De rol van spanning bij onverklaarde klachten

Transcriptie

1 De rol van spanning bij onverklaarde klachten Jan van Dixhoorn, Symposium AOS: AOT weet wat je doet bij onverklaarde klachten, Amersfoort, 25 juni 211 Casus AM-V24. Een 24-jarige vrouw, verpleegkundige en samenwonend met twee collega s, heeft de laatste 2-3 jaar in toenemende mate last van hoofd-, nek- en schouderpijn, slecht slapen en moeite met concentratie. Ook is ze nogal eens misselijk en moe. Vanwege psychosociale problematiek in de jeugd heeft de huisarts indertijd psychologische begeleiding geadviseerd, die anderhalf jaar geduurd heeft en inmiddels is afgesloten. De laatste maanden heeft ze hartkloppingen en een snelle pols; er is hoge bloeddruk geconstateerd, die medicamenteus behandeld wordt. Ze komt op advies van de huisarts. Ze oogt levendig, alert. Ze zwemt eenmaal per week en werkt voltijd. 1

2 Zijn dit onverklaarde klachten? Wat is de aanpak? Solk en PSOT Voldoende reden om AOT te starten? Wat denk je dat er aan de hand is? Wat zou je nog meer willen weten Wat ga je doen? Richtlijn SOLK voor artsen, 21 Somatisch onvoldoende verklaarde klachten Stap 1: brede exploratie van klacht, lichamelijk en de (psychosociale) context, gezamenlijke probleem definitie, empathie en effectief geruststellen Stap 2: screenen op angst en depressie Stap 3: nagaan van instandhoudende / bevorderende factoren, evt. gespecialiseerde therapie (cognitieve gedragstherapie) 2

3 Commentaar Kost veel tijd, moeilijke patiënten, tarief Somatisch onvoldoende verklaard : dus psychisch? liever niet door ziekte verklaard De meeste SOLK patiënten hebben géén angst en depressie: stap 2 liever naar fase 3 Weinig aandacht voor stress en distress Uitgaan van klachten (> 6 weken), toch focus op specifieke syndromen (prikkelbare darm, chronische buikpijn, dysmenorroe) Beslisboom psychosomatische oefentherapie (PSOT) Verschil tussen gewone en PS oefentherapie op basis van vragenlijst scores (4DKL) Als lage distress, dan gewoon oefentherapie Als zeer hoge distress (en hoge angst / depressie) dan psychologische verwijzing naar of medebehandeling naast PSOT ( distress = spanningsklachten) 3

4 Richtlijn SOLK en beslisboom PSOT proberen een lineaire orde aan te brengen: diagnostische criteria en behandeladvies Er is een continuüm van normale spanning en klachten tot psychiatrie Waarom deze spanning niet op zich zelf bekijken? Ook een laag niveau van stress leidt al tot meer ziekteverzuim en verdient aandacht *) * Rai, et al. Psychological distress and risk of long-term disability. J. Epidemiol Community Health. Online first, 211 Er was angst of depressie zonder distress B Terluin, de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL). Huisarts en Wetenschap, 1996; 39-12:

5 Vragen vanuit AOT Hebben patiënten met lage distress baat van spanningsregulatie? Is een onverklaarde klacht met lage scores op NVL en ATL een reden AOT te doen? Patiënten met (zeer) hoge distress hebben meer kans op angst en depressie, maar zijn dat op voorhand beperkende voorwaarden? Verhinderen hoge NVL en ATL baat van AOT en is verwijzing beter? Data van het resultatenproject We gaan we primair uit van de klachten. De problemen, in de woorden van de patiënt 1. In welke mate zijn deze verbeterd / beter hanteerbaar door ontspanning: globaal effect: goed / beperkt / niet 2. Zijn er belastende omstandigheden die blijvend spanning verhogen: nee / ja 3. Wat is de relatie van 1 en 2 met NVL en ATL: voorspellen zij de uitkomst of correspondeert de verandering met de uitkomst 5

