rijncoepel Geïntegreerde eerstelijnszorg Organisatie voor samenhang en innovatie in de eerste lijn regio Rijnland Jaarverslag 2012 Gezondheidscentrum Wantveld en de samenwerkingsverbanden Stevenshof, Stichting v Noordwijk-Binnen en Herenstaete zijn participanten van Stichting Rijncoepel 1
Inhoud 3 Samenvatting jaarverslag 5 Van de directie 7 Van de Raad van Toezicht/Bestuur 9 Missie, Visie & Strategie 11 Organisatie Zorgoverleg Strategisch overleg 36 Kwaliteitsbeleid 39 Financiën 42 Kerngegevens Stevenshof 48 Kerngegevens Wantveld 54 Kerngegevens Noordwijk-Binnen 58 Kerngegevens Herenstaete 61 Colofon 21 Zorgprogramma s & Zorgmodule s 23 Cardiovasculair risicomanagement 25 COPD 27 Diabetes mellitus 29 GGZ 30 Hartfalen 32 Incontinentie 33 Kwetsbare ouderen 34 Leefstijlinterventie 35 Stoppen met roken 2
Samenvatting Het jaarverslag 2012 in hoofdlijnen In het kort hebben wij hieronder een aantal interessante punten uit het jaarverslag 2012 voor u samengevat. Uitgebreidere informatie kunt u elders in dit jaarverslag vinden. Governance code 2010 In 2012 heeft de Raad van Toezicht besloten om de organisatie in lijn te brengen met de Governance code 2010. Op basis van een grondige zelfevaluatie met ondersteuning van een externe deskundige is het governancehuis van Rijncoepel doorgelicht en in overeenstemming gebracht met deze code en andere actuele wetgeving. De verhoudingen tussen Rijncoepel en de samenwerkingsverbanden zijn hiermee verduidelijkt. Bovendien is ook bestuurlijk en toezichthoudend de basis gelegd voor verdere uitwerking en invulling van de nieuwe organisatiestructuur, waarbij bestuurder en professionals samen inhoud geven aan zorg en organisatie. Project Populatie Gerichte Zorg en Financiering Met Zorg en Zekerheid, TNO en het Diaconessenhuis hebben we gewerkt aan de voorbereiding van het project Populatie Gerichte Zorg en Financiering. Het doel van dit project is dat we met elkaar nagaan hoe we de zorg zo kunnen organiseren dat de kwaliteit en afstemming tussen eerste en tweede lijn verder verbetert, de efficiëntie toeneemt (onder andere door het verkleinen van overlapping in het zorgaanbod) en de algehele kosten dalen. In 2013 wordt dit verder uitgewerkt en wordt een besluit genomen over voortzetting. Ontwikkeling van zorgprogramma s nieuwe stijl We hebben een nieuw format ontwikkeld voor de zorgprogramma s de zorgprogramma s nieuwe stijl waarin meer ruimte is gekomen voor ziektespecifieke informatie, een individueel zorgplan en zelfmanagement van cliënten. Niet-ziektespecifieke samenwerkingsafspraken zullen in het Handboek multidisciplinaire samenwerking komen te staan, dat in 2013 uitkomt. We hebben een start gemaakt met een aantal zorgprogramma s nieuwe stijl: het zorgprogramma Diabetes mellitus (Herenstaete), het zorgprogramma COPD (Herenstaete en Wantveld) en het zorgprogramma GGZ (Wantveld). Introductie van zorgspecialisten Voor de inhoudelijke ondersteuning van de zorgprogramma s is de functie van zorgspecialist ontwikkeld. Voor de zorgprogramma s COPD en Kwetsbare ouderen zijn zorgspecialisten aangesteld. In 2013 komen er ook zorgspecialisten voor de zorgprogramma s Hartfalen, CVRM en Incontinentie. Zelfmanagement voor cliënten Zoals hierboven aangegeven is zelfmanagement ingebracht in de zorgprogramma s nieuwe stijl, zodat cliënten met chronische aandoeningen zelf 3
