Regionaal Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij Ouderen GGZ Regio Midden-Westelijk Utrecht
2
Inhoudsopgave VOORWOORD...5 VERANTWOORDING EN TOELICHTING...7 1 ALGEMEEN GEDEELTE...9 1.1 INLEIDING...9 1.1.1 WAT ZIJN STEMMINGSSTOORNISSEN?...9 1.1.2 STEMMINGSSTOORNISSEN BIJ OUDEREN...9 1.1.3 THEORETISCH MODEL...9 1.1.4 VISIE...12 1.1.5 BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN: STEPPED-CARE EN EVIDENCE-BASED...12 1.1.6 BIJZONDERE AANDACHTSPUNTEN...13 1.1.6.1 Seksespecifieke aspecten...14 1.1.6.2 Allochtonen: migranten, vluchtelingen en asielzoekers...14 1.2 DOELGROEP...16 1.2.1 CLASSIFICATIE VOLGENS DSM IV...16 1.2.2 SUBCLASSIFICATIE...18 1.2.3 DIFFERENTIËLE DIAGNOSE EN CO-MORBIDITEIT...19 1.2.4 EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS...20 1.3 HULPVRAAG...20 1.4 DOELSTELLINGEN...21 1.5 ROUTE VAN DE PATIËNT...22 1.5.1 EERSTE LIJN OF GGZ?...22 1.5.2 ZORGPROGRAMMA STEMMINGSSTOORNISSEN: VOLGENS 'STEPPED CARE' MODEL...22 1.5.2.1 Ambulante behandeling...23 1.5.2.2 Intensieve ambulante behandeling...24 1.5.2.3 Deeltijdbehandeling...24 1.5.2.4 Klinische behandeling...24 1.5.3 CRISISOPVANG...25 1.5.3.1 Ambulante crisisinterventie...25 1.5.3.2 Indicatiestelling voor een opname...25 1.5.3.3 Noodplan...26 1.6. BEHANDELORGANISATIE...26 1.6.1. BEHANDELVERANTWOORDELIJKHEDEN...26 1.6.1.1 Psychiater (of arts-assistent)...26 1.6.1.2 GZ-psycholoog, klinisch psycholoog, psychotherapeut...26 1.6.1.3 Verpleegkundige...27 1.6.1.4 Maatschappelijk werkenden...27 1.6.1.5. Andere disciplines...27 1.7. KWALITEITSBELEID...28 1.7.1 ASPECTEN VAN KWALITEITSTOETSING...28 1.7.2 KWALITEITSINDICATOREN...28 1.7.3 BIJ- EN NASCHOLINGSBELEID...28 1.8. FINANCIERINGSASPECTEN...29 3
2. SPECIFIEK GEDEELTE...31 2.1 INLEIDING...31 2.2 DIAGNOSTIEK...32 2.2.1 PSYCHIATRISCHE DIAGNOSTIEK...32 Auto anamnese:...32 Het psychiatrisch onderzoek...33 2.2.1.1 Unipolaire depressie...33 2.2.1.2 Bipolaire stoornissen...33 2.2.2 PSYCHODIAGNOSTIEK...34 2.2.2.1 Klachteninventarisatie en diagnostiek...34 2.2.2.2 Persoonlijkheidsonderzoek...35 2.2.2.3 Kwaliteit van leven...35 2.2.2.4 Cognitief functioneren...35 2.2.2.5. Alcohol...35 2.2.3 SOMATISCHE DIAGNOSTIEK...35 2.2.4 SOCIAAL ONDERZOEK...37 2.2.5 VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK...37 2.2.6 DIAGNOSTIEK IN SPECIFIEKE SETTINGEN...39 2.2.6.1 1 e lijn, de HAGRO-consultatieprojecten...39 2.2.6.2 Algemeen ziekenhuis...39 2.2.6.3. Verpleeghuizen...40 2.3 BEHANDELINGSMODULES...42 2.3.1 PSYCHO-EDUCATIE...42 2.3.2. CRISISINTERVENTIE...43 2.3.3. PSYCHOTHERAPIE...44 2.3.3.1 Cognitieve gedragstherapie (CGT)...45 2.3.3.2 Interpersoonlijke psychotherapie (IPT)...45 2.3.3.3 'Reminiscentie' en 'life-review'...45 2.3.3.5.Overige vormen van psychotherapie...46 2.3.3.6 Seksespecifieke aspecten...47 2.3.4 BIOLOGISCHE BEHANDELINGEN...47 2.3.4.1 unipolaire depressies...47 2.3.4.2 Behandeling bipolaire stoornissen...50 2.3.5 BIJDRAGEN OVERIGE DISCIPLINES...52 2.3.6. BEHANDELING IN SPECIFIEKE SETTINGEN...55 2.3.6.1. Algemeen ziekenhuis...55 2.3.6.2. Verpleeghuizen...56 2.4. REHABILITATIE...57 2.5 PREVENTIE...59 2.6 BIJZONDERE AANDACHTSPUNTEN...61 2.6.3.1 Op het niveau van de structuur (organisatie van de zorg)...61 2.6.3.2 Op het niveau van het proces (inhoud van de zorg)...61 2.6.3.3 Op het niveau van de uitkomst (resultaat van de zorg)...62 LITERATUUR...63 BIJLAGE 1 GEDRAGSOBSERVATIESCHAAL DEPRESSIEVE KLACHTEN...67 4
VOORWOORD Namens de werkgroep stemmingsstoornissen bij ouderen bied ik u hierbij het zorgprogramma stemmingsstoornissen bij ouderen aan. Na het zorgprogramma dementie en andere cognitieve syndromen is dit het 2 e zorgprogramma voor (overwegend) ouderen in de regio Midden-Westelijk Utrecht. Dit programma is het resultaat van de opdracht om het benodigde hulpaanbod in kaart te brengen uitgaande van de hulpvraag van de patiënt/cliënt en de huidige wetenschappelijke stand van zaken. Hiermee is het programma de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan oudere (60 jaar en ouder) patiënten met stemmingsstoornissen in deze regio. Deze versie 1.0 van het Zorgprogramma Stemmingsstoornissen voor ouderen voor de regio MWU is het eindproduct van de Werkgroep Stemmingsstoornissen bij Ouderen. Dit zorgprogramma is, waar mogelijk, gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Dit betekent ook dat nieuw onderzoek of nieuwe inzichten zullen moeten leiden tot aanpassingen van het zorgprogramma. De werkgroep zal regelmatig bezien of een nieuwe versie van het zorgprogramma moet worden uitgebracht. Het zorgprogramma is tot stand gekomen na uitvoerige discussies binnen de werkgroep. Een werkgroep die is samengesteld uit vertegenwoordigers van verschillende disciplines en die allen werkzaam zijn in de instellingen die zich in Midden-Westelijk Utrecht bezighouden met de GGZ voor ouderen. De concept versies van het programma zijn becommentarieerd door een groot aantal personen werkzaam in GGZ instellingen in de regio MWU en ook daarbuiten. Waarvoor veel dank! De werkgroep houdt zich aanbevolen voor suggesties ter verbetering. Rob Kok Voorzitter werkgroep stemmingsstoornissen bij ouderen 5
6
VERANTWOORDING EN TOELICHTING Binnen de regio Midden-Westelijk Utrecht (MWU) is in 1998 besloten om de zorg voor cliënten met psychische stoornissen/problemen volgens zorgprogramma's te gaan organiseren. Het Project Programmaontwikkeling betreft een samenwerking van Altrecht GGZ, de Divisie Psychiatrie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht, de Stichting Vindicta, de Stichting Beschermende Woonvormen Utrecht, het Hofpoort Ziekenhuis, Mesos Medisch Centrum Overvecht en het Centrum Maliebaan. Een van de resultaten van het project was het gereed komen in 2001 van het zorgprogramma stemmingstoornissen voor volwassen. Aangezien er meer overeenkomsten dan verschillen bestaan tussen stemmingsstoornissen bij jonger volwassenen en oudere volwassenen, heeft de werkgroep zich grotendeels gebaseerd op het Regionale Zorgprogramma Stemmingsstoornissen voor Volwassenen in Midden-Westelijk Utrecht. Eigenlijk zou een aanvulling op het bestaande zorgprogramma voldoende zijn. De werkgroep heeft voor de volledigheid toch de tekst van het zorgprogramma stemmingstoornissen daar waar relevant ingevoegd in het zorgprogramma. Resultaat is een volledig zorgprogramma. Lay-out technisch is de tekst van het zorgprogramma voor volwassenen te herkennen middels een streep voor de kantlijn. Daarnaast is als bron gebruik gemaakt van zorgprogramma s voor ouderen uit andere regio s, zie ook de literatuuropgave. De belangrijkste doelen voor het werken met zorgprogramma's zijn: Vraaggericht werken: aansluiting van het zorgaanbod op de hulpvraag van de patiënt (en diens omgeving) en samenhang in de hulpverlening Transparant werken: Omschrijving van de verschillende onderdelen (modules) van het hulpaanbod en van de manier waarop keuzes daarin worden gemaakt Doelmatig en doeltreffend werken: een systematische en verantwoorde werkwijze wat betreft indicatiestelling en de keuze voor het hulpaanbod, op basis van de huidige stand van de wetenschappelijke kennis Samenwerken: Een programma vormt een goed kader voor het maken van samenwerkingsafspraken binnen en buiten de GGZ en bevordert daarmee de continuïteit van de hulpverlening Kwaliteitsverbetering: Een programma vormt een goed aangrijpingspunt voor concretisering van het kwaliteitsbeleid ten aanzien van de hulpverlening aan specifieke doelgroepen Planning en financiering: werken volgens zorgprogramma's kan een bruikbare basis vormen voor planning en financiering van de regionale GGZ De leden van de werkgroep: Mieke van Boxtel (Altrecht GGZ) Frans Clignet (Altrecht GGZ) Dick van Etten (Altrecht GGZ) Rob Kok (Altrecht, voorzitter) Jacqueline Kolk (Altrecht GGZ) Willem Lammerink (Altrecht GGZ, secretaris) Corry Linssen (Altrecht GGZ) Coby Minnema (UMCU) Noёlle Sant (Altrecht GGZ) Jeanette Verbeeten (De Geinsche Hof) Winfried Vergeer (Houtens Erf) Marian Zegwaard (Altrecht GGZ) De werkgroep beschouwt zich als 'intellectueel eigenaar' van deze tekst. Een ieder is echter vrij om de tekst voor eigen gebruik te kopiëren mits de bron vermeld wordt. Wel willen wij graag iedereen die deze tekst kopieert of gebruikt, vragen dat aan ons te laten weten, zodat wij hen in de toekomst op de hoogte kunnen brengen van wijzigingen. Adres: Rob Kok, psychiater ouderenpsychiatrie, Altrecht, r.kok@altrecht.nl of tel. 030-2297600 7