6 effect van AOT naar beginniveau van NVL beperkt goed effect kleiner dan > 5 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % beperkt goed effect kleiner dan > Beperkende voorwaarden naar begin niveau van NVL kleiner dan > 5 anders ongunstig gunstig 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % kleiner dan > 5 anders ongunstig gunstig 6

7 Beperkende voorwaarden naar begin niveau van ATL kleiner dan > 5 anders ongunstig gunstig 1% 8% 6% 4% 2% anders ongunstig gunstig % kleiner dan > 5 Beroepsprofiel AOT In welke mate zijn de klachten gevolg van dysfunctionele (=onnodige, duurzame en gewoon geworden, maar reversibele) spanning? Elke (spannings)klacht kan een reden tot behandelen zijn als duidelijke oorzaak en wel motivatie Achtergrond van probleem (in stand houdende factoren) wordt in proefbehandeling vastgesteld De spanning is primair behandeldoel 7

8 Differentieer interne spanning door respons op AOT Oorzaken Specifieke relatie Klachten Functioneel: strain is gevolg van stressoren, beperkende voorwaarden voor AOT Dysfunctioneel: strain reageert goed op AOT, blijkt onnodig Als de hulpverlener/aot er duidelijke en beïnvloedbare oorzaak vindt voor een klacht: Doe dan niet alsof, maar erken je onwetendheid Stel niet gerust, leg de schuld niet bij stressoren, stel de gespannenheid vast Zoek samen manieren om ermee om te gaan Wees pas tevreden als de spanning zo goed mogelijk hanteerbaar is Als de spanning slechts ten dele genormaliseerd is en/of de klacht stoort nog, dan zijn daar redenen voor: probleemverheldering. 8

9 Meten van spanning in AOT Doe een proefbehandeling: Is er ingang, moeite met instructies, zijn er processen? NVL= hyperventilatieklachten patroon of spanningsklachten in het algemeen? ATL= Algemene ToestandsLijst MARM (manual assessment respiratory movement) = verdeling adembeweging (hoog / laag; klein / groot) MARM Casus: verloop 1e 2e 3e 9e nvl atl 1 1e 3e 5e 9e 9

10 25,7 1 r=.67 34,9 11,1 Welke klachten waren gevolg van spanning? Hoofdpijn en slecht slapen waren sterk verbeterd, instructies helpen Nek en schouder pijn waren verbeterd, instructies helpen, krijgt massage Vermoeid gevoel, moe wakker worden van zeer vaak naar soms Hartkloppingen van zeer vaak naar zelden Bloedruk: informatie Globaal goed effect, kan zichzelf redden 1

11 Resultaten project (RP) Kloppen de verwijsredenen voor AOT met beschikbare evidentie (cirkel redenering) Kloppen de verwijzingen met het klinisch behandelresultaat, waren ze terecht Zijn er ongewone maar goede indicaties: reden voor verder onderzoek Klinische effectiviteit van verwezen (dus geselecteerde) patiënten, naar objectieve metingen (NVL, ATL) Behandelresultaat in 1e en 2e lijn, naar co-morbiditeit overig goed medische diagnose 2e liin psychische diagnose 2e lijn bewegingsapparaat 2e lijn AOT is een goede complementaire behandeling 11

12 pijn rug, nek, schouder, borst chronisch pijn,whiplash, fibromyalgie ademdisfunctie stemproblemen Behandelresultaat bij problemen bewegingsapparaat beperkt goed 5 AOT: een goede verwijsreden voor pijn rug, nek, schouder en borst, en voor ademdisfunctie 6 Onverklaarde spanningsklachten beperkt goed 1 spanningsproblemen hyperventilatie burnout vermoeidheid hoofdpijn slecht slapen 12

13 Onverklaarde spanningsklachten 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % beperkt goed spanningsproblemen hyperventilatie burnout vermoeidheid hoofdpijn slecht slapen Onverklaarde spanningsklachten Spanningsproblemen, hyperventilatieklachten, hoofdpijn en slecht slapen zijn terechte verwijsredenen Chronische vermoeidheid is complexer Burnout reageert verrassend goed, reden voor onderzoek 13

