainaut N L N/L N L N/L N L N/L N L N/L N L N/L N L N/L N L N/L N L N/L N L N/L N L N/L Liège Limburg Namur Luxembourg België k30ref_t1 1

2 Nationaal Referentiecentrum Tabel 2 geeft de oorsprong van de culturen en de verdeling ervan volgens het geslacht van de patiënten weer (90,1%) pneumokokken werd uit bloed geïsoleerd, wat een duidelijke daling is met de voorbije 3 jaren. Tijdens 2011, 2010 en 2009 werden respectievelijk 1773 (83,6%), 1781 (89,2%) en 1838 (89,9%) pneumokokken uit deze infectielocalisatie geïsoleerd. Maar dit aantal blijft merkelijk hoger in 2012 dan de aantallen die geïsoleerd werden in 2007 (1516) en 2006 (1406). Het aantal deelnemende laboratoria bleef evenwel nagenoeg ongewijzigd. Sedert de introductie van het 7-valent pneumokokkenvaccin tijdens de maand oktober 2004 en van het 13-valent vaccin in juli 2011, vraagt de Belgische Vereniging voor Kindergeneeskunde en het WIV aan de pediaters en microbiologen, invasieve pneumokokkeninfecties te documenteren en dus zeker deze isolaten naar het referentiecentrum te sturen. Vanuit het WIV werd gevraagd otitisstammen niet meer naar het referentielaboratorium te sturen; toch ontvingen we tijdens 2012 uit deze infectielocalisatie 48 stammen, die ook zoals in het verleden beschouwd worden als invasieve isolaten. In vergelijking met 2011 (N=70) werden er in 2012 beduidend (N=81) meer stammen uit lumbaalvocht geïsoleerd. Tabel 2 : S. pneumoniae : verdeling in functie van de oorsprong van het staal en het geslacht van de patiënt (N, ) Bloed & Pleuritis CSV Otitis media Andere Totaal M V? M/V Tot M V? M/V Tot M V? M/V Tot M V? M/V Tot M V? M/V Tot Tabel 3 geeft de leeftijdsdistributie van de patiënten bij wie pneumokokken uit één van de drie voornaamste infectieplaatsen zijn geïsoleerd. Bij kinderen jonger dan 5 jaar die nagenoeg allemaal in aanmerking kwamen voor vaccinatie met het 7- of 13-valent geconjugeerd vaccin werden 323 stammen uit bloed en pleuravocht geïsoleerd, terwijl dat er 323, 278, 307, 261, 244 en 264 waren in 2011, 2010, 2009, 2008, 2007 en 2006 respectievelijk. Dit is dus een daling met meer dan 40% in vergelijking met 2011 van het aantal isolaten uit bloed en pleuravocht in deze leeftijdscategorie. Bij kinderen in het eerste levensjaar zien we zelfs een reductie met 55.8% wat waarschijnlijk toegeschreven kan worden aan de vaccinatie met het 13valent geconjugeerd vaccin. Bij de oudere populatie (>60 jr) werden in 2012, 923 pneumokokken uit bloed en pleuravocht geïsoleerd, wat toch een stijging met 67 isolaten betekent in vergelijking met % van de lumbaalvochtisolaten werden geïsoleerd bij kinderen (< 10 j), in 2011, 2010, 2009 en 2008 werden daarentegen 28,6%, 29,2%, 32,4% en 41,2% van de meningitisstammen geïsoleerd uit deze leeftijdscategorie. In tegenstelling met de evolutie van het aantal hemocultuurisolaten (-40%) bij kinderen jonger dan 5 jaar is het aantal lumbaalvochtisolaten identiek gebleven. De toename van het aantal lumbaalvochtisolaten in 2012 situeert zich vooral bij 60 tot 80jarigen. k30ref_t2 Tabel 4 illustreert voor de invasieve isolaten (bloed, lumbaalvocht, pleura, gewricht) bij kinderen tijdens de 2 eerste levensjaren de verdeling over de verschillende kapseltypen ( ). Slechts 4 (3%) van de 130 isolaten behoren tot kapseltypen geïncludeerd in het 7-valent geconjugeerd vaccin. In 2011 waren dat er 5 van de 154 isolaten; in van de 172 en in van de 182. Dit vaccin beschermt dus wel degelijk tegen de in het vaccin geïncludeerde kapseltypen maar kan het aantal invasieve pneumokokkeninfecties met andere kapseltypen niet onder controle houden. Vooral typen 19A, 7F, 1, 5, 33F, 12F en 15A zijn in dit verband belangrijk; de vier eersten zijn wel geïncludeerd in het thans gebruikte 13-valent vaccin. Tijdens 2012 stellen we vast dat bij kinderen <2jr het aantal infecties met serotype 19A en 7F meer dan halveerde. Voor wat betreft de serotypen 1 en 5 is er geen afname vast te stellen. Zorgwekkend is de toename voor serotype 12F (thans 13.8% van de isolaten). Figuur 1 illustreert de evolutie van het aantal hemocultuurisolaten vanaf 1994 en het aantal verkochte dosissen van het 23- valent pneumokokkenvaccin (Pneumo 23), het 7-valent en het 23-valent geconjugeerd vaccin (Prevenar). In 2006, 2007, 2008, 2009, 2010 en 2011 werden respectievelijk , , , , en dosissen van het 7- valent geconjugeerd pneumokokkenvaccin toegediend. In 2011 begon de overschakeling bij kinderen van 7-valent naar 13-2