8
1 ALGEMEEN GEDEELTE 1.1 INLEIDING 1.1.1 WAT ZIJN STEMMINGSSTOORNISSEN? Stemmingsstoornissen zijn stoornissen waarbij als belangrijkste kenmerk de stemming min of meer langdurig veranderd is: in de vorm van ernstige somberheid (depressie) of abnormaal verhoogde of geïrriteerde stemming (manie). Dit betekent overigens niet dat elke stemmingsverandering ook op een stemmingsstoornis wijst. Stemmingsveranderingen kunnen ook optreden als normale emotionele reacties op tegenslag of voorspoed. Hierbij horen respectievelijk verdriet en vreugde. Een belangrijk kenmerk van deze normale reacties is dat zij veelal vrij kort duren: enkele uren tot veelal niet meer dan enkele dagen. Bij een stemmingsstoornis is de verstoring van de stemming meer intensief en duurt het ook langer: tenminste enkele dagen tot weken, vaak zelfs maanden. Al met al zijn mensen met een stemmingsstoornis niet alleen gekenmerkt doordat ze erg somber of te opgewekt zijn, maar ook doordat ze somber of te opgewekt blijven. Binnen de stemmingsstoornissen kunnen diverse vormen onderscheiden worden, waaronder de depressieve stoornissen (ernstige depressies), de dysthyme stoornis (chronische 'beperkte' depressie) en de bipolaire stoornissen (naast depressieve episoden ook manische episoden). Overigens gaat het bij stemmingsstoornissen niet om absolute maar om graduele verschillen ten opzichte van de normaliteit. Vaak is het moeilijk om uit te maken of een veranderde stemming een 'normale' emotionele reactie is of een symptoom van een depressie of een manie. Evenzeer is het vaak moeilijk om uit te maken of een lang aanhoudende somberheid of vrolijkheid nog normaal is, of wijst op een stemmingsstoornis. Ook normale reacties kunnen heel lang duren. Een duidelijk voorbeeld is de rouwreactie die kan ontstaan na het overlijden van een dierbare en die weken tot zelfs maanden kan duren zonder dat gesproken wordt van een depressie. 1.1.2 STEMMINGSSTOORNISSEN BIJ OUDEREN Stemmingsstoornissen bij ouderen kennen geen eigen criteria. Een belangrijk onderscheid is de leeftijd waarop de stemmingsstoornis is ontstaan. Met name de laat-ontstane vormen, waarmee in het algemeen stemmingsstoornissen worden bedoeld die na het 50 e tot 60 e levensjaar zijn ontstaan, onderscheiden zich in een aantal opzichten van de stemmingsstoornissen zoals die bekend zijn uit de volwassenenpsychiatrie. In de literatuur wordt regelmatig genoemd dat depressies bij ouderen een enigszins andere klinische presentatie zou hebben (lichamelijke klachten en interesseverlies staan meer op de voorgrond, somberheid en overmatige schuldgevoelens komen minder voor), terwijl bij de manie prikkelbaarheid meer op de voorgrond zou staan dan euforie. Empirisch onderzoek heeft echter nauwelijks symptoomverschillen kunnen aantonen tussen ouderen en jonger-volwassenen met een depressie (Kok 2004). Mogelijk leggen ouderen vaker de nadruk op andere klachten, zoals op de lichamelijke verschijnselen (moeheid, gewichtsverlies, slecht slapen) als ze zich, bijvoorbeeld in de 1 e lijn, presenteren. De meest opvallende verschillen ten opzichte van jonger-volwassenen is dat depressies bij ouderen minder vaak herkend en behandeld worden in de 1 e lijn. Veel ouderen blijken bijvoorbeeld met benzodiazepinen behandeld te worden of met te lage doseringen antidepressiva. Bestaande lichamelijke ziekten (somatische co-morbiditeit) kunnen hieraan bijdragen, evenals een attitude waarbij een depressie op oudere leeftijd al snel als passend bij de omstandigheden wordt gezien. De concentratiestoornissen, die onderdeel zijn van een stemmingsstoornis worden door de oudere zelf, maar ook door zijn omgeving vaak geïnterpreteerd als geheugenstoornissen, waardoor soms eerder aan dementie dan aan depressie wordt gedacht. Voorts zijn er aanwijzingen dat in de verhouding tussen de verschillende factoren die een rol spelen bij het ontstaan dan wel blijven bestaan van een stemmingsstoornis met de leeftijd veranderen, waardoor ook bij mensen die al vaker gedurende hun leven een stemmingsstoornis hebben gehad veranderingen kunnen optreden (zie 1.1.3. stress-steun-kwetsbaarheid-kracht model). 1.1.3 THEORETISCH MODEL Stemmingsstoornissen omvatten een groep stoornissen die multifactorieel bepaald zijn: naast genetische factoren spelen omgevingsfactoren een rol en kunnen de gevolgen van negatieve levensgebeurtenissen en - omstandigheden, zowel in de vroege jeugd als in het meer recente verleden, een factor van betekenis zijn. Bij allochtonen moet hierbij tevens aan de migratie of vlucht gedacht worden. Voor ouderen zijn met name lichamelijke ziekten of handicaps en gebruik van bepaalde geneesmiddelen van belang. Men spreekt van een biopsychosociaal model omdat zowel biologische, psychologische en sociale 9
factoren een rol spelen bij het ontstaan, beloop en herstel van stemmingsstoornissen. Geen van de hierboven genoemde factoren biedt afzonderlijk een voldoende verklaring voor het ontstaan van een stemmingsstoornis, maar het gaat om de interactie tussen de factoren. Daarbij gaat het om een verhouding tussen enerzijds factoren die het ontstaan en aanhouden van een stemmingsstoornis bevorderen (stress en kwetsbaarheid) en anderzijds om factoren die een stemmingsstoornis tegengaan of voorkomen (kracht en sociale steun of juist het ontbreken daarvan). Deze verhouding staat bekend als het stress-steun-kwetsbaarheid-kracht (SSKK) model. (de Jonghe e.a. 1997). Om tot een afweging te komen van de factoren die een rol gespeeld hebben bij het ontstaan en die van belang zijn voor het beloop en de te kiezen behandeling kan men gebruik maken van een matrix waarbij van de biopsychosociale factoren in kaart wordt gebracht of ze beschouwd moeten worden als kwetsbaarheid, stressor of steunende factor (zie schema 1). schema 1 kwetsbaarheid Biologische erfelijke factoren eerdere depressies Psychologische vroeg verlies moeder persoonlijkheid Sociaal sociale isolatie armoede verlies van het Nederlands als 2 e taal (bij allochtonen) analfabetisme heimwee stressoren bij stressoren bij beloop kracht/steun ontstaan ziekte (o.a. M. depressogene antidepressiva Parkinson, CVA medicatie depressogene chronische medicatie ziekte psychotrauma beperkte uitgebreide chronische copingstrategie copingstrategie conflicten recente te veel steun adequate levensgebeurten te weinig steun sociale steun issen (verlies dierbaren, verhuizing e.d.) Hoewel vast staat dat bij de stemmingsstoornissen erfelijkheid een rol speelt, is de aard hiervan nog onbekend. Waarschijnlijk gaat het om combinaties van genen die de genetische kwetsbaarheid bepalen. Genetische kwetsbaarheid betekent overigens niet dat iemand met een bepaalde combinatie aan genen ook altijd de stoornis zal krijgen. Naast genetische factoren zijn het andere factoren die bepalen of bij iemand met een genetische aanleg de stoornis tot uiting komt. In twee Nederlandse onderzoeken is vastgesteld dat ook bij laat-ontstane depressies samenhang bestond met een positieve familie-anamnese. Wat betreft de levensgebeurtenissen en -omstandigheden kan het gaan om min of meer acute gebeurtenissen die aan het ontstaan van een depressie of manie voorafgaan, om meer langdurige problemen, of om gebeurtenissen uit het verleden. In de derde (ongeveer tussen het 60 e en 75 e