een actieve rol kunnen spelen in het onder controle krijgen en houden van hun ziekte. Cliënten met diabetes zijn gestimuleerd om te werken met het patiëntenportal Mijngezondheid.net in het gezondheidscentrum Stevenshof. En als pilot is een aantal cliënten met astma van Gezondheidscentrum Wantveld aan de slag gegaan met het zelfhulpprogramma PatiëntCoach. Cursus Motivational Interviewing voor alle disciplines In het kader van zelfmanagement door cliënten is aan alle disciplines de cursus Motivational Interviewing aangeboden. Het doel van deze cursus was dat alle disciplines op dezelfde manier werken aan zelfmanagement, zodat cliënten optimaal begeleid kunnen worden. Een groot aantal medewerkers heeft deze cursus gevolgd. Invoering van KIS We zijn begonnen met de invoering van KIS (Keten Informatie Systeem). Om tot een goede invoering te komen is ervoor gekozen om in één huisartsenpraktijk te beginnen - huisartsenpraktijk Irisplein (Noordwijk-Binnen) - met één aandoening, namelijk diabetes mellitus. Vervolgens is het KIS verder uitgerold over de andere praktijken. Huisartsenpraktijk Irisplein is ondertussen doorgegaan met COPD. Eind 2012 zijn andere samenwerkingsverbanden gestart met COPD. Het overstappen op KIS bleek toch meer werk dan verwacht. Bovendien zal het ook in de toekomst noodzakelijk zijn om nog de nodige verbeteringen en aanpassingen in het systeem door te voeren. 4
Van de directie Voor u ligt het jaarverslag 2012 van stichting Rijncoepel. Een jaar waarin we weer belangrijke stappen hebben gezet om de stichting verder te ontwikkelen. In 2011 zijn we gestart met het Meerjarenplan 2011-2015 Geïntegreerde zorg op een lijn. Hierin spraken we als samenwerkende aanbieders in de eerste lijn de ambitie uit om vorm te geven aan een krachtige en slagvaardige organisatie op het terrein van de geïntegreerde zorg. Door gezamenlijk op te trekken en hierover niet-vrijblijvende afspraken te maken, kunnen we beter inspelen op veranderingen in de zorg, vragen van mondige cliënten en eisen van overheid en zorgverzekeraars. Het afgelopen jaar hebben we hard gewerkt aan het concretiseren van onze ambitie. En er zijn de nodige resultaten geboekt! Een mijlpaal was het toetreden van het samenwerkingsverband Herenstaete uit Voorhout tot Rijncoepel per 1 januari van 2012. We hebben een nieuw format ontwikkeld voor de zorgprogramma s, waarbij de procesmatige werkafspraken en de ziektespecifieke (inhoudelijke) afspraken gesplitst zijn. Er is een aanzet gemaakt om de werkafspraken vast te leggen in het Handboek multidisciplinaire samenwerking. We hebben een nieuw zorgprogramma ontwikkeld voor kwetsbare ouderen. Door te participeren in de regionale commissie Ketenzorg van de HVR en het beschikbaar stellen van onze zorgprogramma s werken we aan regionale standaarden en afstemming met de tweede lijn. We hebben de visieontwikkeling voor de functie van zorgspecialist afgerond en nieuwe zorgspecialisten geïntroduceerd. We zijn gestart met het uitwerken van de wijze waarop we zelfmanagement vorm willen geven voor cliënten met chronisch aandoeningen. In 2013 wordt dit verder uitgewerkt. Een groot aantal medewerkers heeft de cursus Motivational Interviewing gevolgd in het kader van zelfmanagement van cliënten. Twee HKZ-certificaten zijn behouden, te weten HKZ-niveau 2 van Gezondheidscentrum Wantveld en HKZ-niveau 1 van Gezondheidscentrum Stevenshof. Samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen is gestart met de voorbereiding voor niveau 1. We hebben meegeholpen aan het doorontwikkelen van KIS (Keten Informatie Systeem). Voor de organisatie van kwaliteit is een structuur ontwikkeld. Onder andere is nu in elk samenwerkingsverband een commissie Kwaliteit actief. 5
Rijncoepelbreed hebben we dit jaar intranet en Q-link (een kwaliteitsmanagementsysteem) geïmplementeerd. Met Zorg en Zekerheid, TNO en het Diaconessenhuis hebben we gewerkt aan de voorbereiding van het project Populatie Gerichte Zorg en Financiering. Dit jaar is wederom door alle disciplines meegewerkt aan dit jaarverslag, waarmee we invulling geven aan datgene waar Rijncoepel voor staat. Gelf Jan Wieringa, MBA Bestuurder van Gezondheidscentrum Wantveld, Gezondheidscentrum Stevenshof en Stichting Rijncoepel Mei 2013 6
