Urosepsis Definitie, diagnostiek, preventie en management Dr. Ernst van Haarst Uroloog OLVG, Amsterdam
Disclosure belangen spreker (potentiële) Belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven 1 Sponsoring of onderzoeksgeld 2 Honorarium of andere (financiële) vergoeding 3 Aandeelhouder 4 Andere relatie, namelijk 5 - - - - Geen Bedrijfsnamen 1
Wie is? dr. Ernst van Haarst uroloog OLVG sinds 2000 Richtlijnen UWI s: 2006 SWAB behandeling UWI s, lid 2009 NVU volwassenen en adolescenten, voorzitter 2012 SWAB behandeling UWI s, lid 2018 NVU richtlijn UWI, voorzitter 2018 SWAB richtlijn UWI
Inhoud Epidemiologie Definitie Diagnostiek Behandeling Preventie
Van bacteriurie tot uroseptische shock Bacteriurie Bacteriën in de urinewegen Urineweginfectie Bacteriën in de urinewegen met weefselinteractie en symptomen Urineweginfectie met koorts UWI + temperatuur > 38,5 C Urosepsis UWI + daling bloeddruk / slechtere ademhaling / verandering bewustzijn Ernstige sepsis Sepsis + orgaandysfunctie, hypoperfusie, of hypotensie Uroseptische shock Sepsis persisteert ondanks adequate initiële behandeling
Epidemiologie
Incidentie sepsis (IC-opname) In NL 14.000 patiënten met sepsis per jaar opgenomen op IC 21% infectie gerelateerd Urosepsis: 190 patiënten (69 jr, 55% man) Infecties als % van totaal aantal infecties per orgaansysteem Bron: Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) 2014
Sterfte door sepsis in Nederland IC-sterfte (opgenomen sepsis patiënten) : 21% Gemiddelde sterfte, 1 jaar na IC-opname : 39%
Sterfte door urosepsis Ziekenhuis- en IC-sterfte bij urogenitale infecties Bron: Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) 2014
Urosepsis bij urologie patiënten Bron: EAU
Verwekkers urologie UROLOGISCHE AFDELINGEN Andere grampositieven 12% Andere Enterococcus spp. 3% E. coli 26% Andere non-fermenters 2% Andere Enterobacteriacea e 11% E. faecalis 9% P. aeruginosa 4% P. mirabilis 4% K. pneumoniae 29% Bron: SWAB-NethMap rapport 2016
Resistentie 3 e gen.cefalosporinen E.Coli NethMap (SWAB-RIVM) en ECDC: www.swab.nl www.isis-web.nl www.ecdc.europa.eu 2004 2010 2014
Definitie
Internationale definitie sepsis 1991-2016 SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome Vertaald: gegeneraliseerde ontstekingsreactie Sepsis = bij 2 van volgende symptomen:
Nadelen van SIRS Teveel belang ontstekingsreactie. Aanwezig in veel opgenomen of geopereerde patiënten. Vaak ook tekenen van adequate respons. Niet specifiek genoeg voor infectie. Niet sensitief genoeg voor slechte uitkomsten of mortaliteit.
Sepsis definitie 2016 JAMA 2016 https://sites.jamanetwork.com/sepsis/
Internationale definitie sepsis vanaf 2016 Levensbedreigende orgaan dysfunctie door gedysreguleerde host response op infectie
Diagnostiek Sepsis herkenning
Sequential Organ Failure Assessment SOFA Focus op orgaandysfunctie Focus op mortaliteit als uitkomst Score voor (IC-)artsen Sepsis = Acute toename 2 SOFA punten Veroorzaakt door infectie ~10% mortaliteit Septische shock = Criteria (alle 3 nodig): 1. sepsis 2. vasopressie nodig om MAP >65 mmhg 3. lactaat > 2 mmol/l ondanks adequate vochttoediening >40% mortaliteit door circulatoire, cellulaire en/of metabole abnormaliteiten.
