Prestatie integrale ouderenzorg Doel Het doel van deze prestatie is het tot stand brengen van een integraal, multidisciplinair zorgaanbod voor kwetsbare ouderen in de thuissituatie op het gebied van cure, care, wonen en welzijn. Door de inzet van deze prestatie worden huisartsen gefaciliteerd voor hun inspanningen op het gebied van behoud of herstel van functionaliteit, zelfredzaamheid, zelfstandigheid en kwaliteit van leven van kwetsbare ouderen. De huisarts vervult de regiefunctie voor deze zorg. Door onder meer het tijdig signaleren van (de mate van) kwetsbaarheid en (complexe) problematiek van de bij de praktijk ingeschreven 75 plussers aan wie de huisarts de basiszorg biedt (financiering vanuit de Zorgverzekeringswet) dient de huisarts te komen tot een continu verbeterproces van de zorg voor kwetsbare ouderen. De werkwijze/behandelmethode dient onderdeel te worden van de dagelijkse praktijkvoering. Afgeleide doelen van bovenstaande zijn onder andere: het zo lang mogelijk in stand houden van de zelfstandigheid en zelfredzaamheid van de oudere; zoveel mogelijk beperken van functionele en/of cognitieve achteruitgang van kwetsbare ouderen en de gevolgen daarvan; het leveren van proportionele zorg: behandeling en zorg wordt afgestemd op basis van de belastbaarheid en behoefte van de patiënt; het voorkomen van vermijdbare complicaties en onnodige crisissituaties die tot vermijdbare opnamen leiden; het goed voorbereiden van de patiënt op een verantwoorde terugkeer in de thuissituatie na een opname en; het voorbereiden en begeleiden van de keuze voor (medische) zorg in de laatste levensfase. Doelgroep Een kwetsbare oudere krijgt zorg vanuit de prestatie als: de huisarts de oudere als kwetsbaar heeft aangemerkt óf; de oudere bij (tijdelijke) opname in het ziekenhuis door de klinisch geriater is aangemerkt als kwetsbaar óf; de oudere bij ontslag uit het ziekenhuis door de geriater is aangemerkt als kwetsbaar. Definitie kwetsbaarheid Kwetsbaarheid bij ouderen is een proces van stapeling van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren van ouderen dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname en overlijden). Er is sprake van meerdere problemen die vaak met elkaar interacteren zoals cognitieve of fysieke beperkingen, psychosociale problematiek, multimorbiditeit, polyfarmacie of maatschappelijk isolement.
Bouwsteen 1: start* 1. Beoordeling van alle ouderen in de praktijk bij wie kwetsbaarheid wordt vermoed 2. Gebruikmaken van sociale kaart en wijkanalyse 3. Opzetten van/aansluiten bij en participeren in een geriatrisch netwerk 4. Zorg voor kwetsbare ouderen: - casemanagement - individueel Zorgbehandelplan (IZP) - geriatrische polyfarmacycheck 5. Organiseren van en deelnemen aan MDO 6. Scholing * Wordt max. 1 jaar gefinancierd. Hierna doorstromen naar bouwsteen 2. Geen toegang tot bouwsteen 1 indien prestatie kwetsbare ouderen wordt/is gevolgd. Bouwsteen 2: vervolg* 1. Beoordeling van nieuwe ouderen in de praktijk bij wie kwetsbaarheid wordt vermoed 2. Gebruikmaken van sociale kaart en wijkanalyse 3. Participeren in een geriatrisch netwerk 4. Zorg voor kwetsbare ouderen: - casemanagement - individueel Zorgbehandelplan (IZP) - geriatrische polyfarmacycheck 5. Deelnemen aan MDO 6. Scholing *Alleen af te nemen indien de prestatie zorg voor kwetsbare ouderen of bouwsteen 1 is gevolgd. Bouwsteen 3* Advance Care Planning (ACP) *Optioneel; hoeft niet in combinatie met bouwsteen 1 of 2 te worden afgenomen.
