Amsterdam Symposium 4 en 8 februari 2019 Voeding op de IC volgens de laatste inzichten Miranda Lassche Diëtist voedings- en darmfalenteam Noordwest Ziekenhuisgroep, locatie Alkmaar Secretaris Netwerk Diëtisten IC
lezen veel over voeding voor de ernstig zieke patiënt Goh, best interessant maar moeten we er ook wat mee? Bedankt en tot ziens
Richtlijnen ASPEN (2016) is Amerikaans ESPEN (2018) is Europees NVIC (nog): wordt multidisciplinair, gaat starten Netwerk Diëtisten IC: dieetrichtlijn is in ontwikkeling
Voedingsbeleid op de IC Afhankelijk van soort IC, soort patiënten Hoe voedingsminded zijn de artsen en verpleegkundigen Intensivist doet het liefst alles zelf Protocollair starten en opbouwen: wel/niet Rol diëtist o Standaard bij alle patiënten in consult, of niet o Hoe vaak aanwezig o Screenen met SNAQ-score of MUST o Bij MDO of niet o Bij opstellen afdelingsbeleid
Dag 0
Acute fase: patiënt is metabool instabiel: verhoogde katabolie/afbraak met veel endogene (vanuit het lichaam) energieproductie. In die fase 100% voeding geven = overvoeden = slechtere overleving.
1 e dagen 80% van de behoefte geven Endogene energieproductie Vetmassa vetzuren Spiermassa aminozuren Refeeding syndrome - Laag fosfaat - Laag magnesium - Laag kalium Afbraak is niet te stoppen Verlies spiermassa wel te remmen met veel eiwit
Bedankt en tot ziens
Ontstaan van Refeeding Syndrome Bij ondervoeding zal het lichaam de electrolyten in het bloed op een normaal niveau proberen te houden Er vindt een verschuiving plaats vanuit cel naar plasma Voorraden worden steeds kleiner bij langer bestaande ondervoeding VOEDING (glucose) INSULINE ENERGIE MAKEN (ATP) ELECTROLYTEN WEER DE CEL IN = TEKORTEN IN HET BLOED
Refeeding Syndrome Kan leiden tot: - Spierzwakte - Apathie - Vitamine B1 (thiamine) deficiëntie: Wernicke syndroom - Zout en water retentie > oedeem, dyspnoe Werkwijze: lab controle > suppleren en gewoon door voeden.
Studie Gordon Doig (2015) Beleid bij hypo fosfatemie: 1. Sondevoeding verder opbouwen en suppleren 2. Sondevoeding 20 kcal/uur* en suppleren, langzaam (in 4 dagen) opbouwen als er geen suppletie meer nodig is N = 339 volwassenen op IC (170 om 169) Conclusie: Geen effect op de overleving op IC. Groep 2 deed het wel beter op: - Lange termijn overleving op dag 60 was hoger - Significant minder grote infecties van de luchtwegen/longen
Beleid ESPEN 1e week dagelijks K, Mg, P bepalen Bij laag fosfaat (< 0.65 mmol/l of een daling van > 0.16 mmol/l): - Electrolyten 2-3 keer per dag bepalen en z.n. suppleren - Energietoediening 48 uur beperken en langzaam weer opbouwen
Start sondevoeding Binnen 48 uur, met eiwitrijke (laag calorische) sv Patiënt zonder noradrenaline: verhoog sondevoeding op geleide van de maagretentie à 6 uur met stappen van 20 ml/u een retentie tot 250ml heeft geen consequenties, zie [2] Patiënt mét noradrenaline: Tijdens resuscitatiefase*: geen voeding, vervolgens Dag 1 20 ml/u Protison Dag 2 40 ml/u Dag 3 60 ml/u of minder afhankelijk van doelvolume Dag 4 eind doel * In deze fase gaat het vooral om het bewaken en bijsturen van de vitale functies.
