RICHTLIJN DEPRESSIE. Conceptrichtlijn Depressie/Versie 2.0/15 december 2009 Pagina 1

1 2 3 4 5 6 RICHTLIJN DEPRESSIE Conceptrichtlijn Depressie/Versie 2.0/15 december 2009 Pagina 1

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Colofon De eerste versie van de richtlijn depressie werd in 1998 geschreven door E.H.Verhagen, M.Bannink en G,M.Hesselmann als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland. In 2005 werd de richtlijn herschreven door E.H. Verhagen, M. Bannink, J. Prins en G.M. Hesselmann en opgenomen in de eerste druk van het VIKC-richtlijnenboek. De huidige versie werd in 2009 gereviseerd door: M. Bannink, psychiater, Erasmus MC-Daniel den Hoed Oncologisch Centrum, Rotterdam J.C. Monster, verpleegkundig consulent psychiatrie, Erasmus MC-Daniel den Hoed Oncologisch Centrum, Rotterdam Commentaar werd geleverd door: Conceptrichtlijn Depressie/Versie 2.0/15 december 2009 Pagina 2

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 INLEIDING Levensbedreigende ziektes, zoals kanker, hartfalen en COPD zijn geassocieerd met verlies van gezondheid, pijn, angst, wanhoop en dood. Dit geldt des te meer als de patiënt in een fase van de ziekte is gekomen, waarin de hoop op genezing is vervlogen en het overlijden (op termijn) onvermijdelijk is. De patiënt zal zich aan een leven met een levensbedreigende ziekte moeten aanpassen. Deze aanpassing gaat vaak gepaard met verdriet, angst en/of somberheid. Deze somberheid is zo vanzelfsprekend dat nogal eens over het hoofd wordt gezien dat de sombere stemming ook pathologische vormen kan aannemen en een patiënt met kanker ook een aanpassingsstoornis of een depressie kan hebben. De gevolgen van een depressie (ook wel depressief syndroom, depressieve episode of major depression genoemd) kunnen zeer ernstig zijn. Zo kan de patiënt gejaagd en angstig zijn, of juist geremd. De dood kan een obsessie worden ( dood ben ik beter af ). Een depressieve patiënt verafschuwt niet alleen zijn ziekte (hetgeen een normale reactie is), maar heeft ook een afkeer van zichzelf. Er is vaak sprake van disproportionele schuld- en schaamtegevoelens. Vaak is er een doorslaapstoornis en een dagschommeling, waarbij de klachten s morgens het ergst zijn. Er is geen enkele hoop meer, ook niet op een waardig einde. Interesse in de omgeving gaat verloren, waardoor afscheid nemen van de geliefden onmogelijk wordt. Hulp kan afgewezen worden, de patiënt wil veel alleen zijn, isoleert zich en voelt zich dan vaak alleen nog maar waardelozer en anderen tot last. De patiënt raakt vervreemd van zijn omgeving. Bij lichamelijk gezonde patiënten met een depressie komen suïcidale gedachten of zelfs suïcidepogingen veelvuldig voor. Bij patiënten met een levensbedreigende ziekte en een depressie komt suïcidaliteit veel minder vaak voor dan bij lichamelijk gezonde depressieve patiënten. Wanneer een patiënt met een levensbedreigende ziekte suïcidaal is, dan is er vrijwel zeker sprake van een zeer ernstige depressie. Bij patiënten met kanker is het risico op suïcide groter in de eerste maanden na de diagnose en groter bij mannen vergeleken met vrouwen. Regelmatig klagen patiënten in de palliatieve fase over lichamelijke klachten van wisselende aard en intensiteit die moeilijk beïnvloedbaar zijn met symptomatische maatregelen en onvoldoende verklaard kunnen worden op basis van de aard en de lokalisatie van het ziekteproces. Bij deze onvoldoende verklaarde klachten kan een depressie meespelen. Een op de depressie gerichte behandeling is dan aangewezen, waardoor het lijden van de patiënt in de palliatieve fase aanzienlijk kan verlichten. Daarnaast is bekend, dat onbehandelde depressies leiden tot een verminderde therapietrouw en een slechtere prognose van de lichamelijke problematiek, naast de negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Verbetering van kwaliteit van leven is in de palliatieve zorg het belangrijkste doel en geen enkel ziektebeeld beïnvloedt deze kwaliteit zo negatief als juist een depressie. Het is niet alleen de patiënt, die lijdt onder zijn depressiviteit. Voor de naasten kan de voortdurende somberheid bijzonder moeilijk te verdragen zijn en gevoelens van machteloosheid, irritatie en wanhoop oproepen. Het afscheid nemen kan belemmerd worden en het blijven bieden van steun wordt dan bemoeilijkt. Daarmee wordt de laatste levensfase van de patiënt tot een beproeving voor alle betrokkenen, hetgeen bij allen kan leiden tot de wens van een spoedig overlijden. Er wordt onderscheid gemaakt tussen somberheid als normale reactie, een aanpassingsstoornis en een depressie. Een aanpassingsstoornis en een depressie zijn (afzonderlijke) psychiatrische diagnoses, waarvoor de criteria zijn vastgelegd. Somberheid als normale reactie Een sombere stemming kan bij patiënten in de palliatieve fase optreden in het kader van een normale emotionele reactie op een stressvolle gebeurtenis, zoals de diagnose van een levensbedreigende ziekte of de boodschap dat genezing niet meer mogelijk is. Een dergelijk Conceptrichtlijn Depressie/Versie 2.0/15 december 2009 Pagina 3

