Op dinsdag 7 maart 2006 breekt de geduwde reizigerstrein 920 ter hoogte van Meteren in tweeën.

Onderzoeksrapport Rapportagedatum RV-06U0148 Op dinsdag 7 maart 2006 breekt de geduwde reizigerstrein 920 ter hoogte van Meteren in tweeën. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30 2363 115 F +31 30 2363 112

Inspectie Verkeer en Waterstaat Toezichteenheid Rail 2 van 21

Inhoudsopgave 1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting ----------------------------- 4 1.1 Gebeurtenis of voorval ----------------------------------------------------------------- 4 1.2 Autorisatie------------------------------------------------------------------------------- 4 1.3 Samenvatting --------------------------------------------------------------------------- 5 2 Inleiding ----------------------------------------------------------------- 6 2.1 Verantwoording onderzoek ------------------------------------------------------------ 6 3 Het voorval -------------------------------------------------------------- 7 3.1 Locatie----------------------------------------------------------------------------------- 7 3.2 Betrokken trein en personeel ----------------------------------------------------------- 7 3.3 Toedracht ------------------------------------------------------------------------------- 8 3.4 Gevolgen voorval ----------------------------------------------------------------------- 9 3.5 Afhandeling voorval -------------------------------------------------------------------- 9 3.6 Gevolgenbestrijding--------------------------------------------------------------------- 9 4 Ingestelde onderzoeken ----------------------------------------------- 10 4.1 Handelingen treinpersoneel -----------------------------------------------------------10 4.2 Historie van eerdere treinbreuken-----------------------------------------------------11 4.3 NTC-onderzoek materieel trein 920 --------------------------------------------------13 4.4 Risico op letsel bij een treinbreuk -----------------------------------------------------14 5 Vastgestelde oorzaken------------------------------------------------- 16 5.1 Directe oorzaak ------------------------------------------------------------------------16 5.2 Achterliggende oorzaken --------------------------------------------------------------16 5.3 Achterliggende omstandigheden------------------------------------------------------16 6 Tekortkomingen, signalen en genomen acties ----------------------- 17 6.1 Vastgestelde tekortkomingen ---------------------------------------------------------17 6.2 Signalen --------------------------------------------------------------------------------17 6.3 Reeds genomen acties -----------------------------------------------------------------18 7 Bijlagen----------------------------------------------------------------- 19 7.1 Bijlage 1: Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen-----------------19 7.2 Bijlage 2: Samenstelling van trein 920 ------------------------------------------------20 7.3 Bijlage 3: projectorganisatie en verloop ---------------------------------------------21 Inspectie Verkeer en Waterstaat Toezichteenheid Rail 3 van 21

1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting 1.1 Gebeurtenis of voorval Op dinsdag 7 maart 2006 om 07:43 uur breekt de geduwde reizigerstrein 920 ter hoogte van Meteren in tweeën. Vlak voordat de trein tot stilstand komt, komen beide treindelen weer tegen elkaar. Er vallen geen gewonden. 1.2 Autorisatie Door middel van zijn handtekening geeft de Senior Inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de Hoofd Inspecteur TE Rail te kennen deze rapportage te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de Inspecteur Generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. 4 van 21

1.3 Samenvatting Op maandag 7 maart 2006 om 07:43 uur rijdt een geduwde reizigerstrein met 12 rijtuigen tussen s-hertogenbosch en Geldermalsen met de plaatselijke baanvaksnelheid van 130 km/h. Plotseling breekt de trein in tweeën. Beide delen van de trein remmen automatisch en wijken van elkaar. Vlak voordat de treindelen tot stilstaand komen, botst het achterste deel met een snelheidsverschil van 7,3 km/h tegen het voorste deel. Er vallen geen gewonden. De schade is gering. De machinist koppelt de rijtuigen weer aan elkaar. De trein wordt teruggereden naar s-hertogenbosch, waar de reizigers de trein verlaten en het eerste onderzoek plaatsvindt. Het vervolgonderzoek door de Inspectie heeft zich vooral gericht op de volgende aspecten: 1. Oorzaak van de spontane ontkoppeling; 2. Resultaten uit onderzoeken naar soortgelijke incidenten; 3. Handelingen van betrokken personeel. Onderzoeksresultaten De Inspectie heeft in haar onderzoek het volgende vastgesteld: Directe oorzaak De ongebruikte schroefkoppeling slingert tijdens de rit op na contact met een object in de infrastructuur en stoot tegen de gebruikte koppeling, waardoor deze uit de trekhaak wordt geslagen en de trein breekt. Achterliggende oorzaken Tijdens het koppelen van de rijtuigen in Heerlen hangt de rangeerder de ongebruikte schroefkoppeling niet in de ophanghaak. Trein 920 vertrekt, terwijl de ongebruikte schroefkoppeling omlaag bungelt. Achterliggende omstandigheden De ongebruikte schroefkoppeling is ver uitgedraaid en lang, waardoor deze in aanraking kan komen met iets hoger gelegen plaatsen in de infrastructuur zoals stelconplaten van overwegen. Tekortkomingen RV-06U0148/T1: NS Reizigers / NedTrain - De ongebruikte schroefkoppeling hangt niet in de ophanghaak. 5 van 21

