Evidence based behandeling van cervicobrachialgie Dr. Niels-Jan Hendrickx 7de Herfstsymposium Fysische Geneeskunde en Revalidatie CERVICOBRACHIALGIE: diagnose en behandeling 20/10/2018
Evidence-based medicine?
EBM behandeling van cervicobrachialgie Nekklachten hebben grote impact Belangrijke kost voor de sociale zekerheid Eén van de belangrijkste oorzaken van disfunctioneren en van arbeidsongeschiktheid in onze samenleving Bron: The Lancet, Global Burden of Disease-index, 2016
EBM behandeling van cervicobrachialgie In de meeste gevallen (+-90%) een gunstig natuurlijk verloop met een conservatief beleid. Wong JJ, Cote P, Quesnele JJ, et al. The course and prognostic factors of symptomatic cervical disc herniation with radiculopathy: a systematic review of the literature. Spine J. 2014;14:1781 9. Onderzoek toont dat de meeste behandelopties maar een minimale impact hebben op het natuurlijk verloop, meestal korte termijn effect met nauwelijks invloed op de lange termijn. Doelstelling behandeling: Pijncontrole Functioneren bevorderen Toename kwaliteit van leven
Onderscheid te maken in behandeling: Tijdsverloop Acuut/Subacuut Chronisch Ernst van kliniek (Rode vlaggen)
Patiënt educatie!!! Goede communicatie omtrent diagnose en geruststelling Belangrijk naar: Therapietrouw Evolutie naar chroniciteit Educatie omtrent gezondheidsbevordering Bewegen/activiteiten niet stoppen Gewichtsverlies Stoppen met roken!
Niet-medicamenteuze behandeling: Oefentherapie Manuele therapie Tractie Immobilisatie Massage, TENS, US
Medicamenteus Paracetamol NSAID s Zwakke Opoïden Neuropathische medicatie Corticosteroïden Interventionele procedures via pijnkliniek Chirurgie
Oefentherapie = Spierversterkende oefentherapie en stretching van nekmusculatuur (+ evt zo nodig aerobe training en ergonomie) Bron Besluit Cervical Radiculopathy Iyer and Kim - Positief effect op de korte termijn (verdwenen na 6 maanden tot 1 jaar) - Geen invloed op het natuurlijk verloop CAVE: vaak + andere behandeling! NASS - Geen duidelijke aanbeveling - Wel aanbeveling tot aandacht geven aan de emotionele en cognitieve factoren (ontevreden in beroep, angst, coping strategie) American Family Physician - Cochrane: lage kwaliteit van evidentie - Korte termijn positief in vgl met controlegroep
Tractie Kan zowel manueel of mechanisch Bron Cervical Radiculopathy Iyer and Kim NASS American Family Physician Besluit - Geen duidelijk verschil met of zonder tractie - Opgepast bij patiënten met myelopathie! - Gunstig effect op de pijn - Zwakke studies - Geen invloed op het natuurlijk verloop - Niet beter als placebo - Meer recentere RCT (Fritz, 2014): tractie en oefentherapie samen beter dan oefentherapie alleen
Immobilisatie = Halskraag Bron Cervical Radiculopathy Iyer and Kim NASS American Family Physician Besluit - Weinig evidentie - Evt kort (1-2weken) in acute fase - Niet langdurig wegens deconditionering en spieratrofie! - Beterschap in case series aangetoond zonder controlegroep - Geen invloed op het natuurlijke verloop - Beperkt gunstig effect op de pijn
Massage,TENS,US Bron Cervical Radiculopathy Iyer and Kim NASS American Family Physician Besluit Geen informatie gegeven - Pijnvermindering aangegeven in patiënt reported case series - Geen invloed op het natuurlijk verloop - Cochrane: lage kwaliteit evidentie voor gunstig effect op pijn en functie vergeleken met placebo en eductie alleen