Maagretentie 1. Maagretentie > 500ml / 6 uur 2. Geef erytromycine 24-48 uur 3. Post-pylorische sonde 4. TPV bij perforatie, obstructie, ileus, ischemie darm enz
ASPEN Gastric Residual volume (GRV) geen maagretentie bepalen als onderdeel van de standard zorg om pt met sovo to monitoren als maagretentie toch nog wordt gemeten, continueer sondevoeding bij maagretentie < 500 ml wanneer er geen andere signalen van intolerantie zijn [Quality of Evidence: Low] - Geen verband tussen GRV en incidentie van pneumonie, oprispingen en aspiratie - Met een specifieke en sensitieve meting van aspiratie bleek GRV geen goede voorspeller - Geen toename aspiratie e.d bij verhoging GRV van 150ml naar 250-500ml McClave SA, Lukan JK, Stefater JA, et al: Poor validity of residual volumes as a marker for risk of aspiration in critically ill patients. Crit Care Med 2005; 33:324 330
Nadelen meten GRV Verstoppen van de sonde Kost tijd Minder sondevoeding en einddoel later bereikt Stoppen meten GRV, in 3 studies zagen: - Geen significant verschil in pneumonie incidentie - Meer sondevoeding per dag: minder verloren tijd en eerder op hoger volume - 1 trial zag meer braken, maar significant betere algehele gastro intestinale intolerantie - Andere trial zag geen verschil 110. Powell KS, Marcuard SP, Farrior ES, et al: Aspirating gastric residuals causes occlusion of small-bore feeding tubes. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1993; 17:243 246 111. Poulard F, Dimet J, Martin-Lefevre L, et al: Impact of not measuring residual gastric volume in mechanically ventilated patients receiving early enteral feeding: a prospective before-after study. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010; 34:125 130 112. Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, et al; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis (CRICS) Group: Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial. JAMA 2013; 309:249 256
Alternatief - Lichamelijk onderzoek - Röntgenbeelden - Evalueer klinische risico factoren voor aspiratiepneumonie: Luchtweg niet kunnen beschermen Neurologische problemen Gastro-oesofageale reflux Verminderd bewustzijn Ouder dan 70 jaar Slechte mondhygiëne Neus-maag sonde Beademing Liggende houding Sondevoeding in porties Onvoldoende vpk per pt Transport out of the ICU
Postpylorische sonde Start met maagsonde om uitstel te voorkomen. Postpylorische sonde bij hoog risico patiënt geeft minder pneumonie, aspiratie en oprispingen. Geen verschil in mortaliteit, ICU LOS, ziekenhuis LOS, duur beademing of tijd tot behalen doen sondevoeding. Cortrak sonde
Cortrak sonde Door (scopie) verpleegkundige Bedside Niet nuchter Minimale wachttijd Sonde is duurder, ingreep veel goedkoper dan scopie Minder belastend
Behoefte bepalen Eiwit: 1,5 g/kg EPEN: 1,3 g/kg > meer is niet bewezen Is meer erg? In de praktijk worden de doelen niet gehaald Welk gewicht? 1. Opname gewicht 2. Ideaal gewicht Bij BMI > 30: gewicht dat hoort bij BMI 27,5 Bij BMI < 20: gewicht dat hoort bij BMI 20 3. Actueel: als dit lager is dan opname gewicht
Bedankt en tot ziens Tot 1 kg per dag! Leidt tot ICU acquired weakness
Meer eiwit = betere overleving Bij 1,2-1,5 g eiwit/kg/dag was er een reductie in 28-dagen mortaliteit van 6.6% met elke 10% verhoging van de eiwit intake Bij acute nierinsufficiëntie werd een verbetering van de nierfunctie gezien bij hoge eiwit intake Eiwit en beweging = gouden combinatie om verlies spiermassa tegen te gaan.
