2009 3 MGv 64 385-393 ando rokx 385 De TomTom als metafoor voor het verstand Acceptance en Commitment Therapie en het hervinden van persoonlijke waarden In Acceptance en Commitment Therapie (act), een nieuwe vorm van gedragstherapie, speelt stilstaan bij en het aanvaarden van de eigen beleving in het hier en nu een belangrijke rol. Patiënten leren om hun gedachten en gevoelens meer te gaan zien als een reactie op de werkelijkheid in plaats van een weergave daarvan. Een uitgebreide casus verduidelijkt hoe act werkt en hoe depressieve patiënten er baat bij kunnen hebben. Acceptance en Commitment Therapie (act) is een relatief nieuwe vorm van psychotherapie die voortkomt uit de (cognitief) gedragstherapeutische traditie. act roept zowel in positieve als in negatieve zin hevige reacties op. Voorstanders zien het als een uitbreiding van hun repertoire en als een herwaardering van in onbruik geraakte elementen van psychotherapie. Tegenstanders betwisten de geclaimde originaliteit (Hofmann & Asmundson, 2008) of wijzen op het gebrek aan empirisch bewijs (Olst, 2008). act is op theoretisch niveau gedragstherapie. Het is een evolutie van het operante model van Skinner (1945), waarbij het streven is dat gedrag minder onder controle komt te staan van aversieve conditionering (het vermijden en voorkomen van negatieve consequenties) en meer wordt gestuurd door gewenste positieve consequenties op korte of langere termijn (waardengericht gedrag). Gedrag wordt hier niet alleen gezien
rokx als waarneembare actie, maar bevat ook interne private cognitieve en emotionele reacties. Een belangrijke toevoeging aan dit model bestaat uit de rol die wordt toegekend aan taal en cognitie. act maakt gebruik van de Relational Frame Theorie (rft) (Hayes e.a., 2001) waarin het menselijk brein wordt benaderd als een soort mentale Google die niet alleen op basis van daadwerkelijke leerervaringen koppelingen legt met stimuli in het hier en nu, maar ook in staat is om geheel nieuwe verbanden, cognitieve constructies en voorstellingen te genereren. Psychologische problemen vloeien voort uit het letterlijk nemen van deze cognitieve constructies en de pogingen om de vorm en inhoud te manipuleren. Waar de cognitieve therapeut zich zal richten op het uitdagen en veranderen van de inhoud van disfunctionele cognities, zal de act-therapeut zich richten op het besef en de waarneming van cognities, emoties en lichamelijke sensaties als een reactie op de werkelijkheid en niet als een weergave van de werkelijkheid. Het doel is dus niet het veranderen van de letterlijke inhoud van cognities, maar het radicaal en oordeelvrij leren observeren van de eigen respons. Uiteindelijk is het doel dat er zogeheten psychologische flexibiliteit ontstaat, waarbij de cliënt de vrijheid en de ruimte voelt om in zijn gedrag, ondanks onvermijdelijke aversieve belevingen, toch trouw te blijven aan zijn persoonlijke waarden (Hayes e.a., 1999). act is geen stoornisspecifieke behandeling en verwerpt zelfs de functionaliteit van een categorale syndromale benadering van psychologische problemen zoals bij de vrijwel standaard gehanteerde dsm-classificatie. act is gericht op disfunctionele processen, zoals ze bij psychopathologie plaatsvinden (angst, depressie, trauma, psychose) (Hayes & Strosahl, 2004) maar ook in arbeidssituaties, onderwijs of hulpverlening (Hayes e.a., 2006b). Op al deze gebieden vindt toepassing en onderzoek plaats. De therapie: gedragsverandering volgens persoonlijke waarden Behalve uit het operante gedragsanalytische model van Skinner heeft act royaal geput uit andere therapeutische tradities en referentiekaders: zenboeddhisme, Gestalttherapie, cliëntgerichte therapie, mindfulness, experiëntiële psychotherapie en vele andere. Veel van de therapeutische technieken en interventiemethoden zijn overgenomen en dus inderdaad niet origineel, maar de therapeutische onderbouwing en functies zijn vaak anders. act is niet primair gericht op het bestrijden van klachten. Uitgangspunt is dat emotioneel lijden inherent is aan het menselijk bestaan en dat psychologische problemen voortvloeien uit de pogingen dit emotionele lijden te vermijden, te manipuleren of te bestrijden. De nadruk ligt dan ook op het leren observeren