14 Nijmeegse Vragenlijst (NVL) voor hyperventilatieklachten? De validering ten opzichte van de diagnose HVS op grond van de HV provocatietest (>23) geldt niet meer Spanning(sklachten) in het algemeen, of toch een bepaald klachtenpatroon? Normaalscores: (Belgen en Engelsen) met HV klachten: 29,5 9, Overige patiënten: 24,6 1,5 29,6 24,6 11, 7,6 14

15 Afkap score NVL t.o.v. normaal Patiënten met label HV klachten 19,1 Score van 2 of hoger is abnormaal, verhoogd Alle patiënten met spanningsklachten 16,9 score van 17 of hoger is abnormaal en verhoogd 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % NVL hoog NVL<2 gespannen hyperventilatie burnout hoofdpijn slapen angst nek-schouder ademdysfunctie long 15

16 Welke verandering is echt? Reliable Change Index Hoeveel punten verschil moet er zijn tussen vooren nameting om op te vallen t.o.v. de variatie in de metingen? We gaan uit van de HV groep, die homogener is en een kleinere spreiding heeft De test-hertest betrouwbaarheid is goed:.87 RCI = 9,1. Dus tenminste 1 punten verschil voor een echte verandering Verdeling van klinisch effect naar RCI RCI+ RCI beperkt goed Alle patiënten: 62% correct ingedeeld 16

17 Verdeling van klinisch effect naar RCI beperkt goed 5 RCI+ HV patiënten: 72% correct ingedeeld Verdeling van klinisch effect naar RCI RCI+ RCI RCI beperkt goed Overige patiënten: 59% correct ingedeeld 17

18 Samenvatting NVL Een score van 2 of hoger is verhoogd, een score onder 17 en lager is genormaliseerd Het effect van AOT op de klacht is niet afhankelijk hiervan ( goede screening) Bij alle spanningsklachten kan er een hoge score zijn, maar vooral bij HV en angst Een significant effect (RCI) is een daling >9 Overeenstemming RCI met klinisch oordeel is er vooral bij HV klachten en hoge begin score Lage somscore: bekijk subscores (dyspnoe) MARM= Notatie Adembereik Manual Assessment Respiratory Movement Manuele beoordeling van de verdeling van de adembeweging over de gehele romp via de rug In 1983 voor het eerst, bij hartpatiënten, toonde effect van AOT Betrouwbaar en valide t.o.v lifeshirt meting 18

19 19

20 Heffen van ribben en borstbeen, omhoog Heffen van ribben, zijwaarts + optrekken door diafragma Diafragma drukt naar buiten opzij 18 A Teken twee lijnen, die de boven en ondergrens weergeven, waar de adembeweging naar jouw gevoel plaatsvindt C 9 Deze lijnen vormen een taart punt (AB) B Zij geven het gebied (bereik) van de adembeweging weer 2

21 18 Kwantificering van de verdeling Gemiddelde waarde: A + B / 2 A Bereik= taartpunt AB ( area ) Balans= (AC) - (CB) C 9 Procent thorax (AC /AB) *1 Beiderzijds, als er L/R verschil is B Geen kwantificatie van Tijds componenten: frequentie, pauzes Vloeiendheid, gespannenheid Geluiden van lucht passage Ventilatie, teug volume (Ir)regulariteit, zuchten Scoliose, kyphose en lordose Berekening over groepen: gemiddelde MARM Yoga leraren, n=12: Cursisten ademtherapie, n=12: Fysiotherapeuten, n=16: AOT ers, n= Angst patiënten, n=62: COPD patiënten, n=

22 Tot slot AOT richt zich op de rol van spanning in klachten Spanningsregulatie, het vermogen te ontspannen wordt primair onderzocht in een proefbehandeling NVL, ATL en MARM zijn aspecten van spanning, die te objectiveren zijn CAVE: Geen pars pro toto 22