73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 beeld beperkt zich tot wisselende momenten van somberheid en wanhoop, die het leven van de patiënt niet in belangrijke mate belemmeren. In de eerste tijd na het horen van de diagnose kanker of bij transities in de fasen van het ziekteproces kan een patiënt tijdelijk alle symptomen hebben van een aanpassingsstoornis of van een depressie. Opvallend is, dat het merendeel van de mensen in staat is binnen enkele weken een evenwicht te hervinden. Aanpassingsstoornissen Een aantal patiënten lukt het niet om de benodigde aanpassing aan de nieuwe situatie tijdig te maken. Binnen het in de psychiatrie gebruikte classificatie systeem, de DSM-IV-TR worden de hieronder genoemde criteria voor een aanpassingsstoornis gehanteerd. Aanpassingsstoornissen worden daarna binnen de DSM-IV-TR systematiek naar hun emotionele en gedragssymptomen verder ingedeeld als een aanpassingsstoornis met depressieve stemming (indien depressieve stemming, huilerigheid of gevoelens van hopeloosheid de belangrijkste uitingen zijn), een aanpassingsstoornis en/of angst, aanpassingsstoornissen met een stoornis in het gedrag en ongespecificeerde aanpassingsstoornissen. Criteria voor een aanpassingsstoornis zijn: Het betreft emotionele en gedragssymptomen als reactie op (een) herkenbare stressveroorzakende factor(en), die zich binnen drie maanden na het begin van de stressveroorzakende factoren voordoen. Deze symptomen of gedragingen zijn significant, zoals blijkt uit een duidelijk lijden dat ernstiger is dan wat verwacht mag worden en/of significante beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren. De stressgebonden stoornis voldoet niet aan de criteria voor een andere klinische stoornis (waaronder depressie) en is geen verergering van een bestaande klinische of persoonlijkheidsstoornis. De symptomen zijn geen uiting van een rouwreactie. Zodra de stressveroorzakende factor (of de gevolgen ervan) is weggevallen, blijven de symptomen niet langer dan 6 maanden aanwezig. Depressie In deze richtlijn worden de begrippen depressie, depressie in engere zin, depressief syndroom, depressieve episode en major depressive episode als synoniemen beschouwd. In het vervolg zal dan ook alleen over depressie gesproken worden. De DSM-IV-TR geeft o.a. de volgende criteria voor een depressie: Vijf (of meer) van de volgende symptomen zijn binnen dezelfde periode van twee weken aanwezig geweest en wijzen op een verandering ten opzichte van het eerdere functioneren; ten minste één van de symptomen is ofwel (1) depressieve stemming, ofwel (2) verlies van interesse of plezier. 1. depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag, zoals blijkt uit ofwel subjectieve mededelingen van de patiënt zelf ofwel observatie door anderen 2. duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag (zoals blijkt uit subjectieve mededelingen of uit observatie door anderen) 3. duidelijke gewichtsvermindering zonder dat dieet gehouden wordt of gewichtstoeneming (bijvoorbeeld meer dan 5% van het lichaamsgewicht in 1 maand), of bijna elke dag afgenomen of toegenomen eetlust 4. slapeloosheid of overmatige slaperigheid, bijna elke dag Conceptrichtlijn Depressie/Versie 2.0/15 december 2009 Pagina 4

122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 5. psychomotorische agitatie of remming (waarneembaar door anderen, en niet alleen maar een subjectief gevoel van rusteloosheid of vertraagdheid), bijna elke dag 6. moeheid of verlies van energie, bijna elke dag 7. gevoelens (die waanachtig kunnen zijn) van waardeloosheid met ofwel buitensporige of onterechte schuldgevoelens (niet alleen maar zelfverwijten of schuldgevoel over het ziek zijn), bijna elke dag 8. verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluitloosheid (ofwel subjectief vermeld ofwel geobserveerd door anderen), bijna elke dag 9. terugkerende gedachten aan de dood (niet alleen de vrees om dood te gaan), terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen Binnen de DSM-IV-TR classificaties wordt vervolgens nog onderscheid gemaakt afhankelijk van (causale) verbanden met lichamelijke aandoeningen en/of (genees-)middelen. Zo wordt gesproken van een stemmingsstoornis door een somatische aandoening en/of een stemmingsstoornis door (genees-)middelengebruik. Tegenwoordig wordt erkend dat ook minor depression een belangrijke categorie betreft met veel negatieve impact op ervaren kwaliteit van leven, waarvoor aandacht en behandeling benodigd is. Onder een minor depression (ook wel subklinische of sub-threshold depressie) worden de depressieve beelden verstaan, die slechts voldoen aan 3 tot 4 DSM-criteria inclusief minimaal een kernsymptoom van sombere stemming of interesseverlies. EPIDEMIOLOGIE Somberheid als symptoom komt voor bij 40% van de patiënten met kanker in de palliatieve fase, bij een kwart van de patiënten met hartfalen en zo n 60% van de patiënten met COPD in het laatste jaar voor het overlijden. De prevalentie van depressie bij patiënten met kanker bedraagt 10-15% en neemt toe bij voortschrijdende ziekte. De prevalentie van minor en major depressies en aanpassingsstoornissen met depressieve stemming gezamenlijk bedraagt tenminste 30%. Bij andere chronische aandoeningen is de prevalentie van major depressie ongeveer 20% met daarnaast nog 15% minor depressies, tesamen dus ook zo 30-35%. ETIOLOGIE Een aantal factoren predisponeert tot een aanpassingsstoornis met depressieve stemming of tot een depressie: leeftijd. Lagere leeftijd is een duidelijke risicofactor ten aanzien van depressie bij patiënten met kanker; over de mogelijke invloed van leeftijd op depressie bij andere somatische aandoeningen is minder bekend. geslacht. Binnen de normale populatie komt depressie vaker bij vrouwen voor dan bij mannen; de gegevens hierover zijn echter minder eenduidig bij patiënten met een levensbedreigende ziekte. misbruik van alcohol, nicotine of andere middelen bepaalde persoonlijkheidskenmerken zoals een afhankelijke persoonlijkheid eenzaamheid en gebrek aan steun van de directe omgeving. Deze kunnen een rol spelen bij het ontstaan van depressiviteit. Dit geldt voor het ontstaan van depressies in het algemeen evenals voor het ontstaan van depressies bij patiënten met kanker. eerdere major life events. eerder doorgemaakte depressie Conceptrichtlijn Depressie/Versie 2.0/15 december 2009 Pagina 5