de tomtom als metafoor voor het verstand en aanvaarden van eigen reacties. Vervolgens ligt de focus niet op de klachten maar op het bewerkstelligen van gedragsverandering in overeenstemming met de belangen en waarden die iemand koestert (Hayes & Strosahl, 2004). Evidence-based practice 387 Cognitieve gedragstherapie (cgt) heeft de afgelopen decennia het veld van psychologische behandelingen op vrijwel alle gebieden gedomineerd. Die dominantie is niet ten onrechte, uitgaande van de klachtgerichtheid, transparantie en het empirische bewijs voor deze behandelvorm op de meest uiteenlopende toepassingsgebieden. De toepassing van cgt beperkt zich niet tot de individuele psychotherapie, maar krijgt ook vorm in complete (klinische) behandelprogramma s. Deze methode vormt inmiddels een belangrijk onderdeel van de scholing van vrijwel iedere discipline binnen de ggz. Toch zijn er ook kanttekeningen te plaatsen bij deze status quo. Hoewel de effectiviteit voor een groot deel van de populatie niet ter discussie staat, is de superioriteit van cgt ten opzichte van andere psychologische behandelingen niet op alle probleemgebieden aangetoond (Norton & Price, 2008; Cuijpers e.a., 2008). Bovendien is therapeutische effectiviteit nog geen bewijs voor de theoretisch veronderstelde werkzame processen. De roep wordt dan ook steeds groter om onderzoek niet alleen te richten op klachtenvermindering maar juist ook op het toetsen van de mechanismen die verantwoordelijk worden geacht voor de verandering gedurende de behandeling (Hayes e.a., 2006a; Laurenceau e.a., 2007). Het is evenmin een geheim dat er een grote discrepantie bestaat tussen de onderzoekspopulaties en behandelingen in het gemiddelde effectonderzoek enerzijds en de populatie en behandelingen in de dagelijkse klinische praktijk anderzijds. De klinische relevantie van wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van psychotherapie staat daarmee onder druk. Al deze kanttekeningen zijn niet nieuw en reeds vaker elders geformuleerd. Dat neemt niet weg dat nadruk op evidence-based, klachtgerichte diagnostiek en behandelingen er mede toe heeft geleid dat andere referentiekaders voor diagnostiek en behandeling zijn gemarginaliseerd. cgt verkeert op eenzame hoogte en cliëntgerichte, psychodynamische of experiëntiële vormen van psychotherapie lijken naar de achtergrond gedrongen. De vraag is of deze marginalisering terecht is en of niet het gevaar dreigt dat daarmee essentiële elementen uit de psychologische behandelingen verdwijnen. Een belangrijke reden voor de populariteit van act ligt waarschijnlijk juist in het ongenoegen over deze beweging. Met
rokx het verdwijnen van genoemde therapeutische tradities zijn immers ook aspecten als de therapeutische relatie, zelfbeleving, zingeving of experiëntiële processen uit beeld geraakt. Dat betekent overigens niet dat de relevantie voor de dagelijkse praktijk daarmee ook is verdwenen. Of wellicht is het zo dat deze inzichten en toepassingen feitelijk nog steeds royaal aanwezig zijn in de gemiddelde therapiekamer, maar dat ze formeel geen rol meer lijken te spelen en dus aan het daglicht onttrokken worden. Het risico daarvan is dat toetsing, scholing en ontwikkeling van psychotherapeutische theorie en praktijk daarmee in gevaar komen. act kan gezien worden als een poging om deze. elementen weer een plaats te geven in de psychotherapie en ze tegelijkertijd. zowel theoretisch als empirisch bestaansrecht te geven.. Onderzoek naar act bij depressie Sinds februari 2008 loopt er een onderzoek naar act bij depressie bij ggnet in Apeldoorn. Het is een vergelijkend effectonderzoek waarin de effectiviteit van deze behandeling wordt vergeleken met cgt. Eerdere studies naar act bij depressie hebben veelbelovende uitkomsten, maar gaan vaak over relatief kleine of minder representatieve onderzoekspopulaties (Zettle, 2004). Ons onderzoek vindt plaats met een grote groep reguliere cliënten van de polikliniek van een gewone ggz-instelling. Zij worden behandeld volgens een behandelprotocol dat is ontwikkeld op basis van het boek Acceptance Figuur 1 Waarden zijn als vuurtorens bij slecht weer: ze blijven de richting bepalen Foto: Galyna Andrushko, Shutterstock