Medicatie Bron Cervical Radiculopathy Iyer and Kim NASS American Family Physician Besluit - Opoïden vermijden (nevenwerkingen/afhankelijkheid) (echter korte duur wel gunstig wanneer pijn niet onder controle) - NSAID standaard (inflammatoire cascade doorbreken) - Orale corticosteroïden - onvoldoende evidentie voor deze indicatie risico complicaties! Kan geen goede aanbeveling doen wegens gebrek aan goede studies - NSAID s en spierontspanners vaak voorgeschreven (met beperkte evidentie) - Kleine RCT (Ghasemi, 2013) gunstig effect korte kuur corticosteroïden op korte termijn
Infiltraties met corticosteroïden = epidurale infiltraties Bron Cervical Radiculopathy Iyer and Kim NASS American Family Physician Besluit - Korte termijn gunstig - Complicaties zeldzaam maar bestaande - Kunnen aanbevolen worden in het behandelplan en tonen op korte termijn beterschap (aandacht voor complicaties!) - Toevoegen cortico geen meerwaarde - Na 4-6 weken conservatief beleid - Cochrane (2007): zwakke evidentie bij chronische cervicorachialgie - RCT (Diwan, 2012): goede evidente bij DH, minder bij degeneratief lijden. - Tot 1 jaar beterschap (RCT, cohort studies) - Risico s op NW afwegen
PRF cervicale spinale ganglion voor chronische cervicobrachialgie RCT (van Zundert et al. Pain, 2006) 3 maanden: significante verbetering in pijn 6 maanden: significant minder pijn medicatie Case series: 60% meer dan 50% pijnverlichting na 6 maanden Indicatie: > 6 maanden Eerst proef LA nadien PRF
Chronische cervicobrachialgie Multidisciplinaire nekrevalidatie chronische klachten (> 3 maanden) 36 sessies gedurende 4 tot 6 maanden Metingen kracht en mobiliteit Infoles Ergonomie les Psycholoog 1x terugbetaling
Operatie Geen consensus over de indicatie voor chirugie Afwachtende houding wegens gunstig natuurlijk verloop langer wachten dan 6 maand, slechtere outcome van chirurgie Snellere interventie: progressieve neurologische deficits myelopathie fracturen of andere tekens van cervicale instabiliteit Meest gedaan: anterieure cervicale decompressie met fusie (ACDF) Veel belovende eerste resultaten bij cervical disc arthoplastie (plaatsen prothese op het niveau van decompressie) te vroeg om standaard therapie te zijn (exclusie: multi-level degeneratie)
Techniek Anterieure cervicale decompressie met fusie (ACDF) Cervical Disc Arthoplasty Posterieur cervicale decompressie Resultaten Goede resultaten en meest uitgevoerd Veelbelovend Gebruikt bij multi level pathologie Nadeel: onvolledige decompressie / hoge heringreep ratio CDA ACDF
FLOW CHART Cervicobrachialgie Anamnese en Klinisch onderzoek ja RODE VLAGGEN neen Beeldvorming / Bloedname / EMG SPECIALIST Multimodaal behandelen ifv patiënt: oefentherapie; manuele, tractie, halskraag,massage,tens, medicatie 1 maand Blijvende invaliderende pijn, progressief neurologisch deficit ja neen MRI Behandeling verder zetten SPECIALIST
Voorbeelden Casuïstiek Casus 1:, 63 jaar Sinds 2 maanden klachten van paresthesieën in digit 2/3 links en gevoel van zware arm, pijnklachten matig onder controle met pijnstilling KO/ linker m. triceps 4/5, TPR afwezig links, geen pyramidale tekens MRI en EMG
MRI: discus extrusie C6C7 links EMG: acuut C7 lijden links Klachten +- 3 maanden bezig: voorstel tot ACDF
Casus 2:, 50 jaar Pijnklachten in de linker bovenarm sinds 2 wk, tintelingen in alle vingers. Nachtelijke pijn aanwezig Pijnstilling geeft weinig beterschap KO/ schouders normaal; mobiliteit nek ok, extensie geeft pijnklachten, kracht normaal, zwakkere TPR li tov re EMG en MRI
MRI: forse discusprotrusie C6C7 paramediaan tot foraminaal links EMG: acuut C7 lijden Medicatie aanpassing gaf geen beterschap KO/ afwezige TPR en 4+/5 triceps Epidurale C6C7 gepland, 1x uitgevoerd 6 weken later: pijnklachten arm volledig verdwenen, werk hervat, oefentherapie voor CWZ/schoudergordel werd opgestart