2 Inleiding In deze inleiding wordt kort toegelicht waarom dit onderzoek is ingesteld en wordt naar de belangrijkste onderdelen van het rapport verwezen. 2.1 Verantwoording onderzoek De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Eén van de taken van de Inspectie is om vast te stellen in hoeverre de spoorwegwet en onderliggende regelgeving door de bij het ongeval betrokken partijen zijn nageleefd. De resultaten van onderzoeken zullen dienen voor berichtgeving aan de samenleving, voor het verrichten van analyses, als leermoment voor de op het spoor actieve partijen en ter onderbouwing van mogelijke sancties. Ook kan het de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en voor het plegen van (repressieve) interventies. Gezien het mogelijke risico op letsel bij reizigers heeft de Inspectie besloten zelf een onderzoek in te stellen. Kort na het incident wordt duidelijk dat dit het derde soortgelijke voorval is binnen een jaar. Op 31 mei 2005 en op 5 november 2005 zijn eerder een geduwde intercity met 12 rijtuigen spontaan ontkoppeld. NS Reizigers heeft deze incidenten door NTC (NedTrain Consulting) laten onderzoeken. 6 van 21

3 Het voorval 3.1 Locatie Trein 920 rijdt van Heerlen naar Utrecht. Op het baanvak Zaltbommel Geldermalsen na het passeren van de brug over de Waal nabij het plaatsje Waardenburg vindt de spontane ontkoppeling plaats. Afbeelding 1: De trein komt bij kilometer 29.5 voor de nieuwe kruising met de Betuweroute t.h.v. Meteren tot stilstand. 3.2 Betrokken trein en personeel 1. NS Reizigers: De vervoerder en verantwoordelijk voor het vervoer van de reizigerstrein 920 van Heerlen naar Haarlem. De trein wordt gereden door een machinist met standplaats Heerlen. Het treinpersoneel bestaat uit twee hoofdconducteurs met standplaats Heerlen. NS Reizigers is de eigenaar van het materieel. Het materieel bestaat uit twaalf rijtuigen en een locomotief: een ICR-stuurstandrijtuig voorop, vervolgens een DD-AR-dubbeldeksrijtuig, tien ICR rijtuigen en achterop de duwende locomotief 1734. 2. NedTrain: Onderhoudsbedrijf en rangeerbedrijf en verantwoordelijk voor de technische staat en het onderhoud van de rijtuigen en verantwoordelijk voor de juiste wijze van koppelen en de technische controle van treinen. 3. Treindienstleiding De treindienstleiding tussen s-hertogenbosch en Geldermalsen en omstreken wordt door ProRail uitgevoerd. Voor vertrek van trein 920 uit s-hertogenbosch is treindienstleider Den Bosch verantwoordelijk. Deze bedient de apparatuur vanuit de treindienstleidingspost in Eindhoven. Voor aankomst van trein 920 in Geldermalsen is treindienstleider Boschelijn verantwoordelijk. Deze bevindt zich op de treindienstleidingspost te Utrecht. Beide treindienstleiders hebben de beschikking over het bediensysteem Procesleiding. 7 van 21