172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 familiaire belasting In samenhang met de onderliggende aandoening, de behandeling of co-morbiditeit kunnen de volgende factoren als risicofactor genoemd worden: pijn, die niet goed onder controle is. Acute pijn geeft vooral angst, chronische pijn vooral depressiviteit, die op haar beurt weer de tolerantie voor pijn doet afnemen en daarmee de pijngewaarwording versterkt. Op deze manier kan een vicieuze cirkel ontstaan waarbij pijn en depressie elkaar wederzijds versterken. Zolang ernstige pijn voortduurt is het niet goed mogelijk om een psychiatrische diagnose te stellen. Verder zijn er bij de relatie tussen pijn en depressie zowel biologische als psychologische verbanden gevonden. fysieke beperkingen. Er is een direct verband tussen de score op de Karnofsky performance status of de WHO performance status (deze schalen geven aan tot welke activiteiten de patiënt nog in staat is, zie Inleiding) en het vóórkomen van depressiviteit. Neurologische aandoeningen: beroerte, dementie, ziekte van Parkinson, ALS, MS Endocrien: diabetes, schildklier Hart- en vaatziekten Nierziekten Auto-immuunziekten (bv reumatische aandoeningen) Infectieziekten (bv HIV/AIDS) bij kanker: o hersenmetastasen o het soort kanker: depressie komt vaker voor bij hoofd-hals tumoren en pancreascarcinoom o oncologische ulcera o mutilerende ingrepen o radiotherapie zoals totale schedelbestraling o hormonale therapie: tamoxifen, aromatase-remmers, cyproteronacetaat o chemotherapie, met name vinblastine, vincristine, procarbazine, asparaginase o immunotherapie, met name interferon en interleukine-2 hypercalciëmie hypothyreoïdie bijnierinsufficiëntie syndroom van Cushing andere medicatie: o antihypertensiva (reserpine, propranolol, clonidine, methyldopa) o anti-arrhythmica (digitalis, procaïnamide) o anticholesterolmiddelen (cholestyramine, pravastatine) o hormonen (corticosteroïden, anabole steroïden) o antibiotica (ampfotericine, cycloserine, dapson, ethionamide) o H2-receptorantagonisten (cimetidine, ranitidine) o anti-epileptica (fenobarbital) o psychofarmaca (antipsychotica, sedativa, hypnotica en/of anxiolytica) DIAGNOSTIEK Zowel de diagnose aanpassingsstoornis met depressieve stemming als de diagnose depressie kan worden gesteld op basis van de eerder genoemde DSM-IV-TR-criteria. Conceptrichtlijn Depressie/Versie 2.0/15 december 2009 Pagina 6

220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 Miskenning van depressie en haar oorzaken Ondanks de hoge prevalentiecijfers van aanpassingsstoornissen met depressieve stemming en (major en minor) depressie bij patiënten in de palliatieve fase wordt die depressiviteit zelden als zodanig onderkend en derhalve evenmin behandeld. Een depressie is daarmee een veel gemiste diagnose bij patiënten met een levensbedreigende ziekte. Hiervoor zijn diverse verklaringen. Een belangrijke rol speelt de foutieve vooronderstelling, zowel bij behandelaars als bij patiënten, dat een sombere stemming er gewoon bij hoort. Ook van belang is het feit dat het lichamelijke lijden al veel aandacht vraagt. De wetenschap dat de patiënt niet meer zal genezen doet bij de hulpverlener alle aandacht gericht zijn op de naderende dood. Zeker als de hulpverlener nauw bij zijn patiënt betrokken is, kan hij of zij diens sombere stemming en doodswensen als heel begrijpelijk en invoelbaar, dus verre van pathologisch, ervaren ( als ik er zo bij lag... ). Aan een depressie wordt dan niet gauw gedacht. Het opperen van de mogelijkheid van pathologische somberheid kan zelfs verontwaardiging wekken bij de hulpverlener. Hij of zij kan zich dan moeilijk voorstellen dat gerichte, waaronder medicamenteuze, behandeling verbetering zou kunnen bewerkstelligen. Bovendien kan hij zich afvragen moet dat allemaal nog? Zo blijft een goed behandelbare psychiatrische aandoening onbehandeld met als gevolg dat kwaliteit van leven, morbiditeit, het aantal ziekenhuisopnames en zelfs de mortaliteit negatief worden beïnvloed. Een ander probleem ligt in de DSM-IV-TR-criteria zelf. De lichamelijke symptomen, zoals slaapstoornissen, anorexie, gewichtsverlies, moeheid en verlies van energie, kunnen evengoed door een depressie veroorzaakt worden als door een ernstige lichamelijke ziekte. Bovendien kunnen behandelingen, zoals chemotherapie, deze symptomen ook veroorzaken. Terugkerende gedachten over de dood zijn ook niet vreemd bij terminale patiënten. Bovenstaande heeft wel aanleiding gegeven de DSM-criteria voor depressie bij somatisch zieken anders te gebruiken c.q. te interpreteren. De symptomen die ook kunnen worden veroorzaakt door lichamelijke ziekte worden dan óf weggelaten óf vervangen door andere criteria, die een meer psychologisch lijden kenmerken. Anderen adviseren om symptomen, zoals schuldgevoel, minderwaardigheidsgevoel, ontmoediging, besluiteloosheid, wanhoop en hulpeloosheid meer c.q. zwaarder te wegen. Hoe dan ook: het is ernstiger een depressie te missen dan een diagnose depressie ten onrechte te stellen. Onderzoek laat zien dat dit laatste zelden het geval is. Een volgend probleem is de genoemde tijdsduur van twee weken in de DSM-IV-TR. Indien iemand zonder aanleiding twee weken lang de verschijnselen behorend bij een depressie vertoont, kan de diagnose depressie worden gesteld. Indien iemand gedurende enige weken na het horen van de diagnose of het vaststellen van een recidief of metastasering, de verschijnselen behorend bij een depressie vertoont, past dit bij een normale (en invoelbare) reactie op het vernemen van een levensbedreigende aandoening. Pas als de verschijnselen langer aanhouden en eerder toenemen dan afzwakken, dient de diagnose depressie en behandeling te worden overwogen. Tenslotte speelt ook een rol dat de patiënt zelf niet snel aan een depressie denkt, laat staan er gericht vragen over stelt. Eén van de kenmerken van depressie is immers het gebrek aan ziekte-inzicht. Daarnaast zal een depressieve patiënt, die zichzelf waardeloos en niet de moeite waard vindt, niet gauw uit zich zelf aandacht vragen voor zijn depressie. Hij voelt zich toch al een last voor anderen. Bovendien is er grote kans op somatisatie, doordat in de voorafgaande periode zoveel aandacht aan het falende lichaam is gegeven. Daarom zal alleen de hulpverlener die actief naar een aanpassingsstoornis met depressieve stemming of een depressie zoekt deze belangrijke diagnose niet missen. Conceptrichtlijn Depressie/Versie 2.0/15 december 2009 Pagina 7