Raad van Toezicht / Bestuur Taak en samenstelling De Raad van Toezicht heeft als belangrijkste taak het toezicht houden op de besturing en het behalen van de stichtingsdoelstellingen. Daarnaast is de Raad van Toezicht werkgever en heeft de Raad van Toezicht een klankbordfunctie voor de bestuurder. Bevoegdheden De Raad van Toezicht heeft de volgende bevoegdheden: benoeming en ontslag van leden van de Raad van Bestuur, benoeming van de accountant, goedkeuring van de begroting, de jaarrekening, het strategisch beleidsplan en alle strategische besluiten van de directie. De opvolging van de Raad van Toezicht gebeurt volgens een rooster van aftreden. Oordeelsvorming De informatiebronnen bij de oordeelsvorming zijn: het beleids- en jaarplan, het jaar- en financieel jaarverslag, de begroting en financiële prioriteiten, de accountantscontrole, de verslaglegging van de directie en de periodieke managementinformatie. Jaargesprek Evenals andere jaren is ook over 2012 een jaargesprek gevoerd met de bestuurder. Dit is voorbereid via de zogeheten 360 graden aanpak. De uitkomst was goed. Thema s in 2011 De Raad van Toezicht heeft in haar vergaderingen regelmatig gesproken over de inrichting van de structuur van Rijncoepel. In 2012 is gestart met een herbeoordeling van de structuur van Rijncoepel en de verhoudingen tussen Rijncoepel en de samenwerkingsverbanden. Op basis van een grondige zelfevaluatie met ondersteuning van een externe deskundige is het governancehuis doorgelicht en verder in overeenstemming gebracht met de Governance code 2010 en andere actuele wetgeving. De verhoudingen tussen Rijncoepel en de samenwerkingsverbanden zijn hiermee verduidelijkt. En daarmee is ook bestuurlijk en toezichthoudend de basis gelegd voor verdere uitwerking en invulling van de nieuwe organisatiestructuur. De organisatieontwikkeling van Rijncoepel is in hoofdlijnen afgerond. Er is een overlegstructuur ontwikkeld en de verhouding Rijncoepel - samenwerkingsverbanden is verder vormgegeven op basis van een duale structuur, waarbij bestuurder en professionals samen inhoud geven aan zorg en organisatie. De Raad van Toezicht heeft ingestemd met een regeling voor disfunctioneren professionals ter voorbereiding van de uitwerking van de nieuwe samenwerkings- en aansluitovereenkomsten met deelnemers en aangesloten samenwerkingsverbanden. Daarnaast is een klokkenluidersregeling geïntroduceerd. 7
De honoreringsregeling voor de Raad van Toezicht is conform de NVTZ-regeling aangepast. Met de bestuurder is de contractuele arbeidsrelatie herzien en in lijn gebracht met de regeling van de NVZD. Als basis voor de honorering is niveau D als uitgangspunt genomen voor de regeling voor Raad van Toezicht en directie. De Raad van Toezicht heeft voor haar honoreringsregeling besloten voor zichzelf aanspraak te maken op 50% van de door de NTVZ vastgestelde hoogte van de geadviseerde vergoeding. Op verzoek van de bestuurder is expliciet afgesproken dat bonussen of gratificaties geen deel uitmaken van de honorering. In de Raad van Toezicht is regelmatig gesproken over de ontwikkelingen rondom de huisvesting van Gezondheidscentrum Wantveld. Een ander belangrijk onderdeel is de bedrijfsvoering van Gezondheidscentrum Stevenshof geweest, in het licht van de aanpassing van de vergoeding in de zorgverzekeringsregelingen. Samenstelling In 2012 is de Raad van Toezicht als volgt samengesteld (tussen haakjes is per lid het aandachtsgebied vermeld): de heer J.C.A. Bastiaansen (voorzitter, algemene zaken) mevrouw F. Spijker (aandachtsveld juridisch) mevrouw P.M.E. Kager (aandachtsveld fysiotherapie) de heer F.W. Dijkers (aandachtsveld huisartsen) de heer N.N.A. Dodde (aandachtsveld apothekers) de heer F.W.M. van Rijn (aandachtsveld financiën) 8
Missie, Visie & Strategie 9
