Leverenzymstoornissen Peter van Bommel, Dirk Bakkeren & Martijn ter Borg
Vrouw, 30jaar komt op mijn spreekuur Na anamnese en LO sluit ik een leverprobleem niet uit. Ik vraag probleemgeoriënteerd labonderzoek aan via ZorgDomein (!) Vraagstelling Leveraandoening De patiënt heeft periode met geel zien opgemerkt. Test uit A/Z-lijst toevoegen: bilirubine
Wat nog meer aanvragen? Bij verdenking verhoogd bilirubine Uitsluiten hemolyse: Lactaatdehydrogenase (LD) Haptoglobine (Hpt) bindt vrij hemoglobine (vrij-hb is toxisch in het bloed)
Indeling lever markers Levermarkers Schade Synthese Detoxificatie ALAT ASAT Gamma-GT Alk. fosfatase Bilirubine Hepatocyt (cytoplasma) hepatocyt (mitochond.) Galwegen (sensitief) Galwegen (specifiek) excretie PT/INR Albumine Choline-esterase FV,FVII (korte t½) lange t½ korte t½
Laboratorium uitslagen Hemoglobine 8.0 mmol/l (7.5-10.0) Haptoglobine 0.84 mg/l (0.37-2.21) ALAT 19 U/L (<34) Gamma-GT 11 U/L (<38) Bilirubine, totaal 54 µmol/l (<17) Bilirubine, geconj. 10 µmol/l (<5)
Opfrisser bilirubine Afbraakproduct van hemoglobine Is slecht wateroplosbaar Bind direct aan albumine (indirect bilirubine) Indirect bilirubine = ongeconjugeerd bilirubine Conjugatie betekent het koppelen glucuronzuurgroep(en) aan een verbinding 10% mono-, 90% di-glucuronide van bilirubine in het bloed. In gal: alleen bilirubine diglucuronide
Oorzaken verhoogd bilirubine Hemolyse: Leverpathologie: Cholestase: aanbodprobleem afbraakprobleem afvoerprobleem
hyperbilirubinemie defect direct bilirubine aanvullende testen Ongeconjugeerd prehepatisch excessieve vorming bilirubine <20% LD, reticulocyten, Hb, haptoglobine hepatisch transportdefect in hepatocyt <20% conjugatiedefect <20% Geconjugeerd hepatisch beschadiging hepatocyt >40% ALAT, ASAT intrahepatische cholestase >50% ALAT, ASAT (AF en gamma-gt ) posthepatisch galwegobstructie >50% AF en gamma-gt
Laboratorium uitslagen Hemoglobine 8.0 mmol/l (7.5-10.0) Haptoglobine 0.84 mg/l (0.37-2.21) ALAT 19 U/L (<34) Gamma-GT 11 U/L (<38) Bilirubine, totaal 54 µmol/l (<17) Bilirubine, geconj. 10 µmol/l (<5)
Conclusie Ongeconjugeerde bilirubinemie ratio direct/totaal bilirubine ± 20% ALAT en gamma-gt normaal Geen hemolyse Past bij het syndroom van Gilbert Communiceren naar huisarts via commentaar Reflecterend testen
Syndroom van Gilbert Meest voorkomende erfelijke afwijking De conjugatie door het enzym glucuronosyltransferase (UGT1A1) is verminderd. Geen mutatie in het gen zelf, maar in de promotor: A(TA) 7 TAA i.p.v. A(TA) 6 TAA Komt voor bij ±7% (5-10%) van de NL bevolking. Evt. voordeel: bilirubine IXα is antioxidant
Wat is reflecterend testen? Reflecterend testen betekent dat de laboratoriumspecialist afwijkende uitslagen interpreteert en beoordeelt of aanvullende (reflex)testen* en commentaar zinvol zijn. * Reflextesten zijn testen die niet primair zijn aangevraagd, maar die worden toegevoegd op basis van een of meer afwijkende aangevraagde testen i.c.m. de vraagstelling.
Commentaar reflecterend testen Het totaal bilirubine is licht verhoogd. Er is geen sprake van hemolyse. De combinatie van normaal ALAT en gamma-gt past bij het syndroom van Gilbert, een onschuldige aangeboren conjugatiestoornis van bilirubine die geen behandeling behoeft.
Patiënt Mevr. 56 jaar, Nederlandse afkomst. Geen klachten. Laboratorium: ALAT 86, bilirubine 8, INR1,1, albumine 46, T 367 Echo lever: normaal
Virologie HBsAg positief HBeAg negatief anti-hbe positief HBV DNA 1.3x10E4 kopieën/ml Anti-HCV negatief
Virologie uitslagen HBsAg Anti-HBs Anti-HBc Hepatitis B + - - Geen hepatitis B - - - Doorgemaakt - + + Gevaccineerd - + -
Hepatitis B in Nederland Wereld Nederland 8% - Hoog 2-7% - Gemiddeld <2% - Laag < 2%
Hepatitis B in Nederland Prevalentie hepatitis B 0,4% Huisartsenpraktijk 2300 patiënten Dus: 9 mensen hepatitis B drager per praktijk! Wie kent deze 9 mensen in zijn praktijk?
Met name migranten regio HBsAg prevalentie ( % ) Oost Azie & Pacific 10 Subsahara Afrika 10 Oost Europa 5 Centraal & Zuid Azie 5 Midden Oosten & Noord Afrika 2 Zuid Amerika & Caribbean 2
Dood Natuurlijk beloop hepatitis B Genezing Stabilisatie Gecompenseerde ziekte Acute infectie Chronische hepatitis Cirrose Leverkanker Asymptomatische drager 30 50 jaar Decompensatie Transplantatie Dood
Natuurlijk beloop (2) Inactieve HBsAg drager < 0.5 % per jaar Cirrose Leverkanker Chronische hepatitis B 2 % per jaar Cirrose 0.5 % per jaar Leverkanker Hepatitis B cirrose 6 % per jaar Decompensatie Leverkanker
Mortaliteit hepatitis B & C overledenen / 600 500 400 300 200 100 0 1996 1999 2002 2005 2008 jaar HBV-HCV HIV
Wanneer extra van belang? Zwangerschap (verticale transmissie) Exacerbatie hepatitis B mogelijk bij: Chemotherapie (m.n. Rituximab) TNF alfa remmers (Remicade, Humira) zelfs prednison
Wie verwijzen? Hepatitis B HBeAg + (zwanger voor week 30) HBeAg en ALAT > 45 IU/L HBsAg + en chemotherapie / immuunsuppressie Hepatitis C Anti-HCV positief (niet als HCV RNA -)
China aan de Dommel Project van de GGD Alle Chinezen in Eindhoven worden benaderd Testen op hepatitis B & C 1200 Chinezen in Eindhoven Ongeveer 100 zullen hepatitis B drager zijn
Conclusies Leverenzymstoornissen komen veel voor, vaak onschuldig Steeds meer goed behandelbare oorzaken Denk aan virale hepatitis China aan de Dommel gaat van start