levensjaar) en vierde (75 jaar en ouder) levensfasen treden belangrijke veranderingen op. In de derde levensfase gaat het vooral om veranderingen in de rol die iemand heeft in zijn directe omgeving en in de maatschappij (o.a. wegvallen van werk), in de vierde levensfase staan afnemende vitaliteit en ontstaan van ziekte en handicaps, en verlies van naasten op de voorgrond. Lichamelijke ziekte is voor ouderen de belangrijkste stressfactor voor het ontstaan van stemmingsstoornissen. Onduidelijk hierbij is hoe vaak somatische aandoeningen de enige of belangrijkste oorzaak zijn van de stemmingsstoornis. Er zijn verschillende mogelijkheden voor een verband tussen een stemmingsstoornis en een lichamelijke aandoening. Bepaalde aandoeningen geven een grote kans op een depressie, zoals neurologische, cardiovasculaire en endocriene, maligne en systeemaandoeningen alsmede infectieziekten (zie ook 2.2.3). Hierbij wordt een direct oorzakelijk verband aangenomen. Bij andere ziekten zijn het meer de lichamelijke en psychosociale gevolgen die verband houden met het ontstaan van een depressie. Factoren als pijn, slechte mobiliteit, achteruitgang m.b.t. de ADL, verlies van controle over het bestaan en rolverandering door de ziekte komen naar voren als belangrijke variabelen. Met name aan deze factoren is vaak wel wat te doen waardoor de kans op een depressie verminderd kan worden. Een depressie of manie kan ook een somatische aandoening of somatische complicaties veroorzaken, denk aan vitaminetekort door onvoldoende eten en aan medicatieontrouw. Somatische ziekten of complicaties kunnen 10
optreden ten gevolge van de medicatie tegen de depressie/manie. Somatische medicatie kan een stemmingsstoornis veroorzaken. Een 3 e factor kan zowel de stemmingsstoornis als de lichamelijke ziekte veroorzaken. Een depressie ten gevolge van de directe invloed van een somatische aandoening wordt in de DSM-IV geclassificeerd als een stemmingsstoornis door een somatische aandoening (b.v. C.V.A.) met depressieve kenmerken. Het bovengenoemde onderscheid tussen directe gevolgen en indirecte is overigens arbitrair. Bij de somatische ziekten waarbij sprake zou zijn van een direct etiologisch verband (met name de ziekte van Alzheimer, M. Parkinson en CVA) spelen andere factoren, psychologische en sociale, eveneens een rol bij het ontstaan van depressies en zijn conceptuele vragen aan de orde aangezien b.v. depressie ook gezien kan worden als een onderdeel van de betreffende somatische aandoening. Bij een manie wordt door veel auteurs het concept secundaire manie aangehaald, dat in 1978 voor het eerst door Krauthammer en Klerman werd ontwikkeld, niet specifiek voor de populatie ouderen. Deze term komt deels overeen met de in de DSM IV beschreven stemmingsstoornis t.g.v. een somatische aandoening, met manische kenmerken en met stemmingsstoornis door een geneesmiddel met manische kenmerken (deels, omdat ze niet mogen worden gebruikt in aanwezigheid van een delier en van dementie). Er moet een relatie bestaan in de tijd tussen de aandoening en de manie. De meeste auteurs stellen dat om een secundaire manie te mogen vaststellen er geen positieve familieanamnese mag zijn voor psychiatrische aandoeningen. Hoewel vaak wordt verondersteld dat bij patiënten met een vroeg begin van een bipolaire stoornis vaker een positieve familieanamnese wordt gevonden dan bij een laat begin, blijkt dat zelfs bij patiënten met neurologische aandoeningen en een bipolaire stoornis nog bij 30 % sprake is van een positieve anamnese in de familie. In één onderzoek werden neurologische complicaties van een CVA gevonden bij 70 % van de patiënten met een very- late onset mania. De hoge prevalentie van cerebrovasculaire aandoeningen gepaard gaande met manie heeft geleid tot het voorstel om, in navolging van het subtype vasculaire depressie een vasculair subtype van de manie de onderscheiden. Bij allochtonen kan in sprake zijn van somatische aandoeningen die men bij autochtonen minder treft, zoals vitamine D tekort bij gesluierde vrouwen met alles bedekkende kleding, ijzergebreksanaemie (Turkse en Marokkaanse vrouwen), hemoglobinopathieën en tuberculose. Verder komt diabetes mellitus veelvuldig voor bij Hindoestanen evenals cardiovasculaire stoornissen en hypertensie (ook veel bij Creolen). De laatste jaren is meer aandacht gekomen voor de schade die bij veroudering in de hersenen ontstaat als mogelijk oorzaak van een laat-ontstane depressie. Het onderzoek richt zich daarbij vooral op schade door een verminderde doorbloeding van het hersenweefsel. Met name de witte stof in de hersenen (waarin de verbindingen tussen verschillende hersengebieden liggen) lijkt hiervoor kwetsbaar te zijn. Dit wordt de vasculaire depressie hypothese genoemd (Heeren 2000). Ook diverse geneesmiddelen kunnen aanleiding zijn tot het ontstaan van een stemmingsstoornis (zie ook 2.2.3). Wanneer tijdens het gebruik van een van deze middelen een depressie (of manie) ontstaat, en zeker bij een eerste episode, verdient het aanbeveling het middel zo mogelijk te staken of te vervangen door een middel waarvan niet beschreven is dat het een stemmingsstoornis kan veroorzaken. De stemmingsstoornis kan (mede) het gevolg zijn van het gebruik of misbruik van alcohol en drugs. In voorkomende gevallen is het noodzakelijk hieraan extra aandacht te besteden, eventueel via verwijzing naar het zorgprogramma verslavingszorg. Overigens kan omgekeerd een stemmingsstoornis ook aanleiding zijn tot misbruik van middelen. De rol van persoonlijkheidsfactoren in de etiologie van de stemmingsstoornissen is zeer complex en daarmee nog grotendeels onduidelijk. Persoonlijkheidskenmerken staan deels onder omgevingsinvloeden, maar deels ook onder genetische controle, met name neuroticisme, extraversie-introversie en temperamentsfactoren: harm avoidance (gevaar vermijding), reward dependence (bekrachtiging gevoeligheid) novelty seeking (uitdaging zoekend) en persistence (volhardendheid). Sommige van deze kenmerken veranderen met de leeftijd. Vrij consistent is aangetoond dat introversie toeneemt met de leeftijd. Novelty seeking daarentegen lijkt af te nemen. Welke invloed dit heeft op het ontstaan of op de prognose van stemmingsstoornissen is nog niet goed duidelijk Overigens zijn er aanwijzingen dat de kwetsbaarheid toeneemt als er eenmaal een of enkele episoden zijn geweest. Aan een eerste episode gaat vrijwel altijd een ernstige stressor vooraf. Bij volgende episoden is dat minder vaak het geval; deze ontstaan vaak meer of minder spontaan of na slechts een geringe aanleiding. 11
Dit wordt wel de 'kindling hypothese' genoemd: de oorspronkelijk genetisch bepaalde kwetsbaarheid neemt onder invloed van herhaalde stressoren en doorgemaakte episoden toe. Het biopsychosociale model en het steun-stress-kracht-kwetsbaarheidsmodel zijn modellen om de veelheid gegevens te ordenen en zijn vooral in de diagnostiekfase bruikbaar. Deze modellen bieden nauwelijks steun bij het maken van keuze in de behandeling. De modellen die ten grondslag liggen aan de verschillende behandelingsmogelijkheden zijn allen slechts hooguit beperkt gevalideerd. Op grond van de literatuur is dus geen goede keuze te maken tussen een gedragsmatig, cognitief, interpersoonlijk, psychodynamisch of ander model. Recente, aan populariteit winnende theorieën en methoden die expliciet uitgaan van de vermogens van de patiënt en het aansluiten bij diens normen en waarden zijn de constructieve therapieën zoals de narratieve benadering en de oplossingsgerichte therapie. Impliciet in de meeste therapievormen is dat de normen en waarden van de hulpverlener bepalend zijn bij de vaststelling van wat gezond of normaal is. Aanhangers van de constructieve therapieën stellen expliciet dat dit uitgangspunt voor hen niet opgaat. Men is er veeleer op gericht om binnen een therapeutische dialoog tussen de patiënt en hulpverlener gezamenlijk een beter leefbare werkelijkheid te construeren. The construction of clinical realities for the relief of suffering is the proper domain of therapy rather than the reification and imposition of putative and arbitrary concepts of normalcy (Watzlawick, 1992). Het aansluiten bij de visie van de patiënt is daarbij van cruciaal belang. Zeker daar waar, door het leeftijdsverschil, normen en waarden tussen therapeut en patiënt vaak zullen uiteenlopen, kunnen deze manieren van kijken en benaderen een waardevolle aanvulling zijn op de meer traditionele kijk. De vraag hoe relevant het is om bij de individuele patiënt het juiste behandelingsmodel te vinden, de behandeling is immers vaak succesvol ongeacht het gebruikte model. 