3.3 Toedracht De toedracht wordt omschreven vanuit het beeld dat is ontstaan uit de door de Inspectie vastgestelde handelingen van de belangrijkste bij het voorval betrokken personen. Dit zijn de machinist en de conducteurs van de trein. Op maandag 7 maart 2006 staat trein 920 gereed voor vertrek op station Heerlen. Er doen twee hoofdconducteurs dienst op de trein. De trein bestaat uit een trek-duw combinatie met voorop een stuurstandrijtuig, gevolgd door elf rijtuigen en achterop een duwende locomotief. Eén van de hoofdconducteurs loopt voor vertrek langs de trein en ziet geen bijzonderheden. Om 05.57 uur vertrekt de trein op tijd naar Roermond. Onderweg verneemt de hoofdconducteur van een collega dat er niet alleen aan de achterzijde van de trein maar ook op een andere plaats de sluitlichten 1 van een rijtuig branden. De conducteur gaat dit op station Roermond controleren. Nadat hij dit rijtuig (10 e ;zie afbeelding 2) heeft getraceerd, dooft hij de sluitlichten. Na vertrek uit s-hertogenbosch bevindt de hoofdconducteur zich met zijn collega conducteur in het derde rijtuig van voren. De trein rijdt op volle snelheid (130 km/uur) als er rond 07:45 uur een snelremming plaatsvindt. Als de trein tot lage snelheid is afgeremd en bijna stilstaat, voelt hoofdconducteur dat het rijtuig een behoorlijke stoot krijgt. Kort daarna komt de trein tot stilstand. De machinist roept de hoofdconducteur op en vertelt dat hij na een noodremming geen enkel signaal meer in de cabine heeft. De hoofdconducteur is ervan overtuigd dat de trein ontkoppeld is en vraagt de machinist naar achteren te komen. Samen lopen ze vanaf het derde rijtuig buitenom aan de veilige zijde langs de trein naar achteren. Bij het 10 e rijtuig treffen ze een passagierende conducteur en een politieagent in burger aan, die ook uit de trein zijn gestapt. Ze zien dat het 9 e en 10 e rijtuig strak tegen elkaar staan, maar dat de koppeling en andere verbindingen los zijn. Afbeelding 2: de hoofdconducteur met collega bevinden zich tijdens de treinbreuk in het derde rijtuig. De machinist en de hoofdconducteur constateren dat de schroefkoppelingen tussen het 9 e en het 10 e rijtuig omlaag hangen. De luchtslangen, hoogspanningskabel, UIC-kabel en stuurstroomkabel zijn niet meer verbonden. De kabels zijn beschadigd en de overloopplaten 2 staan omhoog. 1 Onder de sluitlichten van een trein wordt verstaan de twee brandende, al dan niet knipperende, rode lichten aan de achterzijde van een trein (zie besluit spoorverkeer artikel 26). 2 Overloopplaten ook wel bodemplaten genoemd zijn platen aan de kopzijde van de rijtuigen aangebracht om reizigers van het ene rijtuig naar het andere te kunnen laten lopen. 8 van 21

3.4 Gevolgen voorval Niemand raakt gewond. Een aantal reizigers klaagt over hun nek en rug. Door het verbreken van de kabelverbindingen tussen het en 9 e en 10 e rijtuig is de stroomafnemer van de locomotief automatisch gedaald. Hierdoor staat er geen hoogspanning meer op de verbroken verbindingen. 3.5 Afhandeling voorval Door het uitvallen van de telerail kan de machinist geen alarmoproep plaatsen en daardoor de treindienstleider niet direct informeren. De hoofdconducteur belt naar het bureau Bijsturing van NS Reizigers dat voor doormelding en een noodplan zal zorgen. De machinist koppelt de rijtuigen met de schroefkoppeling weer aan elkaar en sluit de luchtslangen weer aan. De beschadigde stroomvoerende kabels koppelt de machinist niet door. Hij bevestigt deze in hun houder. Omdat de trein zich op een ongunstige plek bevindt voor evacuatie van de reizigers, worden er geen bussen ingezet. Na overleg wordt besloten met de trein terug te rijden naar s- Hertogenbosch. Rond 09:00 uur is de trein gereed voor vertrek. Twee storingmonteurs van NedTrain zijn dan onderweg om de trein technisch te keuren. Om 09:50 uur vertrekt de trein na technische controle met lage snelheid richting s-hertogenbosch, waar hij omstreeks 10:15 uur aankomt. Onderweg klagen reizigers bij de hoofdconducteurs over een zere nek en rug ten gevolge van de botsing tussen de twee treindelen. 3.6 Gevolgenbestrijding Terwijl de machinist bezig is zijn trein weer klaar te maken voor de terugreis worden de reizigers ongeduldig en enkelen willen de trein verlaten. De politieagent in burger en de tweede conducteur weten dit te voorkomen. De machinist heeft op de locomotief en het stuurrijtuig het gevaarsein (twee rode en een witte lamp) ontstoken om langsrijdend treinverkeer op een bijzondere situatie te attenderen. De hoofdconducteur houdt de reizigers regelmatig van de situatie op de hoogte. Om er zeker van te zijn dat er geen hoogspanning meer op de rijtuigen kan komen te staan, koppelt de machinist de hoogspanningkabel tussen de locomotief en het laatste rijtuig los. De machinist vraagt de hoofdconducteur tijdens het onder druk brengen van de treinleiding de deuren met zijn sleutel gesloten te houden, om te voorkomen dat reizigers alsnog een deur kunnen openen. 9 van 21

