In dit formulier geeft u aan hoe uw uitvaart vorm moet worden gegeven. Het is tevens een verzoek aan uw nabestaanden om uw wensen, die u bij leven heeft vastgelegd, te respecteren. Print dit formulier, vul het in en stuur het op naar: Math Pijls Uitvaartzorg Rijksweg 21a 6267 AD Cadier en Keer of scan het in en mail naar: info@mathpijlsuitvaartzorg.nl U krijgt dan uw uitvaartwensen duidelijk uitgewerkt op papier thuisgestuurd. Zo kunnen nabestaanden en uitvaartverzorger er na uw overlijden onmiddellijk over beschikken. Wilt u ook weten wat uw wensen bij benadering kosten, geef dat dan hieronder aan. Voor hulp bij het invullen of meer informatie over de mogelijkheden bij een uitvaart kunt u altijd contact met ons opnemen op (043) 407 81 22. Mijn wensen voor de uitvaart Persoonlijke gegevens: Achternaam: Voornamen (voluit): Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum:: 0 Ja, ik wil graag een indicatie hebben van de kosten van mijn uitvaartwensen. Datum Handtekening Math Pijls Uitvaartzorg respecteert uw privacy en zal uw informatie niet doorgeven aan derden.
1-Ik wil dat mijn uitvaart wordt verzorgd door 7-Ik wil worden opgebaard Math Pijls Uitvaartzorg (043) 407 81 22 2-Na mijn overlijden wil ik worden begraven gecremeerd in rouwcentrum/uitvaartcentrum: Naam: Adres: Plaats: thuis dat kunnen mijn nabestaanden bepalen ik laat de keuze aan mijn nabestaanden 3-De uitvaartdienst wil ik houden in een kerk, namelijk: de aula van crematorium: een andere locatie, namelijk: besloten kring dat laat ik aan mijn nabestaanden over 4-Rouwbrieven versturen wil ik 8-De kleding waarin ik wil worden opgebaard ik laat mijn nabestaanden dit bepalen 9-Persoonlijke voorwerpen die ik meeneem in de kist ik neem geen persoonlijke voorwerpen mee vóór de uitvaart laat ik aan mijn nabestaanden over ná de uitvaart helemaal niet 10-Gelegenheid tot afscheid nemen dit laat ik aan mijn nabestaanden over 5-Een kennisgeving in dag- of weekblad wil ik in de volgende bladen de avond voor de uitvaart geen rouwbezoek alleen rouwbezoek voor naaste familie dat laat ik aan mijn nabestaanden over 11-De uitvaartkist ik wil geen kennisgeving laat ik aan mijn nabestaanden over 6-Het uitreiken van gedachtenisprentjes wil ik wel wil ik niet dat laat ik door mijn nabestaanden bepalen eenvoudig gefineerd luxe massief opbaarplank met lijkwade _ houtsoort: gelakt in de kleur: laat ik mijn nabestaanden bepalen
12-Ik wil dat de uitvaartkist wordt begeleid door 17-Muziek bij mijn uitvaart dragers van de uitvaartverzorger mijn kinderen/familie dit mogen mijn nabestaanden bepalen koor: solist: titel/artiest: titel/artiest: 13-Vervoer naar kerk, begraafplaats, crematorium titel/artiest: titel/artiest: in een rouwauto dat bepalen mijn nabestaanden titel/artiest: dit laat ik aan mijn nabestaanden over 14-Volgauto s 18-pnames van mijn uitvaart fotograaf video geluid geen volgauto's wel volgauto's geen opnames laat ik mijn nabestaanden bepalen ik laat dit over aan de nabestaanden 19-Samenkomst ná de uitvaart 15- Bloemen bij mijn uitvaart soort: kleur: bloemist: _ geen bloemen dit mogen mijn nabestaanden invullen in het crematorium elders: geen samenkomst voor familie voor genodigden voor alle aanwezigen dit laat ik aan mijn nabestaanden over 16- Sprekers bij mijn uitvaart 20-Bij de samenkomst wordt aangeboden priester of andere geestelijke anders: laat ik aan mijn nabestaanden over koffie/thee broodje/vlaai/soep
Vul deze kolom in als u kiest voor crematie: 21- Na mijn overlijden wil ik worden gecremeerd in crematorium Vul deze kolom in als u kiest voor begraven: 21- Na mijn overlijden wil ik worden begraven op begraafplaats 22-Ik wil dat de kist aan het einde van de dienst in een nieuw graf langzaam uit het zicht verdwijnt in een bestaand graf blijft staan bij: grafnummer:: ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen Maak voor de bestemming van uw as een keuze uit de hierna genoemde mogelijkheden A, B of C. A- Ik wil dat mijn as wordt bewaard in een urn in een sieraad ik laat dit aan mijn nabestaanden over 22- Ik wil dat de kist aan het einde van de dienst op de afscheidsplaats blijft staan boven het graf blijft staan in het graf zakt anders dit kunnen mijn nabestaanden bepalen Ik wil dat de urn wordt geplaatst in het urnengraf of muur van het crematorium het urnengraf of muur van een begraafplaats ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 23- Grafmonument er staat al een monument op het graf ik wil een nieuw monument op het graf vorm en/of tekst vermeld ik in de bijlage laat ik aan mijn erfgenamen over B- Ik wil dat mijn as wordt verstrooid op het strooiveld van het crematorium op zee per schip/vliegtuig in aanwezigheid van mijn nabestaanden ik laat dit aan mijn nabestaanden over C- Ik laat door mijn nabestaanden bepalen wat er met mijn as gebeurt
Aanvullende informatie 1- Verzekeringen ik heb geen levens- en/of uitvaartverzekering ik heb de navolgende levens- en/of uitvaartverzekering Polisnummer(s) Verzekeringsmij (en) 2-Medische gegevens ik stel mijn lichaam ter beschikking aan de medische wetenschap (bij leven regelen met universiteit) ik geef toestemming tot orgaantransplantatie (donorcodicil bijgevoegd) ik geef toestemming tot obductie/sectie ik draag een pacemaker/icd AANVULLENDE WENSEN (U kunt hier uw wensen aangeven die in de voorgaande vragen niet aan de orde zijn gekomen)