Missie, Visie & Strategie Missie Doelstelling van stichting Rijncoepel is het bevorderen van structurele multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorg. Visie De organisatie staat voor samenhang en innovatie in de eerste lijn in regio Rijnland. De organisatie bevordert samenhang en innovatie in de eerste lijn door middel van besturing en ondersteuning. Rijncoepel heeft in 2012 geïnvesteerd in een missie- en visieontwikkeling voor de samenwerkingsverbanden, met als doel de resultaten daarvan in 2013 te betrekken in de verdere ontwikkeling van de missie en visie van Rijncoepel. Strategie Rijncoepel streeft onder andere naar betere, efficiëntere zorg vanuit een sterke eerste lijn. Rijncoepel ziet het als haar maatschappelijke taak hieraan een bijdrage te leveren. In dat kader past bijvoorbeeld het project Populatie Gerichte Zorg en Financiering. Project Populatie Gerichte Zorg en Financiering We hebben in 2012 gewerkt aan de voorbereiding van het project Populatie Gerichte Zorg en Financiering. Dit project richt zich op het vormgeven van populatiegebonden zorg. Hierbij gaat het niet zozeer om inhoudelijke vernieuwing van het zorgaanbod, maar om het vinden van andere vormen van financiering en mogelijk een andere organisatie van het zorgaanbod. Het doel is dat we met elkaar nagaan hoe we de zorg zo kunnen organiseren dat de algehele gezondheid van de populatie toeneemt, kwaliteit en afstemming tussen eerste en tweede lijn verder verbetert, de efficiëntie toeneemt (onder andere door het verkleinen van overlapping in het zorgaanbod) en de algehele kosten dalen. Door gebruik te maken van een vorm van populatiegebonden financiering willen we op basis van een budget voor specifieke doelgroepen meer mogelijkheden krijgen om het door ons noodzakelijk gewenste zorgaanbod zelf in te mogen vullen. We willen niet de zorg bieden die betaald wordt, maar zorg bieden die nodig is. In 2012 is onderzoek verricht om inzicht te krijgen in de zorgconsumptie en kosten van de doelgroepen van Rijncoepel als onderdeel van de uitwerking van de busineescase. De resultaten hiervan zullen de basis moeten vormen voor een daadwerkelijke invulling en uitvoering van dit project. Dit project is ontwikkeld met Zorg en Zekerheid, TNO en het Diaconessenhuis. Het Diaconessenhuis heeft zich in juni 2012 aangesloten, wat aanleiding heeft gegeven voor een aantal structurele aanpassingen in de beoogde opzet van het project. Dit past goed bij ons streven om ook de aansluiting met de tweede lijn meer structureel vorm te geven. Om die reden is het nemen van een besluit over de voortgang uitgesteld tot begin 2013. 10
Organisatie 11
Organisatie Organisatiestructuur Rijncoepel kent slechts één hiërarchisch niveau, bestaande uit de bestuurder. Deze functioneert nu nog tevens als bestuurder van Gezondheidscentrum Stevenshof en Gezondheidscentrum Wantveld. Het is de bedoeling dat alle samenwerkingsverbanden in 2013 meer aangestuurd gaan worden door een managementteam. Dit managementteam wordt gevormd door de drie kerndisciplines en de locatiecoördinator Zorg. Raad van Toezicht Directie Directiesecretaresse Financiën & administratie Kwaliteit & innovatie Locofa PR & communicatie SWV Herenstaete SWV Noordwijk-Binnen SWV Stevenshof GC Wantveld 12