4 Ingestelde onderzoeken 4.1 Handelingen treinpersoneel Onderzoek 1: De Inspectie heeft de machinist en één van de twee hoofdconducteurs van trein 920 geïnterviewd met als doel aanvullende informatie te verkrijgen over het incident. Het komt vaker voor dat de ingebouwde rode lichten (sluitlichten) van een rijtuig in een trein nog branden, omdat deze vergeten zijn uit te doen. Dit is voor het treinpersoneel geen reden aan te nemen dat de trein niet goed gekoppeld is en er kan niet van ze worden verwacht dat ze hierop laat controleren bij het zien van brandende sluitlichten. Vanaf het perron is het voor de hoofdconducteur niet goed te zien of de trein goed gekoppeld is, als hij er al verstand van heeft. De hoofdconducteur heeft bij het doven van de nog brandende sluitlichten van het 10 e rijtuig via de vouwbalg van het aangrenzende rijtuig gelopen. De overloopplaten van de rijtuigen heeft hij hierbij omlaag gezien. Als de hoofdconducteur en de machinist na tot stilstand komen bij de plaats van de breuk staan, constateren ze dat de overloopplaten omhoog staan. De kabels tussen het 9 e en 10 e rijtuig zijn beschadigd. Ze zien dat de koppeling van het 9 e rijtuig langer is dan die van het 10 e rijtuig. De machinist ziet dat de beugel van de lange koppeling wit is uitgeslagen alsof deze ergens tegen is geslagen. De machinist wil deze koppeling gebruiken om de rijtuigen weer met elkaar te koppelen, maar het aandraaien lukt niet, omdat de schroefdraad beschadigd is. De beugel van de korte koppeling kan hij in de trekhaak van het 9 e rijtuig hangen zonder deze verder uit te draaien, omdat de rijtuigen strak tegen elkaar staan. Afbeelding 3: Schematische voorstelling van de ontkoppeling tussen het 9 e en 10 e rijtuig. De hoofdconducteur verneemt later van een reiziger in de trein, dat deze onderweg tussen Zaltbommel en Geldermalsen klappen van ijzer tegen ijzer heeft gehoord. Voor de hoofdconducteur is het de tweede keer dat hij een soortgelijk incident meemaakt. Op 5 november 2005 kwam hij met trein 944 tussen Weert en Geldrop met een snelremming tot stilstand. Deze geduwde trein had ook twaalf rijtuigen en ook hier hingen beide schroefkoppelingen tussen de rijtuigen waar de breuk optrad naar beneden. De telerail werkte na de treinbreuk niet meer vanuit het stuurstandrijtuig. De machinist heeft later wel via de achteroplopende locomotief via telerail met de treindienstleider kunnen bellen. 10 van 21

Na het voorval heeft NedTrain in opdracht van NS Reizigers dit stuurstandrijtuig en vier andere stuurstandrijtuigen van deze materieelserie beproefd of de stroomvoorziening van de Telerail door de batterij werd overgenomen na het afschakelen van de statische omvormer. Bij alle installaties was dit het geval. Uit het technisch onderzoek is niet duidelijk geworden waarom deze Telerail onbruikbaar was. De voeding van deze installatie is redundant uitgevoerd. Conclusies met betrekking tot de handelingen en constateringen van het treinpersoneel: De overloopplaten liggen tijden de rit omlaag; De schroefkoppeling vertoont witte plekken. 4.2 Historie van eerdere treinbreuken Onderzoek 2: Er blijken zich eerder twee soortgelijke treinbreuken binnen een jaar te hebben voorgedaan. Doel van dit onderzoek is na te gaan of de incidenten overeenkomen en wat de oorzaak van deze treinbreuken zijn. Op 5 november 2005 is eerder een geduwde intercity met 12 rijtuigen spontaan ontkoppeld. De inspectie verzocht de vervoerder NS Reizigers de treinbreuk 3 als een veiligheidsstoring aan het materieel te (laten) onderzoeken. Na het laatste incident verneemt de Inspectie dat er op 31 mei 2005 zich een soortgelijk incident heeft voorgedaan. Beide eerdere incidenten zijn in opdracht van de vervoerder NS Reizigers door NTC (NedTrain Consulting) onderzocht. Onderzoek eerste incident op 31 mei 2005 door NTC: Trein 928 was de eerste trein met twaalf rijtuigen, waarbij dit soort treinbreuk plaatsvond. De trein op weg naar Amsterdam ontkoppelde voor station Geldrop tussen het 11 e en het 12 e rijtuig. De treinbreuk vond plaats tussen een DDM-1 rijtuig en een ICR-rijtuig, welke zich direct voor de duwende locomotief bevond. De niet gebruikte schroefkoppeling bevond zich niet in de ophanghaak, omdat een medewerker van NedTrain dit vergat. Door NTC is berekend dat bij 100% tractie de buffers zover worden ingedrukt, dat de beugel van de schroefkoppeling ruimschoots uit de trekhaak gelicht kan worden. Conclusie NedTrain eerste treinbreuk op 31 mei 2005: Hoewel het theoretisch mogelijk is dat een niet gebruikte loshangende schroefkoppeling de beugel van de andere schroefkoppeling uit de trekhaak wipt, twijfelt NedTrain sterk, dat dit in de praktijk daadwerkelijk is gebeurd. 3 Zie voor het begrip treinbreuk en details over de koppeling bijlage 1. 11 van 21