3 Nationaal Referentiecentrum valent geconjugeerd vaccin, waarvan er in 2012 meer dan dosissen in België toegediend werden.. Figuur 1 : S. pneumoniae : evolutie van het aantal gevallen geïsoleerd uit hemoculturen in België en het aantal verkochte vaccins ( ) Pneumo Prevenar Prevenar

4 Nationaal Referentiecentrum Tabel 3 : S. pneumoniae : leeftijdsverdeling (N; ) < > 90 Onbekend Totaal Bacteriëmie + Pleuritis Meningitis Otitis media Totaal k30ref_t3 4

5 Nationaal Referentiecentrum Tabel 4 : S. pneumoniae : Overzicht van de kapseltypen van 181 invasieve pneumokokken bij zuigelingen tijdens de 2 eerste levensjaren ( ) Kapseltype Aantal isolaties N % N % N % N % 19A F F F B A F A B F F A F B B*+, A F* B N F* A * x B C V*+, 14*+, 22A, 24A, x B x F A, zonder typering Totaal * geïncludeerd in het 7-valent geconjugeerd vaccin k30ref_t4 + geïncludeerd in het 13-valent vaccin Tabel 5 toont in dalende volgorde de frequentie van de kapseltypen die ten minste 0,4% van de onderzochte stammen vertegenwoordigen in Kapseltypen 19 en 1 zijn zoals in de voorgaande jaren de meest frequent geïsoleerde kapseltypen. Bijna al de stammen van serogroep 19 behoren tot het kapseltype 19A. Kapseltypen 19A en 1 zijn niet geïncludeerd in het 7- valent geconjugeerd vaccin maar wel in het 13-valent geconjugeerd vaccin. Ondanks de daling van het aantal infecties bij kinderen (zie hoger) blijven beide kapseltypen samen verantwoordelijk voor nagenoeg 30% van de infecties. Aan de rangorde van de meest frequente kapseltypen verandert er in vergelijking met 2010 overigens weinig. Kapseltypen 22, 11 en 35 worden echter wat frequenter geïsoleerd, terwijl kapseltypen 4 en 29 minder belangrijk worden. 5