1.1.4 VISIE Naast het multifactorieel bepaald zijn van de stemmingsstoornissen wordt de laatste jaren zowel vanuit de professie als vanuit de patiënten- /patiëntenbeweging 1 benadrukt dat stemmingsstoornissen ziekten zijn en geen aandoeningen waarvoor men zich hoeft te schamen, waaraan men schuld heeft of die wijzen op gestoord zijn. Zo luidt het motto van de Depressie Stichting Depressie is een ziekte en geen teken van zwakte en beschouwt ook de Vereniging voor Manisch-Depressieven en Betrokkenen (VMDB) de manischdepressieve stoornis als een ziekte die adequate diagnostiek en behandeling behoeft. Volgens Van Dale betekent ziekte "het gestoord zijn van de werking van één of meer organen", hetgeen verwijst naar disfuncties in de hersenen (bijvoorbeeld gestoorde neurotransmissie) en endocriene organen (bijvoorbeeld verhoogde activiteit van de bijnieren). Ziekte verwijst naar een aandoening die gepaard kan gaan met chroniciteit, recidivering en invalidering. Echter niet iedereen met een stemmingsstoornis of met depressieve klachten is ziek of gestoord; bij elke ziekte bestaan er immers ook gevallen op de grens van ziekte en normaliteit, bijvoorbeeld een normale rouwreactie na het overlijden van een naaste is geen depressie. De meeste depressies en manisch-depressieve stoornissen zijn met succes te behandelen. Volledige genezing lukt echter soms niet,maar dient wel het doel van de behandeling te zijn (en niet slechts een gedeeltelijke verbetering). De behandeling wordt daarom, naast het zo mogelijk wegnemen van oorzaken, vooral gericht op het bestrijden van episoden, symptomen en gevolgen. De behandeling dient multifactorieel gericht te zijn. Omdat veelal meerdere factoren een rol spelen bij het ontstaan of aanhouden van een stemmingsstoornis, is een behandeling die alleen gericht is op psychologische factoren, op sociale stressfactoren, of op biologische (erfelijke en lichamelijke) factoren (dat wil zeggen een behandeling die alleen psychotherapie, alleen maatschappelijke hulp of alleen medicatie omvat) veelal geen volledig adequate behandeling. Dit wil overigens niet zeggen dat bij iedereen met een stemmingsstoornis een behandeling altijd gelijktijdig op alle fronten gestart moet worden: het kan bijvoorbeeld bij een depressie verantwoord zijn om te starten met ondersteunende gesprekken of psychotherapie alvorens antidepressiva te geven, of juist andersom. Daarentegen vormt een medicamenteuze behandeling bij een bipolaire stoornis wel het eerste behandelingsaanbod. 1.1.5 BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN: STEPPED-CARE EN EVIDENCE-BASED Essentieel in de behandeling van stemmingsstoornissen is het voorkomen van chroniciteit of recidieven. Wanneer na verloop van tijd met een therapie onvoldoende resultaat wordt bereikt, dan dient overwogen te worden of een meer intensieve behandeling geïndiceerd is. Hiertoe wordt de behandeling getrapt 1 Waar in deze tekst wordt gesproken van patiënt(en), kan ook cliënt(en) gelezen worden. 12
aangeboden via modules (stepped-care) en in de vorm van protocollen (algoritmes). Daarbij is het noodzakelijk om het resultaat van een behandeling op geregelde tijden te evalueren. Waar mogelijk en verantwoord wordt van elke stap in diagnostiek en behandeling aangegeven in hoeverre van die stap de effectiviteit (en veiligheid) wetenschappelijk is vastgesteld (evidence-based) en wordt in de tekst verwezen naar de relevante literatuur. De mate van bewijs hangt af van de mate waarin een bepaalde stap en alternatieven zijn onderzocht en wordt, waar van toepassing, als volgt omschreven: Richtlijn (R): hierover is voldoende bewijs vanuit diverse (bijvoorbeeld dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde) studies. Aanbeveling (A): hierover is de wetenschappelijke onderbouwing beperkt. Bijvoorbeeld één gecontroleerde studie, diverse open studies of consensus. Optie (O): wanneer de stap voornamelijk gebaseerd is op casuïstiek en/of klinische ervaring. Wat betreft effectiviteit van behandeling kunnen daarnaast nog de volgende aspecten worden onderscheiden: Werkzaamheid: de mate waarin van een behandeling in wetenschappelijk onderzoek is vastgesteld of ze een gunstig effect heeft bij een geselecteerde groep patiënten met een bepaalde stoornis Doeltreffendheid: de mate waarin een behandeling in de dagelijkse klinische praktijk effect heeft Doelmatigheid: de mate waarin het effect van een behandeling ook kosteneffectief is In de diverse keuzes binnen dit zorgprogramma wordt wat betreft diagnostiek en behandeling steeds aangegeven wat de aanbevolen standaard en eerste stap is. Dit betekent overigens niet dat deze aanbevelingen bij elke patiënt op dezelfde manier moeten worden gevolgd. Er kunnen redenen zijn om van de aanbevelingen af te wijken. Uitgangspunt hierbij is wel dat wanneer in een bepaalde situatie volgens een richtlijn (R) gehandeld kan worden, hiervan veelal slechts bij uitzondering en alleen met duidelijke argumenten afgeweken mag worden. Voor een aanbeveling (A) geldt dit minder zwaar en voor een optie (O) nog minder. Een en ander betekent concreet dat een patiënt, indien er in zijn/haar situatie (stap) een behandeling bestaat waarvan de effectiviteit en veiligheid is bewezen, hij/zij in elk geval over die behandeling dient te worden geïnformeerd, naast over eventuele andere behandelingen. Daarbij dient ook rekening te worden gehouden met de doelmatigheid. Een ander belangrijk aspect hierbij betreft de instemming van de patiënt met een bepaalde behandeling. Een en ander past ook binnen de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Bij dit alles speelt overigens mee dat er voldoende mogelijkheden moeten zijn om volgens de aanbevelingen te kunnen handelen, met name wat betreft die stappen die de status hebben van een richtlijn (R). Bijvoorbeeld er moeten voldoende psychotherapeuten zijn die getraind zijn in cognitieve gedragstherapie, en er moeten voldoende getrainde case managers zijn. Bij de implementatie van het zorgprogramma zal hiervoor aandacht moeten zijn. 1.1.6 BIJZONDERE AANDACHTSPUNTEN Ouderen met een stemmingsstoornis lijden niet alleen aan hun depressie of manie, ook kan het grote gevolgen hebben voor hun algeheel functioneren. Gebleken is dat een depressie meer invloed heeft op het welbevinden en het dagelijks functioneren dan lichamelijke aandoeningen als diabetes mellitus, hartziekten en longaandoeningen. Ook de omgeving kan getroffen worden; een stemmingsstoornis heeft een grote invloed op partners, kinderen en andere verwanten. Daarbij kan er sprake zijn van een wisselwerking, waarbij reacties in en vanuit de omgeving ook weer een effect hebben op de patiënt. Daarom is het belangrijk om aandacht te besteden aan de partner, kinderen en andere verwanten. Dit kan enerzijds gebeuren door partners etc. in de behandeling te betrekken, anderzijds door aandacht te hebben voor de gevolgen van de stemmingsstoornis op hen. Dit geldt zeker voor allochtonen, waar vaak nog sterke familiebanden aanwezig zijn. Stemmingsstoornissen hebben ook grote economische gevolgen. Bij ouderen blijkt dat ze relatief veel gebruik maken van gezondheidszorgvoorzieningen, zonder dat dit direct verband houdt met hun depressie. Dit alles maakt het belang duidelijk van een effectieve en doelmatige behandeling die het liefst ook kosteneffectief is. 13