Onderzoek tweede incident 5 november 2005 door NTC: De ontkoppeling van trein 29847 vlak voor Geldrop vond plaats tussen het 7 e en 8 e rijtuig. Deze twee rijtuigen vormen samen met het 6 e rijtuig een BAB -eenheid 4. Deze eenheid is voor vertrek van de trein bijgeplaatst na onderhoud in werkplaats Maastricht op 4 november. Tijdens het onderhoud in de werkplaats zijn buffers vervangen en is een draaistel verwisseld. De schroefkoppelingen tussen de rijtuigen zijn daarbij losgenomen. Bij het weer koppelen van de rijtuigen vergat een medewerker van NedTrain in de werkplaats de niet gebruikte schroefkoppeling in de ophanghaak te hangen. Afbeelding 4: Schematische voorstelling van de ontkoppeling tussen het 7 e en 8 e rijtuig bij het tweede incident. De drie rijtuigen vormen een BAB -eenheid. Beide schroefkoppelingen tussen het 7 e en 8 e rijtuig hingen na het incident uitgedraaid omlaag. Op een ervan zaten betonresten. Het is zeer waarschijnlijk dat deze schroefkoppeling niet in de ophanghaak heeft gezeten en tegen stelconplaten op passerende overwegen heeft gebotst. Gezien het schadebeeld en de verklaring van de machinist bestaat het vermoeden dat de loshangende schroefkoppeling bij het passeren van een overweg omhoog geslingerd is en de ingehaakte schroefkoppeling van het andere rijtuig uit de trekhaak heeft gewipt. De maatvoeringen van het trekwerk voldoen aan de norm. Vermoedelijk is door het onderhoudspersoneel één schroefkoppeling wel ingehaakt, maar niet vastgedraaid en de andere schroefkoppeling los blijven hangen. Conclusie uit onderzoek incident 5 november 2005: Het vermoeden bestaat dat de niet gebruikte loshangende schroefkoppeling bij het passeren van een overweg omhoog geslingerd is en de ingehaakte schroefkoppeling uit de trekhaak heeft gewipt. Naar aanleiding van het tweede incident heeft NedTrain extra controle uitgevoerd aan BAB -eenheden, die eerder de werkplaats hebben verlaten. Hierbij zijn geen onregelmatigheden geconstateerd. Onderhoudsbedrijf Maastricht van NedTrain gaat enkele aanbevelingen uitwerken in de overdrachtprocedure. Daarnaast krijgen de storingsmonteurs in Heerlen en Maastricht een herinstructie. Conclusies met betrekking tot de historie van twee eerdere treinbreuken: In beide gevallen bevond de niet gebruikte schroefkoppeling zich niet in de ophanghaak, omdat een medewerker van NedTrain dit vergat; Na twee incidenten acht NTC het waarschijnlijk, dat de niet gebruikte loshangende schroefkoppeling omhoog geslingerd is en de ingehaakte schroefkoppeling van het andere rijtuig uit de trekhaak heeft gewipt. 4 De verkorte nummers van de rijtuigen zijn: 6 e : 20206 (B), 7 e : 10363 (A) en 8 e : 20208 (B). B is 2 e klas en A is 1 e klas. 12 van 21

