Fibromyalgie OCA Revalidatie wij begrijpen pijn dr. Arno Engers fysiotherapeut psycholoog bew. wetenschapper 25 vestigingen Leitlinie Fibromyalgie Blurred Lines Canadian Guideline Fibromyalgia Welke richtlijn? NHG Chronische Pijn Somatoforme stoornissen SOLK FIBROMYALGIE prevalentie 2% algemene bevolking vrouwen 6-8x vaker dan mannen in lft 25-74 jr 10-18% vd vrouwen Algehele bevolking Vrouwen 25-74jr 2% 14% 98% 86%
Prikkelbare Darm prevalentie 10% algemene bevolking vrouwen 2 vaker dan mannen in lft 25-74 jr 24% vd vrouwen Algehele bevolking Vrouwen 25-74jr criteria 1990 Pijn verspreid over meerdere plaatsen op het lichaam Pijnklachten langer dan 3 maanden aanwezig Geen medische bevindingen na onderzoek Pijn in meer dan 10 van de 18 tenderpoints 10% 24% 90% 76% welke klachten? Evidence Gegeneraliseerde pijn 100% Vermoeidheid 80% Ochtendstijfheid 80% Gestoorde slaap 65% Hoofdpijn 55% Angstgevoelens 55% Tintelingen 50% Gevoel van zwelling in gewrichten 50% Prikkelbare Darm Syndroom 40% Menstruatiepijn (dysmenorroe) 40% Depressieve gevoelens 34% Verstoring autonome zenuwstelsel (sterk bewijs) Verstoorde pijnverwerking (sterk bewijs) Verminderd anti-inflamatoir systeem (sterk bewijs) Verstoord dopaminerg systeem (sterk bewijs) Verstoord serotonine systeem (sterk bewijs) Raynauds fenomeen 12% Evidence Evidence structurele verandering in het spierweefsel (geen bewijs) veranderde spierspanning (tegenstrijdig bewijs) Borrelia infectie is geen risicofactor (sterk bewijs) virale infecties zijn geen risicofactor (sterk bewijs) fysische stressoren op de werkplek zijn geen risicofactoren (sterk bewijs) psychosociale stressoren zijn risicofactoren voor het ontstaan (tegenstrijdig bewijs) affectieve storingen zijn een risicofactor voor ontstaan en instandhouding (sterk bewijs) somatisatie is een risicofactor voor het ontstaan (sterk bewijs) leermechanismen zijn een risicofactor voor het in stand houden (sterk bewijs)
FIBROMYALGIE Fibromyalgie Fibrositis voor het eerst in 1904 Bitterly Controversial Pijnlijk tegenstrijdig later psychogene reuma geen ontsteking dus geen -itis daarom -algie (vanaf 1970) criteria vanaf 1990 door de ACR minimaal 6 maanden geen somatische stoornis als verklaring plus >11 tenderpoints van de 18 Tenderpoints Etiologie Geen perifere pathologie! geen observatie van verandering in spieren, pezen of gewrichten zowel op chemische, histologische als fysiologische (zuurstof, ATP, etc) parameters Perifeer Centraal tenderpoints richtten de aandacht qua onderzoek op specifieke pathofysiologie van de periferie shift naar centrale neurale mechanismen heeft begrip en behandelmogelijkheden sterk vergroot ook meer oog voor vergelijkbare aandoeningen en co-syndromaliteit Een beter term zou zijn: Gegeneraliseerd Spierpijn Versterkings Syndroom (Amplified Musculoskeletal Pain Syndrome)
Nieuwe (2010) criteria grote overlappen met syndromen als: Chronische Vermoeidheid Syndroom Prikkelbare darmklachten (IBS) Painful Bladder Syndrome Tempero Mandibulaire Syndroom etc 1 Widespread Pain Index (0-19) II Symptoom Severity Score (0-12) II Klachten niet door te verklaren door andere aandoening WPI 0-19 pnt Kaak l-r Nek/hals Schoudergordel l-r Borst Boven rug Bovenarm l-r Abdomen Lage rug Heup/billen l-r Onderarm l-r Bovenbeen l-r Onderbeen l-r 19 gebieden SSI 0-12 pnt Vermoeidheid 0 = geen probleem 1 = lichte problemen 2 = matige problemen 3 = ernstige problemen Niet-verfrissende slaap 0 = geen probleem 1 = lichte problemen 2 = matige problemen 3 = ernstige problemen Problemen met concentratie 0 = geen probleem 1 = lichte problemen 2 = matige problemen 3 = ernstige problemen Lichamelijke symptomen iha 0 = geen symptomen 1 = enige of milde symptomen en/of intermitterend 2 = nogal wat symptomen en/of vaak aanwezig 3 = zeer veel symptomen en/of continu aanwezig Nieuwe (2010) criteria Fibromyalgie: (langer dan 3 maanden) én geen andere stoornis die klachten verklaard én of WPI > 7 pnt WPI 3-6 pnt én én SSI > 5 pnt SSI > 9 pnt Wat is het nu? DSM 5 Somatisch Symptoomstoornis of ICD-10 Somatoforme Stoornis of SOLK