Staffuncties De vier managementteams vormen samen met de bestuurder het strategisch overleg binnen Rijncoepel. Doel van het strategisch overleg is een gezamenlijk platform op Rijncoepel niveau waar management/bestuur en beroepsbeoefenaren (professionals) werken aan het strategisch en langetermijnbeleid van Rijncoepel. In dit overleg wordt de relatie gelegd tussen het zorginhoudelijke kader voor de zorgverlening binnen de samenwerkingsverbanden (verantwoordelijkheid zorgverleners) en het financiële en organisatorische kader (verantwoordelijkheid bestuur). In 2012 is gewerkt aan de verdere ontwikkeling van de organisatie van Rijncoepel. De basis van de besturingsfilosofie is het streven naar een transactionele organisatiecultuur. Dit betekent dat een gelijkwaardige, wederzijdse afhankelijkheidsrelatie tussen de professional/medewerker en de cliënt/patiënt centraal staat bij de besturing van Rijncoepel. En voorts dat de organisatie wordt vormgegeven en bestuurd vanuit het primaire proces. Besturing van Rijncoepel In de beheerstructuur kent Rijncoepel slechts één hiërarchische managementfunctie, te weten de functie van bestuurder. In de management-, procesondersteunende of stafstructuur worden de volgende functies onderkend: directiesecretaresse, controller, coördinator Kwaliteit en Innovatie, locatiecoördinator Facilitair, medewerker Communicatie. Daarnaast kent Rijncoepel een aantal speciale functies, zoals de functies van programmacoördinator, zorgspecialist en locatiecoördinator Zorg. Zie voor een uitleg over deze functies het hoofdstuk Zorgoverleg. Controller De controller van Rijncoepel is verantwoordelijk voor het gehele financiële beheer, zoals de begroting, managementinformatie en jaarrekening. Hieronder vallen ook allerlei financiële vraagstukken. De financiële administratie rondom de GEZgelden is uitgevoerd door Rijncoepel. De financiële medewerkers binnen de gezondheidscentra Stevenshof en Wantveld voeren de administratie per centrum. Zij doen dit in samenspraak met het hoofd administratie van Rijncoepel. Sinds dit jaar werkt Rijncoepel met Visionplanner. Dit is een rapportagetool voor geheel Rijncoepel. In 2012 is dit systeem geleidelijk ingevoerd en per 1 januari 2013 operationeel. Kwaliteit en innovatie De coördinator Kwaliteit en Innovatie ondersteunt de samenwerkingsverbanden bij het HKZ-certificeringstraject en alles wat daarbij komt kijken. Meer hierover in het hoofdstuk Kwaliteitsbeleid. Verder ondersteunt de coördinator Kwaliteit en Innovatie organisatorisch en inhoudelijk de voorzitter van het zorgoverleg bij het voorbereiden van het zorgoverleg. Meer hierover in het hoofdstuk Zorgoverleg. 13
Tot slot helpt de coördinator Kwaliteit en Innovatie de locatiecoördinatoren Zorg (Locozo s) en programmacoördinatoren (PC s) bij het uitvoeren van hun taak. Locofa De functie locatiecoördinator Facilitair (Locofa) wordt op de diverse locaties anders ingevuld. We maken hierbij een onderscheid tussen de samenwerkingsverbanden Noordwijk-Binnen en Herenstaete en de gezondheidscentra Stevenshof en Wantveld. Voor Rijncoepel lag de focus in 2012 vooral op de interne communicatie. Dit jaar is een intranet ontwikkeld om de interne communicatie te faciliteren. Het intranet bestaat globaal uit drie onderdelen: naslagwerken, nieuws en vergaderstukken. Twee keer per maand ontvangt iedere medewerker een interne nieuwsbrief. De Locofa s van de samenwerkingsverbanden ondersteunen de professionals bij het managen van hun samenwerkingsverband. Bij de gezondheidscentra dragen de Locofa s zorg voor een adequate personele, facilitaire en financiële coördinatie en ondersteunen zij de operationele processen. PR en communicatie De medewerker Communicatie ondersteunt de disciplines van Gezondheidcentrum Stevenshof en Gezondheidscentrum Wantveld bij de externe communicatie. De gezondheidscentra hebben een website en informatiefolders over verschillende diensten. Voorbeelden hiervan zijn: dry needling, praktijkondersteuner GGZ en het groepsconsult. Gezondheidscentrum Wantveld brengt twee keer per jaar Wantveld Nieuws uit. Wantveld bezorgt de krant thuis bij alle mensen die ingeschreven staan bij de huisartsenpraktijk (oplage 5200 stuks). 14