.. Omschrijving prestatie 1. De zorg voor kwetsbare ouderen wordt georganiseerd volgens de in het Zorgpad voor Kwetsbare Ouderen in Friesland (ZKOF) beschreven aanpak (zie: www.defriesland.nl/huisartsenzorg). 1.1 Beoordeling kwetsbaarheid De huisarts beoordeelt de mate van kwetsbaarheid bij alle patiënten waar kwetsbaarheid wordt vermoed, zo nodig ondersteund door de Groninger Frailty Index (GFI). Beoordeling van de mate van kwetsbaarheid vindt plaats bij: alle patiënten, bij wie op basis van dagelijkse signalen uit de praktijk een verhoogde mate van kwetsbaarheid wordt vermoed. ouderen die na (tijdelijke) opname in ziekenhuis of verpleeghuis door de betreffende behandelaar geïndiceerd zijn als kwetsbaar. Bij 75-plussers die niet als kwetsbaar staan geregistreerd beoordeelt de huisarts bij een zorgvraag of een GFI moet worden afgenomen. 1.2 Sociale kaart: zicht op ouderenvoorzieningen en activiteitenaanbod De huisarts heeft zicht op de ouderenvoorzieningen in de wijk. Dit betekent het in beeld hebben van het sociale wijkteam, de wijkverpleegkundige zorg en het actuele welzijnsaanbod voor zijn/haar patiëntenpopulatie. ROS Friesland kan de huisarts ondersteunen bij de kennismaking met deze professionals in zijn/haar regio en het maken van werkafspraken/netwerkvorming. Bij gebiedsgerichte samenwerking is het delen van inzichten (van) de ouderenpopulatie een vertrekpunt. De ROS Wijkscan levert hiervoor op aanvraag cijfermatige informatie, die door een specialist van ROS Friesland aan de huisarts wordt toegelicht. 1.3 Netwerk ouderenzorg De huisarts neemt deel aan een lokaal multidisciplinair netwerk gericht op ouderenzorg, waarin organisaties uit de gehele keten (0e, 1e, 2e lijn) samenwerkingsafspraken maken, werkzaamheden afstemmen, kennis en ervaringen uitwisselen en de deskundigheid bevorderen met als doel de zorg voor kwetsbare ouderen in de regio te optimaliseren. Deze netwerken komen minimaal 2 keer per jaar samen. 1.4 MDO De huisarts en zijn/haar ondersteuners organiseren in afstemming en samenwerking met de bij de oudere betrokken wijkverpleegkundige waar nodig een multidisciplinair overleg met de betrokken zorgaanbieders, bijvoorbeeld de specialist ouderengeneeskunde, paramedici, het sociaal wijkteam. 1.5 Scholing Er wordt verwacht dat de zorgverlener zich schoolt en jaarlijks bijschoolt voor het verkrijgen van meer kennis en vaardigheden op het gebied van kwetsbare ouderen. De Friesland spreekt een voorkeur uit voor het volgen van de Leergang ouderengeneeskunde voor huisarts en praktijkondersteuner - LAEGO Bouwstenen. Voor meer informatie over het volgen van de desbetreffende opleiding kunt u contact opnemen met het NHG of de Doktersacademie Friesland. In 2016 stelt De Friesland voor het volgen van deze leergang in het kader van bouwsteen 1 en 2 een eenmalige tegemoetkoming in de kosten beschikbaar van 500,- per deelnemer. Per praktijk van 2350 ingeschreven patiënten kan er aanspraak gemaakt worden op een tegemoetkoming voor één praktijkondersteuner somatiek en één huisarts. Praktijken met minder ingeschreven patiënten kunnen aanspraak maken op dezelfde tegemoetkoming. Praktijken met meer dan 2350 patiënten kunnen een verzoek indienen voor een tegemoetkoming voor meer dan 2 deelnemers. De vergoeding zal in de vorm van een eenmalige verhoging van het tarief/van de opslag op het inschrijvingstarief worden
uitgekeerd, nadat De Friesland de bewijsstukken (diploma/certificaat) van behalen van de leergang per deelnemer heeft ontvangen. 1.6 Zorg voor kwetsbare ouderen a) Individueel ZorgbehandelPlan De zorg voor de kwetsbare oudere wordt vastgelegd in het Individueel Zorgbehandelplan (volgens het NHG format, zie https://laego.nhg.org/sites/default/files/content/laego_nhg_org/ uploads/nhg_laego_kaart_09.pdf). Bij kwetsbaarheid wordt, in samenspraak met de oudere en eventuele mantelzorger, een zorgbehandelplan opgesteld en uitgevoerd volgens het ZKOF. Voor vaststelling van het IZP kunt u indien nodig gebruik maken van: Multi Disciplinair Overleg (MDO); afstemming met het sociaal wijkteam; afstemming met de wijkverpleegkundige; consultatie van de specialist ouderengeneeskunde. b) Casemanagement Bij hoge complexiteit van de zorgvraag bij kwetsbare ouderen in combinatie met organisatorische complexiteit wordt een casemanager aangewezen. Dit is bij voorkeur een praktijkverpleegkundige of een POH met een aanvullende opleiding casemanager. Wanneer de wijkverpleegkundige (of een gespecialiseerde casemanager zoals bij dementie al gebruikelijk is) casemanager is, is een hechte samenwerking met de huisartsenpraktijk noodzakelijk. c) Geriatrische polyfarmaciecheck Voor iedere kwetsbare oudere met complexe problematiek wordt in ieder geval - bij gebruik van 5 of meer medicijnen - een geriatrische polyfarmacie check uitgevoerd. Advance Care Planning (ACP) Het doel van ACP is het voorkomen van onder- en overbehandeling en het verbeteren van kwaliteit van zorg bij het levenseinde en het leveren van zorg zoals de patiënt dat wenst. In alle gevallen wanneer de patiënt een slechte prognose of risicovol behandelperspectief heeft of krijgt, heeft de huisarts een gesprek met de patiënt en zijn naasten over de laatste levensfase. Dit betreft het vastleggen van wensen ten aanzien van o.a. het wel of niet toedienen van antibiotica, wel of geen ziekenhuisopname, wel of niet reanimeren van de patiënt in de laatste levensfase, in crisissituaties of wanneer de eigen wils-/oordeelsvorming niet meer mogelijk is. In geval van verminderde wilsbekwaamheid wordt (indien mogelijk) door de patiënt een vertegenwoordiger benoemd. In het besluitvormingsproces is steeds de ervaren kwaliteit van leven en de verwachtingen, wensen en behoeften van de patiënt leidend. De ACP wordt vastgelegd met de Friese versie van de LAEGO-toolkit als leidraad. Deze toolkit geeft een overzicht van de stappen die je moet nemen en de materialen die je kunt gebruiken om met patiënten te praten over hun wensen m.b.t. het levenseinde, een wilsverklaring, wel / niet reanimeren en dergelijke. De Friese versie van de LAEGO toolkit is te vinden op onze website: www.defriesland.nl/huisartsenzorg Voor alle praktijken aangesloten bij Dokterswacht Friesland, geldt dat ieder ACP verslag dient te worden geüpload in Call manager en minimaal iedere 2 jaar moet worden herzien. Ook voor praktijen die niet zijn aangesloten bij Dokterswacht Friesland geldt dat ieder ACP verslag minimaal iedere 2 jaar moet worden herzien. Hierop zal steekproefsgewijs controle plaatsvinden. Inzet van ACP vindt plaats op basis van een risicovol behandelperspectief en/of de prognose voor een patiënt, en is niet gekoppeld aan de leeftijd van de patiënt.
Voorwaarden voor deelname De huisartsenpraktijk heeft een huisartsenovereenkomst met De Friesland zorgverzekeraar; De huisartsenpraktijk heeft een overeenkomst voor praktijkondersteuning somatiek met De Friesland Zorgverzekeraar; Alle huisartsen binnen de praktijk nemen deel aan de (deel)prestatie, wil de praktijk voor vergoeding van de (deel)prestatie in aanmerking komen. Voor praktijken die deelnemen aan de prestatie Geïntegreerde Eerstelijns Ouderenzorg of de prestatie GFI is deelname aan de prestatie Integrale Ouderenzorg uitgesloten. Huisartsen die nu deelnemen aan de prestatie Zorg voor Kwetsbare Ouderen of deze prestatie hebben afgerond, kunnen per 1 januari 2016 instromen in de prestatie Integrale Ouderenzorg, bouwsteen 2 en/of 3. De prestatie Zorg voor Kwetsbare Ouderen wordt per 1 januari 2016 stopgezet. Evaluatie De Friesland nodigt jaarlijks een aantal van de deelnemende huisartsen uit voor een evaluatiegesprek om ervaringen met betrekking tot de prestatie te bespreken. Aanvraag Aanvragen van een deelprestatie/bouwsteen kan door het aanleveren van een volledig ingevuld aanvraagformulier. Dit aanvraagformulier zal voor 1 januari 2016 beschikbaar zijn via website. Declaratie Tarief bouwsteen 1: 138,80 per 75-plusser per jaar Tarief bouwsteen 2: 101,03 per 75-plusser per jaar Tarief bouwsteen 3: 33,60 per 75-plusser per jaar Berekening tarief/opslag op het inschrijvingstarief per kwartaal: (75+ in de praktijk * ( 138,80 of 101,03 + optioneel 33,60)) / totaal aantal patiënten / 4) Vergoeding scholing: De Friesland geeft een tegemoetkoming in de kosten van de Leergang ouderengeneeskunde voor huisarts en praktijkondersteuner - LAEGO Bouwstenen van 500,- per deelnemer; zie voor het maximum aantal deelnemers de inhoud van deze prestatiebeschrijving. Dit bedrag wordt achteraf uitbetaald als eenmalige verhoging van het tarief/van de opslag op het inschrijvingstarief, nadat er een bewijs (diploma/certificaat) van het behalen van de leergang per deelnemer is overgelegd. Het aanleveren hiervan dient via de e-mail te gebeuren: huisartsenzorg@defriesland.nl. De Friesland behoudt zich het recht voor om controle op de rechtmatige inzet van de prestatie uit te voeren.