4.3 NTC-onderzoek materieel trein 920 Onderzoek 3: In opdracht van NS Reizigers heeft NTC (NedTrain Consulting) onderzoek gedaan aan het materieel van trein 920. NTC heeft hiervoor gebruik gemaakt van de verklaringen van treinpersoneel en reiziger, de automatische ritregistratie geanalyseerd, de infrastructuur op enkele punten geschouwd en het materieel onderzocht. Drie rijtuigen zijn na onderhoud in de werkplaats van NedTrain op 6 maart van Maastricht naar Heerlen gereden en bijgeplaatst bij de rest van de trein. Een rangeerder van Nedtrain heeft de rijtuigen gekoppeld. De belangrijkste bevindingen uit het rapport zijn: Drie rijtuigen zijn als een eenheid met de code BAB 5658 5 in de nacht voorafgaande aan de eerste rit van 7 maart 2006 gekoppeld aan de rest van de trein. Bij deze koppeling breekt later de trein; De trekhaken van het 9 e en 10 e rijtuig vertonen verse beschadigingen aan de onderzijde. De beugel en de schroefspil van de schroefkoppeling van het 9 e rijtuig zijn beschadigd; De trein rijdt op het moment van de treinbreuk 130 km/h; Door verschillend remgedrag botst het achterste treindeel tijdens het tot stilstand komen achterop het voorste deel; De afstand, die de twee treindelen maximaal van elkaar verwijderd zijn, is 15 meter; Het achterste treindeel botst met een snelheidverschil van 7,3 km/u op het voorste treindeel; De trein legt na de breuk nog ± 645 meter af; Er zijn sporen van beschadigingen gevonden op diverse plaatsen in de baan. Het is nagenoeg onmogelijk dat de beugel van de ongebruikte schroefkoppeling door een vreemd onderdeel uit de gebogen ophanghaak is gewipt; Het is onmogelijk dat de beugel van de ongebruikte schroefkoppeling door extreem onrustige loop uit de ophanghaak is gewipt. Conclusies met betrekking tot het onderzoek van NTC: De ongebruikte schroefkoppeling hing voor vertrek uit Heerlen los en is bij het koppelen van de rijtuigen niet in de ophanghaak gehangen; De ongebruikte schroefkoppeling van het 9 e rijtuig slingerde tijdens de rit op door contact met een object in de infrastructuur en sloeg de beugel van de gebruikte schroefkoppeling uit de trekhaak. 5 Zie bijlage 2 voor de samenstelling van de trein. 13 van 21

Afbeelding 5: Schematische weergave van de gebruikte en de ongebruikte schroefkoppeling (zwart). In rood en groen een schroefkoppeling die opgeslingerd wordt. 4.4 Risico op letsel bij een treinbreuk Onderzoek 4: In dit onderzoek worden de mogelijke risico s op fataal letsel als gevolg van naar buiten vallen en op verwonding na botsing in de trein voor reizigers en treinpersoneel geschat. Er zijn twee momenten met risico: 1. Het moment dat de trein breekt en er iemand zich op de overloopplaten bevind, waar de breuk plaatsvindt; 2. Het moment dat de twee treindelen tegen elkaar botsen en personen door de trein lopen of staan. Ad1: Het risico is afhankelijk van de kans dat de trein breekt en de kans dat een persoon zich op overloopplaten bevindt. Bij lage snelheid zoals bij binnenkomst of vertrek van een station kan door de te kleine krachten de loshangende schroefkoppeling door een object in de infrastructuur niet zover omhoog geslingerd worden, dat de ingehaakte schroefkoppeling uit de trekhaak wordt gewipt. Bij hoge snelheid is dit wel mogelijk. Tijdens het rijden op volle snelheid tussen de stations zitten de meeste reizigers op hun plaats. De kans dat er op het moment van de breuk iemand zich op de overloopplaten bevindt waar de trein breekt is laag. Indien zich op dat moment wel iemand zich op de platen bevindt is de kans groot dat dit fataal afloopt. Samenvattend: het risico op letsel ten gevolge van de trein breuk is laag, maar niet te verwaarlozen. Ad2: Het risico is afhankelijk van de kans dat de treindelen weer samenkomen, het snelheidsverschil waarmee ze samenkomen en de kans dat de reizigers door de trein lopen of staan. 14 van 21

