Kwetsbare ouderen in het ziekenhuis: optimale strategie?

Kwetsbare ouderen in het ziekenhuis: optimale strategie? S N E L L E H E R K E N N I N G & B E H A N D E L I N G O P M A A T J u l i e t t e P a r l e v l i e t K l i n i s c h g e r i a t e r & o n d e r z o e k e r J. L. P A R L E V L I E T @ A M C. N L 1 2 m a a r t 2 0 1 4

GRIJZE GOLF

percentage van totale bevolking aandeel ouderen in de Nederlandse bevolking 20 15 10 65-79 jr (%) 80+jr (%) 5 0 1999 2010 2020 2030 2040 2050 jaar bron:nimwegen en Beets

DEFENCE I DEFENCE II Strategisch onderzoek n=640 patiënten AMC n= 640 patiënten AMC UMCU Spaarnezks DEFENCE-IC n =7000 80-plussers op IC VALK-UIL MAPLE FIT Transmurale Zorgbrug SYMBOL n=300 patiënten AMC en SLAZ n= 451 patiënten AMC & Tergooizks n=12.000 ouderen in regio Noord- Kennemerland/Almere/Amsterdam n=674 in AMC, OLVG en Flevozks n= 2500 oudere migranten

Belangrijke conclusies tot 2012 20% patiënten overlijdt binnen 3 maanden na opname 30% heeft (blijvend) functieverlies delirium is een belangrijke voorspeller voor sterfte en voor functieverlies NTVG, JAGS, ICM, CC, NRC, Trouw, Volkskrant

Medisch Contact

r.de jong www.defencestudy.nl

www.defencestudy.nl

Fried TR JAMA 2012 Wat willen ouderen zelf?

beloop functionele status before hospital stay after discharge Desired functional status Functional status at admission Functional status after admission with complication(s)

Functieverlies als gevolg van ziekenhuisopname A B C D

Waarom functieverlies? Meetbaar Relevant Achteruitgang in fysiek functioneren Tijdelijk of blijvend Relevanter dan sterfte

ADL als uitkomstmaat Belangrijke uitkomstmaat bij ouderen Reuben, N Eng J Med 2012 Patiënt perspectief behoud van zelfstandig functioneren, zelfredzaamheid Maatschappelijk perspectief kosten care & cure Wetenschappelijk perspectief tellen, turven & interveniëren

Beperkingen in Activiteiten van het dagelijks leven bij ouderen 20 tot 30% van 65-plussers heeft ADL beperkingen 50 % ontwikkelt (langzaam) progressieve ADL beperkingen i.c.m. chronische ziekte en comorbiditeit 50 % ontwikkelt dit peracuut bij een acute klinische gebeurtenis en tijdens de hierop volgende ziekenhuisbehandeling LP Fried, J Geront Med Sci, 2004; 59; 255-263 www.effectieveouderenzorg.nl

De zorg moet om Niet alle ouderen zijn kwetsbaar Wie heeft een verhoogd risico? Wat kunnen we deze groep bieden?

PATIENT AT RISK?

weten, gokken, schatten?

Identification of Seniors at Risk-Hospitalized Patients (ISAR-HP) ISAR-HP Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp nodig bij IADL? (zoals huishouding, koken, boodschappen doen) Gebruikt u een loophulpmiddel (e.g. stok, rollator, looprek etc.)? ja nee 1 0 2 0 Maakt u gebruik van hulp bij het reizen? 1 0 Hebt u na uw 14 e jaar nog opleiding gevolgd? 0 1 Totale score Totale score 0 of 1 = geen risico Totale score 2 = verhoogd risico op functieverlies Hoogerduin 2011 www.effectieveouderenzorg.nl

categorie ISAR-HP score & risico op functieverlies 0-1 laag risico 2-3 intermediair risico 4 of meer hoog risico Buurman 2012 Plos One, Buurman 2012 NTvG

