Dit formulier printen, invullen en opsturen naar: Geuns Uitvaartbegeleiding Antwoordnummer 1053 6000 VB WEERT (postzegel is niet nodig) U krijgt dan uw laatste wensen duidelijk uitgewerkt op papier thuisgestuurd. Op die manier kunnen nabestaanden en uitvaartverzorger er na het overlijden onmiddellijk over beschikken (dag en nacht, ook op zon- en feestdagen). In dit registratieformulier geeft u aan hoe uw uitvaart moet worden vormgegeven. Het is een verzoek aan nabestaanden om uw wensen, die de u bij leven heeft vastgelegd, te respecteren. Voor hulp bij het invullen of meer informatie omtrent de mogelijkheden bij een uitvaart, zijn we altijd bereid u persoonlijk te woord te staan. Voor nadere informatie kunt u telefonisch contact opnemen met ons, (0495) 54 96 30. Registratieformulier van: Achternaam Voornamen voluit Geboortedatum Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Datum en plaats van ondertekening Handtekening Naam contactpersoon Telefoonnummer Bij registratie van dit formulier garandeert Geuns Uitvaartbegeleiding dat uw persoonlijke wensen onder strikte geheimhouding worden verwerkt. Geuns Uitvaartbegeleiding respecteert uw privacy en zal uw informatie niet doorgeven aan derden. Vogelsbleek 18/a, 6001 BE WEERT T (0495) 549 630 E info@geuns.nl I www.geuns.nl
1) Na mijn overlijden wil ik worden begraven wil ik worden gecremeerd wil ik ter beschikking worden gesteld van de wetenschap (let op: vastleggen bij leven met Universiteit) of ik word begraven of gecremeerd 2) Ik wil dat mijn uitvaart wordt verzorgd door Geuns Uitvaartbegeleiding, (0495) 549 630 een andere instantie 3) Ik beschik over de volgende documenten testament bij notaris: uitvaartcodicil donorcodicil 4) Verzekering voor de kosten van een uitvaart ik heb een uitvaartverzekering bij: ik ben niet voor uitvaartkosten verzekerd 5) De uitvaartdienst wil ik houden in een kerk wil ik houden in een andere ruimte 7) Een kennisgeving in een dag- of weekblad wil ik in de volgende dag- of weekbladen: geen overlijdenskennisgeving 8) Het aanbieden van gedachtenisprentjes wil ik tijdens de uitvaart wil ik na de uitvaart geen gedachtenisprentjes 9) Ik wil worden opgebaard thuis in uitvaartcentrum / plaats: elders: 10) Tijdstip waarop mensen afscheid kunnen nemen de avond vóór de uitvaartplechtigheid vóór aanvang van de uitvaartplechtigheid geen rouwbezoek alleen rouwbezoek voor naaste familie 11) Model van de uitvaartkist eenvoudig gefineerd luxe massief ik wil geen uitvaartdienst 6) Het versturen van rouwbrieven wil ik vóór de uitvaart wil ik ná de uitvaart ik wil geen rouwbrieven houtsoort: gelakt in de kleur:
12) De kleding waarin ik wil worden opgebaard 18) Sprekers bij mijn uitvaart priester of andere geestelijke 13) Persoonlijke voorwerpen die ik meeneem in de kist geen persoonlijke voorwerpen 14) Ik wil dat de uitvaartkist wordt gedragen door dragers van de uitvaartverzorger mijn kinderen andere familieleden anderen: 15) Het vervoer naar kerk, begraafplaats of crematorium 19) Muziek bij mijn uitvaart koor: solist: 20) Beeld- en geluidsopnames van mijn uitvaart fotograaf video geluid geen opnames _ in een rouwauto 16) Volgauto s bij mijn uitvaart wel van toepassing niet van toepassing ik laat dit door mijn nabestaanden beslissen 17) Bloemen bij mijn uitvaart soort: kleur: bloemist: geen bloemen 21) Samenkomst ná de uitvaartplechtigheid in de aula van het uitvaartcentrum elders: geen samenkomst voor familie voor genodigden voor alle aanwezigen 22) De aanwezigen krijgen op de samenkomst koffie / thee broodmaaltijd
Vul deze kolom in als u kiest voor cremeren: 23) Na mijn overlijden wil ik worden gecremeerd in het crematorium te: 24) Aan het eind van de plechtigheid wil ik dat de kist langzaam uit het zicht verdwijnt blijft staan Maak voor de bestemming van uw as een keuze uit de hieronder genoemde mogelijkheden A, B of C. A) Ik wil dat mijn as wordt bewaard in een urn in een sieraad ik wil dat de urn wordt geplaatst in het urnengraf of -muur van het crematorium in een urnengraf of -muur van een begraafplaats Vul deze kolom in als u kiest voor begraven: 23) Na mijn overlijden wil ik worden begraven op begraafplaats: in de gemeente: in een nieuw graf in een bestaand graf bij: grafnummer: 24) Aan het eind van de begrafenisplechtigheid wil ik dat de kist langzaam in het graf zakt boven het graf blijft staan 25) Gedenkteken op mijn graf er staat al een gedenkteken op het graf ik wil een gedenkteken op mijn graf teksten heb ik vermeld in de bijlage B) Ik wil dat mijn as wordt verstrooid op het strooiveld van het crematorium op zee, per schip op zee, per vliegtuig in aanwezigheid van mijn nabestaanden C) Ik laat door mijn nabestaanden bepalen wat er met mijn as gebeurt
Bijlage: