Overzicht UNIVERSITY HOSPITALS LEUVEN Aanpak van lage rugproblemen in de praktijk Probleemstelling Een conceptueel kader Multidisciplinaire aanpak in de UZLeuven Posttherapeutische evaluatie Register B Depreitere, MD, PhD Neurochirurgie, UZLeuven Verzekeringsgeneeskunde 15-10-2014 KULeuven Probleemstelling: doolhof 1 Probleemstelling: doolhof 1 Lage specificiteit van beeldvorming voor actuele pijn Degeneratieve afwijkingen = natuurlijk fenomeen Normatieve database gecorrigeerd voor leeftijd? Probleemstelling: doolhof 2 Probleemstelling: doolhof 2 Plethora aan (arthrodese en stabilisatie) technieken Onderlinge superioriteit niet aangetoond Industry-driven Fusie-ratio en klinische outcome? Impact van stijfheid van de constructie? 1
Probleemstelling: doolhof 3 Een conceptueel kader Aanbod-gestuurde zorg Labyrinth van zorgvoorzieningen: 1 ste, 2 de, 3 de lijn Medisch, paramedisch Klassieke en alternatieve geneeskunde Gefragmenteerd Monodisciplinair Deelaspecten van de zorgbehoefte Ultraliberaal gezondheidszorg systeem Shopping Suboptimale kosten-baten efficiëntie en zorgkwaliteit Vraag-gestuurde zorg Concrete vraag vereist zorgtraject Evidence-based Op maat Continu Holistisch Multidisciplinair Resulterend in Betere kosten-baten efficiëntie Betere zorgkwaliteit nood aan gemeenschappelijk concept over disciplines heen Conceptueel kader Rode vlaggen WKP <18 j 18 55 j >55 j Niet mechanisch spinaal Niet-mechanisch niet-spinaal Rode vlaggen Mechanisch spinaal Radiculopathie Mechanisch spinaal Aspecifieke lage rugpijn» koorts» vermagering» onwelzijn (shock)» structurele deformiteit» neurologische uitvalsverschijnselen (inclusief sfincters)» (laag)thoracale pijn» vooral nachtelijke pijn» vermoeden, kans op (vroegtijdige) osteoporose (bijv langdurig gebruik corticosteroiden)» oncologische voorgeschiedenis» gekende of vermoede spondylitis ankylosans» mogelijkheid van trauma» drugs, immuunsuppressie, HIV» vroegere rug-operatie Rode vlaggen Vermoeden cauda equina rupturerend aorta aneurysma discitis, osteomyelitis (indeukings)fractuur sacro-iliitis spinale tumor Niet-spinale, niet-mechanische pathologie Radiculopathie Verwikkelde ischias: overweeg chirurgische indicatie - parese - onhoudbare pijn acuut Onverwikkelde ischias persisterend Discushernia Foraminale stenose Centrale stenose Discectomie # recidieven Instabiliteit Nood facetectomie Laminotomie/foraminotomie Laminotomie Ernst, duur, visie patiënt +/- arthrodese Instabiele of progressieve olisthesis 2
Aspecifieke lage rugpijn Aspecifieke lage rugpijn 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 LRP 0 wk 2 wk 4 wk 6 wk 8 wk 10 w 12 w ACUUT SUBACUUT CHRONISCH Acuut/subacuut Snel en optimaal herstel functionaliteit Preventie van recidief & chroniciteit Rekening houdend met gele vlaggen 1. Geruststellen en voorlichten 2. Verbeteren van comfort 3. Actieve aanpak 1 e LIJNSZORG (HA) CHRONICITEIT VERMIJDEN (FYG) FYG/CHIR/ALG Aspecifieke lage rugpijn CHRONISCH FYG/CHIR/ALG Conservatief traject voldoende doorlopen Geaccepteerde indicaties voor chirurgie* Minder geaccepteerde indicaties voor chirurgie Begeleiding kinesitherapie / fysische geneeskunde Falen (FBSS) Aspecifieke lage rugpijn CHRONISCH +/- geaccepteerde indicaties voor chirurgie in degeneratieve pathologie* Instabiele anterolisthesis (ernstige invalidatiteit bij ernstige degeneratieve scoliose) (monosegmentale discopathie) Afwijkingen van de sagittale balans (postchirurgisch) Post-discectomie syndroom (postchirurgisch) Pseudarthrose (postchirurgisch) Adjacent level disease (postchirurgisch) Pijncentrum Een conceptueel kader Diagnostische triage: Gebeurt grotendeels op basis van gerichte anamnese en klinisch onderzoek Medisch-technische onderzoeken (oa beeldvorming) zijn beperkt geïndiceerd voor triage in de acute fase; wel voor verdere aanpak in specifieke zorgtrajecten Natuurlijk verloop van radiculopathie ten gevolge van een lumbale discushernia bij de meeste patiënten: gunstig - Vroomen PC et al. Predicting the outcome of sciatica at shortterm follow up. Br J Gen Pract 2002, 52: 119-23 - Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled prospective study with ten years of observation. Spine 1983, 8: 131-140 - Peul WC et al. Surgery versus prolonged conservative treatments for sciatica. N Engl J Med 2007, 356: 2245-2256 3