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 Screeningsinstrumenten en diagnostisch interview Om te kunnen concluderen of de patiënt lijdt aan een aanpassingsstoornis met depressieve stemming of aan een depressie, dient goed naar de klachten gevraagd te worden. Verschillende gestructureerde interviews, gebaseerd op de DSM-IV, zijn voorhanden. Voor de dagelijkse praktijk zijn deze echter vaak te tijdrovend. Afhankelijk van de situatie moet gekozen worden tussen snelle diagnostiek door de behandelend arts of uitgebreide diagnostiek. Het meest eenvoudig is om de patiënt naar zijn gemoedstoestand te vragen. Zo bleek uit een Canadees onderzoek de vraag Are you depressed? wonderlijk goed en snel tot een juiste diagnose depressie (of juist niet) te leiden. Helaas kon deze bevinding in Engeland bij een volgend onderzoek niet zonder meer bevestigd worden. Binnen één taalgebied wordt deze vraag door de verschillende culturele achtergrond al anders gewogen. De vraag domweg vertalen in het Nederlands is dan ook geen garantie voor een bruikbare screening. Toch is het een belangrijke vraag om te stellen. Patiënten kunnen daar ook aangeven of zij zo n sombere reactie van zichzelf kennen of dat dit ernstiger (en vreemder) is dan zij van zichzelf kennen. Dit kan een belangrijk diagnostisch signaal vormen. Een volgende stap is een screeninginstrument als de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS, zie bijlage). Dit screeninginstrument verschaft de behandelend arts in korte tijd belangrijke informatie. De HADS is zeer sensitief, maar weinig specifiek. Dit betekent dat weinig depressies gemist zullen worden, maar dat er nogal wat vals-positieve uitslagen zullen zijn, waarbij de patiënt niet depressief blijkt te zijn, maar wellicht wel begeleiding behoeft. Een totaalscore op de HADS van >12, of een score >8 op de depressie items, is reden voor verdere inventarisatie en eventuele verwijzing. Omdat de HADS een screeninginstrument is, zal de diagnose depressie nooit gesteld worden aan de hand van de HADS, maar aan de hand van de DSM-IV criteria. Binnen de huisartsenpraktijk wordt de laatste jaren veel gebruik gemaakt van de 4DKL, de vierdimensionele klachtenlijst. De 4DKL meet vier dimensies van psychopathologie: Distress, Depressie, Angst en Somatisatie en is goed bruikbaar in de klinische praktijk om depressies op te sporen. Zie voor aanschaf en gebruik op computer www.datec.nl/4dkl, en verder in de bijlage 4DKL. Voor uitgebreide diagnostiek kan een psychiater met ervaring in de palliatieve zorg niet gemist worden. Bij de beoordeling van een euthanasieverzoek zal zeker de voorkeur uitgaan naar zo uitgebreid mogelijke diagnostiek. Opvallend is dat verreweg de meeste patiënten er geen bezwaar tegen hebben uitgebreid geïnterviewd te worden betreffende hun stemming. Casus Al weken lag de oude boer in de woonkamer. Het hoog-laag bed van de Thuiszorg nam zoveel plaats in, dat de dokter zich al snel te veel voelde in deze benauwde sterfkamer. Het viel de huisarts toch al zwaar deze sombere man trouw te bezoeken. Van een behoorlijk gesprek was immers nooit sprake. Wat de dokter ook vroeg, hij kreeg alleen maar ontwijkende antwoorden. Dan maar zwijgen. Steevast begon de boer dan toch te praten en dan altijd alleen maar over hel en verdoemenis. Na zijn zondige leven stond hem eeuwig branden te wachten. Dat hij kanker had gekregen en binnenkort sterven moest was een duidelijk bewijs van zijn slechtheid. Het was een welverdiende straf. Nadere uitleg omtrent zijn zonden kreeg de dokter echter nooit te horen. Een andere trouwe bezoeker was de dominee. Diep in het zwart gestoken, een klein bijbeltje in de hand. Stilzwijgend gaf de dokter deze man en diens kerkgenootschap de schuld van deze afschuwelijke situatie. In zijn fantasie hoorde hij de dominee al van de kansel hel en verdoemenis preken. Aan een mogelijk andere oorzaak van Conceptrichtlijn Depressie/Versie 2.0/15 december 2009 Pagina 8

319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 het schuldgevoel van zijn patiënt dacht hij niet. Ook niet toen de dominee een alleraardigste man bleek te zijn, die er zijn verbazing over uitsprak dat de boer zo somber bleef, ondanks alle gesprekken die hij met hem voerde en waarbij juist vergeving van zonden centraal stond. Pas achteraf realiseert de huisarts zich hoe depressief zijn patiënt was geweest. Enkele vragen zouden voldoende geweest zijn om hem op het goede spoor te brengen. Antidepressiva en uitleg zouden het lijden van deze man mogelijk verlicht hebben. Differentiaaldiagnose Stemmingsstoornis door een bijkomende ziekte of medicament. Bij een aanpassingsstoornis met depressieve stemming en bij een depressie moet altijd bekeken worden of de depressiviteit misschien het directe fysiologisch effect is van een bijkomende medische aandoening dan wel van voorgeschreven medicamenten (zie onder Etiologie). Wanneer de conclusie is dat de aanpassingsstoornis met depressieve stemming dan wel de depressie het gevolg lijkt van genoemde aandoeningen of medicamenten, moet worden bezien of het effect van de behandeling van de aandoening afgewacht kan worden of dat de indicatie voor het voorgeschreven medicament kritisch moet worden heroverwogen om te bezien of dit alsnog gestaakt kan worden. Veelal is gelijktijdige antidepressieve behandeling aangewezen. Delier Depressiviteit moet niet worden verward met een (beginnend) delier. De kans hierop is groter als het om een zogenaamd stil delier gaat, zonder de voor veel delieren zo kenmerkende motorische onrust. Bij een delier is altijd sprake van een aandachtstoornis naast cognitieve problemen. Dit is vaak pas bij neuropsychiatrisch onderzoek duidelijk. Bij een delier is de fluctuatie in de symptomen (die met name s nachts optreden) kenmerkend. Het onderscheid tussen depressie en delier is van belang, omdat de behandeling verschilt en antidepressiva een bestaand delier juist kunnen versterken. Dementie Bij een dementie staat de stoornis van het cognitieve functioneren op de voorgrond. Een overeenkomst met depressie kan verlies van initiatief zijn. Een depressie ontstaat in het algemeen over een kortere periode dan een dementie. BELEID Integrale benadering Voorlichting Ga na of de patiënt over de juiste informatie beschikt. Constateer of er sprake is van een tekort aan kennis op het gebied van zijn ziekte, symptomen, behandeling en/of prognose. Praktische adviezen aan patiënt en zijn naasten betreffende dagindeling en mogelijke activiteiten van de patiënt zijn vaak zinvol, zeker bij patiënten die door hun depressiviteit en apathische gedrag in een negatieve spiraal dreigen te raken, waarin ook de contacten met naasten verslechteren. Met de patiënt kan besproken worden welke doelen nog haalbaar zijn en wat daarvoor nodig is. Geef naasten informatie over hoe om te gaan met hun zieke familielid. Bied hen ruimte gevoelens uit te spreken. Ga na of er gesprekken met naasten apart van de patiënt dienen plaats te vinden. Conceptrichtlijn Depressie/Versie 2.0/15 december 2009 Pagina 9

