Uw gegevens 1. (Bedrijfs)naam * Bij aanvraag door een bedrijf: de naam volgens de inschrijving bij de Kamer van Koophandel; bij aanvraag door overige instellingen (zoals overheidsinstanties): de officiële naam. 2. Telefoonnummer * 3. Faxnummer 4. Welke situatie is op u van toepassing? * Nederlands KvK plichtig, ga verder bij 6 Buitenlands bedrijf, ga verder bij 7 Anders, namelijk, ga verder bij 8 5. Uw rechtsvorm * Besloten Vennootschap Naamloze Vennootschap Vennootschap onder firma Commanditaire Vennootschap Eenmanszaak Stichting Vereniging Publiekrechtelijk rechtspersoon Coöperatie Maatschappij Onderlinge waarborgmaatschappij Kerkgenootschap Rederij Anders, namelijk 6. Nummer KvK * 7. Gegevens contactpersoon algemeen Degene met wie ACM contact kan opnemen bij eventuele vragen. 8. Naam * 9. Geslacht Man Vrouw 10. Telefoonnummer * 11. E-mailadres * 1 / 10
12. Financiële gegevens 13. Zijn er financiële belemmeringen voor het in gebruik stellen van een nummer, of het nakomen van uw verplichtingen? * Ja Nee, ga verder bij 25 14. Wat zijn de financiele belemmeringen? * 2 / 10
Adresgegevens Deze gegevens heeft de ACM nodig om formele correspondentie naar het juiste adres te sturen. 15. Uw adres bij de Kamer van Koophandel (KvK) Het bezoekadres van de vestiging volgens het handelsregister van de Kamer van Koophandel, of voor particulieren het adres volgens het uittreksel van het bevolkingsregister. 16. Bevindt het KvK adres zich in Nederland? * Ja Nee 17. Straatnaam * Maakt u gebruik van een postbus? Geef dan `postbus` op als straatnaam en vul het postbusnummer in bij het huisnummer. 18. Huisnummer/postbusnummer * 19. Huisnummer toevoeging 20. Postcode * 21. Plaats * 22. Land * 23. Het postadres Het postadres van de afdeling is het adres waar ACM post naar toe stuurt over de aanvraag. 24. Is het postadres van de afdeling hetzelfde als het KvK adres? Ja, ga verder bij 47 Nee 25. Bevindt het postadres van de afdeling zich in Nederland? * Ja Nee 26. Straatnaam * Maakt u gebruik van een postbus? Geef dan `postbus` op als straatnaam en vul het postbusnummer in bij het huisnummer. 27. Huisnummer/postbusnummer * 28. Huisnummer toevoeging 29. Postcode * 30. Plaats * 31. Land * 3 / 10
Uw aanvraag Deze gegevens heeft de ACM nodig zodat de ACM uw nummerbehoefte kent. U kunt aangeven uit welk nummerplan u nummers aanvraagt. De nummerplannen kunt u vinden op de website van het Ministerie van Economische Zaken en Klimaat. 32. Uit welk nummerplan vraagt u nummers aan? 33. Nummerplan telefoon- en ISDN-diensten 34. Aantal * 35. Nummerplan pakket- en circuitgeschakelde diensten 36. Aantal * 37. Nummerplan telexdiensten 38. Aantal * 39. Zijn er eerder nummerreeks(en) aan u toegekend? * Ja Nee, ga verder bij 74 40. Zijn deze nummerreeksen allemaal in gebruik? * Ja Nee, ga verder bij 74 41. Waarom dient u een nieuwe aanvraag in, terwijl u eerder toegekende nummers nog niet in gebruik heeft? * 42. Hoeveel procent van het toegekende aantal nummers is in gebruik per dienstcode/netnummer 4 / 10
Aanvraaggegevens Deze gegevens heeft de ACM nodig om te beoordelen of u voldoet aan de voorwaarden voor nummertoekenning. 43. Aard van de dienstverlening 44. Welke nummerreeks(en) uit het nummerplan telefoon- en ISDN-diensten vraag u aan? * 45. In geval van nummers mobiele telefonie: heeft u reeds eerdere mobiele telefonie nummers toegekend gekregen? * Ja Nee Niet van toepassing 46. Geef een beschrijving van de dienstverlening die u wilt gaan aanbieden met de nummerreeks(en) uit het nummerplan telefoonen ISDN-diensten * 47. Welke nummerreeks(en) uit het nummerplan pakket- en circuitgeschakelde diensten vraag u aan? * 48. Geef een beschrijving van de dienstverlening die u wilt gaan aanbieden met de nummerreeks(en) uit het nummerplan pakketen circuitgeschakelde diensten. * 49. Welke nummerreeks(en) uit het nummerplan telexdiensten vraag u aan? * 50. Geef een beschrijving van de dienstverlening die u wilt gaan aanbieden met de nummerreeks(en) uit het nummerplan telexdiensten. * 51. In welke volgorde gaat u de aanvraagde nummers in gebruik nemen? Geef een toelichting op uw keuze voor deze volgorde. 5 / 10
52. Bedrijfskundige aspecten van de dienstverlening 53. Beschrijf de marktverwachting voor de dienstverlening die u wilt aanbieden en uw marktaandeel daarin. * 54. Welke marketingstrategie voert u uit om uw doelstellingen te realiseren? * 55. Met welke infrastructuur of technische systemen gaat u de beschreven dienstverlening aanbieden? * 56. Welk deel van de infrastructuur of technische systemen is al in gebruik? * 57. Wat is het implementatieplan van het deel dat nog niet in gebruik is? * 58. Wat is het benodigde kapitaal voor de activiteiten die nodig zijn voor het realiseren en ondersteunen van de beschreven dienstverlening? * 59. Op welke wijze financiert u de activiteiten rond de realisering en ondersteuning van de beschreven dienstverlening? * 60. Welke risicos loopt u ten aanzien van de realisering van uw doelstellingen? * 6 / 10
Bijlagen 61. Vul het document mobiele nummervoorraad OECD in en voeg dit bij * 62. Heeft u bijlagen die u mee wilt sturen? Ja Nee, ga verder bij 74 63. Aanvullend document * 64. Aanvullend document 65. Aanvullend document 66. Aanvullend document 67. Aanvullend document 7 / 10
68. Ondertekenen 69. Tekenbevoegd bestuurder * Indien uit het KvK uittreksel blijkt dat er een gedeelde tekenbevoegdheid is, dan dienen beide bestuurders de aanvraag te ondertekenen. 70. Naam * 71. Plaats * 72. Datum * 73. Ik verklaar de aangevraagde nummers in geval van toekenning in overeenstemming met het betreffend nummerplan in gebruik te nemen * 74. Ik verklaar alle gegevens juist, volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. * 75. Handtekening * 76. Overige ondertekenaars 77. Overige ondertekenaars 1 78. Naam * 79. Plaats * 80. Datum * 81. Handtekening * 82. Overige ondertekenaars 2 83. Naam * 84. Plaats * 85. Datum * 8 / 10
86. Handtekening * 87. Overige ondertekenaars 3 88. Naam * 89. Plaats * 90. Datum * 91. Handtekening * 92. Overige ondertekenaars 4 93. Naam * 94. Plaats * 95. Datum * 96. Handtekening * 97. Overige ondertekenaars 5 98. Naam * 99. Plaats * 100. Datum * 9 / 10
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) 101. Handtekening * 10 / 10