Wat werkt? Aerobe training / Kracht training 3 weken training (Hooten, et al, Effects of strength vs aerobic exercise on pain severity with adults with fibromyalgia (PAIN 2012) informatie over diagnose en therapeutische mogelijkheden (sterk bewijs) aerobe training (lichte tot matige intensiteit) (sterk bewijs) meditatieve bewegingstherapie (sterk bewijs) minimaal één lichaamsgerichte interventie en minimaal één psychotherapeutische (sterk bewijs) signif. verbetering op MPI (A=K) signif. verbetering VO2max (A) signif. toename F ext/fl knie (A=K) signif. toename Pressure Pain Threshhold (A=K) krachttraining (licht intensief) (sterk bewijs) Wat werkt? Amitriptyline (10-50 mg dd) (matig sterk bewijs) Duloxetine (60 mg dd) bij aanwezigheid van depressieve en/of angst klachten (matig sterk bewijs) Warmtebaden (matig bewijs) Wat werkt? Acupunctuur (aanbevolen) Biofeedback (aanbevolen) Duloxetine (SNRI) (60 mg dd) mocht Amitriptyline onvoldoende effectief zijn (aanbevolen) Hypnose (aanbevolen) Cognitieve gedragstherapie (aanbevolen) Pregabaline (300-450 mg dd) bij gering effect of contraindicatie van Amitriptyline (aanbevolen) SSRI (Fluoxetine 20-40 mg, Paroxetine 20-40 mg) bij gering effect of contra-indicatie van Amitriptyline (aanbevolen) Negatief advies Sterk negatief advies Canabinoïden MAO remmers anxiolytica massage Chiropractie Koudetherapie Flupertin Homeopathie Lasertherapie magneetveld therapie Milnacipran (NSRI) Spierontspanners Voedingssupplementen non-steroide antireumatica Reiki therapeutisch schrijven transcraniale magneetstimulatie TENS ontspanningstraining als monotherapie hormonen (corticosteroïden, groeihormonen) slaapmedicatie ketaminen lokale anaesthetica neuroleptica Serotonine receptor antagonisten Natriumoxybaat Sterke opioïden Mindfulness training
Wat kan ik zelf doen? goede patiënt-arts relatie Disfunctionele interactie met patiënt met functionele klachten serieus nemen van het klachtenbeeld tonen van respect, empathie en support uitleg bio-psycho-sociaal model uitleg sensitisatie belasting-belastbaarheid (diathese stress model) uitleg vicieuze cirkels relatieveren van organische bevindingen beperken van invasieve procedures alert zijn op chronificering én-én benadering causaliteitsbehoefte er moet toch een simpele oplossing zijn behoefte aan waardering ik ben de eerste die u (echt) kan helpen onvoldoende kennis van de meestvoorkomende psychologische factoren gerelateerd aan functionele klachten / chronische pijn ontwijken na psychosociale thema s geen tijd willen verliezen tegemoet komen aan wens van patiënt voor passieve behandeling om de relatie te versoepelen aanvragen van (onnodig) onderzoek ter geruststelling van eigen angst een medische aandoening over het hoofd te zien door veel te doen de indruk te wekken goed bezig te zijn Disfunctionele interactie met patiënt met functionele klachten onnodig hechte patiëntrelatie tgv gewenste maar niet noodzakelijke beslissingen frustratie bij arts vanwege vage klachten en hardnekkige pijn en vermoeidheid behoefte van arts om onbegrepen klachten toch te willen begrijpen ontbreken van verbetering bij de patiënt wordt als falen van de hulpverlener gezien ontkennen van chronificering angst voor ongunstige prognose missen van schadelijke ontwikkelingen door afnemende oplettendheid de pijn wordt gezien als onterecht, tbv het aannemen van de patiëntentol vanwege (financiële) secundaire ziektewinst Reflectie eigen attitude welke gevoel heb ik bij deze patiënt? (hulpeloosheid, trots, gemanipuleerd worden, verveling, ongeduld, agressie, woede, frustratie, medelijden, ) welke reactie ontlokt deze patiënt bij mij? (verbazing, angst onzekerheid, trost, ) welke rol schrijft de patiënt bij toe? (redder, ouder, grootouder, ) welke handelingsimpuls roept de patiënt in mij op? (snel moeten helpen, toedekken, ) welk ziektemodel ben ik aan het versterken? Wat levert het mij op? hoor en begrijp ik wat de patiënt me zeggen wil? Diagnostische fase rode, gele en groene vlaggen Diagnostische fase gele vlaggen grote verscheidenheid aan klachten disfunctionele gezondheidsovertuigingen disfunctionele gezondheidsgedrag fors verminderde fysieke mogelijkheden extreme lage belastbaarheid hoge mate van psychosociale stress psychologische comorbiditeit lastige patiënt-arts interactie lastige patiënt (iatrogene) somatiserende factoren fors ontregelt slaap/waak ritme
Diagnostische fase rode vlaggen Diagnostische fase groene vlaggen zeer ernstige klachten tekenen passend bij lichamelijke schade / stoornis tekenen van auto agressief gedrag verdenkingen op suïcidaliteit spierverkortingen, gewrichtsbeperkingen ernstige psychopathologie frequent wisselen van huisarts/ behandelaars tekenen van ernstige iatrogene schade actieve copingstrategieën gezonde leefstijl (slaap, eetgewoonten, activiteit) goede sociale contacten goede arbeidssituatie duurzame arts-patiënt relaties bio-psycho-sociale benadering de-catastroferende benadering ongemak kunnen verdragen kritisch naar onnodige onderzoeken tijdcontingentie ontregeling voorkómen afwisselen van activiteiten rust de-mistificeren de-catastroferen én-én benadering 24/7 benadering aerobe training en/of krachttraining