369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 Communicatie Nodig de patiënt actief uit te vertellen hoe hij zich voelt. Maak gebruik van observaties en check deze bij de patiënt, door vragen als: U maakt zo n sombere indruk. Kunt u mij vertellen hoe u zich voelt? Probeer de patiënt niet direct te troosten, indien de patiënt hierbij direct verdrietig wordt en gaat huilen. Zoek geen fysiek contact, maar blijf in de buurt zitten. Direct fysiek contact of een mondelinge reactie alvorens de patiënt vertelt wat de oorzaak is van de getoonde emoties, kan de patiënt juist weerhouden te vertellen wat er in hem omgaat. Wees zorgvuldig in het taalgebruik, zeg niet te snel dat je de patiënt wel begrijpt. Dit kan door de patiënt als bagatelliseren opgevat worden. Juist het erkennen van de depressieve gevoelens en ervaring van eenzaamheid voor de patiënt geeft het besef dat deze ervaring er ook uniek mag zijn. Laat de patiënt het gesprek leiden. Wees aanwezig, maar beperk de eigen inbreng in de communicatie met de patiënt. Reageer alleen op dat wat de patiënt zelf inbrengt. Voeg zelf geen nieuwe items aan het gesprek toe. Bij een erg stille en teruggetrokken patiënt zal dit niet altijd mogelijk zijn. Ondersteuning en continuïteit van zorg Zorg voor een vertrouwensrelatie en continuïteit in contact met patiënt indien er sprake is van zorg door meerdere hulpverleners.. Stel een zorgplan op waarin bejegeningsadvies en afspraken met betrekking tot de dagstructuur zijn opgenomen. Behandeling van de oorzaak Behandel pijn die onvoldoende onder controle is Staak of wijzig behandeling of medicatie, die ten grondslag ligt of bijdraagt aan depressie Behandel hypercalciëmie, hypothyreoïdie, bijnierinsufficiëntie of syndroom van Cushing Niet-medicamenteuze therapie Somberheid als normale reactie behoeft geen specifieke behandeling, anders dan een luisterend oor. Gesprekstherapeutische ondersteuning van depressieve patiënten met kanker heeft vooral een steunend en structurerend karakter, en richt zich in een sfeer van empathische betrokkenheid op versterking van de coping van de patiënt. Interventies zijn mogelijk op emotioneel, gedragsmatig en sociaal niveau. Dit geldt zowel voor patiënten met een aanpassingsstoornis als bij patiënten met een depressie. Emotionele interventies Er moet ruimte worden geboden voor het ventileren van gevoelens van onmacht, lage zelfwaardering, teleurstelling en eventueel onderdrukte boosheid, die bij depressiviteit vaak een rol spelen. Het uiten van verdriet om het verlies van gezondheid en controle, afscheid nemen van het leven en van de naasten, is een stap op weg naar aanvaarding. Met name huisartsen blijken echter andere ideeën te hebben dan patiënten betreffende de wijze van omgaan met het naderende sterven. Huisartsen zijn sterk gericht op acceptatie door de patiënt en willen uitvoerig met de patiënt spreken over zijn naderende dood. Patiënten hebben daar lang niet altijd behoefte aan en vinden hun huisarts nogal eens te somber. Er zou meer ruimte moeten zijn voor hoop. Dit hoeft geen hoop te zijn op genezing, maar wel op een goed gesprek, een nacht zonder pijn etcetera. Acceptatie van het levenseinde kan soms beter bereikt worden door stil te staan bij de levensgeschiedenis van de patiënt dan door steeds maar te praten over het naderend einde. Voor patiënten die omringd worden door naasten kan het Conceptrichtlijn Depressie/Versie 2.0/15 december 2009 Pagina 10

419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 moeilijk zijn om de ervaring van eenzaamheid te uiten, er zijn immers zoveel mensen aanwezig. Dit benoemen helpt in het accepteren van deze gevoelens. Gedragsmatige en cognitieve interventies Het activeren van de patiënt is effectief bij het doorbreken van voortdurend piekeren en voorkomt een verdere toename van somberheid. Vanwege verlies van interesse in activiteiten is het van belang de patiënt dit doel uit te leggen. Kleine interventies kunnen veel resultaat geven. Stimuleer bedlegerige patiënten om regelmatig rechtop te zitten, indien mogelijk op de rand van het bed of in een stoel naast het bed. Deze momenten kunnen aangegrepen worden voor zelfzorg of activiteiten ter afleiding. Met krant lezen, tv kijken of een telefoongesprek komt informatie uit de buitenwereld binnen en wordt toenemend isolement voorkomen. Het doel van deze activiteiten is uitsluitend het doorbreken van piekeren en somberheid, de patiënt wordt dus gevraagd deze activiteiten uit te voeren ook al heeft hij er geen zin in. Zelfwerkzaamheid van de patiënt bij het invullen en uitvoeren van een dagprogramma met activiteiten stimuleert het gevoel van autonomie en voorkomt terugval. Adviseer de omgeving niet alleen te vragen aan de patiënt hoe hij zich voelt, maar juist afleiding te bieden door over zaken van alledag te praten, de patiënt niet af te houden van dagelijkse beslommeringen maar hem daar juist bij te betrekken. Problem-Solving Treatment is effectief als korte interventie van 4-6 x 30 minuten. Deze methode richt zich op het aanleren van probleemoplossende vaardigheden en is beproefd binnen de huisartsenpraktijk. Het is van groot belang de autonomie van de patiënt te stimuleren. De patiënt moet zelf mee kunnen beslissen over zijn behandeling en een noodzakelijke voorwaarde daarbij is, dat hij goed wordt geïnformeerd over de voors en tegens van in aanmerking komende behandelingen. Dat komt de therapietrouw ten goede, wat voor het effect van bijvoorbeeld antidepressiva, maar ook van analgetica en andere geneesmiddelen, onontbeerlijk is. Daarnaast is het bieden en stimuleren van hoop, bijvoorbeeld op een wat betere dag, op het nog kunnen meemaken van een bepaald uitje, van buitengewoon belang. Voorts is het belangrijk te achterhalen welke gedachten de patiënt heeft over zichzelf en over zijn ziekte. Steeds terugkerende negatieve gedachten bestendigen een aanpassingsstoornis met depressieve stemming en depressie. Angstige gedachten over de toekomst leiden tot piekeren. Het richten van de aandacht op het hier en nu stelt de patiënt in staat angst beheersbaar te maken. Anticiperen kost veel energie en levert niets op, het blijft toch onbekend hoe het gaat lopen, de onzekerheid blijft. Training in het richten op het hier en nu vormt een belangrijk bestanddeel van aandachtgerichte training, ook wel bekend als mindfulness, een vorm van meditatie en stressreductie die in cursusvorm van 8 sessies wordt gegeven, bijvoorbeeld via de IPSO (Instellingen PsychoSociale Oncologie, www.ipso.nl). Informeer de patiënt over maatregelen die een gezond slaap-waakritme bevorderen, zoals het niet slapen overdag, het nemen van een warm bad of douche met daaraan eventueel toegevoegd lavendelolie, het doen van ontspanningsoefeningen, maar ook het vermijden van opwekkende cafeïnehoudende dranken voor het slapen gaan, zoals koffie, thee en cola. Te strak vasthouden aan een uitgewerkt plan kan voor extra frustratie zorgen. Het is zinnig om per dag te bespreken welke activiteiten uit het plan gedaan kunnen worden met het oog op de actuele somatische toestand. Sociale interventies Depressieve patiënten veroorzaken ongewild gevoelens van machteloosheid bij de mensen in hun omgeving, ook bij behandelaars, die aangestoken kunnen raken door het pessimisme en de wanhoop van de patiënt. Het is belangrijk dat behandelaars een reëel inzicht hebben in de (on)mogelijkheden van behandeling. Uitleg over depressie aan de naasten van de patiënt is onmisbaar. Vaak moeten zij aanzien dat een patiënt zich in gedachten terugtrekt en weinig Conceptrichtlijn Depressie/Versie 2.0/15 december 2009 Pagina 11