1.1.6.1 Seksespecifieke aspecten In het voorkomen van stemmingsstoornissen, en in de gevolgen ervan, bestaan enkele grote verschillen tussen mannen en vrouwen. Zo hebben vrouwen in vergelijking met mannen een twee maal zo grote kans op een depressie. Dit geldt niet of in mindere mate voor de bipolaire stoornis. Op oudere leeftijd blijkt het sekseverschil m.b.t. de prevalentie van depressies overigens te verminderen, en mogelijk op hoge leeftijd zelfs te verdwijnen. Voor de verschillen in prevalentie bestaat geen eenduidige verklaring. Enerzijds wordt verondersteld dat er een biologische (hormonaal bepaalde) factor meespeelt, daarnaast kunnen ook de verschillen in socialisatie en in andere sociale factoren een rol spelen. Een ander aspect is dat vrouwen mogelijk makkelijker de symptomen bij zichzelf onderkennen. Mannen daarentegen neigen er mogelijk vaker toe hun depressie te verhullen. Een ander verschil tussen mannen en vrouwen is dat mannen relatief gezien een grotere kans hebben om zich tijdens een depressie te suïcideren. Tijdens de diagnostiekfase dient aan de patiënt gevraagd te worden of hij/zij de voorkeur geeft aan een vrouwelijke of mannelijke hulpverlener, incl. of de mogelijkheid aanwezig is deze wens te honoreren. Er moet ernaar worden gestreefd dat patiënten kunnen kiezen tussen een mannelijke of vrouwelijke hulpverlener. Om op het spoor te komen van etiologische en/of onderhoudende factoren van de stemmingsstoornis dient onderzocht te worden in hoeverre in de problematiek/klachten van patiënten sprake is van seksespecifieke aspecten; zowel in de achtergronden/oorzaken als in de ontwikkeling van de klachten. Dit betekent dat er voldoende aandacht moet zijn voor de persoonlijke voorgeschiedenis (incl. socialisatieaspecten) van de patiënt. Belangrijke seksespecifieke aandachtspunten zijn: Vrouwen De late gevolgen van mogelijke vroege traumatische gebeurtenissen (incest, mishandeling) Generationele aspecten (moeder-dochter relatie) De maatschappelijke positie (opleiding, beroep, combinatie werk en gezin) De kwaliteit van het systeem en het sociale netwerk De gevolgen voor de rol in het gezin en de huishouding De gevolgen voor werk en opleiding Medicijnverslaving (relatief meer bij vrouwen dan bij mannen) Eventuele behoefte aan een vrouwelijke of juist mannelijke hulpverlener Seksuele oriëntatie en seksualiteitsbeleving Menopauzale fase Remigratie-dilemma s bij allochtone vrouwen van wie de man graag terugkeert, terwijl de vrouwen liever bij de (klein) kinderen in Nederland blijven. Ontbreken of verlies van Nederlandse taalbeheersing en analfabetisme bij oudere allochtone vrouwen. Mannen Arbeidsgebonden problematiek Agressieproblematiek Mogelijk daderschap (mishandeling, misbruik) Eenzaamheidsproblematiek (echtscheiding, ontbreken van sociaal netwerk) Positie als man (vader-zoon relatie, positie in vriendenkring) De maatschappelijke positie (verlies van status) De gevolgen voor werk en opleiding De gevolgen voor de rol in het gezin en de huishouding Alcoholverslaving (relatief meer bij mannen dan bij vrouwen) Eventuele behoefte aan een mannelijke of juist vrouwelijke hulpverlener Seksuele oriëntatie en seksualiteitsbeleving Mishandeling Incest Remigratie-dilemma s Ontbreken of verlies van Nederlandse taalbeheersing en analfabetisme. 1.1.6.2 Allochtonen: migranten, vluchtelingen en asielzoekers Specifieke aandacht is nodig voor de in Utrecht relatief grote groep allochtonen: migranten en vluchtelingen. De stad Utrecht (233.000 inwoners) kent een grote (20.000 = 9%) Marokkaanse en een ook vrij grote (11.000 14
= 5%) Turkse gemeenschap. Daarnaast wonen er ruim 8.000 mensen van Surinaamse of Antilliaanse afkomst en ook een vrij groot aantal vluchtelingen en asielzoekers. Buiten de stad Utrecht kent de regio midden en westelijk Utrecht (507.000 inwoners) relatief minder allochtonen, maar in deze regio zijn wel enkele asielzoekerscentra gevestigd. Het aantal ouderen uit de minderheden neemt de laatste jaren sterk toe. In 1998 waren in Nederland meer dan 100.000 55-plussers van allochtone afkomst. In 2005 zal hun aantal verdubbeld zijn. De allochtone ouderen zijn relatief jong. De meeste zijn niet ouder dan 75 jaar. Deze ouderen zijn over het algemeen nauwelijks geïntegreerd in de Nederlandse samenleving en hun maatschappelijke positie is zwak. Veel van hen zijn afhankelijk van een uitkering, en zullen waarschijnlijk ook niet meer aan het werk komen. Veel allochtone mannen zitten in de WAO. De 65-plussers krijgen geen volledige AOW omdat zij korter dan 50 jaar in Nederland wonen. Velen zijn analfabeet, en spreken en schrijven nauwelijks Nederlands. De toekomst voor de allochtone groep die nu tussen de 40 en 55 is ziet er niet veel beter uit. De allochtone ouderen leven over het algemeen met meer dan twee personen in een huishouden. Er zijn ook veel mannen alleen. Wanneer zij getrouwd zijn dan is de vrouw vaak veel jonger dan de man. Binnen hun cultuur is het gebruikelijk dat de kinderen voor hun ouders zullen zorgen wanneer deze ouder worden en dat gebeurt meestal ook. De meeste zijn slecht op de hoogte van de mogelijkheden van de zorgvoorzieningen. Hun sociale kontakten richten zich voornamelijk op hun kinderen en andere familieleden. De afnemende gezondheid is een bron van zorg voor allochtone ouderen. Zij beoordelen hun gezondheid ook vaker als niet goed en gaan vaker naar de dokter. Een belangrijk thema voor allochtone ouderen is de eventuele terugkeer naar hun vaderland. De mogelijkheden daartoe zijn op financieel gebied door de overheid verbeterd, maar het blijft een moeilijke beslissing. Kinderen blijven hier, in het vaderland voelt men zich misschien ook niet meer thuis. Het is van groot belang dat de overheid actiever beleid voert om er voor te zorgen dat ook deze ouderen een prettige en actieve oude dag hebben. Mogelijkheden zijn om er voor te zorgen dat men alsnog de Nederlandse taal kan leren. Het instellen van een minderhedenadviseur per gemeente. Meer aandacht voor specifieke gezondheidsproblemen. Momenteel is er een trend gaande om voor allochtone ouderen, specifieke, culturele, categorale voorzieningen in het leven te roepen, zoals verzorgings- en verpleeghuizen en dagactiviteitencentra (voor Molukkers, Chinezen, Marokkanen, Turken, Hindoestanen, Creolen, e.a.). Dit is een gunstige ontwikkeling. De groep allochtonen wordt gekenmerkt door relatief veel/vaak Grote gezinnen met vaak complexe en gefaseerde gezinsherenigingen Lage sociaal-economische klasse met slechte huisvesting Laag opleidingsniveau, veel analfabetisme (vooral bij de ouderen) Werkloosheid en/of een uitkering Eigen netwerken met eigen omgangsregels Problemen met de Nederlandse taal. Achterstelling en discriminatie Verlieservaringen en traumatisering (met name de vluchtelingen) Onzekerheid over de verblijfsstatus (asielzoekers) Hoe hoog de prevalentie is van stemmingsstoornissen onder allochtonen, en of er verschillen bestaan tussen de diverse groepen, is nauwelijks bekend. Het enige Nederlandse onderzoek hiernaar vond een beduidend hogere prevalentie van klinisch relevante depressiesymptomen bij met name Turkse en in mindere mate Marokkaanse ouderen ten opzichte van autochtone ouderen (vd Wurff e.a. 2004). De indruk bestaat dat depressies zich ook vaak wat anders voordoen. Bipolaire stoornissen lijken relatief weinig voor te komen, althans er zijn relatief weinig allochtonen onder de bij de GGZ herkende patiënten met een bipolaire stoornis. Ook is er relatief vaak sprake van co-morbiditeit, bijvoorbeeld met posttraumatische stressstoornissen. Het DSM-systeem (zoals de DSM-IV) is in de Verenigde Staten ontwikkeld, vooral op basis van onderzoek bij niet-oudere inwoners van de VS van het kaukasische en negroïde ras. De DSM is daardoor minder valide voor toepassing in niet-westerse culturen. De uiting en beleving van psychiatrische stoornissen is deels cultuurgebonden. Zo kunnen in bepaalde niet-westerse culturen bij depressieve stoornissen in plaats van de typische depressiesymptomen zoals sombere stemming, verminderde interesse en verminderd plezier beleven, andere symptomen op de voorgrond staan zoals met name lichamelijke klachten (pijnklachten en vermoeidheid). Somberheid wordt niet altijd als zodanig verwoord; vaker is er meer sprake van schaamte dan van schuldgevoelens. Ook psychotische verschijnselen kunnen anders worden beleefd; het kan daarom nuttig zijn om aan een andere vertegenwoordiger van dezelfde cultuur (bijvoorbeeld een familielid) te vragen 15