de tomtom als metafoor voor het verstand and Commitment Therapy: An experiential approach to behavior change (Hayes e.a., 1999). Zowel de opbouw van de behandeling als de toegepaste interventies zijn ontleend aan deze publicatie. In totaal bestaat het protocol uit zestien gesprekken. Behalve naar het effect van act-behandeling op klachten, kijken we ook naar het procesniveau, de kwaliteit van de therapeutische relatie en het effect op de kwaliteit van leven. De eerste resultaten van dit onderzoek worden in het voorjaar van 2009 verwacht. In de act-behandeling van depressie speelt het stilstaan bij en het aanvaarden van de eigen beleving in het hier en nu een belangrijke rol. Door gedachten en gevoelens simpelweg te benoemen en te beschrijven als gedachten en gevoelens, zonder verklaringen, analyse, discussie, rationalisaties of oordelen, vindt er een vorm van exposure plaats en ontstaat er tegelijkertijd enige afstand van de letterlijke betekenis van deze belevingen. Mindfulness is zeer behulpzaam bij het ontwikkelen van een zogeheten oordeelvrije, non-reactieve houding ten aanzien van gevoelens en gedachten. Metaforen en oefeningen spelen een belangrijke rol bij het leren om gedachten en gevoelens meer te gaan zien als een reactie op de werkelijkheid in plaats van een weergave van de werkelijkheid. Door minder te vechten en meer afstand te nemen van gedachten en gevoelens, ontstaat er ruimte om de aandacht en het gedrag meer te gaan afstemmen op de persoonlijke waarden die iemand op zijn of haar verschillende gebieden koestert en nastreeft (Zettle, 2004). 389 Belangrijke metaforen en oefeningen in het behandelprotocol voor depressie zijn bijvoorbeeld: Waarden als vuurtorens die ondanks cognitieve stormen en emotioneel noodweer de richting blijven bepalen en als toetssteen dienen voor de functionaliteit van gedrag. Het brein als een soort Google die voortdurend talloze willekeurige hits geeft op evenzo willekeurige zoekwoorden die door de cliënt zelf, maar ook door diens omgeving worden aangereikt. De selectie van hits wordt niet gemaakt op basis van relevantie, maar op basis van aversieve emotionele impact. De commissie van wijze mannen die in de bovenkamer voortdurend vergadert, anticipeert op mogelijke rampen, oordelen velt en adviezen geeft, maar vooral gericht lijkt te zijn op vermijding en niet op het vervullen van verlangens, wensen en waarden. Take your mind for a walk ; de cliënt verwoordt zijn waarden en formuleert waardenconform gedrag, terwijl de therapeut alle mogelijke bezwaren, rampen, oordelen en doemscenario s verbaliseert. Cliënt en therapeut wisselen regelmatig van rol.
rokx Een casus Mevrouw B. is 34 jaar, woont samen en heeft geen kinderen. Zij komt in behandeling vanwege depressieve klachten waar ze sinds anderhalf jaar last van heeft als reactie op het verlies van haar baan. Zij voelt zich emotioneel zeer kwetsbaar, wat concreet betekent dat haar stemming erg wisselt en kleine gebeurtenissen aanleiding kunnen geven tot hevige emotionele reacties. Centraal staan de overtuigingen dat ze faalt op alle levensgebieden, dat er iets goed mis is met haar, dat ze waarschijnlijk altijd depressief zal blijven en dat ze alles en iedereen zal verliezen door haar depressie. In een poging deze gevoelens en gedachten de baas te blijven, overpeinst ze voortdurend oorzaken, verklaringen en oplossingen. Ook probeert ze zo veel mogelijk thuis te blijven, durft ze niet alleen de straat op en vermijdt ze sociale contacten. Met partner, ouders en vrienden probeert ze te voorkomen dat er een gesprek ontstaat over haar situatie en alle directe betrokkenen werken er actief aan mee dat cliënte het niet te moeilijk krijgt. In de behandeling wordt in eerste instantie geïnventariseerd welke gedachten en gevoelens cliënte probeert te bestrijden en te vermijden. Vervolgens wordt in kaart gebracht op welke wijze ze dat doet en wat de effecten zijn van haar copingstrategieën. Al snel blijkt dat haar strategieën hooguit op korte termijn werken, maar vervolgens op lange termijn het probleem vergroten. Ze blust als het ware met benzine. Dit besef maakt haar wanhopig, maar creëert ook bereidheid om haar focus en haar doelstellingen te veranderen. Figuur 2 Waardenkompas