Zorgoverleg Doelstelling van het zorgoverleg Het zorgoverleg zorgt binnen Rijncoepel voor het afstemmen en uitvoeren van de multidisciplinaire chronische zorg, zoals vastgelegd in de zorgprogramma s (ZP) en de zorgmodules. Het zorgoverleg bewaakt de kwaliteit en stimuleert de innovatie van deze zorg. Organisatiestructuur van de multidisciplinaire zorgprogramma s (zie schema) Schema overlegstructuur Raad van toezicht Commissie ICT Directie Rijncoepel Strategisch overleg Deelnemers: Voorzitter Zorgoverleg Coördinator Kwaliteit & Innovatie Locozo SWV Zorgprogramma overleg Stevenshof * Zorgoverleg Zorgspecialisten Commissie Kwaliteit Stevenshof Commissie Kwaliteit Wantveld Zorgprogramma overleg Wantveld * Commissie Kwaliteit Noordwijk-Binnen Zorgprogramma overleg Noordwijk-Binnen * Commissie Kwaliteit Herenstaete Elk SWV heeft een programmacoördinator per zorgprogramma verantwoordelijk voor de uitvoering binnen het SWV. Zorgprogramma overleg Herenstaete * Zorgspecialisten werken op Rijncoepel niveau gericht op specifieke kennisvelden / zorgprogramma s. Coördinatie door Locozo met aandachtsveld kwaliteit. Deelnemers per SWV: HA-FT-Apo- en Coördinator Kwaliteit & Innovatie * werkgroepen per programma 15
Het zorgoverleg: verantwoordelijkheden en functies Het zorgoverleg is verantwoordelijk voor de uitvoering en kwaliteit van de multidisciplinaire zorg, zoals vastgelegd in de zorgprogramma s. Onder het zorgoverleg vallen de volgende functies: 1. Voorzitter van het zorgoverleg: De voorzitter van het zorgoverleg bevordert het samenwerkingsklimaat en stuurt de Locozo s (locatiecoördinator Zorg), zorgspecialisten en coördinator Kwaliteit en Innovatie aan. Daarnaast stelt de voorzitter de agenda op in samenwerking met de coördinator Kwaliteit en Innovatie. 2. Locozo: De Locozo is - in het eigen samenwerkingsverband - verantwoordelijk voor het uitvoeren van de samenwerkingsafspraken rond de zorgprogramma s, stuurt de programmacoördinatoren aan en vertegenwoordigt het samenwerkingsverband in het zorgoverleg. De Locozo is ook lid van het managementteam van het samenwerkingsverband. 3. Zorgspecialist: De zorgspecialist, een kaderhuisarts, is verantwoordelijk voor het ontwikkelen en coördineren van de inhoud van een specifiek zorgprogramma of specifiek geïntegreerd zorgaanbod op Rijncoepel niveau. 4. Programmacoördinator: De programmacoördinator coördineert zorginhoudelijk een bepaald zorgprogramma of een bepaalde zorgmodule binnen het samenwerkingsverband. De voorzitter van het zorgoverleg, de Locozo s en de coördinator Kwaliteit en Innovatie vergaderen eens per maand om af te stemmen en leggen zo de verbinding tussen de samenwerkingsverbanden en Rijncoepel. De voorzitter van de commissie ICT is gedeeltelijk bij het zorgoverleg aanwezig voor de afstemming tussen ICT en uitvoering van de zorgprogramma s. In 2012 is gestart met het werken volgens een jaarplan. De highlights van 2012 Hieronder volgen per onderwerp de behaalde resultaten - ofwel de highlights - van 2012 van het zorgoverleg. Zorgprogramma nieuwe stijl De procedure voor de ontwikkeling van zorgprogramma s is vastgelegd. Er is een plan van aanpak geschreven voor de zorgprogramma s nieuwe stijl. Het format voor de zorgprogramma s nieuwe stijl is ontwikkeld, waarbij het zorgprogramma meer ziektespecifieke informatie bevat. Ook is er ruimte gekomen voor het maken van een individueel zorgplan en zelfmanagement. Er komt in 2013 een Handboek multidisciplinaire samenwerking, waarin niet-ziekte specifieke samenwerkingsafspraken komen te staan. Er is gestart met een aantal zorgprogramma s nieuwe stijl: DM (Herenstaete), COPD (Herenstaete en Wantveld) en GGZ (Wantveld). 16