in hoeverre de verwoorde verschijnselen van een bepaalde patiënt wel of niet passen in de cultuur (denk aan magie of tovenarij). De behandeling kan bemoeilijkt worden door taalverschillen en door culturele verschillen tussen patiënt en hulpverlener (met name bij psycho-educatie en psychotherapie; zie ook 2.6.2). Veel migranten hanteren andere verklaringsmodellen voor hun klachten. Ook voorlichtingsmateriaal schiet vaak tekort, zelfs als deze in een vertaling beschikbaar is. Ook het gangbare psychodiagnostische testmateriaal is niet zonder meer bruikbaar bij allochtonen, zeker niet wanneer er sprake is van analfabetisme, verlies van Nederlandse taalbeheersing en etnische afzondering. Bij de vele lichamelijke klachten kan het ook gebeuren dat lichamelijke bijwerkingen van medicatie anders beleefd worden. Het kan van belang zijn hieraan extra aandacht te besteden. Over het algemeen is het verstandig bij allochtonen de dosering wat voorzichtiger op te bouwen dan bij autochtonen, vanwege een andere farmacokinetiek bij allochtonen. 1.2 DOELGROEP Stemmingsstoornissen kunnen verschillende vormen aannemen: unipolaire depressies en bipolaire stoornissen (zie 1.2.1). Het zorgprogramma stemmingsstoornissen is primair voor patiënten met deze stoornissen bedoeld. Daarbij geldt wel dat de stemmingsstoornis de hoofddiagnose, dan wel - tenminste tijdelijk - het primaire aandachtspunt in de behandeling dient te zijn. Unipolaire depressies Het deel-zorgprogramma (unipolaire) depressies is bedoeld voor mensen met depressies die door hun depressies in hun functioneren ernstig beperkt worden. Daaronder vallen primair De depressieve stoornis De dysthyme stoornis Depressie niet anders omschreven (NAO) Depressie door een somatische aandoening of door geneesmiddelen Overigens hoeft niet elke patiënt met een depressie ook daadwerkelijk binnen het zorgprogramma behandeld te worden. In het stepped care model is een belangrijke rol in de behandeling van patiënten met depressies weggelegd voor de huisarts en andere 1 e lijns hulpverleners. Ook preventieve interventies (zie 2.5) en, indien mogelijk, consultatie door GGZ-medewerkers in de 1 e lijn (zie 1.5.3) dienen te worden overwogen voordat verwijzing naar de GGZ aan de orde komt. Alleen de patiënten met meer ernstige, chronische, recidiverende en therapieresistente depressies komen in aanmerking voor het zorgprogramma. Bipolaire stoornissen Het deel-zorgprogramma bipolaire (manisch-depressieve) stoornissen is bedoeld voor alle bipolaire stoornissen, die zich overigens op diverse manieren kunnen uiten in manische, hypomanische, gemengde en depressieve episoden. Dit betreft de De bipolaire I stoornis De bipolaire II stoornis Een bipolaire stoornis als hoofdproblematiek bij een comorbide somatische stoornis. De cyclothyme stoornis: alleen als deze gepaard gaat met ernstig disfunctioneren De bipolaire stoornis NAO: alleen als deze gepaard gaat met ernstig disfunctioneren In principe vallen alle patiënten met een bipolaire stoornis binnen het zorgprogramma. Alleen bij een stoornis waarbij (al dan niet dankzij behandeling) sprake is van volledige stabiliteit wordt het verantwoord geacht dat de zorg eventueel in de eerste lijn plaats vindt. Aanpassingsstoornissen De aanpassingsstoornissen met een depressieve stemming, met angst en met een gemengd angstige en depressieve stemming betreffen stoornissen die niet voldoen aan de criteria van een specifieke stemmingsstoornis. Zij ontstaan als een reactie op een herkenbare stressfactor, en gaan na verdwijnen van de stressor binnen zes maanden weer over. Patiënten met aanpassingsstoornissen kunnen veelal goed in de eerste lijn behandeld worden en zullen daarom veelal niet binnen het zorgprogramma behandeld worden. 1.2.1 CLASSIFICATIE VOLGENS DSM IV Er is veel discussie over de toepasbaarheid van de DSM bij ouderen. De DSM is niet ontwikkeld voor ouderen, doch voor jonger-volwassenen. Dit levert soms problemen op, maar in het algemeen is met geringe aanpassingen de DSM bruikbaar bij ouderen. Met name het feit dat een symptoom pas als depressiesymptoom kan worden gezien als er geen somatische verklaring voor te geven is, levert in de dagelijkse praktijk interpretatieproblemen op. Het is immers niet eenvoudig om vast te stellen bij een patiënt 16
met een verminderde schildklierfunctie of de moeheid een gevolg van hiervan of van een eventuele depressie. Een ander voorbeeld is het gebruik van het ernstcriterium dat de klachten invloed moeten hebben op het beroepsmatige (of het sociale) functioneren, een criterium dat bij ouderen die geen baan meer hebben minder eenvoudig te interpreteren is. Unipolaire depressies De meest kenmerkende vorm van depressie is de depressieve stoornis (major depression), een syndroom dat zich op vele verschillende manieren kan voordoen. Er is sprake van een depressieve stoornis als een patiënt gedurende tenminste twee weken last heeft van tenminste vijf van de volgende negen symptomen: Sombere stemming, en/of Vermindering van interesse of plezier, alsmede Verminderde of toegenomen eetlust en/of gewicht Slaapproblemen Psychomotore onrust of remming Moeheid of energieverlies Gevoelens van waardeloosheid of schuld Problemen met nadenken of concentreren Doods- of suïcidegedachten Daarbij dienen de klachten gepaard te gaan met subjectief lijden of verminderd functioneren. Ook mogen de klachten niet toe te schrijven zijn aan een rouwproces. In het laatste geval mag, conform de DSM-IV, pas van een depressie worden gesproken als de symptomen langer dan twee maanden aanhouden of buitensporig ernstig zijn (bijvoorbeeld gepaard gaan met ernstige functionele beperkingen, suïcidegedachten, psychomotore remming of psychotische symptomen). Een depressieve stoornis kan beperkt blijven tot een eenmalige depressieve episode. Meestal echter treden, na aanvankelijk herstel, één of meer recidieven op. In dergelijke gevallen spreken we van een recidiverende depressie. Naast de depressieve stoornis komen ook unipolaire depressieve syndromen voor waarbij niet tenminste vijf van de hiervoor genoemde symptomen aanwezig zijn, maar bijvoorbeeld drie of vier. In dergelijke gevallen kan sprake zijn van een beperkte depressie ( minor depression ) met een duur van tenminste twee weken, of van een dysthyme stoornis met een duur van tenminste twee jaar, met hooguit enkele maanden min of meer zonder depressieve symptomen. Bij ouderen komt de beperkte depressie relatief vaak voor. Gebleken is dat ook deze vorm van depressie bij ouderen gepaard gaat met sterke effecten op het welbevinden en functioneren. Beperkt lijkt dan ook meer een aanduiding van de depressiesymptomen dan van de gevolgen. Bipolaire stoornissen Depressieve episoden kunnen ook worden afgewisseld met (hypo)manische episoden. In dergelijke gevallen luidt de diagnose bipolaire stoornis (manisch-depressieve stoornis). Bij één of meer manische episoden, gekenmerkt door het feit dat er ernstige