de tomtom als metafoor voor het verstand Door middel van mindfulness, oefeningen en metaforen leert mevrouw B. om meer neutraal te kijken naar haar gedachten en gevoelens zonder ze te willen veranderen of te willen vermijden. Zo krijgt ze de opdracht om haar aversieve gedachten op te schrijven en met verve voor te dragen in de therapie. Ook de therapeut verbaliseert haar negatieve gedachtegang als ware het een doorlopende radiovoorstelling waarin voortdurend hetzelfde programma wordt herhaald. Het couplet verschilt per keer, maar het refrein is steeds weer hetzelfde. Het leidt in de therapie tot zeer pijnlijke, maar ook hilarische momenten. Uiteindelijk labelt deze cliënte haar aversieve gedachten en gevoelens als de wijze mannen in de bovenkamer, die het vast wel goed bedoelen maar die haar feitelijk stimuleren om te blijven zitten waar ze nu zit. De TomTom als metafoor voor het verstand blijkt heel bruikbaar voor haar te zijn. Een TomTom is een nuttig apparaat dat vertelt welke richting je uit moet gaan. Het is echter wel belangrijk om eerst zelf te bepalen waar je naartoe wilt en het is bovendien belangrijk om uit het raam te blijven kijken en niet blind te vertrouwen op de instructies. Als de TomTom je niet in de gewenste richting brengt, heeft het weinig zin om hem te volgen. Je kunt de mentale TomTom niet het zwijgen opleggen en evenmin heeft het zin om met hem in discussie te gaan in de hoop dat je hem op andere gedachten kunt brengen. Je zit echter zelf aan het stuur en je hebt alle vrijheid om zelf te bepalen of je zijn adviezen volgt of niet. 391 In de loop van de behandeling wordt het waardenkompas geïntroduceerd. Samen met de therapeut brengt de cliënte alle relevante levensgebieden in kaart en per levensgebied formuleert zij waarden en verlangens. Vervolgens doet de cliënte onderzoek naar de mate waarin haar huidige gedrag daarmee in overeenstemming is. Ook bekijkt zij per gebied wat de visie van de wijze mannen in de bovenkamer is en welke reële en psychologische belemmeringen te verwachten zijn, mocht zij haar gedrag meer in overeenstemming brengen met haar waarden. Een belangrijk levensgebied voor cliënte is haar relatie. Vóór haar depressie was ze heel gelukkig met de vrijheid, gelijkwaardigheid en intimiteit die haar relatie kenmerkten. Sinds haar depressie is er echter sprake van afhankelijkheid, emotionele afstand en vindt er nog amper intiem contact plaats. Werk en zelfontplooiing zijn ook altijd heel belangrijk voor haar geweest, maar tegenwoordig vermijdt ze acties of gesprekken die in de richting gaan van banen of studie. Het inventariseren van waarden is een zeer pijnlijk proces omdat het mevrouw B. confronteert met haar gemis, haar angst om te falen en gevoelens van schuld en schaamte naar haar omgeving. Bovendien blijkt hier ook hoe allerlei al dan niet impliciete zelfconcepten, oordelen en leefregels haar belemmeren om daadwerkelijk stappen te zetten in de richting die recht doet
rokx aan wat ze wil. Door ook deze gedachten en gevoelens oordeelvrij te ervaren en niet te gaan bestrijden, ontstaat er echter ruimte om de focus te leggen op de gewenste veranderingen. Bijkomend effect is gaandeweg dat de intensiteit van de aversieve reacties wel degelijk afnemen. Met kleine concrete stapjes gaat cliënte zich meer gedragen conform haar waarden. Ze doet minder vaak een beroep op haar partner en gaat zelfstandiger functioneren. Tegelijkertijd neemt ze initiatieven om op een meer bevredigende manier tijd met hem door te brengen. Ook gaat ze zich oriënteren op mogelijkheden voor werk en studie. Het gaat met ups en downs, maar gaandeweg hervindt ze weer regie over haar bestaan en groeit weer een gevoel van vertrouwen, eigenwaarde en competentie. Bij de follow-up na zes maanden, blijkt dat deze positieve ontwikkeling zich heeft voortgezet. Dit betekent niet dat er nooit meer moeilijke momenten zijn en cliënte betrapt zich er regelmatig op dat ze toch weer aan het piekeren slaat of geneigd is om