Bij persisterende ischias (in geval van discushernia) zijn discectomie en infiltratietechnieken therapeutische opties MR (of CT) evaluatie is aanbevolen bij kandidaten voor interventionele therapie - Gibson JN et al. Surgery for lumbar disc prolapse. Cochrane Database Syst Rev 2000: CD001350 - Nelemans PJ et al. Injection therapy for subacute and chronic benign low back pain. Spine 2001; 26: 501-515 - Peul WC et al. Surgery versus prolonged conservative treatments for sciatica. N Engl J Med 2007, 356: 2245-2256 - Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Intern Med 2002, 137: 586-597 Er is geen overtuigende evidentie dat ROUTINE beeldvorming de behandelingsstrategieën beïnvloedt of de outcome verbetert - Modic MT et al. Acute low back pain and radiculopathy: MR imaging findings and their prognostic role and effect on outcome - Patient knowledge of imaging findings does not alter outcome and is associated with a lesser sense of well-being. Bij radiculopathie als gevolg van een spinale stenose biedt chirurgie een voordeel ten opzichte van conservatieve aanpak bij ernstige stenose en persisterende last - Maine Lumbar Spine Study: Spine 1996, 21: 1787 GUIDELINE ISCHIAS: Beeldvorming enkel bij kandidaten voor interventie (acuut of bij persisterende pijn) of bij rode vlaggen - ACR Appropriateness Criteria low back pain 2008 - Koes et al. Diagnosis and treatment of sciatica. BJM 2007, 334: 1313-1317 - Gregory DS et al. Acute lumbar disk pain: navigating evaluation and treatment choices. Am Fam Physician 2008, 78: 835-842 LRP is niet-specifiek bij 85% van de gevallen. Acute LRP regresseert spontaan binnen de 6 weken in 90%. - Van Tulder M. European Guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006, 15(S2): 169-191 4
Routine beeldvorming (RX, CT, NMR) beïnvloedt verloop/beleid bij LRP niet bij patiënten < 50j en zonder systemische kliniek - Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Intern Med 2002, 137: 586-597 - Andersen JC. Is immediate imaging important in managing low back pain? J Athl Train. 2011, 46 :99-102 GUIDELINE NIET-SPECIFIEKE LRP Geen routine beeldvorming bij acute LRP behalve bij rode vlaggen - M Van Tulder et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006, 15(S2), 169-191 - ACR Appropriateness Criteria low back pain 2008 - ACOEM Low back disorders, 2007 - Koes et al. An updated overview of clinical guidelines for the management of nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2010, 19: 2075-2094 Een conceptueel kader Aspecifieke mechanische RP Specifiek zorgtraject in functie van de onderliggende aandoening Specifiek zorgtraject in functie van de onderliggende aandoening Rugpijn-anamnese Duur, evolutie, episodisch of blijvend Lokalisatie (RV) Continu of verlichting bij rust (RV) Uitlokkende factoren Staan, stappen --facet Na immobilisatie --facet Draaien in bed, rechtkomen uit lage zetel (auto) --SIG Zitten, buigen -- discus Nachtelijk rond 3u, ochtendstijfheid, jong persoon, geassocieerde auto-immuunproblemen, wisselende bilpijnen -- SA beenpijn-anamnese Duur, ontstaan (plots, geleidelijk, omstandigheden) Radiculair Patroon (dermatomeer: enkel/meervoudig/uni/bilateraal) Geassocieerde symptomen: tintelingen, voosheid, zwakte Uitlokkende factoren Flexie, Valsalva (discushernia) Staan, stappen (stenotisch syndroom; neurogene claudicatio) Endorotatie heup (piriformis) Niet-radiculair Onmiddellijk bij steunname (heup, knie) Blijft in bovenbeen, vaag (pseudoradiculair) Draaien in bed, lage zetel (SIG) Andere anamnestische aspecten Pijnstilling Reeds ondergane of actieve behandelingen (aard in detail) Professionele anamnese Voorgeschiedenis, medicatie, gebruik Peilen naar gele vlaggen 5
Klinisch onderzoek Inspectie asafwijkingen Gang, hielgang, teengang Monopodale stand, Trendelenburg Drukpijn: facettair, middellijn, SIG, gluteaal Flexie (Schober), redressie, extensie rug: range, soepelheid, pijn Heuponderzoek (rotatie, palpatie, Trendelenburg) Endorotatie en piriformis SIG onderzoek (Patrick, iliacale compressie, SIG spring test) Radiculaire irritatie: Lasègue, Bragard, flip, gekruiste Lasègue, omgekeerde Lasègue Klinisch onderzoek Reflex-onderzoek Segmentair krachtonderzoek, atrofie Sensibiliteitsonderzoek Multidisciplinaire aanpak in de UZLeuven Klinische testen Sensitiviteit-specificiteit? Stukken van puzzel Zorgprogramma Niet-Traumatische Aandoeningen Axiaal Skelet