psychosociale gevolgen waren en/of een opname nodig was, is sprake van een bipolaire I stoornis; wanneer naast depressies alleen maar mild verlopende hypomanieën zijn voorgekomen, van een bipolaire II stoornis. Bij alleen hypomanieën en beperkte depressies, gedurende tenminste twee jaar, wordt gesproken van een cyclothyme stoornis. De manische stoornissen die voor het eerst optreden op oudere leeftijd vormen een heterogene verzameling die men kan indelen in drie groepen. Ten eerste betreft het de groep patiënten bij wie al langer een bipolaire I stoornis bestaat en bij wie opnieuw een manische episode optreedt. De tweede groep patiënten bestaat uit diegenen die al bekend waren met een bipolaire II stoornis, een depressieve stoornis of een cyclothyme stoornis en bij wie zich nu voor het eerst een manische episode voordoet. De derde groep bestaat uit patiënten met een manische episode zonder een voorgeschiedenis van een stemmingsstoornis. Tijdens een (hypo)manie bij ouderen is de stemming eerder prikkelbaar dan eufoor. Voor het overige zijn er geen grote verschillen met jongeren en dienen tenminste drie (of vier bij alleen geprikkelde stemming) van de volgende symptomen aanwezig zijn: Verhoogd gevoel van eigenwaarde Afgenomen behoefte aan slaap Toegenomen spraak 17
Gedachtenvlucht Verhoogde afleidbaarheid Toegenomen activiteit Onverantwoorde activiteiten 1.2.2 SUBCLASSIFICATIE Op basis van de DSM-IV kunnen diverse subclassificaties gemaakt worden. Hiervoor is al genoemd de subclassificatie naar beloop: bipolaire stoornissen versus eenmalige en recidiverende (unipolaire) depressies. Een tweede subclassificatie is die naar ernst: licht, matig en ernstig. Een lichte depressieve stoornis (of hypomanische episode) wordt gedefinieerd als een depressieve stoornis (of hypomanie) waarbij net voldaan wordt aan het minimaal aantal benodigde symptomen om de diagnose te kunnen stellen, bij hooguit geringe beperkingen in het functioneren. Voor de categorie ernstig wordt vereist dat er meer symptomen aanwezig zijn en tevens dat er sprake is van duidelijk disfunctioneren. Verder kan deze laatste categorie worden onderverdeeld in ernstig met of zonder psychotische kenmerken, bijvoorbeeld met schuldwanen respectievelijk grootheidswanen. Een derde subclassificatie wordt gevormd door de specificaties naar symptomatologie: bij manieën en depressies: met katatone kenmerken (bijvoorbeeld katalepsie, stupor, mutisme); en bij depressies: met melancholische 2 kenmerken (anhedonie, andere kwaliteit van de stemming dan verdriet, dagschommeling met 's morgens meer somberheid, duidelijke psychomotore remming of agitatie, duidelijke eetlust- en/of gewichtsvermindering, buitensporige schuldgevoelens); en met atypische kenmerken (behouden reactiviteit van de stemming, duidelijke eetlust- en/of gewichtstoename, toegenomen slaapbehoefte, moeheid, overgevoeligheid voor afwijzing). Andere specificaties betreffen de beloopskenmerken chronisch (duur langer dan twee jaar); met of zonder volledig herstel tussen de episoden; met een begin post- partum (binnen 4 weken na de partus); met een seizoensgebonden patroon (bijvoorbeeld winterdepressie); en met rapid cycling (tenminste vier episoden in een jaar). Al deze subclassificaties/specificaties zijn klinisch relevant omdat ze consequenties hebben voor de behandeling. Zo zijn bij de meer ernstige depressies (waaronder de depressie met psychotische kenmerken) en de bipolaire stoornissen primair biologische behandelingen aangewezen en zijn de diverse psychotherapievormen, althans als monotherapie, minder effectief. Daarentegen is psychotherapie (met name interpersoonlijke therapie en cognitieve therapie) als monotherapie wel effectief bij de lichte en matig ernstige depressieve stoornissen. Ook kan de subclassificatie / specificatie helpen bij het maken van een keuze tussen de diverse biologische behandelingsmogelijkheden. Zo zijn bij de depressie met melancholische kenmerken antidepressiva duidelijk effectiever dan placebo. En zijn bij de depressie met psychotische kenmerken naast antidepressiva vaak ook antipsychotica nodig of is zelfs elektroconvulsietherapie aangewezen. Zijn bij de depressie met atypische kenmerken een bepaalde groep antidepressiva (zogenaamde MAO-remmers) effectiever dan de klassieke tricyclische antidepressiva. Is bij de winterdepressie effectiviteit te verwachten van lichttherapie. En is bij de bipolaire depressie in elk geval instelling op een stemmingsstabilisator aangewezen. Een andere, buiten de DSM vallende, mogelijk relevante subclassificatie is tussen enkelvoudige en meervoudige zorgvraag. Enkelvoudige zorgvraag betekent een vraag om behandeling van een psychiatrisch toestandsbeeld al dan niet in combinatie met complexe psychosociale problematiek. Meervoudige zorgvraag betekent dat er meerdere vragen om begeleiding zijn, die zich op meerdere terreinen bevinden waarbij naast de psychiatrische vraag, vragen geformuleerd worden bijv. op gedragsmatig, lichamelijk of maatschappelijk gebied. Voor het herstel of de stabilisatie van het psychiatrisch toestandsbeeld is begeleiding en/of coördinatie op deze gebieden, naast de behandeling van het beeld zelf, van groot belang. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de rehabilitatievisie die wordt beschreven bij 2.4. In deze visie is voor het welbevinden van de patiënt aandacht voor meerdere levensterreinen cruciaal. Ook wordt veel aandacht geschonken aan de sterke kanten van een persoon: met andere woorden wat zijn de vermogens waarop kan worden aangesloten zodat de patiënt weer in staat is om zijn leven in goede banen te leiden. 2 Onder melancholische kenmerken wordt in de DSM-IV 'vitale' kenmerken verstaan en wordt niet de psychotische kenmerken bedoeld 18
1.2.3 DIFFERENTIËLE DIAGNOSE EN CO-MORBIDITEIT Bij veel (oudere) patiënten met een stemmingsstoornis kan het moeilijk zijn om vast te stellen of er daadwerkelijk sprake is van een stemmingsstoornis. Met name kan dit moeilijk zijn wanneer bij het depressieve of manische syndroom symptomen voorkomen die ook kunnen passen bij een stoornis uit een andere categorie. Zo kunnen concentratiestoornissen, geheugenklachten en interesseverlies passen bij een depressie, maar ook symptomen zijn van een beginnende dementie. Vooral de ernst van de cognitieve klachten is richtinggevend: bij een depressie zijn deze meestal beperkter en geven zelden aanleiding tot objectieve stoornissen in het dagelijks functioneren. Er bestaan echter depressieve stoornissen bij ouderen met ernstige cognitieve stoornissen, waarbij het niet goed mogelijk is tijdens de depressie de aanwezigheid van een dementie uit te sluiten. Bij allochtonen worden deze symptomen door de familie vaker eerder toegeschreven aan leeftijd dan aan een ziekte. Psychotische symptomen kunnen voorkomen bij een depressie of manie, maar ook wijzen op een primaire psychotische stoornis, zoals schizofrenie. In de praktijk kan het dan moeilijk zijn om uit te maken of er sprake is van een primaire stemmingsstoornis met psychotische kenmerken of een depressie (of bipolaire stoornis) NAO in het kader van bijvoorbeeld schizofrenie. Wanneer dit ondanks anamnese en psychiatrisch onderzoek toch niet mogelijk is, wordt gesproken van een schizo-affectieve stoornis, een diagnose die overigens niet betrouwbaar te stellen valt. Over het algemeen zal het beloop op lange termijn duidelijk maken of vooral aan een stemmingsstoornis of vooral aan een psychotische stoornis moet worden gedacht. Andere as I stoornissen die vaak moeilijk zijn te differentiëren van de stemmingsstoornissen, met name van de unipolaire depressies, zijn de angststoornissen en de somatoforme stoornissen. Wat betreft as II stoornissen kan het moeilijk zijn om bipolaire stoornissen te onderscheiden van cluster B persoonlijkheidsstoornissen (met name de borderline