Er is nieuw zorgaanbod ontwikkeld (Kwetsbare ouderen) en een begin gemaakt met het ontwikkelen van een zorgmodule Leefstijlinterventie. Zorgspecialist Voor de inhoudelijke ondersteuning van de zorgprogramma s is in 2012 de functie van zorgspecialist ontwikkeld. In 2012 zijn zorgspecialisten aangesteld voor de zorgprogramma s COPD en Kwetsbare ouderen. Per 1 januari 2013 zullen zorgspecialisten voor de zorgprogramma s Hartfalen, CVRM en Incontinentie aangesteld worden. Zelfmanagement Er zijn cursussen Motivational Interviewing gegeven aan zoveel mogelijk professionals. Het patiëntenportal Mijngezondheid.net is geëvalueerd als instrument voor ondersteuning van zelfmanagement. En er is gekeken naar andere mogelijkheden voor zelfmanagement. Zelfmanagement is ingebracht in het zorgprogramma nieuwe stijl. KIS We zijn gestart met het KIS (Keten Informatie Systeem) van Vital Health. Omdat het systeem nog moest worden ingeregeld, hebben we ervoor gekozen om in één huisartsenpraktijk te beginnen huisartsenpraktijk Irisplein van het samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen met één aandoening, namelijk diabetes mellitus. (Meer hierover in het interview met praktijk Irisplein uit Noordwijk-Binnen op pagina 57.) Dankzij de inspanningen van de praktijkondersteuners zijn is het systeem ingeregeld, en is het KIS vervolgens uitgerold over de andere praktijken van het samenwerkingsverband Noordwijk- Binnen en de andere samenwerkingsverbanden. Ondertussen is huisartsenpraktijk Irisplein doorgegaan met COPD, volgens hetzelfde principe, waarbij ook een diëtist is aangehaakt. Eind 2012 zijn de andere samenwerkingsverbanden gestart met COPD. Voor 2013 staat CVRM op het programma, waarbij fysiotherapeuten en apotheken zullen meedoen. Het overstappen op het KIS bleek meer werk dan verwacht. Informatiemanagement: afspraken maken over rapportages In 2012 is een structureel overleg met Pharmapartners gestart om te komen tot een informatiemanagementsysteem waarbij behalve de jaarlijkse rapportages ook ad hoc informatie geleverd kan worden. Voor de professionals wordt gewerkt aan real time informatie in de vorm van een dashboard waarmee snel duidelijk wordt waaraan ook aandacht moet worden besteed tijdens het consult. Ook gaan we met PharmaPartners en Vital Health bekijken, hoe we de verbinding met andere disciplines en de tweede lijn kunnen leggen. In 2013 werken we dit verder uit en kijken we welke informatie uit KIS gehaald kan worden. Rijncoepel is aangesloten bij het regionale ketenzorg initiatief STERK (Stichting Eerstelijns 17
Regionale Ketenzorg) om de zorg transparant te maken en te toetsen aan een grotere groep huisartsen. STERK maakt voor cijfermateriaal gebruik van het Centraal Management Informatiesysteem Zorg (CMIZ). STERK verzorgt regionale spiegelinformatie over chronische zorg in de huisartsenpraktijk en maakt regionale afspraken met de tweede lijn. Op dit moment is spiegelinformatie met benchmark aanwezig over DM (diabetes mellitus), COPD (chronische longziekte) en CVRM (cardiovasculair risicomanagement). In 2012 is begonnen met informatie rondom hartfalen. 18
Strategisch overleg Deelnemers aan het strategisch overleg van Rijncoepel zijn de leden van het managementteam van elk samenwerkingsverband, de stafmedewerkers van Rijncoepel, de voorzitter van het zorgoverleg en de bestuurder in de rol van voorzitter van het strategisch overleg. Schema overlegstructuur Deelnemers: Directeur en staf Rijncoepel Voorzitter zorgoverleg Leden management teams van samenwerkingsvebanden Raad van toezicht Directie Rijncoepel Strategisch overleg Commissie ICT Zorgoverleg Management team Stevenshof Management team Wantveld Werkoverleg Noordwijk-Binnen Werkoverleg Herenstaete Deelnemers: Directeur Rijncoepel HA-FT-Apo Locozo Locofa Deelnemers: Alle betrokken HA-FT-Apo Locozo 19