469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 deelneemt aan gesprekken of gezamenlijke activiteiten. Deze reactie bestendigt de depressie van de patiënt en de machteloosheid van de naasten. Betrokkenheid bij de gedragsmatige behandeling doorbreekt deze neerwaartse spiraal. De naasten helpen bij het activeren en afleiding zoeken. Dit stimuleert bovendien dat zij niet meer alleen met de patiënt over symptomen en gevoelens praten, maar ook over meer alledaagse zaken. Voor patiënten is dit vaak een welkome verandering van de inhoud van gesprekken, waardoor men naast de rol van patiënt ook weer de rol van echtgenoot of partner krijgt. Het is belangrijk om de aanpak gezamenlijk met zorgverlener, patiënt en naasten te bespreken en op papier vast te leggen. Medicamenteuze therapie Naast alle ondersteunende en meer specifiek psychotherapeutische maatregelen, dienen antidepressiva te worden overwogen. De effectiviteit van de diverse antidepressiva is bij somatisch zieke patiënten met een depressie even groot als bij depressies zonder lichamelijke aandoening. De keuze van het middel hangt af van de somatische problematiek, in samenhang met het bijwerkingenprofiel van de diverse antidepressiva en de kans op interacties met andere noodzakelijke medicatie en met de ervaring die de arts heeft met de diverse medicamenten. Lastig is de benodigde inwerktijd van alle antidepressiva, zeker bij palliatieve patiënten met nog maar een levensverwachting van enkele weken tot maanden. Bij een aanpassingsstoornis met depressieve stemming en een minor depression die niet lijkt te reageren op niet-medicamenteuze maatregelen, kan zeker een proefbehandeling met antidepressiva worden overwogen. Zelfs voor ECT kan een plaats zijn in de palliatieve fase gezien de grote effectiviteit van ECT in korte tijd. Tricyclische antidepressiva De oudste antidepressiva, ook bij patiënten met kanker in de palliatieve fase, zijn de tricyclische antidepressiva, zoals amitriptyline, nortriptyline, imipramine en clomipramine. Een aantal van deze middelen heeft soms zeer gewenste neveneffecten zoals slaapbevordering en pijnverlichting, maar ook kans op bijwerkingen die slecht kunnen worden verdragen door de patiënt. Bij gebruik van TCA s start men met één van de bovengenoemde middelen met 25 mg voor de nacht; de dosis kan met 10-25 mg elke 2-4 dagen opgehoogd worden tot 100 150 mg voor de nacht. Het therapeutisch effect treedt meestal pas op twee tot drie weken na het bereiken van een adequate dosering en bij oudere patiënten soms pas na 6 weken. Door onbekende redenen zijn bij patiënten met kanker vaak lagere doseringen effectief dan bij overigens gezonde patiënten. Omdat bijwerkingen (met name anticholinerge bijwerkingen) meteen merkbaar zijn, dienen patiënten erop te worden voorbereid dat het middel in het begin mogelijk meer nadelen geeft dan voordelen. Gelukkig treden ook gewenste neveneffecten (slaapbevordering en pijnverlichting) sneller op dan het antidepressieve effect. Na vier tot zes weken behandeling met bovengenoemde dosering kan het effect beoordeeld worden. Zo nodig kan de dosis verhoogd worden (tot maximaal 225 mg per dag) of overgeschakeld worden op een ander middel. Er moet voor gewaakt worden dat een ineffectieve dosering of een ineffectief middel gecontinueerd wordt. Het bepalen van een bloedspiegel kan daarbij zinvol zijn. De bijwerkingen zijn voornamelijk van anticholinerge aard, zoals een droge mond, obstipatie, urineretentie en wazig zien. Soms is er sprake van orthostatische hypotensie. Daarnaast kan een delier optreden of een bestaand delier versterkt worden. De bijwerkingen verschillen sterk per individu en kunnen verminderen bij voortgezet gebruik, met uitzondering van de droge mond. Een eventueel analgetisch effect (met name bij neuropathische pijn) treedt binnen een week op en houdt meestal aan. De belangrijkste cardiale contra-indicatie is een recent hartinfarct. Bij hoge doseringen kan een eerstegraads geleidingsblok overgaan in een volledig Conceptrichtlijn Depressie/Versie 2.0/15 december 2009 Pagina 12