persoonlijkheidsstoornis) en unipolaire depressies van cluster C persoonlijkheidsstoornissen. Een stemmingsstoornis kan ook tegelijkertijd met een andere psychiatrische stoornis voorkomen. Soms lijkt de stemmingsstoornis dan secundair te zijn aan een andere primaire (onderliggende) psychiatrische stoornis, zoals het geval kan zijn bij de combinatie van schizofrenie met een depressie NAO. Depressies kunnen echter ook naast andere psychiatrische stoornissen voorkomen zonder dat duidelijk is wat primair en secundair is; in dergelijke gevallen spreekt men wel van co-morbiditeit. Veel patiënten met een depressie voldoen tegelijkertijd aan de criteria van een andere DSM-IV stoornis op as I, zoals bijvoorbeeld angststoornissen (paniekstoornis, fobie, obsessieve compulsieve stoornis en met name gegeneraliseerde angststoornis) en somatoforme stoornissen. Hierbij is het over het algemeen moeilijk uit te maken of er sprake is van twee verschillende stoornissen of dat beide stoornissen een gemeenschappelijke basis hebben. De DSM-IV sluit in elk geval de ene stoornis bij de aanwezigheid van een andere stoornis hiërarchisch niet uit, met uitzondering van depressies in het beloop van schizofrenie (deze worden dan depressies NAO genoemd) Bij ouderen bestaat vaak somatische comorbiditeit (specificatie op as III). Lichamelijke ziekte is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van een depressie, maar de relatie tussen lichamelijke ziekte en depressie is geen eenrichtingverkeer. Het bestaan van een depressie heeft waarschijnlijk een negatief effect op lichamelijke gezondheid. Waarschijnlijk berust dit weer op zowel de directe, biologische consequenties, als op de psychosociale gevolgen van depressies. Een circulair verband, waarbij lichamelijke ziekte en depressie elkaar versterken, is aannemelijk. Stemmingsstoornissen gaan ook vaak samen met stoornissen in het gebruik van middelen. Veel depressieve patiënten zoeken verlichting van de klachten in alcoholgebruik en veel manische patiënten misbruiken alcohol of drugs. Dit kan leiden tot complicerende stoornissen in het gebruik van deze middelen zoals intoxicaties, afhankelijkheid en ontwenningssyndromen. Omgekeerd ontwikkelen veel alcoholisten en drugsverslaafden depressies, en kunnen bij het gebruik van diverse drugs zoals amfetaminen en cocaïne maniforme syndromen met weinig slapen en ontremming ontstaan. Naast as I stoornissen gaan stemmingsstoornissen vaak gepaard met persoonlijkheidsstoornissen. Veelal is het moeilijk, zo niet onmogelijk uit te maken of daarbij sprake is van een (premorbide) persoonlijkheidsstoornis die mede de kwetsbaarheid bepaalt, óf dat de ogenschijnlijke kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis bepaald worden door de actuele depressie of manie, óf dat het doormaken van veel episoden tot een persoonlijkheidsverandering heeft geleid. Toch is dit onderscheid belangrijk omdat informatie hierover zicht kan bieden op het potentiële niveau dat wel of niet behaald kan worden na herstel 19
van een depressie of manie. Een anamnese en vooral heteroanamnese, gericht op het functioneren voor de eerste episode van de stemmingsstoornis, kan hierbij helpen. Over het algemeen zijn patiënten met zowel een depressie als een comorbide stoornis moeilijker te behandelen. In de behandeling is het daarom van belang met deze comorbide stoornissen rekening te houden: door de behandeling aan te passen. Zo kan bij een depressie die gepaard gaat met somatische comorbiditeit verbetering van de lichamelijke conditie een belangrijke bijdrage leveren aan het (functioneel) herstel van de oudere patiënt. 1.2.4 EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS 1.2.4.1 Prevalentie Uit een aantal (ook Nederlandse) bevolkingsonderzoeken onder ouderen is gebleken dat, net als bij jong volwassenen, één op de vier ouderen een psychische stoornis heeft. De depressieve stoornis komt bij ongeveer 2% van de 60-plussers voor, de dysthyme stoornis bij 3-5% en de zogenoemde beperkte depressie bij ongeveer 10% (Beekman e.a. 1999). Bij hoogbejaarden is de prevalentie mogelijk hoger, uit het Leidse 85+ onderzoek blijkt bij ruim 15% een klinisch relevante stemmingsstoornis aanwezig (Stek 2004). Tevens zijn er aanwijzingen dat de prevalentie van depressies bij allochtone ouderen mogelijk veel hoger licht dan bij autochtone ouderen (van der Wurff 2004). In verzorgingshuizen is de prevalentie van major depression volgens een eveneens Nederlands onderzoek 4.1 %, de prevalentie van minor depression is eveneens 4,1% (Eisses 2005). Het beperkte onderzoek bij ouderen suggereert een prevalentie van bipolaire stoornissen van 0.1-0.5% (Depp e.a. 2004). De hogere prevalentie bij vrouwen t.o.v. mannen blijkt op oudere leeftijd duidelijk te verminderen en mogelijk zelfs te verdwijnen. Voor de regio midden en westelijk Utrecht (MWU) met zo n 740.000 inwoners, waarvan zo n 123.000 mensen van 60 jaar en ouder, betekent dit ca. 12.500 ouderen met een klinisch relevante stemmingsstoornis. In algemene ziekenhuizen en verpleeghuizen is de prevalentie van depressies bij ouderen veel hoger dan in de algemene bevolking. In diverse onderzoeken worden sterk uiteenlopende prevalentiecijfers gevonden, gemiddeld zo n 10-25% (voor verpleeghuizen zie Jongenelis e.a. 2004). Over de prevalentie van bipolaire stoornissen in het algemeen ziekenhuis of verpleeghuizen is vrijwel niets bekend. 1.2.4.2 Stemmingsstoornissen en GGz Onderdiagnostiek en onderbehandeling van psychiatrische stoornissen bij ouderen in de eerste lijn is eerder regel dan uitzondering. In algemeen ziekenhuizen en verpleeghuizen is eveneens sprake van grote onderdiagnostiek en onderbehandeling. Daarnaast is gebleken dat slechts 8 à 16% van de ouderen met functioneel psychiatrische problematiek doordringen tot de gespecialiseerde GGz. Dat is ongeveer tweemaal zo weinig als bij jongere volwassenen. 1.2.4.3 Beloop en gevolgen Een recente review heeft duidelijk aangetoond dat de prognose van een adequaat behandelde depressie niet afneemt bij ouderen t.o.v. jongeren (Mitchell e.a. 2005). Wel kenmerkt het beloop van de stemmingsstoornissen bij ouderen zich door een grote (grotere?) kans op recidieven. Gesuggereerd wordt dat depressies bij ouderen vaker zouden recidiveren dan bij jonger-volwassenen, goed onderzoek hierna ontbreekt echter grotendeels. Bij ouderen is voorts consistent aangetoond dat de mortaliteit verhoogd is, zelfs als gecontroleerd wordt voor sekseverschillen, lichamelijke ziekte of cognitieve stoornissen. De oversterfte wordt vooral veroorzaakt door cardiovasculaire mortaliteit, in mindere mate wordt de oversterfte veroorzaakt door suïcides. Weliswaar neemt het suïciderisico met de leeftijd toe (dit geldt voornamelijk voor mannen; bij vrouwen stabiliseert het suïciderisico na het 50 e jaar), maar lang niet altijd is duidelijk of er een relatie met depressie is. Bij allochtonen moet rekening gehouden worden met een lagere leeftijdsverwachting zoals geldt in het herkomstland. 1.3 HULPVRAAG De hulpvraag van de oudere met depressieve klachten richt zich vaak in eerste instantie op de erbij voorkomende lichamelijk verschijnselen, zoals moeheid, eetlust- en gewichtsverlies, slapeloosheid. Daar dit indicatoren kunnen zijn van een (ernstige) lichamelijke ziekte waarop bij ouderen grotere kans bestaat dan bij jongeren, wordt vaak gekozen voor nader lichamelijk onderzoek door de huisarts of medisch specialist. Wanneer dit niets oplevert blijft het vaak bij geruststelling en wordt niet gedacht aan een stemmingsstoornis. Mogelijk brengen de huidige generatie ouderen klachten over de stemming minder snel spontaan naar voren dan jonger-volwassenen. Soms bestaat er angst voor dementie bij de oudere met depressieve klachten en worden de concentratiestoornissen geïnterpreteerd als geheugenstoornissen en richt de vraag zich hierop. In 20