Doel Creëren van een uniforme aanpak volgens EB state of the art Verhogen van zorgkwaliteit Verhogen van patiënttevredenheid Verhogen van teamtevredenheid (inclusief eerste lijn) Verhogen van efficiëntie Rationaliseren van het gebruik van aangewende middelen Verbeteren teaching GSO s Multidisciplinaire aanpak in de UZLeuven Multidisciplinaire aanpak in de UZLeuven Zorgprogramma Niet-Traumatische Aandoeningen Axiaal Skelet multidisciplinair Fysische geneeskunde & kinesitherapie Neurochirurgie Orthopedie Reumatologie Radiologie (endocrinologie, geriatrie) Huisartsen (KHOBRA) Zorgprogramma Niet-Traumatische Aandoeningen Axiaal Skelet Acties Trajecten Opvang spoedgevallen Indeukingsfracturen Pediatrische wervelkolomproblemen (in ontwikkeling) Organisatie en logistiek Spine kern OK Spine wacht Multidisciplinaire raadpleging Projecten Registratie & patient reported outcome (in ontwikkeling) Invoeren proces- en service indicatoren Gestandardiseerd verslag Samenwerkingsverbanden netwerkziekenhuizen Netwerk bijscholing kinesitherapeuten 6
Traject SPGV Voorbeeld: rode vlaggen bij LRP 7
Rode Vlag Uitsluiten RV, radiculopathie Wacht betrokken discipline Verwijzing naar raadpl Info-flyer + kiné-flyer Standaardbrief huisarts Richtlijn werkongeschiktheid Oppuntstelling pijnmedicatie: hanteren vast pijnprotocol PIJNSCHEMA: Paracetamol 4dd15mg/kg (max 1g per gift), cave leverlijders best 4dd500mg NSAID: - korte duur verwacht: ibuprofen max 3dd600mg, cave nierlijders -lange duur verwacht: naproxen max 2dd550mg, cave nierlijders Tramadol: 2dd min. 100mg of 150mg retard, proefdosis 50 niet-retard op SPGV Bij onvoldoende effect paracetamol/tramadol +/- NSAID: sterke opioiden Essentieel vervolg: Snelle verwijzing naar raadpleging mogelijk in context van ZP NTAAS SPGV protocol Door huisarts, NIET patiënt, niet spoedarts Via RODE TELEFOON (016/343800) Prioritair nummer Indicatie/dringendheid wordt bevraagd (+ feedback/monitoring) Sloten FYG ORT NCH Keuze mogelijk Van daaruit mogelijkheid snelle MR/CT 8
Multidisciplinaire ZP NTAAS raadpleging Traject osteoporotische indeukingsfracturen Verwijzingen vanuit NCH/FYG/ORT: Voor complexe WK-gerelateerde problemen waar multidisciplinair advies aangewezen lijkt Mogelijkheid tot onmiddellijk Kiné-advies EMG RX MR (2 voorbehouden sloten) Traject osteoporotische indeukingsfracturen Posttherapeutische evaluatie problemen na discectomie Actieve radiculaire irritatie (recidief: 3-20%)? Sequellair (functionele rest) Sensibele symptomen regresseren traag Neuropathische kenmerken Branderig, koud, continu, allodynie, dysesthesie (Post-discectomie syndroom) Uitsluiten infectie (rugpijn+++, spierspanning+++; RX) Posttherapeutische evaluatie Posttherapeutische evaluatie problemen na arthrodese Pseudarthrose (vnl bij ALIF procedures of andere procedures zonder pedikelschroeven) Mechanische pijn botscan >1j, MR (Modic), dynamische RX, CT problemen na arthrodese Verstoorde sagittale balans 9
fl-ext lat b ax r motion (%) 14/10/2014 Posttherapeutische evaluatie Posttherapeutische evaluatie problemen na arthrodese Adjacent level disease Incidentie adjacent level degeneration: 34% adjacent level disease: 14% Etiologie Duidelijke relatie met arthrodese aangetoond Voorbeschikkende factoren: 100? 80 Sagittale balans 60 40 Stijfheid 20 Intact NIFJF problemen na arthrodese Complicaties (durascheur, infectie ) Onjuiste chirurgische indicatie Peroperatief trauma (facetgewrichten!) Bewegingsangst, onvoldoende kinesitherapeutische begeleiding Elke patiënt verdient een grondige evaluatie naar remedieerbare oorzaken (liefst vooraleer het label FBSS wordt gebruikt). 0 PSF Registratie patient reported outcome Registratie patient reported outcome Erkende kwaliteitsmeting Spiegel voor de behandelaar: bijsturing Op grotere schaal: complementair aan RCT Registratie patient reported outcome Conclusie - Rugproblematiek is complexe en heterogene aandoening, waarin natuurlijke degeneratie, mechanische overbelasting/recuperatie, overmedicalisering en psychologie door elkaar lopen. Dit onderstreept het belang van: - Een conceptueel kader. - Goede anamnese en klinisch onderzoek. Waarde van beeldvormingsonderzoek is relatief. - Vraag-gestuurde zorg = multidisciplinair en op maat. - Registratie van kwaliteitsindicatoren (+proces/team/financiële indicatoren). Kritische zin! - Wetenschappelijke ambitie. 10