519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 atrio-ventriculair blok. Bij de keuze van het middel geven de gewenste bijwerkingen en neveneffecten de doorslag. Zo staat nortriptyline bekend als weinig sederend en weinig anticholinerg, amitriptyline als sederend met goed gedocumenteerde analgetische effecten en clomipramine om zijn anti-paniek en anti-obsessief effect vanwege zijn sterkere remming van de heropname van serotonine dan andere TCA s. De keuze van het medicament wordt bepaald door (gewenste) nevenwerkingen en (ongewenste) bijwerkingen. Zo kan een droge mond bij hoofd-halstumorpatiënten dermate hinderlijk zijn, dat tricyclische antidepressiva niet worden verdragen. Het gebruik van TCA s is in de praktijk verdrongen door de beter verdragen moderne antidepressiva Moderne antidepressiva Selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI s) zoals fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine, citalopram, escitalopram en sertraline en andere moderne middelen als mirtazapine, venlafaxine en moclobemide zijn even werkzaam als de tricyclische antidepressiva, maar worden beter verdragen, en hebben andere en onderling verschillende bijwerkingen (hyponatriemie, maag-darmklachten, hoofdpijn, anorexie, agitatie, slapeloosheid en bloedingen) dan de tricyclische antidepressiva. Met name misselijkheid als bijwerking van een aantal SSRI s kan een probleem zijn bij patiënten die al neiging tot misselijkheid hebben. Sommige SSRI s, met name fluoxetine, paroxetine en citalopram, kunnen meteen in therapeutische dosering (één tablet van 20 mg per dag) worden gegeven, waardoor het antidepressieve effect ook wat sneller op kan treden, maar ook zij kennen het fenomeen van de bijwerkingen meteen en het effect pas na twee tot vier weken. Bij oude dan wel ernstig verzwakte patiënten wordt wel geadviseerd te starten met de halve dosering. Belangrijk is de ontdekking, dat met name een aantal van de SSRI s interactieproblemen kunnen geven in combinatie met andere gebruikte medicijnen. Dit interactieprobleem blijkt te berusten op beïnvloeding van het cytochroom P 450-enzymsysteem in de lever. Dit zogenaamde CYP 450-enzymsysteem is betrokken bij de afbraak van diverse medicamenten en deze afbraak kan versneld of juist geremd worden doordat andere stoffen het betrokken enzym induceren of juist remmen. Verder blijken er grote genetische verschillen te bestaan in de aanwezigheid en activiteit van deze enzymen binnen de diverse raciale groeperingen, die de grote verschillen in de bloedspiegels na gestandaardiseerde dosis medicamenten verklaren. Fluvoxamine remt vooral het subsysteem CYP1A2, CYP2C9 en CYP2C19, waardoor (toxische) spiegelstijgingen zijn te verwachten van andere middelen o.a.alprazolam, midazolam, calciumantagonisten (behalve amlodipine), carbamazepine, clozapine, olanzapine, theofylline en tizanidine). Paroxetine en fluoxetine remmen vooral CYP2D6, (nor-)fluoxetine ook CYP2C19. Hierdoor zijn (toxische) spiegelstijgingen te verwachten van o.a. metoprolol, perfenazine en een aantal psychofarmaca. Bij tamoxifen wordt juist de omzetting naar een belangrijke actieve metaboliet geremd, waardoor een verminderd therapeutisch effect kan optreden bij gelijktijdig gebruik van tamoxifen en paroxetine of fluoxetine. Sertraline, citalopram, escitalopram, mirtazapine en venlafaxine geven veel minder kans op interactie problemen. Van Sint-Janskruid is bekend, dat het een sterke inductor is van het CYP3A4 en mogelijk van meer CYP-enzymen. CYP3A4 is betrokken bij de afbraak van 40% van de geneesmiddelen, waaronder alprazolam, midazolam, aripiprazol, cumarinederivaten en theofylline. Hierdoor worden dan juist lagere spiegels bereikt dan verwacht. Sint- Janskruid is onderzocht bij lichte tot matige depressies en geeft daarbij zeker kans op gunstige effecten en wordt nogal eens als zelfmedicatie gebruikt. Gezien de kans op Conceptrichtlijn Depressie/Versie 2.0/15 december 2009 Pagina 13

568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 interacties met andere medicatie, is actieve navraag naar het mogelijke gebruik van Sint- Janskruid aangewezen. Concluderend zijn van de moderne antidepressiva van de SSRI s met name citalopram, escitalopram en sertraline geschikt door hun mildere bijwerkingenprofiel en geringe kans op interacties. Venlafaxine heeft naast een serotonerge werking ook een noradrenerge werking en lijkt wat dat betreft meer op de ouderwetse antidepressiva en heeft ook weinig kans op interacties via het CYP-450 enzymsysteem. Mirtazapine is sederend en eetlustbevorderend, hetgeen binnen de oncologie vaak eerder een voordeel is dan een nadeel. Doseringen: citalopram: 1dd 20 mg (bij oude of verzwakte patiënten starten met 1 dd 10 mg) escitalopram: 1 dd 10 mg ( evt. start met 5 mg) sertraline dient te worden opgebouwd van 50 mg 1dd tot maximaal 200 mg 1dd (met 50 mg ophogen per week) venlafaxine: opbouwen per 2-3 dagen van 75 mg tot 150-300 mg per dag (bij ouderen eventueel starten met 37,5 mg/dag) mirtazapine: 15-45 mg avonds. Lage doseringen mirtazapine geven soms meer sedatie dan hogere doseringen. Citalopram, escitalopram, sertraline en mirtazapine zijn zowel in tabletvorm als in vloeibare vorm verkrijgbaar. Wekaminen Bij de behandeling van depressieve patiënten met kanker in de palliatieve fase moet een speciale plaats ingeruimd worden voor de wekaminen, zoals methylfenidaat. Het grote voordeel van wekaminen is dat zeer snel duidelijk wordt (in ieder geval binnen twee dagen) of het gewenste antidepressieve effect optreedt. Deze snelle inwerking is het grootste voordeel ten opzichte van de gewone antidepressiva. Daarnaast kunnen de wekaminen gunstig werken bij sufheid en concentratieproblemen veroorzaakt door opioïden. Hinderlijke moeheidverschijnselen zijn ook een indicatie, ook al voldoet de patiënt misschien niet aan de criteria voor een depressie. Als bijwerkingen kunnen optreden nervositeit, prikkelbaarheid, tachycardie, hypertensie, slapeloosheid en tremoren. Zeldzaam zijn dyskinesieën, paranoïde psychoses en verergering van een onrustig delier. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met epilepsie. Bijwerkingen treden snel op bij het begin van de behandeling en verdwijnen ook weer snel na staken van het middel. Methylfenidaat is het middel van eerste keus bij patiënten met een korte levensverwachting. Het grootste bezwaar van wekaminen, de kans op misbruik en verslaving, speelt voor deze categorie patiënten nauwelijks een rol. Andere bezwaren, zoals eetlustvermindering, worden in de praktijk nauwelijks gezien. Over het algemeen wordt aangeraden te starten met 5 mg s ochtends en rond het middaguur en de dosering iedere dag te verhogen tot het gewenste effect is bereikt, maximaal 2 dd 20 mg, s ochtends en s middags (niet na 16.00 uur in te nemen in verband met mogelijk negatieve beïnvloeding van de nachtrust). Voor eventuele verdere ophoging moet worden overlegd met een ervaren ziekenhuispsychiater. Als na een aantal dagen behandeling geen gunstig effect wordt waargenomen wordt het middel weer gestaakt. Indien methylfenidaat langdurig en met succes is voorgeschreven dan kan het plots staken het terugkeren van de depressie veroorzaken. Door sommigen wordt geadviseerd methylfenidaat gelijktijdig met gewone antidepressiva voor te schrijven voor een sneller en beter effect. Na de inwerktijd van het gewone Conceptrichtlijn Depressie/Versie 2.0/15 december 2009 Pagina 14