6 Nationaal Referentiecentrum Tabel 5 : S. pneumoniae : verdeling kapseltypen (2012) Volgorde Typen Aantal isolaties N % Andere 4,13,20,21, ,28,29,36 Rough Totaal Tabel 6 toont de verdeling van de kapseltypen voor de drie belangrijkste infectieplaatsen. Hiervoor is alleen rekening gehouden met de kapseltypen die verantwoordelijk zijn voor minstens 5% van de isolaties. Type 1 vinden we als predominant kapseltype terug onder de hemocultuur/pleuravocht isolaten en is verantwoordelijk voor 17,2% van deze isolaten. Sedert 2009 zien we een duidelijke toename van type 19 isolaten in hemocultuur/pleuravocht isolaten van 10.6% tot tot 15.2% in 2011 en in 2012 maakten ze 12.8% van de isolaten uit; waarschijnlijk door de gunstige impact van het 13-valent geconjugeerd vaccin. Type 19 was vanaf de start van de surveillance het belangrijkste kapseltype onder de otitisstammen. Dit jaar behoorden 31,2% van de otitisstammen tot dit kapseltype. Kapseltype 23 verschijnt in 2012 eveneens als een belangrijke meningitisverwekker. k30ref_t5 6

7 Nationaal Referentiecentrum Tabel 6 : S. pneumoniae : predominante kapseltypen voor de verschillende infectieplaatsen (> 5%, ) Bacteriëmie + Pleuritis Type Andere Totaal N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % k30ref_t6 Meningitis Type Andere Totaal N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % k30ref_t6 Otitis media Type Andere Totaal N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % k30ref_t6 Tabel 7 illustreert de evolutie van de gevoeligheid voor de 4 antibiotica die zijn getest op al de ingestuurde pneumokokken. Voor de surveillance werd steeds dezelfde methode gebruikt: de diffusietechniek met papieren schijfjes op Mueller Hinton met 5% paardenbloed. Na incubatie gedurende 18 uur in een broedstoof met 5% CO 2 worden de inhibitiezones gemeten en geïnterpreteerd volgens de CLSI-richtlijnen. Voor de opsporing van resistentie tegen penicilline werden oxacillineschijfjes met een lading van 1 µg gebruikt. 197 (10,1%) van de pneumokokken vertoonden een verminderde gevoeligheid voor penicilline met deze screeningtest, bevestigd door een MIC-bepaling, wat een lichte vermindering is in vergelijking met 2011 (11,8%). Op deze stammen werd een MIC-bepaling uitgevoerd. 39 van deze 197 stammen hadden een MIC voor penicilline van meer dan 1 mg/l en behoren dus tot categorie van echte resistentie wanneer we de criteria van orale penicilline (voor niet-meningitisstammen) van de CLSI (M100- S21) gebruiken. Op al de pneumokokken met een verminderde gevoeligheid voor penicilline, werd ook een MIC-bepaling voor cefotaxime uitgevoerd. Bij 1 van de 197 pneumokokken vonden we voor cefotaxime een MIC van 2 mg/l. Al de overige 196 stammen met verminderde gevoeligheid voor penicilline waren in vitro gevoelig voor cefotaxime volgens de CLSI breekpuntconcentratie voor niet-meningitisstammen ( 1 mg/l). Voor tetracycline en erytromycine vinden we in vergelijking met de voorbije jaren gelijke resistentiepercentages. Tegen ofloxacine vonden we resistentie bij 0,4% van de pneumokokken. De resistentie tegen fluorochinolones blijft dus laag bij S. pneumoniae in België. 7