Door verschillend remgedrag van beide treindelen is het verklaarbaar dat de treindelen eerst van elkaar verwijderen en later meer samenvoegen. Deze kans is zeer groot. Het snelheidsverschil, waarmee het achterste treindeel tegen het voorste botste, was 7,3 km/h. Het is niet aannemelijk deze snelheid veel hoger zal zijn in andere gevallen. Bij deze snelheid is blijft het risico beperkt tot licht letsel. 6 De trein ondergaat een snelremming op het moment dat deze zich op baanvaksnelheid tussen twee stations rijdt. De kans dat er op dat moment mensen in de trein staan of door de trein lopen is laag. Tijdens de snelremming zetten de meeste mensen zich schrap, waardoor vallen tijdens de botsing niet snel gebeurd. Samenvattend: het risico op letsel ten gevolge van de botsing is laag. Conclusies met betrekking tot risico op letsel bij een treinbreuk: Het risico op fataal letsel ten gevolge van de trein breuk is laag, maar niet te verwaarlozen; Het risico op licht letsel ten gevolge van de botsing is laag. 6 Vergelijk het koppelen van materieel op een station dat met een snelheid van ± 5 km/h gebeurd en waarbij reizigers die de trein willen verlaten tijdens het koppelen op het balkon staan. 15 van 21

5 Vastgestelde oorzaken In dit hoofdstuk stelt de Inspectie Verkeer en Waterstaat de directe en indirecte oorzaken, alsmede de achterliggende omstandigheden van het ongeval vast. 5.1 Directe oorzaak De ongebruikte schroefkoppeling slingert tijdens de rit op na contact met een object in de infrastructuur en stoot tegen de gebruikte koppeling, waardoor deze uit de trekhaak wordt geslagen en de trein breekt. 5.2 Achterliggende oorzaken Tijdens het koppelen van de rijtuigen in Heerlen hangt de rangeerder de ongebruikte schroefkoppeling niet in de ophanghaak. Trein 920 vertrekt, terwijl de ongebruikte schroefkoppeling omlaag bungelt. 5.3 Achterliggende omstandigheden De ongebruikte schroefkoppeling is ver uitgedraaid en lang, waardoor deze in aanraking kan komen met iets hoger gelegen plaatsen in de infrastructuur zoals stelconplaten van overwegen. 16 van 21

6 Tekortkomingen, signalen en genomen acties 6.1 Vastgestelde tekortkomingen De Inspectie Verkeer en Waterstaat beschrijft in haar veiligheidsonderzoeken tekortkomingen, zowel met een directe als met een indirecte relatie met het ongeval. Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in wet- of regelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij iedere geconstateerde tekortkoming wordt aangegeven bij welke organisatie deze wordt vastgesteld. Binnen vier weken na het definitief worden van de rapportage wordt van de betrokken organisatie verwacht dat deze een schriftelijke reactie aan de Inspectie als reactie op de geconstateerde tekortkoming geeft. Elke vastgestelde tekortkoming wordt uniek genummerd. Periodiek zijn de vastgestelde tekortkomingen onderwerp van gesprek met het betrokken bedrijf (monitorgesprekken), met name over de wijze waarop en wanneer het bedrijf de tekortkoming aanpakt. Directe relatie met het ongeval Tekortkoming RV-06U0148/T1: Omschrijving: Betrokken organisatie: RV-06U0148/T1: De ongebruikte schroefkoppeling hangt niet in de ophanghaak. NS Reizigers / NedTrain De Inspectie vindt het opmerkelijk dat het binnen een jaar driemaal voorkomt dat een rangeerder / storingsmonteur van NedTrain een trein niet goed aan elkaar koppelt en niet opgemerkt wordt dat een koppeling omlaag hangt. De Inspectie verzoekt het onderhoudsbedrijf Maastricht van NedTrain, waaronder ook de werklocaties de stations Heerlen en Maastricht vallen, inzage te verstrekken hoe deze handelingen in het veiligheidszorgsysteem zijn geborgd. 6.2 Signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als tekortkoming aangemerkt worden. Er zijn geen signalen geformuleerd. 17 van 21