618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 antidepressivum wordt het methylfenidaat afgebouwd. Dit advies is vooralsnog gebaseerd op case-reports zonder goede wetenschappelijke onderbouwing. Depressiviteit en euthanasieverzoek Bij de beoordeling van een euthanasieverzoek moet worden uitgesloten dat het verzoek voortvloeit uit depressiviteit. Bij depressiviteit bestaan er immers nog behandelingsmogelijkheden en is er dus geen sprake van uitzichtloos lijden. Bovendien is een depressieve patiënt niet wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Bij het onderscheid kan helpen dat de doodswensen van depressieve patiënten meestal nogal wisselen, vaak zelfs op dezelfde dag, terwijl voor honorering van een euthanasieverzoek juist een duurzaam verlangen naar de dood is vereist. Zo is het van groot belang of de patiënt in een eerder stadium zijn verzoek tot euthanasie heeft besproken met zijn behandelend arts, juist voor het geval hij door verdere lichamelijke achteruitgang in het laatste stadium van zijn ziekte psychisch minder zou gaan functioneren. Consultatie van een psychiater kan zeer zinvol zijn. Bij voortgaande twijfel kan het raadzaam zijn een op depressiviteit gerichte proefbehandeling, bijvoorbeeld met wekaminen, in te stellen. Stappenplan Diagnostiek 1. Overweeg de diagnose depressie bij elke patiënt die zich in de palliatieve fase van ziekte bevindt. 2. Informeer actief naar de gemoedstoestand: Bent u somber? Zo ja, herkent u deze reactie van uzelf bij tegenslagen of ervaart u dit als anders en vreemd? 3. Gebruik bij twijfel de 4DKL of de HADS (zie de bijlage) 4. Stel de diagnose aan de hand van de DSM-IV-TR criteria. 5. Ga na of de depressie veroorzaakt kan worden door de onderliggende aandoening, de behandeling ervan of medicamenten; sluit een delier uit. 6. Raadpleeg een psychiater met ervaring in de palliatieve zorg indien uitgebreide diagnostiek gewenst is. Behandeling 1. Informeer patiënt en omgeving over het voorkomen van depressie in de palliatieve fase en over de behandelingsmogelijkheden. 2. Bied steunende gesprekken aan met specifieke aandacht voor emotionele, gedragsmatige en sociale aspecten. 3. Behandel waar mogelijk predisponerende factoren zoals pijn die niet goed onder controle is of hypercalciëmie, hypothyreoïdie, bijnierinsufficiëntie of syndroom van Cushing. Pas medicatie aan, die een rol zou kunnen spelen bij het optreden van depressie. 4. Geef patiënten met een korte levensverwachting methylfenidaat 5 mg s ochtends en rond het middaguur en verhoog de dosering iedere dag tot het gewenste effect is bereikt (maximaal 2 dd 20 mg, niet na 16.00 uur in te nemen). Als na een aantal dagen behandeling geen gunstig effect wordt waargenomen wordt het middel weer gestaakt. 5. Kies bij patiënten met een levensverwachting van tenminste 1 maand tussen tricyclische antidepressiva en moderne antidepressiva en tricyclische antidepressiva. De keuze wordt bepaald door gewenste en niet gewenste bijwerkingen, kans op interacties met andere medicatie en door eigen ervaring met het toedienen van deze middelen. Moderne antidepressiva worden veelal beter verdragen. Conceptrichtlijn Depressie/Versie 2.0/15 december 2009 Pagina 15

667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 tricyclische antidepressiva: start met 25 mg voor de nacht en verhoog met 10-25 mg elke 2-4 dagen tot 100-150 mg voor de nacht: Activerend: nortriptyline Sederend: amitriptyline Anti-paniek en anti-obsessief: clomipramine moderne antidepressiva: SSRI s: citalopram 20 mg per dag (oude of verzwakte patiënten starten met 1 dd 10 mg); escitalopram 10 mg per dag ( evt start met 5 mg); sertraline 50 mg per dag, per week met 50 mg verhogen tot maximaal 200 mg per dag. SNRI (serotonine en noradrenerge reuptake remmer): venlafaxine 37,5-150 mg Sederend en eetlustbevorderend: mirtazapine 15-45 mg s avonds Conceptrichtlijn Depressie/Versie 2.0/15 december 2009 Pagina 16

680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 Niveaus van bewijsvoering Behandeling Cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale interventies Niveau van Referentie(s) bewijsvoering 1 Stiefel 2001, Williams & Dale 2006, Rodin 2007, Akechi 2009 Tricyclische antidepressiva 1 Gill 2000, Stiefel 2001, Williams & Dale 2006, Rodin 2007 SSRI s en andere moderne antidepressiva 1 Fisch 2003, Gill 2000, Stiefel 2001, Williams & Dale 2006, Rodin 2007 Methylfenidaat 3 Homsi 2001, Rozans 2002 Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of tenminste twee gerandomiseerde onderzoeken van goede kwaliteit. Niveau 2 = gebaseerd op tenminste twee vergelijkende klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken. Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek. Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen. Conceptrichtlijn Depressie/Versie 2.0/15 december 2009 Pagina 17