Extra eiwit CVVH: 1,7 g/kg Decubitus: 1,7 g/kg bij score >2 Praktisch: 1 sachet PROSource = 30 ml met 15 gram eiwit Met suiker/100 kcal zonder/60 kcal
Energiebehoefte ESPEN: meten of VCO2 formule of 20-25 kcal/kg Bij berekenen: 1 e week 70% van de energie geven 1. Meten: indirecte calorimetrie bijv. Quark RMR > CO2 uitstoot en O2 verbruik worden gemeten en omgerekend
Energiebehoefte schatten 2. Met VCO2-formule Sandra Stapel (VUmc) gemiddelde VCO2 waarde (beademingsapparaat) x 8,19 = schatting van verbruik 3. Schatten met formules + toeslag + 30% = normaal - 10% bij beademing / overgewicht + 10% bij ondervoeding
VCO2 in HIX Bedankt en tot ziens
Bedankt en tot ziens Energieverbruik met VCO2: 2950 kcal L: 178 cm G: 92 kg (85 kg bij opname, BMI 27) Berekende behoefte: 2020 kcal (20% toeslag en 128 g eiwit (1,5 g /85 kg) Hoge VCO2 is vaak ook een teken dat het niet goed gaat met de patiënt.
Welke en hoeveel voeding Hoog in eiwit Laag in energie / kcal Houdt ook rekening met energie uit Propofol en dialyse citraat, glucose infuus Laag in volume / vocht Passend bij de eiwit / kcal behoefte patiënt
Protocollair = meer kans van slagen
Bij overgewicht kk kk k
De etende patiënt Patiënt eet! Patiënt eet.
Aanbevolen hoeveelheden 12 tot 20 jaar 20 tot 50 jaar 50 tot 70 jaar 70+-ers Brood 5-7 sneetjes (175-245 gram) 5-7 sneetjes (175-245 gram) 4-6 sneetjes (140-210 gram) 3-4 sneetjes (105-140 gram) Aardappelen (of rijst, pasta, peulvruchten) 200-250 gram 4-5 aardappelen of opscheplepels rijst/pasta /peulvruchten 150-250 gram 3-5 aardappelen of opscheplepels rijst/pasta /peulvruchten 150-200 gram 3-4 aardappelen of opscheplepels rijst/pasta /peulvruchten 100-150 gram 2-3 aardappelen of Opscheplepels rijst/pasta /peulvruchten Groente 200 gram (4 groentelepels) 200 gram (4 groentelepels) 200 gram (4 groentelepels) 150 gram (3 groentelepels) Fruit 2 vruchten (200 gram) 2 vruchten (200 gram) 2 vruchten (200 gram) 2 vruchten (200 gram) Zuivel 500 ml melk(producten) en 20 gram kaas (1 plak) 400 ml melk(producten) en 20 gram kaas (1 plak) 500 ml melk(producten) en 20 gram kaas (1 plak) 550 ml melk(producten) en 20 gram kaas (1 plak) Vlees(waren), vis, kip, ei of vleesvervangers 100-120 gram 100-120 gram 100-120 gram 100-120 gram Halvarine, margarine, bak- en braadproducten 20-30 gram 20-35 gram 20-35 gram 25-35 gram Dranken 1,5 liter 1,5 liter 1,5 liter 1,7 liter
Drinkvoeding Volume Kcal Eiwit (g) Compact Proteïn 125 ml 300 18 Proteïn 200 ml 300 18 Compact 125 ml 300 12 Standaard / yoghurt 200 ml 300 12 2 kcal 200 ml 400 20 Juice 200 ml 300 8 Crème 125 ml 200-250 9-12
Samenvattend Sondevoeding opbouwen in 3 dagen TPV: niet te snel en niet te veel Royaal met eiwit, zuinig met calorieën Energieverbruik meten = gouden standaard Let op refeeding syndroom: bepaal P, Mg, K Gewicht, opname gewicht = belangrijk Elke patiënt op IC is risico patiënt ondervoeding > start sondevoeding of drinkvoeding. Voeden en beweging combineren
Gebruikte literatuur/bronnen Singer P, et al., ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit, Clinical Nutrition (2018), https://doi.org/10.1016/j.clnu.208.08.037 McClave SA, et al., Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.), J Parenter Enteral Nutr 2016; 40: 159 211. Doig GS, et al., Restricted versus continued standard caloric intake during the management of refeeding syndrome in critically ill adults: a randomised, parallel-group, multicentre, single-blind controlled trial, Lancet Respir Med 2015;3:943e52.
Bedankt en tot ziens