6.3 Reeds genomen acties Direct na het laatste incident is in overleg tussen NS Reizigers en NedTrain besloten de ongebruikte schroefkoppelingen van deze treinserie met binddraad aan de ophanghaak te bevestigen. NS Reizigers was van mening dat dit nog geen zekerheid biedt dat er tussen twee rijtuigen altijd één van de twee schroefkoppelingen is vastgezet. Indien namelijk een BAB verkeerd om wordt bijgeplaatst, bevinden zich tussen de rijtuigen twee losse of twee met binddraad vastgezette schroefkoppelingen. De kans bestaat dat een van de twee losse schroefkoppelingen dan niet wordt vastgezet en een binddraad wordt losgemaakt. NS Reizigers heeft daarop besloten de schroefkoppelingen aan de achterzijde van de rijtuigen in geduwde richting te verwijderen. Het verkeerd om bijplaatsen van een BAB kan hierbij tot gevolg hebben dat er geen schroefkoppelingen tussen de rijtuigen zitten of twee losse schroefkoppelingen. In dat geval zal de BAB d.m.v. rangeren worden om gekeerd of de schroefkoppeling aan de ene zijde van de BAB zal worden verplaatst naar de andere zijde van de BAB waar geen schroefkoppeling aanwezig is. De Inspectie ziet in deze maatregel geen andere bezwaren dan dat er bij calamiteiten waarbij sprake is van een gebroken schroefkoppeling geen reserve koppeling meer aanwezig is en de trein in dat geval in twee delen gesleept zal moeten worden. De Inspectie heeft ingestemd met het laten demonteren van de tweede schroefkoppeling. NS Reizigers heeft daarna een andere oplossing gevonden: Letterlijke tekst reactie NS Reizigers: Zoals door u genoemd hebben wij direct na het voorval enkele acties ondernomen waaronder het verwijderen van de ongebruikte koppelingen. Deze maatregel is op de langere termijn om logistieke redenen echter niet optimaal. Vandaar dat een aantal technische oplossingen is uitgewerkt waardoor de kans op herhaling van het Meteren incident vrijwel nihil zal zijn, terwijl de verwijderde koppelingen toch worden teruggeplaatst. Inmiddels zijn we gestart met het uitvoeren van deze oplossingen en het terugplaatsen van de koppelingen. De Inspectie heeft van NS Reizigers nadere uitleg ontvangen over de technische oplossingen: De trekhaakopening wordt afgesloten met een blokkeersteun, die aan de onderkant van de overloopplaat wordt gemonteerd. Een loshangende ongebruikte schroefkoppeling kan hierdoor niet meer de gebruikte schroefkoppeling uit de trekhaak slaan. De overloopplaat wordt geborgd, zodat een loshangende schroefkoppeling de plaat niet in verticale stand kan slaan. De maximale lengte van de schroefkoppelingen wordt door middel van vulringen verkleind. Hierdoor wordt de kans dat een loshangende schroefkoppeling de grond raakt kleiner. De Inspectie heeft geen bezwaar tegen deze maatregelen en gaat hiermee akkoord. 18 van 21

7 Bijlagen 7.1 Bijlage 1: Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen Treinbreuk De term treinbreuk duidt op een daadwerkelijke breuk, maar wordt ook gebruikt bij ontkoppeling: - delen van een trein scheiden van elkaar doordat er een breuk ontstaat in de trekhaak of de schroefkoppeling; - delen van een trein scheiden van elkaar doordat de schroefkoppeling uit de trekhaak losraakt (ontkoppeling); - delen van een trein scheiden van elkaar doordat de automatische koppeling losraakt (ontkoppeling). Afbeelding 6: Bovenaanzicht van de schroefkoppeling. Afbeelding 7: Zijaanzicht van trekhaak met de ophanghaak. In de trekhaak is de schroefkoppeling met een bout bevestigd. Als de schroefkoppeling niet wordt gebruikt, hangt de beugel tussen de rijtuigen in de ophanghaak. 19 van 21

7.2 Bijlage 2: Samenstelling van trein 920 rijtuigvolgorde rijtuignummer soort 1 82-004 BDs 2 26-375 DDM 3 82-438 B 4 20-238 B 5 10-359 A 6 20-115 B 7 20-126 B 8 10-320 A 9 20-122 B Locatie van de treinbreuk 10 20-237 B 11 10-358 A 12 20-320 B Locomotief 1734 - BAB 5659 BAB 5620 BAB 5658 20 van 21

7.3 Bijlage 3: projectorganisatie en verloop Onderzoeksteam: Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat was samengesteld uit de volgende personen: Onderzoeksleider: R.J.H. Damstra, Projectleider Onderzoek Onderzoeker: C. van den Braak, Senior Inspecteur Verloop van het onderzoeksproces: Informatievoorziening De onregelmatigheid vond plaats op 7 maart 2006. Op 20 maart 2006 waren de relevante gegevens beschikbaar. Naast ontvangen gegevens van de betrokken spoorbedrijven is er onderzoeksinformatie ontvangen van het KLPD. Interviews De Inspectie heeft interviews gehouden met de navolgende personen: Machinist trein 920, NS Reizigers, Heerlen; Hoofdconducteur trein 920, NS Reizigers, Heerlen. Bijeenkomst Op 19 mei 2007 heeft een gesprek plaatsgevonden met het veiligheidsmanagement van NS Reizigers met als doel de genomen maatregelen te bespreken. Afsluitende bijeenkomst Er is geen afsluitende bijeenkomst gehouden. De rapportage is ter verifiëring voorgelegd aan NS Reizigers. De reactie van de vervoerder is in het rapport opgenomen. 21 van 21