vermijdingsgedrag te vertonen. Het lukt haar echter beter om dat op tijd te herkennen, stil te staan bij wat ze doormaakt en vervolgens haar gedrag bij te stellen. Slotopmerkingen Voor de dagelijkse klinische praktijk betekent act dat het repertoire van de (gedrags)therapeut aanzienlijk is uitgebreid. Ook wordt de focus verbreed door minder gericht te zijn op klachten en meer aandacht te besteden aan waarden en kwaliteit van leven. Blijft staan dat de werkzaamheid van act nog bij lange na niet onweerlegbaar is aangetoond (Olst, 2008). Bestaande studies zijn van matige kwaliteit en het blijft vooralsnog zoeken naar valide en betrouwbare methoden om het therapeutische proces en de werkzaamheid van interventiemethoden inzichtelijk te maken. Degelijk onderzoek naar effectiviteit, indicaties en therapeutische processen zal uiteindelijk moeten aantonen of act bestaansrecht heeft. Dat neemt niet weg dat act in ieder geval herwaardering van naar de achtergrond verdwenen interventiemethoden en thema s weer op de therapeutische agenda probeert de krijgen. n
de tomtom als metafoor voor het verstand Literatuur Cuijpers, P., Straten, A. van, Andersson, G., & Oppen, P. van (2008). Psychotherapy for depression in adults: a meta-analysis of comparative outcome studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 6, 909-22. Hayes, S.C., Strosahl, K.D., & Wilson, K.G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press. Hayes, S.C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (2001). Relational Frame Theory. A Post-Skinnerian Account of Human Language and Cognition. New York/Boston/Dordrecht/London/Moscow: Kluwer Academic/Plenum Publishers. Hayes, S.C., Strosahl, K.D. (eds.) (2004). A practical guide to acceptance and commitment therapy. New York: Springer. Hayes, S.C., Luoma, J.B., Bond, F.W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006a). Acceptance and commitment therapy: model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44, 1, 1-25. Hayes, S.C., Bond, F.W., Barnes-Holmes, D., & Austin, J. (eds.) (2006b). Acceptance and Mindfulness at Work: Applying Acceptance and Commitment Therapy and Relational Frame Theory to Organizational Behavior Management. Binghamton, NY: The Haworth Press. Hofmann, S.G., & Asmundson, G.J.G. (2008). Acceptance and mindfulness-based therapy: New wave or old hat? Clinical Psychology Review, 28, 1-16. Laurenceau, J.P, Hayes, A.M., & Feldman, G.C. (2007). Some methodological and statistical issues in the study of change processes in psychotherapy. Clinical Psychology Review, 27, 6, 682-95. Norton, P.J., & Price E.C. (2008). A meta-analytic review of adult cognitive-behavioral treatment outcome across the anxiety disorders. Journal of Nervous and Mental Disease, 195, 6, 521-31. Ost, L. (2008). Efficacy of the third wave of behavioral therapies: A systematic review and meta-analysis. Behaviour Research and Therapy, 46, 3, 296-321. Skinner, B.F. (1945). The operational analysis of psychological terms. Psychological Review, 52, 270-277. Zettle, R.D. (2004). Act with affective disorders. In S.C. Hayes, K.D. Strosahl (eds.), A practical guide to acceptance and commitment therapy (pp. 77-102). New York: Springer. Samenvatting Ando Rokx De TomTom als metafoor voor het verstand. Acceptance en Commitment Therapie en het hervinden van persoonlijke waarden b Acceptance en Commitment Therapie (act) is een nieuwe vorm van gedragstherapie. Het heeft behalve uit het model van Skinner (1945) royaal geput uit andere therapeutische tradities. Door de nadruk op evidence-based practice is cognitieve gedragstherapie gaan domineren op vrijwel alle gebieden binnen de ggz. Andere referentiekaders zijn gemarginaliseerd, waardoor het gevaar dreigt dat aspecten als de therapeutische relatie, zelfbeleving, zingeving of experiëntiële processen ook verdwijnen uit de therapiekamer. act is een poging om deze aspecten weer een plaats te geven in de psychotherapie en ze tegelijkertijd zowel theoretisch als empirisch bestaansrecht te geven. Personalia T.A.J.J. Rokx, klinisch psycholoog/psychotherapeut, is werkzaam bij ggnet in Apeldoorn. a.rokx@ggnet.nl, http://www.connaction.info 393