8 Nationaal Referentiecentrum Tabel 7 : S. pneumoniae : evolutie van antibioticaresistentie ( ; criteria van het NCCLS) Totaal Stammen die resistent zijn tegen Penicilline G* Tetracycline Ofloxacine Erythromycine N % N % N % N % * dit zijn stammen met een MIC voor penicilline van > 0.06 mg/l k30ref_t7 Tabel 8 geeft een overzicht van de resistentiepercentages voor erytromycine, tetracycline en penicilline binnen de belangrijkste kapseltypen. Erytromycine-resistentie is heel sterk aanwezig (> 50% van de isolaten) onder de kapseltypen 14, 15, 19 en 33. Bij kapseltype 1 zien we een geleidelijke toename van de erythromycine-resistentie van 34,8% in 2008, 47,9% in 2009 tot 53,4% in In 2011 bedroeg het resistentiepercentage 44,9%. Erytromycine-resistentie is voorlopig geen probleem (< 2%) binnen de kapseltypen 1, 19, 15, 14, en 33. De gunstige wending in de erythromycine-resistentie voor de globale collectie van 31,6% in 2006 tot 25,5% in 2008, 24,3% in 2009, 25,5% in 2010 en 26,9% in 2011 is in belangrijke mate veroorzaakt enerzijds door de relatieve en absolute toename van type 7 en 12 stammen die relatief gevoelig blijven voor macroliden en anderzijds de achteruitgang van type 14 stammen die zeer regelmatig resistent zijn tegen erythromycine. De lichte toename van de globale erythromycine-resistentie in 2010 en in 2011 is in grote mate toe te schrijven aan de duidelijke toename van de erythromycineresistentie in kapseltype 1 en 19 stammen. Ook de tetracycline-resistentie vinden wij terug bij dezelfde kapseltypen die frequent resistent zijn tegen erytromycine, met uitzondering voor type 12, 23 en 33. Kapseltype 12, 5 en 35 zijn veel frequenter resistent tegen tetracycline dan tegen erythromycine, terwijl voor kapseltypes 14 en 33 we het omgekeerde vaststellen. Verminderde gevoeligheid voor penicilline (MIC mg/l) is sterk aanwezig (>20%) binnen kapseltypes 14 (83.3%), 23 (20.6%), 15 (28.6%), 19 (41%) en 24(31.1%). Van de 39 stammen met een MIC voor penicilline van > 1 mg/l behoren er 24 tot kapseltype 19 (15x1.5 mg/l, 7x2 mg/l en 2x3 mg/l), 10 tot kapseltype 14 (5x1.5 mg/l en 5x 2 mg/l) en 3 tot kapseltype 15 (3x 1.5 mg/l) en 1 tot kapseltype 11 (1x1.5 mg/l) en kapseltype 38 (1x 1.5 mg/l). Heel wat andere frequente kapseltypen (1, 7, 12, 3, 5, 8 en 22) blijven voorlopig gespaard van penicilline-resistentie. 8

9 Nationaal Referentiecentrum Tabel 8 : S. pneumoniae : verdeling over belangrijke kapseltypen (2012) Kapseltypen N Stammen die resistent zijn tegen Erythromycine Tetracycline Penicilline** N % N % N % Andere* * 4,13, 20, 21, 27, 28, 29, 36 k30ref_t8 ** Hiervoor werden stammen geincludeerd met een MIC voor penicilline van > 0,06 mg/l Tabel 9 geeft de resistentiepercentages voor de verschillende infectieplaatsen. Zoals de voorgaande jaren zijn otitisstammen beduidend resistenter tegen penicilline, tetracycline en erythromycine dan stammen uit hemoculturen en lumbaal vocht. Slechts 9,6% van de hemocultuurisolaten waren resistent tegen penicilline in tegenstelling met 35,4% van de otitisstammen. Verklaring is enerzijds het zeer grote aandeel van het resistente kapseltype 19 in de otitisstammen en anderszijds dat waarschijnlijk vooral die otitisstammen verstuurd worden die men met paracentese verkrijgt na falen van antimicrobiële therapie. De 81 meningitisstammen waren zonder uitzondering, gevoelig voor cefotaxime (MIC 0,5 mg/l voor CLSI). Derde generatie cefalosporines blijven bijgevolg in België een veilige keuze voor de empirische behandeling van pneumokokkenmeningitis. 9

10 Nationaal Referentiecentrum Tabel 9 : S. pneumoniae : resistentie tegen antibiotica in functie van de infectieplaats ( ) Bloed + pleuravocht Lumbaalvocht Paracentese - etter Percentage stammen niet gevoelig voor Penicilline G* Tetracycline Erythromycine * stammen met MIC > 0.06 mg/l k30ref_t9 10