Geriatrische condities Verschil in aantal tussen drie groepen onderling (p<0.001) Laag risico: Intermediair risico: Hoog risico: 3 geriatrische condities 6 geriatrische condities 7 geriatrische condities

Percentage Uitkomsten Course of ADL Functioning at Twelve Months 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 27.4% 11.4% 61.2% Low risk for functional decline 30.3% 19.9% 49.8% Intermediate risk for functional decline 44.3% 24.9% 30.8% High risk for functional decline Died Declined Baseline function Buurman et al. Plos one 2011

Wat kan er beter bij ziekenhuisbehandeling? 30 % sterft < 3 maanden na opname N=314 (53%) patiënten stierven < 1 jaar: N=151 patiënten met kanker N= 98 patiënten met eind-orgaan falen, N= 57 patiënten met multimorbiditeit 93 % was heropgenomen in zks < 1 jaar.

Kortom Functiebehoud & functieverlies Drie groepen ouderen: afhankelijk van risico op.. (Na)zorg op maat, anders is (herhaaldelijke) ziekenhuisbehandeling nogal zinloos : heropname, functieverlies, sterfte Doel vooraf bepalen: behandelen-behoudenberusten Tijdig spreken over doelen, met ouderen zelf!

DEFENCE model stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline Targetted interventions third step Diagnose risk factors second step Toolkit geriatric consultation team Comprehensive geriatric assessment Identification of patients at risk first step Screening tool www.effectieveouderenzorg.nl

Optimale cure & care op maat: behoud van functioneren berusten? behouden? behandelen?

Wat zouden we kunnen doen?

Transmurale Zorgbrug voor de oudere ziekenhuispatiënt functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen

Aanleiding TZB Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen: - Gemiddeld 6 geriatrische problemen; 98% heeft >2 ziekten - 20% overlijdt <3 mndn; 30% blijvend functieverlies Ontslagplanning, follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van heropname Naylor, JAMA 1999. Coleman, Arch Intern Med 2006

Transitional care Overgang ziekenhuis huis verbeteren door: Interventies 1) Tijdens opname 2) Tijdens overgang ziekenhuis huis 3) In thuissituatie

Doel TZB Overgang ZH thuis verbeteren +beter behoud van fysieke functies Door: 1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH 2) Interventies opstarten in ZH 3) Betere overdracht ZH huis 4) Ouderen thuis vervolgen

Geriatrieteam TZB in schema Veilige Overgang & overdracht 5 Huisbezoeken door transitiecoach

Werkwijze ziekenhuis: 1. screening risico op functieverlies Met ISAR-HP (vier ja/nee vragen) <4 minuten, door verpleegkundige Onderdeel van seniorgerichte anamnese? Indien verhoogd risico (score >2, door naar stap 2) Nb. ± 73% van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman, Plos One 2012)

ISAR-HP ISAR-HP Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp nodig bij IADL? (zoals huishouding, koken, boodschappen doen) Gebruikt u een loophulpmiddel (e.g. stok, rollator, looprek etc.)? ja nee 1 0 2 0 Maakt u gebruik van hulp bij het reizen? 1 0 Hebt u na uw 14 e jaar nog opleiding gevolgd? 0 1 Totale score Totale score 0 of 1 = geen risico Totale score 2 = verhoogd risico op functieverlies

Werkwijze ziekenhuis: 2. CGA Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen, 4 domeinen Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts Patiënt te ziek/cognitief CGA bij mantelzorger (± 20%) Psychische problemen of 5 problemen overleg geriater Oudere en geriater prioriteren de problemen Zo nodig aanvullende diagnostiek

Werkwijze ziekenhuis: 3. Zorgbehandelplan O.b.v. problemen / prioriteiten Bevat problemen, doelen en interventies voor, tijdens en ná de opname Uitgangspunt: hoe kunnen patiënt en sociale systeem zelf bijdragen? Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts Hulp: toolkit www.effectieveouderenzorg.nl CGA + zorgbehandelplan = ± 45 minuten

Introductie wijkverpleegkundige Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in Wijkverpleegkundige in ziekenhuis: Overdracht CGA/zorgbehandelplan Kennismaking met oudere en mantelzorger (1 e bezoek) Schat (mee) in of patiënt naar huis kan Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeld/zijn hulpmiddelen aangevraagd)

Wijkverpleegkundige nazorg Bezoek: ± 3 à 4 keer in 6 maanden na opname 1 e bezoek 48 uur: -controle medicatie, ingezette zorg en hulpmiddelen -afstemming met andere hulpverleners Zorgbehandelplan = uitgangspunt, aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)

Flowchart

De resultaten Variabelen Ziekenhuis (%) AMC OLVG Flevo ziekenhuis Demografie Leeftijd (gemiddeld) Man (%) Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren Controle groep (n=337) 51.3 20.8 27.9 80.0 42.1 67.1 28.7 85.8 Interventie groep (n= 337) 51.3 20.5 28.2 79.7 42.1 67.9 38.3 85.1 1 e samenvatting: groepen lijken op elkaar; oude leeftijd, veel vrouwen, klein % nog maar getrouwd

Welke problemen zien we bij opname? In controle en interventiegroep hetzelfde Hele kwetsbare ouderen: - 5 of meer medicijnen : 80% - Val in laatste 6 maanden : 52% - Ondervoeding : 50% - Pijn : 46% - Cognitieve stoornis (MMSE<24) : 40% 2 e samenvatting: de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen naast hun opnamediagnose

Verdeling ISAR-HP score Variabelen Needed help on a regular basis, % yes (n) Use of walking aid, %yes (n) Do you need help with travelling, % yes (n) Did you follow education >14, % (n) Score on the ISAR-HP: 2 3 4 5 Controle groep (n=337) 92.3 (331) 87.5 (295) 66.5 (224) 44.6 (149) 11.3 22.3 42.4 23.7 Interventie groep (n= 337) 91.1 (307) 87.5 (294) 69.9 (235) 46.9 (157) 10.7 21.1 43.9 24.7

% huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige Bezoek 6 Bezoek 5 Bezoek 4 Bezoek 3 Bezoek 2 Bezoek 1 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Percentage (%) Sterfte Interventiegroep controlegroep 35 30 25 20 15 10 5 0 10,1 6,2 18,4 11,3 21,7 15,4 23,4 18,1 40% reductie in 30- dagen sterfte 32,3 27,9 Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag

Percentage (%) Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen? 30 25 20 15 10 5 0 2000 2003 2006 2009 Year Hospit al deaths 30 day mortal ity Acuut opgenomen ouderen met hartfalen: 50.000 ouderen acuut opgenomen, CBS data Ziekenhuissterfte wel gedaald, maar niet de 30-dagen sterfte

Hoe verklaren we dit? Meer aandacht voor ouderen door hele keten Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis Snel huisbezoek na ontslag Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag, gericht op geriatrische problemen, medicatie, op gang komen Effect vooral eerste 60 dagen: daar interventie meest intensief

Hoe verder? Analyses m.b.t. functioneren en heropnames volgen. Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie Handleiding voor ziekenhuizen/thuiszorgorganisaties die willen implementeren Resultaten zullen verspreiding versnellen Structurele financiering Filmpje voor ouderen: wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen

Met dank aan Alle patiënten Verpleegkundigen, artsen en andere zorgprofessionals Ouderenmonitors Nationaal programma ouderenzorg Deelnemende ziekenhuizen: OLVG, Flevoziekenhuis en AMC Deelnemende thuiszorgorganisaties: Buurtzorg, Cordaan en Zorggroep Almere En ons eigen onderzoeksteam

Film: transmurale zorgbrug http://www.youtube.com/watch?v=dl8jjjxxhjq