Sequential Organ Failure Assessment SOFA ademhaling trombocyten bilirubine serum bloeddruk + evt ondersteuning bewustzijn kreatinine urineproductie
Quick SOFA-score - qsofa Een van de volgende: Bewustzijnsstoornis Ademfrequentie 22/min Systolische bloeddruk 100 mm Hg 1 punt: overlijden in ziekenhuis is onwaarschijnlijk, monitoring blijft vereist 2 punten: verhoogd risico op overlijden in ziekenhuis door sepsis Lactaat en SOFA-score bepalen
(q)sofa: voorspeller mortaliteit Bron: Freund JAMA 2017 Prognostic Accuracy of Sepsis-3 Criteria for In- Hospital Mortality Figure Legend: Receiver Operating Characteristic Curves for In- Hospital Mortality qsofa indicates quick Sequential Organ Failure Assessment; The area under the receiver operating characteristic curves for qsofa is 0.80 (95% CI, 0.74-0.85); SOFA, 0.77 (95% CI, 0.71-0.82); SIRS, 0.65 (95% CI, 0.59-0.70); and severe sepsis, 0.65 (95% CI, 0.59-0.70). Pagina 22 15-10-2018 Titel van de presentatie
EWS: early warning score Score 3 2 1 0 1 2 3 Ademhalingfrequentie (per min) >35 31-35 21-30 9-20 <7 SpO 2 (%) <85 85-89 90-92 >92 Temperature (C) >38.9 38-38.9 36-37.9 35-35.9 34-34.9 <34 Systolische BD (mmhg) >199 100-199 80-99 70-79 <70 Hart slag (bpm) >129 110-129 100-109 50-99 40-49 30-39 <30 Alertheid Alert Verbaal Pijn Urineproductie? Geen reactie Pagina 23 15-10-2018 Titel van de presentatie
Samenvattend: verschil in definitie Sepsis 2001: infectie + ontstekingsreactie ( 2 SIRS criteria) Lab: leuco s 2016: infectie + orgaandysfunctie ( 2 SOFA punten) Lab: lactaat en trombo s Septische shock 2001: sepsis persisterende hypotensie ondanks adequate vulling 2016: sepsis inotropie nodig voor MAP > 65mmHg lactaat >2 mmol/l
Wat gaat er mis bij sepsis? Endotheel schade NO productie (o.i.v. cytokines) stollingsactivatie Microvasculaire dysfunctie Verhoogde permeabiliteit oedeem, hypotensie Gestoorde weefsel oxygenatie Let op: bloeddruk circulatie Orgaan schade Multiorgaanfalen (MOF)
Kliniek: inschatten ernst Koorts / ondertemp Verminderd bewustzijn, delier Tachycardie, RR Oligurie, kreat Perifere hypoperfusie: koude acra capillary refill > 3s lactaat > 2 mmol/l metabole acidose ARDS Tachypneu Hypoxie Pagina 26 DIS/coagulopathie: INR/APTT thrombo s
Behandeling
Golden hour of sepsis Effectieve antibiotische behandeling <1 hr: survival 80% 5-6 hr: survival 42% 9-12 hr: survival 25% 50% patn < 6 hr antibiotica na gedocumenteerde hypotensie
Antibiotica tijdig toedienen Bron: Sterling: The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis (Crit Care Med. 2015)
2016 Sepsis guidelines 1. Oorzaak elimineren of inperken 2. Bloedkweken en daarna antibiotica Streven binnen 1 uur 3. Vullen: 30 ml/kg crystalloid IV, doel MAP > 65 mmhg 4. Inotropie norepinefrine 1 e keus 5. Lab: lactaat als marker weefsel hypoperfusie 6. Stewardship de-escalatie antibiotica
Empirische therapie Richtlijn SWAB: 1. Amoxicilline + aminoglycoside 2. 2e generatie cefalosporine + aminoglycoside 3. 3e generatie cefalosporine Bij risicofactoren ESBL (of CaD): Gentamicine toevoegen Indien ESBL positief in laatste 12 maanden: Carbapenem
Stewardship (A-team) Duur antibiotica: 10-14 dagen Versmallen op geleide van kweek IV-orale switch: op geleide van kliniek en kweek Monitoring bijwerkingen en complicaties antibiotica
Preventie
(mede)verantwoordelijkheid vpk/pa Goede monitoring: EWS + urineproductie Katheter-geassocieerde UWI: Katheterwissel Liefst voor afname urine voor kweek Verstandig antibiotica beleid: Terughoudendheid Z.s.m. versmallen
Richtlijnen Herkenning sepsis: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881 Behandeling sepsis: http://www.survivingsepsis.org/guidelines/pages/default.aspx https://www.swab.nl/richtlijnen
Take home Sepsis: infectie met orgaanfalen. Goede monitoring is het begin. Score met (q)sofa. Vroege herkenning zeer belangrijk Snel adequate toediening van antibiotica en vocht. Bij CaD: eerst wissel. Septische shock: mortaliteit > 40%. Urosepsis: gunstiger beloop.