Het bestuur van Rijncoepel en het strategisch overleg streven naar het bereiken van consensus over het strategisch beleid van Rijncoepel. De door het bestuur en het strategisch overleg overeengekomen prioriteiten zijn bin-dend voor de samenwerkingsverbanden. Binnen het strategisch overleg komen de volgende zaken aan de orde: Het strategisch beleid van Rijncoepel. De aard en omvang van het multidisciplinaire zorgaanbod. Het ontwikkelen en bewaken van de voortgang van projecten. Het toelaten van nieuwe samenwerkingsverbanden binnen Rijncoepel. Het door het bestuur vast te stellen financiële en organisatorische kader. Overeenkomsten met externe partijen, voor zover dit betrekking heeft op het beleid van Rijncoepel. De toelating van nieuwe partijen, professionals/disciplines binnen een samenwerkingsverband. Basisvergoeding voor deelname aan de overlegstructuur en projecten van Rijncoepel door deelnemers van elk samenwerkingsverband. ook bijgewoond door de voltallige Raad van Toezicht. Tijdens de reguliere bijeenkomsten waren de belangrijkste thema s van dit jaar: ontwikkeling van de zorgprogramma s, invoering van het keteninformatiesysteem en inrichting van de organisatie van Rijncoepel. Tijdens de beleidsdag was het thema zelfmanagement. Commissie ICT In 2012 is de commissie ICT gestart. Vooralsnog is alleen de voorzitter benoemd en is gewacht met de verdere invulling in afwachting van verdere planontwikkeling. De voorzitter heeft structureel overleg gevoerd met de bestuurder van Rijncoepel en het zorgoverleg. De meeste aandacht is in 2012 uitgegaan naar het implementeren van KIS. De resultaten hiervan zijn beschreven in het hoofdstuk Zorgoverleg, paragraaf KIS. Zie voor overige resultaten hoofdstuk Zorgoverleg, paragraaf Informatiemanagement (beiden pagina 17). Het strategisch overleg komt vier maal per jaar bij elkaar, waarbij drie maal in een reguliere vergadering en één maal tijdens een beleidsdag. Op deze beleidsdag worden de thema s voor het volgend jaar besproken en wordt aandacht besteed aan een specifiek onderwerp. Deze beleidsdag wordt 20
Zorgprogramma s & Zorgmodule s 21
Zorgprogramma s & Zorgmodules Ieder samenwerkingsverband werkt met minimaal zes zorgprogramma s (samenwerkingsverband Herenstaete heeft in 2012 als enige twee zorgprogramma s uitgevoerd, omdat dit verband in januari 2012 is gestart). Ieder zorgprogramma wordt aangestuurd door een werkgroep, waarin van iedere betrokken discipline één vertegenwoordiger zit en waarvan de programmacoördinator (PC) voorzitter is. De werkgroepen komen twee keer per jaar bijeen. In het voorjaar bekijkt elke werkgroep de resultaten van de zorg van het afgelopen jaar en maakt zij een werkplan voor komend jaar, aan de hand van de in het zorgprogramma beschreven ambities. In het najaar bespreekt de werkgroep de voortgang van de uitvoering van de ambities. De PC is verantwoordelijk voor de uitvoering en de systematische evaluatie van het zorgprogramma binnen het eigen samenwerkingsverband. Twee keer per jaar legt de PC met een voortgangsrapportage verantwoording af aan het zorgoverleg. Het zorgoverleg houdt toezicht en geeft zo nodig ondersteuning. De locatiecoördinator Zorg (Locozo) stuurt op proces, de zorgspecialist op inhoud. In de tabel op de volgende pagina staan per samenwerkingsverband de zorgprogramma s die zij in 2012 hebben uitgevoerd. Wij maken onderscheid tussen ziektespecifieke zorgprogramma s, zoals DM en COPD, en zorgprogramma s overstijgend zorgaanbod, ofwel zorgmodules, zoals Stoppen met roken en Leefstijlinterventie. Zorgmodules kunnen binnen verschillende zorgprogramma s vallen. De zorgprogramma s in de verschillende samenwerkingsverbanden Zorgprogramma Herenstaete Noordwijk- Binnen Stevenshof Wantveld COPD + + + + CVRM opstartfase + + + Diabetes mellitus + + + + Hartfalen opstartfase + + + Kwetsbare ouderen opstartfase + + + Klachten bewegingsapparaat - + + + GGZ - - + + Incontinentie - - + - 22